KHẢO sát sự BIẾN đổi NỒNG độ CORTISOL NIỆU ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN cấp điều TRỊCORTICOSTEROIDTẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH HOA

KHảO SáT Sự BIếN ĐổI NồNG Độ CORTISOL NIệU
ở BệNH NHÂN HEN PHế QUảN CấP ĐIềU
TRịCORTICOSTEROIDTạI BệNH VIệN NHI TRUNG
ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC


H Ni - 2019B GIO DC V O TO

B Y

T
TRNG I HC Y H NI

INH TH HOA

KHảO SáT Sự BIếN ĐổI NồNG Độ CORTISOL NIệU
ở BệNH NHÂN HEN PHế QUảN CấP ĐIềU
TRịCORTICOSTEROID TạI BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh: Nhi khoa

Mó s: 60720135
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc
PGS.TS. Nguyn Th Diu Thỳy



Hà Nội - 2019LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:
Giảng viên hướng dẫn của tôi, Phó Giáo Sư – Tiến Sĩ Nguyễn Thị Diệu
Thúy, người luôn tận tình dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu
trong học tập và nghiên cứu khoa học. Cô đã luôn động viên, tiếp thêm niềm
tin và động lực giúp tôi hoàn thành luận văn.
Ban Giám Hiêu, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô Bộ môn Nhi –
Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Tập thể cán bộ, nhân viên khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp và khoa
Cấp cứu – Chống độc Bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo
điều trị thuận lợi cho tối trong suốt quá trình thu thập số liệu.
Các bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã hợp tác với tôi trong quá trình
tiến hành nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ và
gia đình, bạn bè đã luôn ở bên cạnh, động viên và giúp tôi thêm động lực
trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2019
Học viên

Đinh Thị Hoa

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: Đinh Thị Hoa, học viên lớp Bác sỹ nội trú khóa 42, chuyên
ngành Nhi khoa, trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy, Trưởng Bộ môn Nhi Trường
Đại học Y Hà Nội, Phó trưởng khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp Bệnh
viện Nhi Trung ương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan và đã được xác nhận của cơ sở nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2019
Người viết cam đoan

Đinh Thị Hoa


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
GINA
HPQ
ICS
OCS
PSL
WHO
CCR3
UCCR
TDMP
TKMP
ISAAC

LABA
SABA
LRTA

Global Initiative for Asthma
Inhaled corticosteroids
Oral corticosteroids
Systemic Corticosteroids
World Health Organization
Cysteine-cysteine chemokine
receptor-3
Urine cortisol-creatinin ratio

Chương trình toàn cầu phòng
chống hen
Hen phế quản
Corticosteroid dạng hít
Corticosteroid dạng uống
Corticosteroid toàn thân
Tổ chức y tế thế giới

Tỉ số cortisol/creatinin niệu
Tràn dịch màng phổi
Tràn khí màng phổi
The International Study of Asthma Tổ chức quốc tế nghiên cứu
and Allergies in Childhood
về bệnh hen phế quản và dị
ứng ở trẻ em
Long Acting Beta 2 Agonist
Thuốc cường β2 tác dụng

kéo dài
Short Acting Beta 2 Agonist
Thuốc cường β2 tác dụng ngắn
Leukotriene receptor antagonists Thuốc kháng Leukotriene

MỤC LỤC



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản (HPQ) là một trong những bệnh lý hô hấp mạn tính phổ
biến nhất ở trẻ em[1]. Điều trị hen phế quản không những trong cơn hen cấp
mà cả ngoài cơn hen cấp. Corticosteroid được đồng thuận là thuốc thiết yếu
trong điều trị và dự phòng hen phế quản. Corticosteroid có nhiều dạng như
dạng tiêm tĩnh mạch, dạng uống, dạng khí dung, dạng bôi ngoài da. Khởi đầu,
corticosteroid toàn thân được sử dụng khá rộng rãi trong điều trị và dự phòng
hen phế quản, tuy nhiên bên cạnh tác dụng điều trị, thuốc cũng gây ra nhiều
tác dụng phụ không mong muốn, nhất là khi dùng kéo dài và trên đối tượng
nhạy cảm là trẻ em [2]. Năm 1972, corticosteroid dạng hít (ICS) lần đầu tiên

