KẾT QUẢ cắm GHÉP IMPLANT tức THÌ VÙNG TRƯỚC HAI hàm

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

DƯƠNG VĂN TÚ

KẾT QUẢ CẮM GHÉP IMPLANT TỨC THÌ
VÙNG TRƯỚC HAI HÀM

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI – 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
-----***-----

DƯƠNG VĂN TÚ

KẾT QUẢ CẮM GHÉP IMPLANT TỨC THÌ
VÙNG TRƯỚC HAI HÀM
Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt
Mã số

: CK62722801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Phú Thắng

HÀ NỘI - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CBCT:

Cone Beam Computerized

XOR:

Xương ổ răng

HT:

Hàm trên

R:

Răng

XHT:

Xương hàm trên

AAOMR: The American Academy of Oral và Maxillofacial Radiology
x:

Giá trị trung bình.

SD:

Độ lệch chuẩn (Standard Deviation).

DICOM:

Digital Imaging and Communications in Medicine

μSv:

Milli Sievert


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................4
1.1Một số đặc điểm giải phẫu liên quan trong cấy ghép implant ở nhóm răng
trước hàm trên và hàm dưới...................................................4
1.1.1 Giải phẫu mỏm khẩu cái và mỏm huyệt ổ răng XHT...........................4
1.1.2 Xương ổ răng.....................................................................................5
1.1.3 Xoang hàm trên.................................................................................6
1.1.4. Xương hàm dưới..............................................................................7
1.1.5 Niêm mạc..........................................................................................8
1.1.6 Giải phẫu phần mềm vòm miêng cứng:...............................................9
1.2. Đánh giá kích thước xương tại vùng cấy ghép răng......................11
1.2.1 Chiều cao xương:.............................................................................11
1.2.2 Chiều dày xương:.............................................................................11
1.2.3 Chiều rộng xương:...........................................................................12
1.2.4 Góc nghiêng xương:.........................................................................12
1.2.6 Khoảng cách chóp răng đến sàn mũi.................................................13

1.2.7 Khoảng cách chóp răng đến đáy xoang hàm .....................................13
1.2.8 Khoảng cách chóp răng phí trước đến ống dây thần kinh răng dưới.. .13
1.2.9 Một số nghiên cứu ...........................................................................13
1.3. Kĩ thuật chụp phim Cone Beam CT.....................................14
1.3.1 Khái niệm về CBCT.........................................................................14
1.3.2 Lợi ích máy chụp CBCT..................................................................14
1.3.2 Máy chụp CBCT Sirona GALILEOS...............................................15


1.4. Nhổ răng không sang chấn hay sang chấn tối thiểu......................17
1.5. Implant nha khoa........................................................18
1.5.1 Lịch sử implant................................................................................18
1.5.2 Tích hợp xương............................................................................20
1.5.3 Vật liệu ghép xương.........................................................................21
1.5.4 Các thời điểm cắm ghép Implant sau nhổ răng.........................24
1.5.5 Chỉ định và chống chỉ định cấy ghép implant....................................24
1.5.6 Ưu điểm của cấy ghép implant tức thì........................................27
1.6. Implant hãng Neoben.................................................28
1.7. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về cấy ghép implant.........29
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........31
2.1 Đối tượng nghiên cứu....................................................31
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.........................................................................31
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................31
2.2Phương pháp nghiên cứu.................................................31
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................31
2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu..............................................32
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................32
2.4. Phương tiện nghiên cứu..................................................32
2.4.1Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu...................................................32
2.5.Các biến số, chỉ số nghiên cứu............................................33

2.5.1 Phương pháp đo........................................................35


2.5.2 Quy trình phẫu thuật.........................................................................40
2.5.3 Quy trình ghép mô liên kết dưới biểu mô..........................................41
2.5.4 Quy trình phục hình..........................................................................41
2.5.5 Các tiêu chí đánh giá kết quả............................................................42
2.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu..................................45
2.6.1Công cụ thu thập số liệu....................................................................45
2.6.2. Các bước tiến hành..........................................................................45
2.6.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu.............................................46
2.6.4 Sai số và cách khắc phục..................................................................46
2.7. Đạo đức nghiên cứu.....................................................47
2.8. Thời gian kế hoạch thực hiện đề tài......................................47
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................48
3.1. Đặc điểm mô mềm, xương, huyệt ổ răng trên lâm sàng
và phim CBCT............................................................48
3.1.1 Phân bố đối tượng theo giới và tuổi...................................................48
3.1.2 Chiều cao xương ổ răng....................................................................49
3.1.3 Chiều dày xương ổ răng...................................................................50
3.1.4 Hình thái xương ổ răng vùng cửa hàm trên.......................................51
3.1.5 Góc giữa trục XOR và trục răng, khoảng cách chóp răng đến các vùng.
.................................................................................................................52
3.1.6 Phân loại răng hỏng theo vị trí.....................................................54
3.1.7 Phân loại răng hỏng theo nguyên nhân.......................................54
3.1.8 Phân bố dạng sinh học mô mềm và vị trí răng hỏng.................55
3.1.9 Phân loại xương hàm vùng cấy........................................................57


