KHẢO sát TÌNH TRẠNG dự TRỮ sắt và kết QUẢ điều TRỊ THIẾU máu có bổ SUNG sắt TĨNH MẠCH ở BỆNH NHÂN lọc MÀNG BỤNG LIÊN tục NGOẠI TRÚ

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH HUYN

KHảO SáT TìNH TRạNG Dự TRữ SắT Và KếT
QUả ĐIềU TRị THIếU MáU Có Bổ SUNG SắT
TĩNH MạCH ở BệNH NHÂN LọC MàNG BụNG
LIÊN TụC NGOạI TRú
Chuyờn ngnh : Ni Thn - Tit niu
Mó s

: 62722020

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Gia Tuyn

H NI 2018


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

BTMT:

Bệnh thận mạn tính

BTMTGĐC

Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối

CAPD

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

CCPD

Continuous Cycling Peritoneal Dialysis

CKD

Chronic Kidney Disease

EPO

Erythropoietin

ESA

Erythropoiesis stimulating agent

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Outcomes

KDOQI

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

LMB

Lọc màng bụng

MLCT

Mức lọc cầu thận

NIPD

Night Intermittent Peritoneal Dialysis

PD

Peritoneal dialysis

rHu - EPO

Human Recombinant Erythropoietin

THA

Tăng huyết áp

TNTCK

Thận nhân tạochu kỳ

TSAT

Transferrin Saturation

HC:

Hồng cầu

Hb:

Hemoglobin

MCV

Mean Corpuscular Volume(thể tích trung bình HC)

MCHC

Mean Corpuscular Hemoglobin concentration

MCH

Mean Corpuscular Hemoglobin
MỤC LỤC


.

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn có xu hướng gia tăng trên thế giới, đặc biệt suy thận mạn
đã và đang là gánh nặng cho gia đình và xã hội, khi bệnh tiến triển đến giai
đoạn cuối (mức lọc cầu thận giảm dưới 15ml/phút) thì cần áp dụng các
phương pháp điều trị thay thế thận suy như lọc máu, lọc màng bụng hay ghép
thận. Trong đó, ghép thận tại Việt Nam vẫn còn là phương pháp điều trị gặp
nhiều khó khăn. Lọc máu chu kỳ và lọc màng bụng liên tục ngoại trú vẫn là
hai phương pháp điều trị thay thế thận suy phổ biến hơn.
Ở Việt Nam, lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD) đã và đang là một
lựa chọn hàng đầu cho những bệnh nhân ở xa trung tâm thận nhân tạo. Ở
Bệnh viện Bạch Mai, bắt đầu tiến hành CAPD từ năm 2004 và cho đến nay,
chúng tôi điều trị ngoại trú cho gần 300 BN sử dụng phương pháp này.
Khi suy thận mạn có nhiều biến chứng như biến chứng tim mạch,
huyết học, thần kinh, rối loạn cân bằng acid – base…khiến cho tỷ lệ tử vong ở
BN suy thận mạn giai đoạn cuối cao hơn hẳn so với quần thể dân số nói
chung. Cùng với thời gian và sự phát triển về số lượng BN, điều trị các biến
chứng của bệnh thận mạn giai đoạn cuối đang là một thách thức lớn.
Thiếu máu là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh thận
mạn tính nói chung và bệnh nhân LMB nói riêng, làm giảm sút chất lượng
cuộc sống người bệnh[26,32]. Nguyên nhân phổ biến gây ra thiếu máu là do

thận giảm sản xuất erythropoietin và tình trạng thiếu hụt sắt... Với sự ra đời
của các thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA) đã giảm được nguy cơ truyền
máu, các tai biến do truyền máu cũng như các triệu chứng do thiếu máu gây
ra. Tuy nhiên, tình trạng thiếu hụt sắt là một lý do phổ biến nhất làm giảm tác
dụng của ESA[15,22,]. Vì vậy, hầu hết BN mắc bệnh thận mạn tính được điều


7

trị ESA đều được khuyến cáo nên bổ sung sắt. Tuy nhiên, bổ sung sắt không
đúng đôi khi dẫn đến hậu quả quá tải sắt và các bệnh lý khác[2]. Như vây,
đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính là rất cần
thiết, đặc biệt ở những bệnh nhân có chỉ định dùng EPO [15, 50].
Ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tình trạng dự trữ sắt nhưng chủ
yếu nghiên cứu ở BN mắc BTMT chưa phải lọc máu hay BN đã phải lọc máu
chu kì, còn ít nghiên cứu trên bệnh nhân CAPD. Hơn nữa, việc đánh giá kết
quả điều trị thiếu máu có bổ sung sắt tĩnh mạch cũng chưa được thực hiện trên
đối tượng này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tình
trạng dự trữ sắt và kết quả điều trị thiếu máu có bổ sung sắt tĩnh mạch ở
bệnh nhân CAPD” nhằm hai mục tiêu sau đây:
1.