được tìm ra và cho thấy corticosteroid khí dung là một dạng thuốc có tiềm
năng thay thế dần cho corticosteroid toàn thân [3]. Một số loại ICS thường
được sử dụng hiện nay như beclomethasone dipropionate (BDP), budesonide
(BUD), fluticasone và triamcinolone[4].
Cortisol là hormone có tính sinh mạng đóng vai trò quan trọng trong mọi
hoạt động chuyển hóa của tế bào do tuyến thượng thận sản xuất ra. Việc bài
tiết cortisol trong cơ thể tuân theo cơ chế điều hòa ngược, khi tuyến thượng
thận bị ức chế sẽ làm tăng sản xuất cortisol và ngược lại. Cortisol được bài
xuất chủ yếu qua thận, vì vậy nồng độ cortisol trong máu có mối tương quan
chặt chẽ đến nồng độ cortisol trong nước tiểu.
Corticosteroid liều cao được sử dụng trong điều trị cơn hen cấp. Khi cơ
thể được nhận một lượng lớn cortisol ngoại sinh sẽ làm thay đổi bài tiết
cortisol thông qua điều hòa trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận. Khi
ngừng cung cấp cortisol liều cao, trẻ dễ rơi vào tình trạng suy thượng thận
cấp[5].Trên thế giới đã có những nghiên cứu về sự thay đổi nồng độ cortisol
máu, cortisol nước tiểu ở những bệnh nhân điều trị dự phòng hen bằng ICS


12

kéo dài, các nghiên cứu về sự thay đổi nồng độ cortisol máu ở bệnh nhân cơn
hen cấp điều trị bằng corticosteroid đường toàn thân[5-7]. Tuy nhiên, định
lượng cortisol máu là một thủ thuật xâm lấn, gây đau cho bệnh nhân, nhất là
trẻ nhỏ. Thu thập nước tiểu là một phương pháp dễ thực hiện, không gây đau
cho bệnh nhân. Tuy nhiên, nồng độ cortisol máu thay đổi trong ngày nên nồng
độ cortisol niệu cũng biến đổi theo, ngoài ra còn phụ thuộc vào lượng nước
tiểu được bài xuất. Chỉ số cortisol/creatinin niệu là một chỉ số ổn định hơn
dùng để đánh giá lượng cortisol được bài tiết ra của tuyến thượng thận. Trong
điều kiện thực tế tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào công bố về sự
biến đổi nồng độ cortisol niệu ở trẻ em trong cơn hen cấp được điều trị bằng

corticosteroid.
Theo khuyến cáo của GINA, corticosteroid đường toàn thân là thuốc
chống viêm được chỉ định trong điều trị cơn hen cấp. Tuy nhiên thuốc có thể
gây ảnh hưởng đến việc bài tiết cortisol nội sinh. Việc sử dụng corticosteroid
dạng khí dung được cho rằng an toàn hơn so với đường toàn thân. Tuy nhiên,
các nghiên cứu đã chỉ ra rằng cả hai dạng này đều có thể gây ra tác dụng không
mong muốn là ức chế trục dưới đồi- tuyến yên - tuyến thượng thận (trục HPA),
đặc biệt khi sử dụng thuốc với liều cao[5].
Trước câu hỏi sử dụng corticosteroid trong điều trị cơn hen cấp có làm
thay đổi nồng độ cortisol trong cơ thể, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát
sự biến đổi nồng độ cortisol niệu ở bệnh nhân hen phế quản cấp điều trị
bằng corticosteroid tại bệnh viện Nhi Trung ương” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của cơn hen cấp ở trẻ khi nhập viện tại
bệnh viện Nhi Trung ương
2. Khảo sát sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ có cơn hen cấp được điều trị
corticosteroid.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm chung về hen phế quản
1.1.1. Định nghĩa Hen phế quản (HPQ)
Theo GINA 2019, hen phế quản được định nghĩa là bệnh không đồng
nhất, thường đặc trưng bởi viêm mạn tính đường thở. Hen phế quản có hai
đặc điểm cơ bản là: Có tiền sử có các triệu chứng về hô hấp như khò khè, thở
gấp, nặng ngực và ho thay đổi theo thời gian và cường độ và giới hạn luồng
khí thở ra dao động [8].
1.1.2. Dịch tễ học hen phế quản