3.2. KẾT QUẢ CẤY GHÉP IMPLANT TỨC THÌ VÙNG RĂNG TRƯỚC

HÀM TRÊN, HÀM DƯỚI...................................................57
3.2.1 Chiều dài và đường kính implant......................................................57
3.2.2 Tỷ lệ răng có ghép xương và ghép mô liên kết..........................58
3.2.3 Mức độ ổn định sơ khởi...............................................................58
3.2.4 Mức độ đau sau phẫu thuật..........................................................59
3.2.4 Mức độ sưng nề sau phẫu thuật...................................................59
3.2.5. Tích hợp xương sau cấy ghép.....................................................60
3.2.6 Hiệu quả giữa cấy ghép và phục hình sau lắp răng............................60
3.2.7 Chức năng ăn nhai........................................................................60
3.2.8 Thẩm mỹ sau khi lắp răng giả.....................................................61
3.2.9 Biến chứng quá trình điều trị.......................................................61
CHƯƠNG 4....................................................................................................62
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu mục tiêu 1................................................ 32
Bảng 3.1. Tuổi và giới bệnh nhân nhiên cứu.................................................. 47
Bảng 3.2. Chiều cao XOR vùng trước hàm trên theo tuổi................................48
Bảng 3.3. Chiều cao XOR vùng trước hàm dưới theo tuổi...............................48
Bảng 3.4. Chiều dày XOR tổng thể vùng trước hàm trên theo tuổi...................49
Bảng 3.5. Chiều dày XOR tổng thể vùng trước hàm dưới theo tuổi..................49
Bảng 3.6. Tỉ lệ răng có vùng lẹm phía má vùng răng trước hàm trên...............50
Bảng 3.7. Tỉ lệ răng có vùng lẹm phía má vùng răng trước hàm dưới..............50
Bảng 3.8. Vị trí, độ sâu vùng lẹm phía má theo giới........................................51
Bảng 3.9. Góc giữa trục XOR và trục răng hàm trên...................................... 51
Bảng 3.10. Góc giữa trục XOR và trục răng hàm dưới................................... 52
Bảng 3.11. Khoảng cách răng cửa và răng nanh đến sàn mũi......................... 52

Bảng 3.12. Khoảng cách răng nanh, răng hàm nhỏ đến sàn xoang.................52
Bảng 3.13. Khoảng cách răng hàm nhỏ đến ống dây thần kinh răng dưới.......52
Bảng 3.14. Phân loại răng hỏng theo vị trí......................................................53
Bảng 3.15. Nguyên nhân hỏng răng và tuổi bệnh nhân................................... 53
Bảng 3.16. Nguyên nhân hỏng răng với loại răng...........................................53
Bảng 3.17. Phân bố loại mô mềm và vị trí răng hỏng............................54
Bảng 3.18. Phân bố loại mô mềm và vị trí răng hỏng hàm trên............55
Bảng 3.19. Độ rộng mô lợi sừng hóa và vị trí răng hỏng hàm trên.......55
Bảng 3.20. Độ rộng mô lợi sừng hóa và vị trí răng hỏng hàm dưới......55
Bảng 3.21. Loại xương hàm vùng cấy Implant...............................................56
Bảng 3.22. Chiều dài và đường kính Implant................................................. 56
Bảng 3.23. Tỷ lệ răng có ghép mô, ghép xương..............................................57
Bảng 3.24. Mức độ ổn định sơ khởi sau cấy Implant...................................... 57
Bảng 3.25. mức độ đau saun phẫu thuật..................................................58
Bảng 3.26. Theo dõi sau phẫu thuật...............................................................58
Bảng 3.27. Theo dõi tích hợp xương sau cấy Implant..................................... 58
Bảng 3.28. Hiệu quả giữa cấy ghép và phục hình sau lắp răng........................59
Bảng 3.29. Kết quả khôi phục chức năng ăn nhai...........................................59
Bảng 3.30. Kết quả thẩm mỹ hồng PES......................................................... 59