Mô tả tình trạng dự trữ sắt qua nồng độ sắt, ferritin, transferrin huyết
thanh và độ bão hòa transferrin ở bệnh nhân CAPD đang điều trị

2.

ngoại trú tại khoa thận Bệnh viện Bạch Mai.
Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu có bổ sung sắt tĩnh mạch ở những
bệnh nhân CAPD có thiếu máu thiếu sắt tại khoa Thận tiết niệu Bệnh

viện Bạch Mai.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh học bệnh thận mạn tính và phương pháp lọc màng bụng
1.1.1. Bệnh thận mạn tính
1.1.1.1. Định nghĩa bệnh thận mạn tính
Suy thận mạn là tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi
phục, sau nhiều tháng, nhiều năm cả về số lượng và chức năng các nephron
[38]. Suy thận mạn thường là hậu quả của bệnhthận mạn tính. Theo KDOQI
(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội Thận học Hoa Kì bệnh
nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn tính khi thỏa mãn một trong hai tiêu
chuẩn sau đây:
o

Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥
ba tháng, kèm hoặc không kèm theo giảm MLCT, biểu hiện bằng:
- Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.
- Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước

o

tiểu, hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh.
Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60 ml/ph/1.73m 2 da, kèm hoặc không
kèm bằng chứng của tổn thương thận. Trong đó, protein niệu kéo dài và
liên tục là một trong những dấu ấn thường gặp và quan trọng trong việc
xác định có tổn thương thận trong thực hành lâm sàng. Những bệnh

nhân sau khi được ghép thận cũng được xếp loại là mắc bệnh thận mạn
tính [49].
Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn tính giai đoạn III, IV, V

(mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1.73 m2 da) [38].


9

1.1.1.2. Nguyên nhân[8]
Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh
ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến bệnh thận mạn tính.
•

Bệnh viêm cầu thận mạn: là nguyên nhân thường hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ
40%.Viêm cầu thận mạn ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các
bệnh toàn thân như lupus ban đỏ hệ thống, đái tháo đường, ban xuất huyết

•

dạng thấp...
Bệnh viêm thận bể thận mạn: chiếm tỷ lệ khoảng 30%. Đáng lưu ý là viêm
thận bể thận mạn trên bệnh nhân có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường

•

gặp ở Việt Nam.
Bệnh viêm thận kẽ: thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như

•

Phenylbutazone, do tăng acid uric máu, tăng calci máu.
Bệnh mạch thận: Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính, huyết khối vi mạch

•

thận, Viêm quanh động mạch dạng nút hay tắc tĩnh mạch thận.
Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền: Thận đa nang, loạn

•
•

sản thận, hội chứng Alport.
Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).
Bệnh hệ thống, chuyển hoá: Đái tháo đường, Lupus ban đỏ hệ thống
Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển chủ
yếu là các bệnh chuyển hoá và mạch máu thận (đái tháo đường, bệnh lý mạch
máu thận) trong khi đó, ở các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do
viêm cầu thận mạn, sỏi thận tiết niệu vẫn còn chiếm với tỷ lệ cao.
1.1.1.3. Chẩn đoán xác định: có 2 bước[26]

•
•




Chẩn đoán có suy thận: dựa vào sự giảm MLCT<60ml/phút/1.73 m 2 da, trong
thực hành lâm sàng khi tăng creatinin máu >110μmol/l là suy thận.
Chẩn đoán tính chất mạn tính:

Thiếu máu: da xanh,niêm mạc nhợt, thiếu máu bình sắc hoặc nhược sắc.
Tăng huyết áp: thường có.
Siêu âm thận: giảm kích thước thận trong viêm cầu thận mạn, hoặc nhu mô
thận mỏng, giãn đài bê thận trong ứ nước thận do sỏi… 1 số trường hợp khác


10

thấy kích thước thận không giảm mà ngược lại tăng lên: thận đa nang, bột
thận, thận ứ nước, đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận.
1.1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh[10], [38]
Ở các BN có BTMT, giai đoạn bệnh được tính dựa vào MLCT.
Giai

Mô tả

Mức lọc cầu thận

đoạn
(ml/ph/1.73m2 da)
1
Tổn thương thận có MLCT bình thường hoặc tăng
≥ 90
2
Tổn thương thận có giảm nhẹ MLCT
60-89
3
Giảm trung bình MLCT
30-59
4

Giảm nặng MLCT
15-29
5
Giảm rất nặng MLCT
<15
1.1.1.5. Điều trị suy thận mạn [10]
•
•

Điều trị bảo tồn: khi MLCT > 15 ml/ph, mục tiêu làm chậm lại quá trình tiến
triển của suy thận.
Điều trị thay thế: khi MLCT <15ml/ph, có 3 phương pháp:
- Thận nhân tạo
- Lọc màng bụng
- Ghép thận
1.1.2. Lọc màng bụng
1.1.2.1. Sơ lược về sự phát triển của lọc màng bụng


Trên thế giới
Năm 1923 Ganter là người đầu tiên mô tả trường hợp truyền 1.5 lít

NaCl 0,9% vào ổ bụng để điều trị bệnh nhân urê máu cao.
Năm 1948 Odel và cộng sự tập hợp được 101 trường hợp lọc màng
bụng trong điều trị suy thận mạn của 38 công trình.
Năm 1970 Tenckhoff đã cho ra đời catheter lọc màng bụng để điều trị
những BN suy thận mạn giai đoạn cuối.


11

Năm 1976 Popovic và Moncrief đưa ra kỹ thuật lọc màng bụng liên tục
ngoại trú (CAPD) áp dụng ở Tây Âu và Bắc Mỹ. Từ đó đến nay LMB ngày
càng phát triển.