 Tần suất hen phế quản ở trẻ em
Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 300 triệu người mắc hen.
Theo các nghiên cứu quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em (ISAAC), tần suất hen
ở trẻ dao động từ 3% đến 20% ở các nước khác nhau [9]. Những nơi có tỉ lệ
hen cao như Wales, New Zealand, Ireland, Costa Rica, Mỹ với tỷ lệ mắc hen
trên 10%[10]. Theo ước tính, trên thế giới có 250,000 ca tử vong do hen.
Không có mối liên quan giữa tỉ lệ mắc hen và tỉ lệ tử vong do hen. Tỉ lệ tử
vong do hen thường cao ở các nước đang phát triển và chậm phát triển, thấp
hơn ở các nước phát triển.
Tại Việt Nam, nghiên cứu cộng đồng trên 9,984 người được phỏng
vấn, trong số đó 243 được xác định đang bị hen hay có triệu chứng như hen,
chiếm tỷ lệ 2,4%, trong số này tỷ lệ nhập viện là 18,3% trong năm 2003. Số
bệnh nhân điều trị dự phòng hen hàng ngày là 17%, trong số đó có 34% sử
dụng ICS dạng hít và 6% dạng khí dung [11].
Theo số liệu của Bộ Y tế, tỷ lệ hen năm 2000 từ 8-9%, đến năm 2004 là
10%. Đặc biệt, tại thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tổ chức quốc


14

tế về hen và dị ứng trẻ em năm 2004, có đến 29,1% trẻ em từng bị khò khè,
con số thuộc loại cao nhất châu Á[12].
Một nghiên cứu tại Hà Nội năm 2003 trên trẻ em từ 5-11 tuổi chỉ ra
rằng tỷ lệ trẻ đã từng bị khò khè là 24,9%, khò khè trong vòng 12 tháng qua là
14,9%, từng bị HPQ là 12,1%, HPQ được chẩn đoán bởi bác sĩ là 13,9%[13]
Theo một nghiên cứu tại Việt Nam 2011 của Nguyễn Văn Đoàn và Trần
Thúy Hạnh tỉ lệ mắc hen chung là 3,9%, tỉ lệ mắc hen ở trẻ em là 3,2%.
Trên thế giới, tỷ lệ hen phế quản đang có xu hướng gia tăng: ở Pháp tỷ
lệ mắc hen phế quản tăng trên 5 lần trong vòng 10 năm trở lại đây. Ở Hoa Kỳ
tỷ lệ mắc hen phế quản trẻ em là 3,6% năm 1980 lên 5,8% năm 2003. Tại

Châu Á tỉ lệ mắc hen phế quản tăng từ 1-10 lần trong những năm qua.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của hen
Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất phức tạp bao gồm: Viêm đường
thở; tăng mẫn cảm đường thở; đường thở bị tắc nghẽn ở các mức độ khác
nhau và tái tạo lại đường thở.

Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản
 Cơ chế viêm đường thở[14-15]


15

Viêm đường thở là cơ chế chủ yếu, đóng vai trò trung tâm trong bệnh
sinh của hen phế quản.Viêm đường thở trong hen được mô tả là sự tập trung
bất thường của các tế bào viêm và các thành phần tế bào tại đường thở.
• Có rất nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm của đường thở bao gồm:
-

Tế bào mast (Dưỡng bào): có vai trò chủ yếu trong pha đáp ứng sớm của
hen phế quản (đáp ứng tăng mẫn cảm týp I). Các trung gian hóa học gây
viêm của tế bào mast gồm: histamin, tryptase, chymase, acidgluconidase,
b-glucoronidasse, b-galactosidase, leucotriene C 4, prostaglandin D 2[16].
Tế bào mast cũng là nơi lưu giữ và giải phóng TNF-α, có vai trò trong
việc thu hút và kích hoạt các tế bào viêm, thay đổi chức năng và tái tạo của cơ
trơn phế quản[17-18].

-

Bạch cầu ái toan (eosinophils): đây là tế bào có vai trò chủ yếu trong pha đáp
ứng muộn và giai đoạn viêm mạn tính đường thở. Các trung gian hóa học gây

viêm gồm: protein cơ bản chủ yếu (major basic protein), eosinophil cationic
protein, eosinophil peroxidase. Bạch cầu ái toan có thể bị kích hoạt bởi
interleukin – 5 (IL5), các thụ thể Toll- like hoặc bởi các thụ thể chemokin
chọn lọc của bạch cầu ái toan - CCR3[19].