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Xương hàm trên( mặt ngoài).........................................................4
Hình 1.2. Xương hàm trên( mặt trong)......................................................... 4
Hình 1.1: Xương hàm dưới và huyệt ổ răng................................................. 6
Hình 1.2: Giải phẫu mô mềm và hệ mạch thần kinh vòm miệng....................8
Hình 1.3: Độ sâu của vòm miệng trung bình................................................ 9
Hình 1.4: Vị trí cho phần mềm thích hợp ở vòm miệng.................................9
Hình 1.3. Nguyên tắc chụp CBCT so với CT thông thường......................... 16
Hình 1.6.Các thời điểm cắm ghép implant sau khi nhổ răng.......................23

Hình 2.1. Định vị lát cắt sagittal cần đo..................................................... 34
Hình 2.2. Cách xác định trục XOR và chiều cao XOR................................ 34
Hình 2.3. Cách xác định chiều dày xương ổ răng....................................... 35
Hình 2.4. Cách xác định vị trí, độ sâu vùng lẹm phía má............................ 36
Hình 2.5. Cách xác định góc giữa trục XOR và trục răng...........................37


1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Những năm gần đây, dưới sự phát triển của khoa học kỹ thuật vào ứng dụng
trong y học, ngành răng hàm mặt phương pháp phục hình cho mỗi loại mất
răng luôn được nghiên cứu, cải tiến và thay đổi theo thời gian nhằm mang lại
hiệu quả phục hồi lại chức năng, thẩm mỹ tốt nhất cho người bệnh. Phương
pháp cấy ghép implant nha khoa là tối ưu nhất cho phục hình răng giả cố
định, cấy ghép implant giúp phục hồi lại chức năng ăn nhai có tính thẩm mỹ
cao, tồn tại lâu dài ngăn chặn sự tiêu xương hàm, ổn định khớp cắn, bảo vệ sự
toàn vẹn các răng còn lại nhờ đó chất lượng cuộc sống được cải thiện. [1]
trong đó cấy ghép implant tức thì còn đem lại sự thẩm mỹ sớm cho bệnh
nhân, tận dụng được thể tích xương lớn nhất ngay sau nhổ răng, một implant
tức thì đặt không chính xác có thể dẫn tới những biến chứng về sinh học và
thẩm mỹ [2] Sự thành công của việc điều trị cấy ghép implant phụ thuộc vào
việc khám ban đầu và lập kế hoạch chính xác, thông tin về mô mềm, về chiều
cao, chiều rộng, hình thái và mật độ xương ổ răng xung quanh chỗ cấy ghép
là rất quan trọng để xác định kích thước và hướng cấy ghép implant và đặc
biệt là cấy ghép implant tức thì Error: Reference source not found[3], [4], [5].
Trong các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại phục vụ cho cấy ghép
implant, kĩ thuật chụp cắt lớp với chùm tia hình nón (Cone Beam
Tomography Computerized- CBCT) có những ưu điểm so với phim thông
thường: cho thông tin chính xác về hình ảnh xương theo không gian ba chiều,

liên quan với các cấu trúc giải phẫu lân cận, chất lượng xương, vị trí, hướng
cắm implant,... Đồng thời có những ưu điểm riêng so với phim cắt lớp vi tính
(CT.Scanner) là giảm lượng tia xạ, thời gian chụp nhanh, giá thành rẻ hơn, dễ
thể hiện hình ảnh trên các thiết bị máy tính thông thường,…[6]. Viện hàn lâm
X-quang hàm mặt Mỹ (The American Academy of Oral và Maxillofacial