Tại Việt Nam

Từ cuối những năm 1970 LMB đã được thực hiện tại khoa Thận tiết niệu
Bệnh viện Bạch Mai để điều trị cho bệnh nhân suy thận cấp. Từ năm 2004
khoa Thận Tiết niệu bắt đầu điều trị CAPD cho BN mắc bệnh thận mạn tính
giai đoạn cuối. Đến nay, chúng tôi điều trị ngoại trú cho gần 300 bệnh nhân sử
dụng phương pháp này.
1.1.2.2. Cơ chế sinh lí bệnh của lọc màng bụng
Sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân làm màng lọc để đào thải các sản
phẩm chuyển hóa ra ngoài hàng ngày thông qua dịch lọc nhờ 2 cơ chế chính:
•

Sự lọc do khuếch tán : khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan nào đó ở
hai phía của màng bụng càng lớn thì tốc độ vận chuyển của chất đó từ nơi có
nồng độ cao đến nơi có nồng độ thấp sẽ càng lớn. Nhờ chênh lệch nồng độ
giữa một bên là máu và một bên là dịch lọc; các chất có nồng độ cao hơn ở
máu như ure, creatinin, acid uric, kali, gardenal…và có khả năng khuếch tán
qua màng thì được chuyển sang khoang ổ bụng có chứa dịch lọc. Ngược lại,
những chất tương tự có nồng độ cao hơn ở dịch lọc lại được chuyển sang
máu. Màng bụng là một màng bán thấm chỉ cho các tiểu phân tử nhỏ (ure,
creatinin, phosphate và một số chất độc) đi qua chứ không cho các phân tử
lớn (protein, albumin, hồng cầu) đi qua. Sự trao đổi này còn phụ thuộc vào
diện tích bề mặt của màng bụng, sự tưới máu của màng bụng và số lượng lỗ

•

lọc trên một đơn vị diện tích bề mặt của màng bụng.
Sự siêu lọc nhờ áp lực thẩm thấu: sự rút nước nhờ siêu lọc nước tự do dưới
ảnh hưởng của sự chênh lệch áp lực thẩm thấu. Sự chênh lệch áp lực thẩm
thấu này được tạo ra do sự hiện diện của glucose với nồng độ cao trong dịch


12

lọc. Sự di chuyển của glucose vào máu chậm hơn các chất điện giải (Clo,
Sodium...). Vì vậy, dịch LMB vẫn ưu trương hơn so với huyết tương và dẫn
đến hút nước từ huyết tương ra dịch LMB.
1.1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định của lọc màng bụng
o

o

Chỉ định:
- Suy thận cấp
- Suy thận mạn: khi MLCT < 15ml/phút
Chống chỉ định của LMB:
- Viêm phúc mạc có dính.
- Chấn thương chảy máu ổ bụng.
- Sẹo mổ cũ vùng bụng.
- Bệnh thận đa nang, thận quá to.

1.1.2.4.Các phương pháp lọc màng bụng [38]
•

LMB liên tục ngoại trú (CAPD): Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau 4 - 6 giờ
được giữ lại, sau sự trao đổi dịch có chứa các chất thải được dẫn lưu vào túi
chứa dịch và ra theo nguyên lý trọng lực, không cần máy bơm dịch. Số lần lọc
khoảng 3- 4 lần trong ngày và một lần vào ban đêm với thời gian lưu dịch dài

•

hơn, kéo dài trong toàn bộ giấc ngủ của bệnh nhân.
LMB chu kỳ liên tục (CCPD): sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến hành 3-5
lần lọc trong đêm khi BN ngủ. Buổi sáng BN tiến hành 1 lần lọc với thời gian

•

lưu trữ kéo dài suốt cả ngày.
LMB gián đoạn về đêm (NIPD): Giống như CCPD nhưng số lần lọc trong
đêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn), bệnh nhân không cần lọc trong suốt
ngày. Loại LMB này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính thấm cao
và chức năng thận chưa suy hoàn toàn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi các BN sử dụng phương pháp lọc
màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD).
1.2. Chuyển hóa sắt bình thường trong cơ thể
Sắt là nguyên tố phổ biến trong tự nhiên. Nó là một yếu tố kiểm soát quá


13

trình tổng hợp ADN. Các tiến trình có hiệu quả cho phép các cơ thể sống vận
chuyển và dự trữ nguyên tố kém hòa tan nhưng có tính linh động này [34].
1.2.1. Nhu cầu và sự phân bố của sắt trong cơ thể người
Trong cơ thể, nhu cầu sắt hàng ngày bình thường để tạo hồng cầu là 20