-

Bạch cầu ưa kiềm (basophils): có vai trò giúp tế bào mast trình diện chức
năng chính xác và tham gia vào cả hai pha đáp ứng viêm của hen phế quản.
Các trung gian hóa học gây viêm chủ yếu là histamin, prostaglandin D 2,
trypsin leucotriene C4 và D4.

-

Tế bào lympho (lymphocyt): trong hen phế quản, tế bào lympho T (chủ yếu
là tế bào TCD4 và TCD8) đóng vai trò chủ đạo trong phản ứng viêm đường


16

thở. Tế bào TCD4 chủ yếu sản xuất interleukin 2, interferon γ và β, yếu tố
hoại tử u α, yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt và đại thực bào dẫn đến hoạt
hóa đại thực bào và lympho T, ức chế tổng hợp IgE và duy trì viêm đường thở
kéo dài. Tế bào TCD8 có vai trò ức chế các dị nguyên đặc hiệu, ức chế tổng
hợp IgE.
-

Tế bào biểu mô phế quản: Biểu mô phế quản là đích tấn công của quá trình
viêm trong hen phế quản và tổn thương biểu mô phế quản là yếu tố quan
trọng làm khuếch đại quá trình viêm của đường thở. Hiện nay, tế bào biểu mô

phế quản được coi như là một tế bào viêm trong quá trình viêm đường thở
trong hen phế quản. Khi bị tổn thương, các tế bào biểu mô phế quản là nguồn
giải phóng các chất trung gian hóa học gây viêm đa dạng, phong phú như các
cytokine, các chất hóa ứng động (chemokine), các yếu tố tăng trưởng. Biểu
mô phế quản còn là nơi trình diện các thụ thể như các thụ thể tự động (thụ thể
β-adrenergic và protein hoạt mạch tổ chức kẽ) và các thụ thể cho các phân tử
kết dính, neurotoxin, elastasse, metalloprotease.

•

Các trung gian hóa học gây viêm:

-

Histamin: giải phóng từ các tế bào mast và bạch cầu ưa kiềm; tác dụng gây
co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tiết nhày và kích thích sản
xuất các chất trung gian hóa học gây viêm khác.

-

Các trung gian hóa học gốc lipid (prostanoids): có nguồn gốc từ các tế bào
N, mono, L, E, dưỡng bào, tiểu cầu và biểu mô phế quản. Các chất trung gian
hóa học gốc lipid gồm có leucotriene, prostaglandin, thromboxan; tác dụng
gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tính đáp ứng phế quản
và hóa ứng động các tế bào viêm vào đường thở.

-

Các cytokin: được giải phóng từ các tế bào viêm và có tác động lẫn nhau.

17

Trong hen phế quản các cytokin có vai trò chủ yếu là các interleukin 1, 2, 3,
4, 5, 6, 10,13. Sự hoạt động của các cytokin tạo nên mạng cytokin (cytokin
network) trong phản ứng viêm của hen phế quản.
-

Bradykinin: có nguồn gốc từ huyết tương và tổ chức, có tác dụng co thắt phế
quản, tăng tiết nhày và hoạt hóa phospholipase A2.

-

Các chất hóa ứng động (chemokin hoặc intercrine): có nguồn gốc từ các tế
bào viêm, bao gồm 2 họ: họ a-chemokin (interleukin 8, yếu tố tiểu cầu 4, βthromboglobulin) và họ β-chemokin (monocyte chemotactic protein 1, 2, 3;
macrophage inhibitory protein β, 1γ).

-

Yếu tố hoại tử u α (tumor necrosis factor α): sản xuất bởi đại thực bào,
dưỡng bào, và tế bào biểu mô phế quản, có vai trò quan trọng trong viêm mạn
tính đường thở.

-

Interferon γ (INF-γ): được sản xuất bởi tế bào Th 1, có vai trò ức chế hoạt
động của tế bào Th2, đối kháng với interleukin 4 và kích thích các tế bào khác
giải phóng các cytokin.

-

Các yếu tố tăng trưởng (growth factor): được sản xuất từ đại thực bào, tế
bào E, tế bào biểu mô phế quản, nội mô và nguyên bào sợi. Một số yếu tố
tăng trưởng trong đường thở của hen phế quản gồm yếu tố tăng trưởng có
nguồn gốc tiểu cầu (plateled derived growth factor), yếu tố tăng trưởng
nguyên bào sợi (fibroblast growth factor), yếu tố tăng trưởng chuyển đổi β
(transforming grow factor β). Tác dụng chủ yếu của yếu tố tăng trưởng là
tham gia vào tái tạo lại cấu trúc đường thở.