2
Radiology (AAOMR) ) gần đây đã khuyến cáo sử dụng CBCT trong việc lập
kế hoạch cấy ghép implant [7].Error: Reference source not foundError:
Reference source not found
Sự đánh giá về kích thước xương ổ răng ở vị trí cấy ghép trước phẫu
thuật là rất quan trọng để có kế hoạch cấy ghép hiệu quả và bảo tồn các cấu
trúc giải phẫu lân cận, đặc biệt trong các trường hợp có nhu cầu đặt implant
tức thì. Vùng trước hàm trên, hàm dưới có thể là vị trí đòi hỏi phải đánh giá
trước phẫu thuật khắt khe nhất, bởi vì kích thước ổ răng và hình thái sẽ có ảnh
hưởng trực tiếp đến kết quả thẩm mỹ và sự ổn định của implant [8], [9]. Sự
cải thiện về kết quả cũng như tiên lượng làm cho Implant càng ngày càng
được chỉ định rộng rãi, bao gồm sự thay thế cho răng bị mất đơn lẻ ở vùng
hàm trên. Với những yêu cầu và kỳ vọng ngày càng cao của bệnh nhân, các
nỗ lực trong việc làm giảm thời gian điều trị sau khi nhổ răng. Cắm ghép
Implant tức thì cho các răng đơn lẻ đã trở thành chiến lược điều trị, đặc biệt là
cho vùng trước ( Lang, Pun, Lau, Li & Wong, 2012)[35], tại Việt Nam cũng
chưa có nhiều ngiên cứu lĩnh vực này, xuất phát những vấn đề trên, chúng tôi
chọn đề tài: “ Kết quả cắm ghép Implant tức thì vùng trước hai hàm’’.
Nhằm 2 mục tiêu sau.
1 . Nhận xét mô mềm, xương và huyệt ổ răng trên lâm sàng và phim
CBCT.
2 . Đánh giá kết quả cắm ghép Implant tức thì vùng răng trước hai hàm

3
Chương 1
TỔNG QUAN
Một số đặc điểm giải phẫu liên quan trong cấy ghép implant ở

1.1.

nhóm răng trước hàm trên và hàm dưới.
1.1.1.

Giải phẫu mỏm khẩu cái và mỏm huyệt ổ răng XHT [14]
Xương hàm trên là một xương rỗng, xốp, có nhiều mạch máu và thần

kinh đi qua. Mỗi XHT có một thân và bốn mỏm là mỏm gò má, mỏm trán,
mỏm khẩu cái và mỏm huyệt ổ răng. Với vùng trước hàm trên, ta quan tâm
tới mỏm khẩu cái và mỏm huyệt ổ răng.


Mỏm khẩu cái:
Mỏm khẩu cái nằm ngang, hướng vào trong, và nằm ở phần thấp nhất

mặt trong xương hàm giúp tạo thành phần lớn nền mũi và vòm miệng, ở
phía trước rất dày. Mặt trên nhẵn tạo thành nền mũi. Bờ ngoài liên tiếp
với thân xương hàm. Bờ trong dày ở phía trước và nhô lên thành gai mũi
trước. Bờ sau tiếp khớp với mảnh ngang xương khẩu cái.
 Mỏm huyệt ổ răng XHT:

Mỏm huyệt ổ răng quay xuống dưới, trên mỏm có những lỗ huyệt ổ
răng.

4
Hình 1.1. Xương hàm trên( mặt ngoài) [15]

Vòm miệng

Hình 1.2. Xương hàm trên( mặt trong) [15]
1.1.2. Xương ổ răng [16]
Xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm mô xương xốp, bên
ngoài được bao bọc bằng màng xương, nơi nướu răng bám vào. Xương ổ răng
tạo thành một huyệt, có hình dáng và kích thước phù hợp với chân răng. Cấu
tạo xương ổ răng:
Cấu tạo bao gồm bản xương (có cấu tạo là xương đặc) và xương xốp:


Bản xương gồm có bản xương ngoài và bản xương trong:


Bản xương ngoài là xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong của xương ổ
răng, được màng xương che phủ.



Bản xương trong (còn gọi là lá sàng) có nhiều lỗ nhỏ dính vào bè
xương xốp nằm liền kề với chân răng. Trên phim X quang là một
đường cản quang rất rõ rệt (được gọi là lá cứng).



Xương xốp nằm giữa 2 bản xương trong, ngoài và giữa các lá sàng.


5
1.1.3. Xoang hàm trên.
- Xoang hàm trên là khoang chứa khí nằm trong thân xương hàm
trên . Sự mở rộng xoang vào xương ổ răng ảnh hưởng đến chiều cao
xương còn lại để cấy ghép nha khoa cho vùng rắng sau hàm trên. Niêm
mạc lót trong xoang rất mỏng và bám chặt vào màng xương, màng
xương lại bám rất lỏng lẻo vào xương ngoại trừ phần bám ở vách ngăn
xoang, do vậy màng xương rất dễ nâng lên trong quá trình ghép xương
năng đáy xoang.[25]
Cấu trúc xoang hàm có 4 mặt và 1 đáy.
4 mặt thành của xoang tương đối mỏng và tương ứng với mặt ổ
mắt thành trên, mặt trước thành trước, mặt ghò má thành sau, mặt vách
mũi xoang thành trong.
Đáy xoang hàm liên quan kế cận với các chân răng hàm, đôi khi
xuất hiện vách ngăn xoang, sàn xoang hàm nằm thấp hơn sàn hốc mũi
từ 1-1,5mm [26]


6
1.1.4. Xương hàm dưới.