-25mg sắt. Tuy nhiên hầu như toàn bộ lượng sắt cần thiết để sản xuất hồng
cầu đều được tái sử dụng từ quá trình phân huỷ hồng cầu già. Do đó chỉ cần
1mg sắt/ngày là đủ bù lại lượng sắt mất đi qua phân, nước tiểu, mồ hôi và tế
bào biểu mô bong ra. Nhu cầu sắt trong cơ thể sẽ tăng lên trong một số trường
hợp mất máu qua các chu kỳ kinh nguyệt của phụ nữ, có thai, cho con bú, trẻ
em tuổi dậy thì......
Khoảng hai phần ba lượng sắt trong cơ thể chứa trong hemoglobin (≈
2500mg). Khoảng 30% sắt được dự trữ ở trong ferritin và hemosiderin trong
hệ liên võng nội mô tại gan, lách, tuỷ xương ...Sắt được dự trữ chủ yếu trong
ferritin, là một protein có cấu trúc đa phân tử, trọng lượng 480kDa, chứa
trung bình khoảng 2500 nguyên tử sắt dưới dạng hydroxit sắt III. Ferritin có
khuynh hướng hình thành các oligomer ổn định. Khi hiện diện quá nhiều
trong tế bào của cơ quan dự trữ, nó có khuynh hướng cô đặc lại hình thành
hemosiderin, một dạng dự trữ sắt ít gặp hơn. Còn lại một lượng sắt nhỏ có
trong thành phần các men có chứa sắt như cytochrome, catalase,
peroxidase ..., trong myoglobin của cơ và gắn với protein vận chuyển sắt là
transferrin. Do tỷ lệ khác nhau này mà khi cơ thể thiếu sắt trước tiên sẽ ảnh
hưởng đến quá trình tổng hợp hemoglobin và lượng sắt dự trữ còn sắt có
trong các men của tế bào thường chỉ giảm trong các trường hợp thiếu sắt
nặng.
Bảng 1.1. Phân bố sắt trong cơ thể


14

Phân tử

Nồng độ sắt (mgFe/kg)
Nam

Nữ

Hemoglobin

31

28

Ferritin và hemosiderin

12

6

Myoglobin

5

4

Các men có chứa sắt

2

2

<1 (0.2)

<1 (0.2)

50

40

Sắt gắn với Transferrin
Tổng

1.2.2. Quá trình hấp thu, vận chuyển và dự trữ sắt
Trong thức ăn sắt ở dưới dạng ferric (Fe3+). Sắt có thể ở dưới dạng vô
cơ hoặc hữu cơ. Sắt có thể nằm dưới dạng hydroxid hoặc liên hợp với
protein ... Hàm lượng sắt khác nhau trong từng thức ăn nhưng nhìn chung các
thức ăn từ thịt chứa nhiều sắt hơn các thức ăn thực vật, trứng hay sữa. Khẩu
phần ăn hàng ngày trung bình có chứa khoảng 10-15 mg sắt. Chỉ có khoảng 510% sắt trong lượng sắt nói trên được cơ thể hấp thu (tỷ lệ này có thể tăng lên
đến 20-30% trong trường hợp thiếu sắt hoặc tăng nhu cầu sử dụng sắt như ở
phụ nữ có thai). Tỷ lệ này giao động từ khoảng dưới 5% với thức ăn thực vật
đến 16-22% đối với thịt.
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến quá trình hấp thu sắt, cụ thể như sau:
Bảng 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu sắt trong cơ thể
Yếu tố làm tăng hấp thu sắt
Dạng ferrous (Fe2+)
Sắt vô cơ
Môi trường axit (HCl), vitamin C
Các yếu tố hoà tan (axit amin ...)
Thiếu sắt trong cơ thể
Tăng tổng hợp hồng cầu
Tăng nhu cầu (có thai)
Hemochromatose

Yếu tố làm giảm hấp thu sắt
Dạng ferric (Fe3+)

Sắt hữu cơ
Môi trường kiềm
Các yếu tố gây kết tủa sắt (phosphat)
Thừa sắt
Giảm tổng hợp hồng cầu
Nhiễm khuẩn, viêm mạn tính
Các thuốc thải sắt (desferoxamin)


15

Quá trình hấp thu sắt bắt đầu tại dạ dày nhưng chủ yếu diễn ra tại hành
tá tràng và ở mức độ ít hơn tại đoạn đầu ruột non. Để có thể hấp thu được sắt
phải chuyển từ dạng ferric (Fe3+) sang dạng ferrous (Fe2+). Pepsin tách sắt
khỏi các hợp chất hữu cơ và chuyển thành dạng gắn với các axit amin hoặc
đường. Axit clohydric khử Fe3+ thành Fe2+ để dễ hấp thu. Vitamin C cũng có
vai trò tương tự trong quá trình này. Sự kiểm soát quá trình hấp thu sắt và
lượng sắt được hấp thu vào máu tĩnh mạch cửa phụ thuộc vào nhu cầu sắt của
cơ thể và kho dự trữ sắt của cơ thể. Trong trường hợp thiếu sắt một lượng sắt
lớn hơn được hấp thu qua riềm bàn chải vào tế bào niêm mạc ruột và vào máu
đi về tĩnh mạch cửa. Ngược lại trong trường hợp cơ thể quá tải sắt, lượng sắt
được hấp thu vào tế bào niêm mạc ruột sẽ giảm đi. Một yếu tố khác ảnh
hưởng đến quá trình hấp thu sắt là sự điều hoà hấp thu sắt ngay tại riềm bàn
chải của ruột non. Lượng sắt được hấp thu thừa sẽ kết hợp với apoferritin để
hình thành ferritin nằm trong bào tương tế bào niêm mạc ruột. Ferritin này sẽ
được thải vào lòng ruột khi tế bào biểu mô ruột bị bong ra.
Sắt được vận chuyển bởi transferrin. Transferrin là một protein có trọng
lượng phân tử 80000 dalton. Transferrin được tổng hợp tại gan và có nửa đời
sống khoảng 8-10 ngày. Một phân tử transferrin có thể gắn với 2 phân tử sắt
tương tự nhau nhưng không hoàn toàn giống nhau. Sau khi sắt tách ra

transferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới. Bình thường có khoảng
1/3 transferrin bão hoà sắt. Tỷ lệ này có thế thay đổi trong các bệnh lý thiếu
hoặc quá tải sắt.
Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội mô.
Chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt hấp thu qua đường tiêu hoá hàng
ngày. Người ta thấy rằng các đại thực bào giải phóng sắt theo chu kỳ trong
ngày với lượng sắt giải phóng cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi


16

chiều. Do đó nồng độ sắt trong huyết tương cũng được thấy cao nhất vào buổi
sáng và thấp nhất vào buổi chiều.
Các nguyên hồng cầu lấy sắt cần thiết cho quá trình tổng hợp
hemoglobin từ transferrin. Các nguyên hồng cầu rất giàu các receptor với
transferrin. Ngoài ra một lượng ít sắt cũng được chuyển đến các tế bào không
phải hồng cầu (ví dụ để tổng hợp các men chứa sắt). Trong trường hợp quá tải
sắt, lượng sắt trong huyết tương tăng lên và transferrin bị bão hoà hết. Khi đó
sắt được chuyển đến các tế bào ở nhu mô các cơ quan khác nhau như gan,
tim, các tuyến nội tiết gây các biểu hiện bệnh lý do ứ đọng sắt.
Bình thường, các hồng cầu chết bị thực bào tại các tế bào đại thực bào
của hệ liên võng nội mô. Một phần nhỏ sắt giải phóng ra từ sự phân huỷ
hemoglobin sẽ đi vào huyết tương và phần lớn được dự trữ trong các đại thực
bào dưới dạng ferritin và hemosiderin. Lượng dự trữ này nhiều hay ít tuỳ
thuộc vào tình trạng và lượng sắt có trong cơ thể và nhu cầu của cơ thể.[28].
1.3. Thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân lọc màng bụng
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh
Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong suy
thận mạn nói chung và ở BN LMB nói riêng như: giảm đời sống hồng cầu,
mất máu, ức chế quá trình tạo hồng cầu, thiếu hụt các nguyên liệu cho quá

trình tạo hồng cầu (sắt, acid folic, vitamin B12…), thận giảm sản xuất
Erythropoietin. Trong đó, nguyên nhân hàng đầu được nhắc đến là do sự thiếu
hụt nồng độ EPO nội sinh. Bình thường, EPO không có dự trữ, thận phải
thường xuyên tổng hợp 2- 4 UI/kg/24h để duy trì nồng độ bình thường trong
huyết tương 10- 25 UI/l. Nguyên nhân phổ biến thứ hai là thiếu sắt, bắt nguồn
từ chế độ ăn không đầy đủ, quá kiêng khem, hấp thu sắt giảm...


17

Suy thận mạn ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan, tổ chức của cơ thể
trong đó có hệ tiêu hóa và xương từ đó gây ảnh hưởng đến hấp thu, vận
chuyển, sử dụng và dự trữ sắt trong cơ thể. Do bệnh tiến triển kéo dài cùng
với chế độ ăn hạn chế protein nên BN thường có nguy cơ thiếu các chất dinh
dưỡng là nguyên liệu tổng hợp hồng cầu như protein, sắt, axit folic, vitamin
B12…Tình trạng xuất huyết tiêu hóa do biến chứng suy thận cũng là yếu tố
dẫn đến thiếu tháu thiếu sắt ở bệnh nhân STM. Bệnh nhân CAPD có một tỷ lệ
khá cao bị suy dinh dưỡng (20 – 50%). Nguyên nhân có thể là do tình trạng mất
albumin qua dịch lọc màng bụng thường xuyên, chế độ ăn quá kiêng khem.
Đồng thời, những BN CAPD luôn có 2 lít dịch trong ổ bụng do đó gây cảm giác
chướng bụng, chán ăn. Thêm vào đó, tình trạng viêm mạn tính cùng với những
đợt viêm phúc mạc cấp tính gây xơ hóa màng bụng khiến BN hay bị rối loạn tiêu
hóa làm kém hấp thu các chất dinh dưỡng.
1.3.2. Lâm sàng
Các dấu hiệu lâm sàng của thiếu máu có thể gặp như: da xanh, niêm
mạc môi và mắt nhợt, lòng bàn tay trắng xanh. Dấu hiệu ù tai, chóng mặt khi
thay đổi tư thế, đang ngồi hoặc nằm mà đứng lên đột ngột. Khi thiếu máu
nặng có thể thấy tức ngực, khó thở, trống ngực đập dồn dập khi leo cầu thang
hay vận động gắng sức. Nếu thiếu máu nặng và kéo dài có thể xuất hiện dấu
hiệu biến dạng một số cơ quan như móng tay khum, móng tay có khía, ngón

tay dùi trống, tóc thưa dễ rụng, suy tim.
1.3.3. Các chỉ số đánh giá tình trạng dự trữ sắt
Để đánh giá tình trạng thiếu máu thiếu sắt ở BN suy thận mạn nói
chung cũng như BN LMB nói riêng các xét nghiệm thường được sử dụng
là[32]:


18



Tổng phân tích tế bào máu: số lượng hồng cầu, nồng độ
Hemogobin, số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu, số lượng






tiểu cầu.
Nồng độ sắt huyết thanh.
Nồng độ ferritin huyết thanh.
Nồng độ transferrin, độ bão hòa transferrin.
Nồng độ vitamin B12 và acid folic trong huyết thanh.