-

Các trung gian hóa học khác: các gốc tự do (O2,OH), adenosin, endothelin,
nitric oxid (NO), các protein cơ bản.


18

 Cơ chế tăng mẫn cảm đường thở
•

Tăng tính đáp ứng phế quản là hiện tượng đáp ứng quá mức của đường thở
đối với các yếu tố dị nguyên đặc hiệu và không đặc hiệu, nội sinh và ngoại
sinh, gây nên co thắt phế quản.

•

Có 2 nhóm nguyên nhân gây tăng tính đáp ứng phế quản:

-

Trực tiếp: kích thích trực tiếp lên cơ trơn phế quản (histamine,
methacholine).

-

Gián tiếp: do tác động của các trung gian hóa học gây viêm.
Cơ chế gây tăng đáp ứng phế quản rất phức tạp và có rất nhiều yếu tố
tham gia như di truyền, yếu tố môi trường, viêm đường thở, trong đó viêm
đường thở đóng vai trò then chốt trong cơ chế của tăng đáp ứng phế quản;
tình trạng này có thể gặp ở cả người không bị HPQ, nhưng hay gặp ở người
hen phế quản.
 Tái tạo lại đường thở[20]

Tái tạo lại cấu trúc đường thở là hiện tượng hồi phục lại đường thở ở
bệnh nhân hen phế quản. Quá trình này xảy ra ở mọi giai đoạn của bệnh và
mức độ tiến triển phụ thuộc tùy từng cá thể.
Đặc điểm của quá trình này bao gồm:
-

Tổn thương, mất cấu trúc bình thường của biểu mô đường hô hấp, tăng sinh tế
bào có chân, tăng kích thước và các vi mạch máu dưới niêm mạc, sự xơ hóa
của các biểu mô, tăng sinh và phì đại các cơ trơn đường hô hấp; phì đại các
tuyến dưới niêm mạc.


19

-

Vai trò của các tế bào và các chất trung gian hóa học trong quá trình tái tạo lại

cấu trúc đường thở gồm thâm nhiễm và tồn tại lâu dài các tế bào viêm (bạch
cầu ái toan và lympho Th2), tác động của các yếu tố tăng trưởng và cytokin.
Cytokine được bài tiết từ các tế bào viêm làm tăng phản ứng viêm, thay đổi tế
bào biểu mô và nội mô, làm tổn thương mô và sửa chữa (tái cấu trúc), phù
mạch và xơ hoá phế quản. Tái cấu trúc đường thở còn do tác dụng gây độc
của bạch cầu ưa acid và TNF-α.

-

Hậu quả của tái tạo lại cấu trúc đường thở gây hẹp đường thở không hồi phục và
tăng tính phản ứng phế quản bền vững làm cho bệnh trở lên dai dẳng và mạn
tính [20]. Các nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy, bệnh nhân hen có tình trạng
giảm chức năng hô hấp nhanh hơn người khỏe mạnh. Các nghiên cứu đã chứng
minh rằng sử dụng ICS sớm sẽ làm chậm quá trình giảm chức năng hô hấp ở
bệnh nhân HPQ[21].
1.1.5. Chẩn đoán cơn hen cấp
Định nghĩa cơn hen cấp
Theo GINA 2018, cơn hen cấp, kịch phát hay bùng phát là đợt cấp hoặc
bán cấp xấu đi của triệu chứng và chức năng hô hấp so với tình trạng bình
thường của bệnh nhân; đôi khi đây có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh
hen[22].
1.1.5.1. Triệu chứng lâm sàng cơn hen cấp
Cơn hen cấp thường xuất hiện sau khi tiếp xúc với các yếu tố gây khởi
phát như nhiễm virus đường hô hấp, dị nguyên, hóa chất, khói thuốc lá, bụi

nhà, thay đổi thời tiết…
Triệu chứng cơ năng:
- Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau ho xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai dẳng, ho
xuất hiện nhiều vào nửa đêm và gần sáng.