Hình 1.1: Xương hàm dưới và huyệt ổ răng

- Mặt trong phần sau xương hàm dưới cần phải đánh giá tương quan với
dây thần kinh lưỡi. Dây này sau khi thoát ra ở hố chân bướm hàm, nó đi
tiếp tới mặt trong xương hàm dưới nằm ngay dưới niêm mạc và trên
màng xương ở bản trong xương ổ răng .

+ Bó mặt thần kinh răng dưới chui vào trong xương hàm dưới qua lỗ ống
răng dưới chạy xuống dưới ra trước rồi chạy ngang và sang bên, nằm
ngay dưới cuống răng hàm lớn. Khi thoát ra khỏi lỗ cằm thì nó cong lên
trên.
Khoảng cách từ bờ nền xương hàm dưới đến vị trí thấp nhất của ống răng
dưới trung bình khoảng 5,9 ± 2,2mm , nhỏ nhất là 2mm và lớn nhất là
11mm.Đường kính ống răng dưới lớn nhất khoảng 6mm ở ngay vị trí lỗ
cằm, liên quan đến R44,R45.


7
1.1.5. Niêm mạc
Niêm mạc miệng bám vào xương ổ răng hàm trên, vòm miệng bao gồm
cả niêm mạc chịu lực nhai (niêm mạc lợi dính) và niêm mạc lót (niêm mạc di
động. Khi sống hàm bị tiêu xương, đường nối niêm mạc lợi dịch chuyển dần
về phía mào sống hàm, khi đó sống hàm được phủ bằng niêm mạc sừng hoá
không di động. Vòm miệng cứng được phủ bằng niêm mạc sừng hoá và
thường là chỗ lấy niêm mạc để đem đi ghép. Vùng hai bên vòm miệng cứng
có lớp dưới niêm mạc. Lớp dưới niêm mạc lỏng lẻo này làm cho niêm mạc dễ
bóc tách và thích hợp với việc cho mảnh ghép [4].
Lợi dính là phần lợi nằm giữa lợi tự do và niêm mạc miệng. Với cấu trúc
bề mặt là biểu mô sừng hóa, bám vào xương răng và xương ổ răng do đó lợi
dính có vai trò rất quan trọng trong việc bảo vệ tổ chức quanh răng, duy trì độ
bền vững của implant [9]. Độ rộng, chiều cao, chiều dày của lợi dính cùng với
chiều cao, chiều dày và chất lượng xương là những yếu tố cần thiết để phẫu
thuật viên lựa chọn cách thức phẫu thuật phù hợp. Theo Trịnh Đình Hải ở
người Việt Nam, chiều rộng lợi sừng hóa có thể sắp xếp từ cao đến thấp theo
trình tự tương ứng với các răng như sau: Răng số 7 hàm trên, răng số 1 hàm
dưới, răng số 1 hàm trên, răng số 3 hàm trên, răng số 5 hàm trên, răng số 3
hàm dưới, răng số 5 hàm dưới và răng số 7 hàm dưới [10]. Nghiên cứu của

Nguyễn Mẹo và Hoàng Tử Hùng cho thấy chiều rộng của lợi sừng hóa ở vị trí
răng cửa giữa hàm trên là 4,80 ± 1,05 mm[11]. Trong một nghiên cứu khác
Hà Thị Bảo Đan và cs cho kết quả chiều rộng trung bình của lợi sừng hóa cao
nhất ở vùng răng cửa giữa và răng cửa bên hàm trên là 5,21 mm [12].


8

1.1.6.GIẢI PHẪU PHẦN MỀM VÒM MIÊNG CỨNG:
Vòm miệng ngăn giữa khoang mũi và khoang miệng, được tạo thành bởi
phần khẩu cái của xương hàm trên và cành ngang của xương khẩu cái.
Bó mạch và thần kinh khẩu cái lớn:
Đi qua lỗ khẩu cái lớn để vào mô liên kết vòm miệng, đi ra phía trước tới
lỗ răng cửa, đi trong rãnh xương ở vòm miệng, cấp máu cho niêm mạc vòm,
tuyến nước bọt phụ vòm miệng và lợi.