Theo hướng dẫn của KDOQI năm 2006, để đánh giá tình trạng dự trữ sắt của
cơ thể thì ferritin huyết thanh và độ bão hòa transferrin (TSAT) là hai xét
nghiệm được sử dụng rộng rãi nhất. Ferritin huyết thanh là chỉ số đặc hiệu
đánh giá tình trạng dự trữ sắt của cơ thể. Ferritin huyết thanh phản ánh dự trữ
sắt trong gan, lách, tủy xương và tế bào lưới nội môi. Khi ferritin < 30µg/l

được coi là thiếu hụt sắt trầm trọng[3],[17]. Ferritin huyết thanh bị ảnh hưởng
bởi các yếu tố viêm nhiễm, tăng cao khi có tình trạng nhiễm trùng và được
xem như là một chất phản ứng của quá trình viêm trong cơ thể. Do đó, giá trị
ferritin huyết thanh có ý nghĩa quan trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh thận
mạn tính đặc biệt là những bệnh nhân đang được điều trị bằng phương pháp
LMB bởi vì nhóm bệnh nhân này có nguy cơ cao mắc các bệnh lí về nhiễm
trùng [19]. Như vậy, khi sử dụng xét nghiệm ferritin để đánh giá tình trạng dự
trữ sắt ở BN LMB thì cần phải loại trừ các yếu tố viêm nhiễm để tránh tăng
ferritin giả tạo.
Chỉ số TSAT đánh giá lượng sắt sẵn có cho quá trình tổng hợp Hb.
TSAT giảm khi có thiếu sắt tiềm tàng, đặc biệt khi có dấu hiệu lâm sàng rõ,
hoặc trong trường hợp rối loạn phân bố sắt như viêm mạn tính, khối u…Độ
bão hòa transferrin tăng khi thừa sắt thực sự, tan huyết, truyền máu kéo dài,
tạo hồng cầu không hiệu quả hoặc trong bệnh lý di truyền rối loạn hấp thu
sắt…Ferritin huyết thanh và TSAT thường được sử dụng cùng nhau để đánh


19

giá tình trạng dự trữ sắt, chẩn đoán thiếu hụt sắt và dự đoán phản ứng
erythropoietin để bổ sung sắt [32].
Xét nghiệm transferrin được sử dụng cùng với xét nghiệm sắt huyết
thanh, TIBC để đánh giá tình trạng rối loạn chuyển hóa sắt. Bình thường
transferrin huyết thanh có nồng độ 2-3.6g/l. Transferrin tăng khi cơ thể tăng
nhu cầu sử dụng sắt như phụ nữ có thai, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, hay khi
thiếu sắt. Ngược lại, transferrin giảm khi thừa sắt hoặc rối loạn phân bố sắt.
Tuy nhiên, xét nghiệm này phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: có thể giảm
khi suy dinh dưỡng, chế độ ăn nghèo protein, xơ gan, hội chứng thận hư. Đặc
biệt, ở những BN LMB có tỷ lệ suy dinh dưỡng khá cao, do đó xét nghiệm
transferrin thường được sử dụng kèm theo với các chỉ số khác để đánh giá

tình trạng sắt chính xác hơn. Một số xét nghiệm khác để đáng giá tình trạng
sắt, như là tỷ lệ phần trăm hồng cầu lưới, hồng cầu nhược sắc…
Đo lường hepcidin không được chứng minh là có hữu ích lâm sàng cao
hơn các chỉ số ferritin, độ bão hòa transferrin trong việc đánh giá tình trạng
sắt ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính nói chung và BN LMB nói riêng
[24].


20

Hình 1.2. Vai trò của các markerđánh giá tình trạng dự trữ sắt[1]
1.3.4. Điều trị thiếu máu thiếu sắt
Điều trị thiếu máu là một trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng
nhất của việc điều trị suy thận mạn. Những bệnh nhân mắc BTMT ở giai đoạn
1- 3 được khuyến cáo kiểm tra nồng độ hemoglobin ít nhất 1 năm 1 lần. Đối
với bệnh nhân mắc BTMT giai đoạn 4 – 5 nên kiểm tra nồng độ Hemoglobin
ít nhất 2 lần mỗi năm và đặc biệt những bệnh nhân TNTCK hay LMB thì ít
nhất kiểm tra 3 tháng một lần. Riêng những BN mắc BTMTGĐC hay BN
LMB đang được điều trị bằng các thuốc kích thích tạo hồng cầu thì khuyến
cáo nên kiểm tra nồng độ Hemoglobin trong máu mỗi tháng một lần [32].
Bổ sung sắt bằng đường uống hoặc đường tĩnh mạch có thể giảm thiểu
mức độ trầm trọng của thiếu máu ở những bệnh nhân LMB[12][14]. Thiếu sắt


21

tuyệt đối hay thiếu sắt chức năng là một trong những yếu tố hàng đầu làm cho
rHu-EPO không đạt hiệu quả trong điều trị thiếu máu[13, 30]. Thiếu sắt có thể
do các nguyên nhân sau[33]:
-

Chế độ ăn ít protein, nhất là ít protein động vật dẫn tới thiếu sắt.

-

Tình trạng ure máu cao gây giảm hấp thu sắt từ ruột và dạ dày.

-

Mất máu mạn tính đường tiêu hóa do tổn thương niêm mạc ruột mạn tính.

-

Mất sắt có thể do mất phức hợp protein - sắt qua nước tiểu, dịch lọc.