20

- Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi kính hiển vi có nhiều bạch cầu ưa
acid.
- Khó thở: Chủ yếu là khó thở thì thở ra. Hen mức độ nhẹ khó thở chỉ xuất hiện
khi gắng sức, khi ho, khi khóc, … trường hợp điển hình khó thở biểu hiện liên
tục, khó thở ra, có tiếng khò khè, cò cử thường gặp về đêm, gần sáng. Khó thở
nặng trẻ có thể tím tái, vã mồ hôi, nói từng từ, không ăn uống được.
Triệu chứng thực thể:
- Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu hen mạn tính kéo dài, lồng ngực có thể
biến dạng nhô ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang, các
khoang liên sườn giãn rộng
- Sờ: rung thanh tăng
- Gõ: phổi gõ vang
- Nghe phổi: có tiếng ran rít, ran ngáy cả hai trường phổi chủ yếu thì thở ra. Trường
hợp đường thở tắc nghẽn nhiều có thể không nghe thấy thông khí phổi.
- Đo SpO2: có thể giảm khi bệnh nhân có suy hô hấp.
- Có thể có các biến chứng như: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, rối loạn
nhịp thở, ngừng thở.
1.1.5.3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ.
Bạch cầu ưa acid có thể tăng.
- Khí máu: Trong cơn hen cấp nặng có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có toan hô
hấp (pH giảm, PCO2 tăng, BE âm).
- X-Quang tim phổi: Trong cơn hen lồng ngực giãn căng, phổi sáng do ứ khí,
nếu ho lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, tâm phế
mạn… có thể thấy hình ảnh xẹp phổi.
1.1.6. Chẩn đoán mức độ nặng cơn hen cấp
Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen cấp ở trẻ em theo thang điểm của

Hiệp Hội Nhi khoa Texas. Thang điểm đánh giá độ nặng cơn hen cấp PAS
(Pediatric asthma score)[23].


21

Điểm
Nhịp thở theo tuổi
2-3 tuổi
4-5 tuổi
6-12 tuổi
≥ 12 tuổi
SpO2 trong điều
kiện khí phòng
Nghe phổi

1
≤ 34
≤ 30
≤ 26
≤ 23

2
Đếm nhịp thở trong 1 phút
35-39
31-35
27-30
24-27

>95%

90-95%

3
≥ 40
≥ 36
≥ 31
≥ 28
< 90%

Bình thường
Khò khè thì Khò khè cả thì hít vào
hoặc chỉ khò
thở ra
và thở ra hoặc phổi
khè cuối thì thở
giảm thông khí
ra
Rút lõm cơ hô hấp Không hoặc cơ Cơ liên sườn Cơ liền sườn, hõm ức
liên sườn
và hõm ức
và trên đòn
Khó thở
Nói từng câu Nói từng cụm Nói từng từ hoặc cụm
từ, khóc ngắn
từ ngắn, thở rên
Cộng điểm của 5 thành phần
Đánh giá:
- Cơn hen mức độ nhẹ: PAS 5-7 điểm
- Cơn hen mức độ trung bình: PAS 8-11 điểm

- Cơn hen mức độ nặng: PAS ≥ 12 điểm
1.1.7. Điều trị cơn hen cấp
1.1.7.1. Mục đích điều trị:cắt cơn hen cấp càng nhanh càng tốt
1.1.7.2. Nguyên tắc đều trị
- Nếu trẻ đang có cơn hen nặng, phối hợp thở oxygen và SABA ngay
lập tức sau hỏi tiền sử và khám lâm sàng
- SABA dùng đường khí dung hoặc qua bình xịt định liều (MDI)
- Corticosteroid đường toàn thân được sử dụng khi cơn hen cấp ở mức
độ trung bình hoặc nặng, dùng từ 3- 5 ngày.
1.1.8. Phác đồ điều trị
1.1.8.1. Xử trí cơn hen tại nhà
Điều trị ban đầu tại nhà


22

- Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, có thể lặp lại sau mỗi 20 phút, nếu cần thiết.
- Sau đó đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt.Cần đưa trẻ đến cơ sở
y tế ngay lập tức nếu trẻ có BẤT KỲ dấu hiệu nào sau đây:
- Trẻ quá khó thở.
- Triệu chứng của trẻ không đỡ ngay sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quản trong 1
giờ.
- Cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc không thể xử trí cơn hen cấp tại nhà.