Hình 1.2: Giải phẫu mô mềm và hệ mạch thần kinh vòm miệng [7].
Nguồn: Regina Rodman, MD.(2011)
Theo Reiser [8] và cộng sự thì bó mạch thần kinh nằm cách cổ răng giải phẫu
của răng hàm nhỏ và hàm lớn hàm trên từ 7 đến 17 mm, trung bình là 12 mm, nếu
vòm miệng nông thì khoảng cách là 7 mm, vòm miệng sâu thì khoảng cách là 17
mm.

Nguồn: Reiser và cộng sự
1996


9
Hình 1.3: Độ sâu của vòm miệng trung bình [8]
Tác giả Monnet-Corti V[9] và cộng sự năm 2006 trong một nghiên cứu

trên 198 người Pháp đưa ra kết luận: bó mạch thần kinh khẩu cái lớn cách bờ
lợi răng nanh khoảng 12,07mm và cách bờ lợi răng số 7 khoảng 14,07 mm,
kết luận này tương đồng với kết quả nghiên cứu của Reiser.
Niêm mạc vòm miệng và niêm mạc lợi đều là niêm mạc nhai nên vòm
miệng được sử dụng như nơi cung cấp phần mềm để ghép lợi. Vùng cho phần
mềm trong miệng thường là vùng từ răng nanh tới chân hàm ếch của răng 6 vì
đây là nơi có mô dày và không gần vị trí lỗ khẩu cái lớn (theo Reiser 1996)
[8]. Trong khi tiêm thuốc tê có thể dùng kim để đánh giá độ dày của phần
mềm vòm miệng.
Vị trí cho phần mềm:
Nguồn: Sebastian
Krystian Klosek và
Thanaporn Rungruang.
2008

Hình 1.4: Vị trí cho phần mềm thích hợp ở vòm miệng [12]
1.2. Đánh giá kích thước xương tại vùng cấy ghép răng [17]
1.2.1. Chiều cao xương:
Trong cấy ghép răng, chiều cao xương được hiểu là khoảng cách đo từ
bờ sống hàm đến tổ chức giải phẫu quan trọng bên dưới (giới hạn của chiều


10
dài implant). Ở hàm trên, vùng răng phía trước được giới hạn chiều cao
xương bởi nền mũi, vùng răng phía sau giới hạn bởi đáy xoang hàm trên. Ở
hàm dưới, vùng răng phía trước giới hạn bởi bờ dưới xương hàm dưới, vùng
răng phía sau giới hạn bởi ống thần kinh hàm dưới.
1.2.2. Chiều dày xương:
Chiều dày xương trong cấy ghép răng được hiểu là khoảng cách từ bản
xương phía lưỡi đến bản xương phía má tại bờ sống hàm răng dự định cấy

ghép. Chiều dày xương có thể xác định một cách tương đối khi khám lâm
sàng. Phẫu thuật viên cũng có thể gây tê tại chỗ và dùng compa chuyên dụng
để đo trực tiếp chiều dày xương.
Chiều dày xương không thể xác định được trên phim XQuang thường
mà chỉ có thể xác định được trên phim chụp cắt lớp vi tính. Khi xác định
chiều dày xương, phẫu thuật viên cần lưu ý các chi tiết giải phẫu làm giảm
chiều dày xương so với sống hàm. Đó là hố răng cửa, hố răng nanh, hố dưới
hàm, hố dưới lưỡi.
1.2.3. Chiều rộng xương:
Chiều rộng xương trong cấy ghép răng được hiểu là khoảng cách gần
xa của khoảng mất răng và được giới hạn bởi răng còn lại trên cung hàm. Khi
xác định chiều rộng xương cần lưu ý là không phải lúc nào chân răng cũng
song song với nhau. Vì vậy xác định chiều rộng xương cần tiến hành đồng
thời trên mẫu hàm và phim XQuang.
1.2.4. Góc nghiêng xương:
Góc nghiêng xương được hiểu như góc của trục trung tâm mỏm ổ răng
còn lại sau khi mất răng. Trục này có thể tham chiếu với mặt phẳng cắn hoặc
với trục răng đối. Góc xương lý tưởng là khi trục xương thẳng hàng với lực
cắn và song song với trục của phần phục hình. Góc nghiêng của xương ổ răng
không phải lúc nào cũng trùng với trục răng thật vì răng thật có xu hướng nằm


11
gần bản ngoài của xương ổ răng. Ngoài ra, tiêu xương sau mất răng có thể
làm thay đổi góc nghiêng của xương. Việc cấy implant vào vị trí lý tưởng cho
yêu cầu thẩm mỹ hoặc yêu cầu khớp cắn thường bị hạn chế bởi chiều dày
xương ổ răng và góc nghiêng xương.
1.2.5 Tỷ lệ chiều dài thân răng – Implant
Chiều dài thân răng được tính từ mặt nhai hoặc rìa cắn đến mào xương
ổ răng, chiều dài implant được tính từ mào xương ổ răng đến chóp implant.