-

Đặc biệt khi sử dụng rHu-EPO, tủy xương ở trong tình trạng thiếu sắt
tuyệt đối hoặc thiếu sắt chức năng do phải tăng tốc độ tạo HC từ 3- 10
lần. Như vậy, sự đáp ứng nhiều hay ít với rHu-EPO phụ thuộc nhiều
yếu tố, đặc biệt là lượng sắt dự trữ trong huyết thanh của BN không
được ít hoặc quá ít hơn lượng tủy xương đang cần [14],[15].
Theo hướng dẫn của KDOQI 2006, các bác sỹ nên bổ sung sắt để duy

trì mức ferritin > 200ng/ml ở bệnh nhân TNTCK, ferritin > 100ng/ml bệnh
nhân LMB và TSAT > 20% ở tất cả bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính [11].
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
tính có mức ferritin > 100ng/ml có dự trữ sắt ở tủy xương bình thường nhưng
nếu bổ sung sắt có thể làm gia tăng nồng độ Hb hay có thể giảm liều ESA
[48], [6].

Ở những BN LMB thiếu máu, bổ sung sắt để đảm bảo nguồn sắt cho
quá trình tạo hồng cầu. Bổ sung sắt, đặc biệt với sắt đường tĩnh mạch, có thể
làm tăng quá trình tạo hồng cầu và làm tăng nồng độ Hb ở bệnh nhân LMB bị
thiếu máu ngay cả khi TSAT và mức ferritin không phải là biểu hiện của thiếu
sắt tuyệt đối và ngay cả khi các xét nghiệm tủy xương cho thấy dự trữ sắt đầy


22

đủ [23]. Bổ sung sắt ở bệnh nhân LMB đặc biệt là đường tĩnh mạch cũng đã
được chứng minh là có thể cải thiện sự đáp ứng với điều trị ESA [23].
Vì vậy, các hướng dẫn mới của KDIGO năm 2012 và VUNA năm 2013
khuyến cáo nên bổ sung sắt ở BN LMB thiếu máu khi TSAT < 30% và ferritin
huyết thanh < 500 ng/ml nếu muốn tăng Hb lên mức mong muốn, giảm được
nguy cơ phải truyền máu, giảm các triệu chứng liên quan đến thiếu máu và
giảm liều ESA.
Khi bổ sung sắt cần cân bằng giữa các lợi ích mà nó mang lại như cải
thiện triệu chứng thiếu máu, tăng nồng độ Hb, giảm liều EPO, tránh truyền
máu và các nguy cơ do truyền máu với các tác dụng phụ của thuốc: phản ứng
phản vệ, các phản ứng cấp tính và các nguy cơ lâu dài về sau.
Quyết định về cách bổ sung sắt cần dựa trên: mức độ trầm trọng của
thiếu máu và thiếu sắt, các phản ứng có thể gặp khi bổ sung sắt, sự dung nạp
và tuân thủ của BN khi dùng đường uống, chi phí điều trị.
Bổ sung sắt bằng đường uống có thể cung cấp xấp xỉ 200 mg sắt/ngày.
Nếu bổ sung sắt bằng đường uống 1 – 3 tháng không hiệu quả cần xem xét
dùng sắt đường tĩnh mạch.
Bổ sung sắt đường tĩnh mạch có thể bằng hai cách: dùng liều cao trong
một lần bổ sung hoặc những liều nhỏ dùng nhiều lần. Trên lâm sàng có thể
truyền lượng sắt xấp xỉ 1000 mg cho lần đầu, có thể nhắc lại liều tiếp theo nếu
nồng độ Hb tăng không đạt mục tiêu đề ra hoặc không giảm được liều EPO

trong khi TSAT < 30% và ferritin < 500 ng/ml. Nên kiểm tra nồng độ ferritin
huyết thanh và TSAT ít nhất phải sau 1 tuần điều trị [32].


23

1.4. Sắt tĩnh mạch
1.4.1. Chỉ định
Ngoài việc khắc phục những đặc điểm của sắt uống, sắt tĩnh mạch
không qua đường ruột, nó không gắn với những tế bào máu của tủy xương,
nhưng có thể kết hợp được với Hb một cách dễ dàng và nhanh chóng hơn. Vì
vậy, sắt tĩnh mạch là lựa chọn tối ưu trong những trường hợp sắt uống không
đáp ứng hoặc bệnh nhân đang cần một lượng sắt nhiều hơn và mau chóng
hơn[45]
Trên thế giới, từ những năm 1950 người ta đã sử dụng sắt tĩnh mạch để
điều trị cho những trường hợp sau: không tuân thủ và không dung nạp với sắt
uống, bệnh nhân mất sắt mạn tính và nhu cầu về sắt vượt quá khả năng cung
cấp của sắt uống, bệnh nhân cần sắt một cách nhanh chóng (phẫu thuật, mất
máu sau đẻ…) hoặc bệnh nhân suy thận mạn bị thiếu sắt tuyệt đối hay thiếu
sắt chức năng mà đang điều trị bằng rHuEPO. Ngày càng có nhiều bằng
chứng cho thấy lợi ích rõ rệt khi điều trị thiếu máu do suy thận mạn bằng
rHuEPO có bổ sung sắt tĩnh mạch[43,44]. Thậm chí nghiên cứu của tác giả
Richard AZager năm 2006 cho thấy việc dùng sắt tĩnh mạch kết hợp với
rHuEPO là phương tiện an toàn và hiệu quả trong điều trị thiếu máu ở bệnh
nhân PD [45].
1.4.2. Các loại sắt tĩnh mạch
Có ba loại sắt hay sử dụng trên lâm sàng là sắt sucrose, sắt Gluconate
và sắt Dextran. Do sắt Dextran có chứa protein nên dễ gây phản ứng dị ứng,
đặc biệt là sốc phản vệ. Chế phẩm sắt sucrose được đánh giá là hiệu quả và an
toàn, rất hiếm khi gây dị ứng và sốc phản vệ, vì vậy, sắt sucrose được dùng

phổ biến trên thế giới từ những năm 1950 đến nay [20, 43].