23

1.1.8.2. Xử trí cơn hen tại bệnh viện
CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP (XEM LƯU ĐỒ)

Sơ đồ 1.1. Điều trị cơn hen cấp theo phác đồ Bộ Y tế 2016[24]


24

Liều lượng thuốc:
- Hydrocortisol 5 mg/kg hay Methylprednisolon TM 1 mg/kg mỗi 6 giờ.
- Magnesium sulfate (> 1 tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh mạch trong
20 phút.
- Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20 phút,
duy trì: 1mg/kg/giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi nồng độ theophyllin
máu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12-24 giờ (giữ mức 60 - 110mmol/l tương
ứng 10 - 15µg/ml).
- Salbutamol tĩnh mạch: liều tấn công 15 µg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút, sau
đó duy trì 1 µg/kg/phút. Cần kiểm tra khí máu và kali máu mỗi 6 giờ.
1.2.Vai trò của corticosteroid trong điều trị cơn hen cấp
1.2.1. Corticosteroid trong điều trị cơn hen cấp
Corticosteroid lần đầu được đưa vào điều trị cơn hen cấp vào năm
1956[25]. Năm 1972, Clark nhận thấy beclomethasone dạng hít có hiệu quả
trong việc kiểm soát hen với ít tác dụng phụ hơn so với corticosteroid đường
toàn thân[3].Hiện nay, corticosteroiddạng hít (ICS) là ‘trụ cột’ trong điều trị
hen phế quản trong nhiều năm. Corticosteroid toàn thân và khí dung đều được
sử dụng trong điều trị cơn hen cấp thông qua tác dụng chống viêm ở cả mức
độ tế bào và mức độ gen [26]. Các hướng dẫn quản lý và điều trị hen trên thế
giới đưa ra khuyến cáo sử dụng corticosteroid đường toàn thân cho các trường
hợp cơn hen trung bình đến nặng ngay khi nhập viện. Tuy nhiên, các tác dụng
không mong muốn của corticosteroid đường toàn thân, nhất là trên đối tượng
trẻ em cũng đã được đề cập. Nhằm điều trị tốt cơn hen cấp cũng như giảm các
tác dụng không mong muốn, đã có nhiều nghiên cứu sử dụng corticosteroid
tại đường thở (khí dung) được tiến hành nhằm tối ưu hóa điều trị cơn hen cấp,

nhất là trên đối tượng trẻ em.


25

Corticosteroid toàn thân
Theo khuyến cáo của GINA 2018,corticosteroids toàn thân nên được sử
dụng sớm trong phác đồ điều trị cơn hen cấp. Nghiên cứu của Spaggiari cho
thấy methylprednisolon giúp giảm tỷ lệ nhập viện[27], thời gian nằm viện và
tỉ lệ tái phát sau xuất viện[28]. Một liệu trình corticosteroid đường uống ngắn
ngày được khuyến cáo ở bệnh nhân hen phế quản sau khi xuất viện vì nó làm
giảm tỷ lệ tái phát và nhu cầu sử dụng ICS, không gây ảnh hưởng lớn[29]. Ở
trẻ em có ít dữ liệu công bố hơn về lợi ích của việc sử dụng sớm prednisolon
[30]. Nghiên cứu của Cochrane- Rowe cho thấy tỷ lệ nhập viện giảm ở cả
người lớn và trẻ em có cơn hen cấp sử dụng prednisolon, đặc biệt là những
người có cơn hen cấp mức độ nặng và những người không điều trị dự phòng
corticosteroid[31].
Khi sử dụng prednisolon liều cao trên 60-80 mg/ ngày so với 2mg/ kg/
ngày, các nghiên cứu chỉ ra không có sự khác biệt đáng kể về cải thiện chức
năng phổi, tỷ lệ nhập viện và thời gian nằm viện. Nghiên cứu của Marquette
so sánh hiệu quả điều trị bằng methylprednisolone liều 1mg/kg/ ngày với
6mg/kg/ ngày ở 47 bệnh nhân nhập viện do hen cấp tính nặng và không thấy
lợi ích của liều cao so với liều thấp[32].
Các nghiên cứu cũng cho thấy ở trẻ em, corticosteroid đường uống
tương đương với methylprednisolon tiêm tĩnh mạch về thời gian nằm viện
trong điều trị cơn hen cấp[33]. Ngoài ra, việc điều trị bằng corticosteroid
đường uống còn có hiệu quả về mặt kinh tế.
Corticosteroids khí dung (ICS)
Corticosteroid đượng khí dung đã được sử dụng trong điều trị cơn hen
cấp với các mức độ khác nhau. Các nghiên cứu tiến hành so sánh hiệu quả

của corticosteroid đường khí dung so với đường uống trong các nghiên cứu thử
nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi cho các kết luận rất khác nhau. Một số nghiên cứu