Tỷ lệ chiều dài thân răng- implant ảnh hưởng đến thẩm mỹ của phục hình và
mô men lực tác động lên implant cũng như lên mào xương ổ răng quanh
implant.
1.2.6. Khoảng cách chóp răng đến sàn mũi
Khoảng cách từ chóp răng đến sàn mũi liên quan từ R13 đến R23
Khoảng cách này nếu trong khoảng <4mm thì ko an toàn cho việc cấy ghép
implant tức thì.
1.2.7. Khoảng cách chóp răng đến đáy xoang hàm .
Khoảng cách từ chóp răng đến đáy xoang hàm liên quan vùng răng
trước qua R13R14R15 R21R22R23, khoảng cách < 4mm sẽ không an toan
trong cấy ghép implant tức thì.
1.2.8. Khoảng cách chóp răng phí trước đến ống dây th ần kinh răng
dưới.
Khoảng cách từ chóp răng phía trước đến ống dây thần kinh răng dưới,
lỗ cằm, là khoảng cách từ chóp răng R4,5 đến mặt trên ống dây thần kinh răng
dưới.


12
1.2.9. Một số nghiên cứu .
Trên thế giới, một số nghiên cứu đã đánh giá độ dày bản xương phía ngoài và
bản xương phía trong của xương ổ răng vùng cửa hàm trên, các kết quả cho
thấy chiều dày bản xương tương đối mỏng ở các răng vùng cửa hàm trên.
Huynh-Ba G và cộng sự (2010) [19] đo được chiều rộng trung bình bản
xương ngoài của các răng trước hàm trên là 0.8mm; 87% các bản xương
ngoài có độ dày nhỏ hơn hoặc bằng 1mm, 3% có độ dày lớn hơn 2mm. Braut
V (2011) [13] nhận thấy 63-80% các răng phía trước có độ dày bản xương
nhỏ hơn 1mm.

13
1.3. Kĩ thuật chụp phim Cone Beam CT
1.3.1. Khái niệm về CBCT [17]
CBCT là một dạng của cắt lớp vi tính ba chiều trong đó chùm tia X tạo
nên hình chóp nón giữa nguồn tia (đỉnh chóp) và đầu nhận (đáy chóp) (hình
1.3). Hệ thống này ngược lại với hệ thống cắt lớp với chùm tia hình quạt (fanbeam), trong đó dữ liệu thu được khi nguồn tia và đầu nhận phải xoay và dịch
chuyển để tạo nên bộ hình ảnh tạo từ các lát cắt ngang trên nhiều mặt phẳng.
Trong hệ thống CBCT toàn bộ dữ liệu có được từ chuyển động xoay.
Khi chụp, nguồn tia X và đầu nhận quay đồng bộ quanh đầu bệnh nhân cố
định trên giá đỡ. Khi quay, máy tạo ra từ 150-600 hình ảnh của vùng cần
chụp. Độ dày lát cắt tùy thuộc vào từng loại máy và chế độ chụp của kĩ thuật
viên. Các dữ liệu sau đó được xử lí bằng thuật toán và tái tạo hình ảnh trên cả
ba mặt phẳng: ngang, đứng, dọc giữa. Nhiều phần mềm máy tính đã được
phát triển để giúp xử lí hình ảnh phục vụ cho việc lập kế hoạch điều trị
implant, chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị chỉnh nha, mô phỏng implant và
phục hình. Ngoài ra, các phần mềm máy tính có thể giúp đo kích thước khối u
và mật độ. Các dữ liệu hình ảnh có thể lưu giữ trên đĩa CD hoặc gửi qua
internet để đúc mẫu hoặc đúc máng hướng dẫn phẫu thuật.
1.3.2. Lợi ích máy chụp CBCT
 Giảm cường độ tia X-ray: giảm kích thước của chùm tia tới khu vực cần
chụp với liều tia xạ tối thiểu. Có thể điều chỉnh để quét một vùng nhỏ hoặc
một phức hợp sọ mặt khi cần thiết
 Cho hình ảnh chính xác: tất cả các đơn vị CBCT cung cấp độ phân giải
voxel là đẳng hướng - ngang bằng trong tất cả 3 chiều. Điều này tạo ra độ
phân giải dưới milimet (thường vượt quá mức cao nhất của các lát cắt CT),
từ 0.4mm đến 0.12mm