24

Sắt sucrose là phức hợp hydroxide sắt đa vòng (III) trong sucrose cho
sử dụng tĩnh mạch, có TLPT 34.000 đến 60,000 dalton, ống 5 ml chứa 100mg
sắt (20mg/ml), thời gian bán hủy # 6 giờ. Sau khi tiêm tĩnh mạch, sắt sucrose
được phân ly bởi hệ thống lưới nội mô thành sắt và đường sucroza, sắt được
chuyển từ máu đến một hồ chứa sắt trong gan và tủy xương. Ferritin liên kết
và cố định sắt và sẳn sàng liên kết với transferrin trong huyết tương và dịch
ngoại bào để mang sắt cung cấp cho các mô qua thụ thể transferrin nằm trong
màng tế bào, sắt được đưa vào bên trong tế bào tạo Hem, transferrin không có
sắt (apotransferrin) sau đó được phóng thích lại huyết tương. Sự ổn định của
sắt sucrose cho phép trao đổi cạnh tranh của sắt giữa sucrose sắt với protein
transferrin và ferritin. Các thông số dược động học cho thấy sắt sucrose biến
mất rất nhanh chóng từ huyết thanh, nhằm bảo đảm một sự điều chỉnh nhanh
chóng thiếu máu thiếu sắt. Thành phần sucrose được thải trừ chủ yếu qua
nước tiểu, sắt cũng được loại bỏ qua nước tiểu khoảng 5%, khoảng 68% đến
97% sắt tiêm được hồng cầu thu nhận trong vòng 2- 4 tuần.
Tác dụng phụ:
-

Phản ứng quá mẫn kiểu phản vệ, nhưng rất hiếm xảy ra.
Hạ huyết áp: liên quan đến tốc độ truyền và tổng liều sắt sucrose.
Tác dụng phụ khác dù ít nhưng cũng được ghi nhận trên lâm sàng:
Buồn nôn, nôn, rối loạn vị giác, phù ngoại biên, chuột rút cơ bắp, tiêu
chảy, chóng mặt, nhức đầu, tăng huyết áp, nặng ngực, biến chứng tại
nơi tiêm chích.

Chống chỉ định:
BN mẫn cảm với sắt sucrose, có bằng chứng của tình trạng quá tải sắt,
thiếu máu không phải do thiếu sắt. Sắt sucrose có thể tiêm tĩnh mạch chậm
hơn 2-5 phút hoặc pha loãng trong NaCl 0,9% ( tối đa 100ml NaCl 0,9%)
trong ít nhất là 15 phút đến 1 giờ.


25

Liều lượng:
Theo KDIGO 2012, bệnh nhân TNTCK hay PD có thể nhận tổng liều là
1000 mg sắt tĩnh mạch cho 1 đợt điều trị và có thể lặp lại khi cần thiết. Theo
dõi qua các thông số huyết học và chỉ số sắt (Hb, Hct, TSAT, ferritin). Không
đo sắt huyết thanh ít nhất 48 giờ sau khi dùng thuốc tiêm tĩnh mạch vì bảo hòa
transferrin gia tăng nhanh chóng sau khi tiêm tĩnh mạch sucrose sắt. Ngừng
điều trị khi ferritin huyết thanh > 800ng/ml. Sau khi Hb và sắt đủ có thể duy
trì sắt tĩnh mạch 100mg/ tuần [32].
1.5. Nghiên cứu về dự trữ sắt và hiệu quả điều trị thiếu máu có bổ sung
sắt tĩnh mạch ở bệnh nhân CKD và bệnh nhân CAPD.
1.5.1. Trên thế giới
Năm 2001, Grzegorzewska AE và cộng sự đã nghiên cứu trên 50 bệnh
nhân lọc màng bụng ngoại trú liên tục cho thấy nồng độ ferritin trung bình ở
nhóm BN này là 448 ng/ml[2].
Nghiên cứu của Masud T (2003) cho thấy nồng độ sắt huyết thanh
trung bình ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là 27.58 ± 5.74 µmol/l,
nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là 114.22 ± 32.64 ng/ml [51].
Năm 2004, Kamyar Kalantar- Zadeh và cộng sự đã nghiên cứu trên 84
bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ tại bệnh viện San Francisco thấy nồng độ
ferritin trung bình là 831 ng/ml [17].
Năm 2007, Ali Rafi, Ayman Karkar và Mohammed Abdelrahman đã

nghiên cứu trên 24 BN chạy thận nhân tạo chu kì đang được điều trị EPO
thấy nồng độ sắt huyết thanh trung bình là 79.79 ± 56.68 ng/ml, nồng độ
ferritin trung bình 344 ± 197 ng/ml và TSAT trung bình là 33.63 ±
22.57%[1].