14
 Thời gian quét nhanh: CBCT thu lại tất cả các hình ảnh cơ sở trong một

vòng quay duy nhất, trong vòng 10-70 giây
 Giảm liều: các báo cáo công bố cho thấy hiệu quả liều bức xạ được giảm
đáng kể lên 98% so với hệ thống máy chụp CT chùm tia hình quạt thông
thường và liều ảnh hưởng trên bệnh nhân xấp xỉ một loạt phim cận chóp
khảo sát toàn bộ hàm răng (13-100 μSv) hoặc 4-15 lần so với một X-quang
toàn cảnh (2,9-11 μSv)
 Chế độ hiển thị hình ảnh hàm mặt duy nhất: CBCT được thực hiện bởi
máy tính cá nhân, phần mềm có sẵn có thể mua được, phù hợp cho bác sĩ
sử dụng không bị lệ thuộc vào máy của bác sĩ Xquang. Việc này giúp cho
bác sĩ nha khoa hoặc phẫu thuật viên có thể tự đánh giá, dựng hình ảnh,
xem xét hình ảnh dưới mọi góc độ theo nhu cầu chẩn đoán và điều trị
 Giảm hình ảnh nhân tạo: CBCT có kết quả giảm hình ảnh nhiễu, đặc biệt
trong tái tạo thì hai cho quan sát răng và hàm.
1.3.2. Máy chụp CBCT Sirona GALILEOS
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng máy CBCT Sirona
GALILEOS ( Sirona dental system, Germany) (hình 1.4)
Máy CBCT Sirona GALILEOS được sử dụng công nghệ chùm tia hình
nón mới nhất, hỗ trợ tốt hơn cho việc chẩn đoán và điều trị. Một thể tích hình
ảnh 3D lớn được tạo ra sau khi quét đối tượng trong 14 giây, cung cấp hình
ảnh với độ phân giải cao nhất, liều bức xạ thấp nhất. Phim toàn cảnh thông
thường cũng được tự động tạo và hiển thị bằng phần mềm GALAXIS, một
phần mở rộng của sirona. Các đơn vị hình và phần mềm của nó hoạt động hài
hòa để cung cấp một dữ liệu đầy đủ cho việc chẩn đoán, điều trị và hướng dẫn
cho phẫu thuật cấy ghép implant.


Các thông số kĩ thuật của máy:

- Khối hình ảnh: 15x15x15 cm³
- Kích thước khối voxel đẳng hướng: 0.3/0.1mm

15
- Thời gian quét/thời gian phơi nhiễm: 14/2-6s
- Thời gian phục hồi: 4,5 phút
- Tư thế bệnh nhân: đứng/ngồi
- Bóng phát tia X: 85kV; 5-7mA
- Liều ảnh hưởng: 29μSv (21mAs,85kV)
- Độ chính xác: 0.15mm

Chùm tia hình
quạt

Chùm tia hình nón


16
Hình 1.3. Nguyên tắc chụp CBCT so với CT thông thường [17]

Hình 1.4. Máy chụp CBCT Sirona GALILEOS tại trung tâm kĩ thuật cao
Viện đào tạo Răng hàm mặt
1.4. Nhổ răng không sang chấn hay sang chấn tối thiểu [35]
Nhổ răng phục vụ cắm implant tức thì cần giữ nguyên được các bản xương tối
đa.
Các phương tiện hỗ trợ như máy piezotome với bộ dụng cụ cắt dây chằng tối
đa, hạn chế dùng bẩy.
- Bộ dụng cụ cắt dây chằng chuyên dụng Periotome với 3 đầu có các hướng
khác nhau với đặc điểm và tác dụng như sau
+ Đặc điểm: Lưỡi rất mảnh sắc bén, có độ đàn hồi có nhiều hướng khác nhau.
Cấu tạo cán giúp dễ cầm nắm.

+ Tác dụng: Giúp cắt đứt dây chằng quanh răng thông qua các lưỡi sắc bén có
cấu tạo phù hợp lách sâu vào vùng kẽ giữa chân răng và xương ổ răng.