NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ của BỆNH NHÂN u MẠCH THỂ HANG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HU LINH

Nhận xét đặc điểm lâm sàng,
hình ảnh cộng hởng từ của bệnh
nhân
u mạch thể hang

LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HU LINH

Nhận xét đặc điểm lâm sàng,
hình ảnh cộng hởng từ của bệnh
nhân
u mạch thể hang
Chuyờn ngnh

: Thn Kinh

Mó s

: 60720147

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Phan Vn c

H NI 2019


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành bản luận văn này tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học và Bộ môn Thần
kinh – Trường Đại Học Y Hà Nội.
Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Thần kinh và
khoa Phẫu thuật thần kinh – Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện giúp
đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Phan Văn Đức (Phó
trưởng khoa Thần kinh, Bệnh viện Bạch Mai), người thầy trực tiếp hướng
dẫn, đã tận tình chỉ dạy và truyền đạt cho tôi những kinh nghiêm quý báu
trong suốt quá trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các bác sỹ, điều dưỡng trong khoa
Thần kinh và khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai đã hướng dẫn,
truyền dạy cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong thực hành điều trị, luôn
ủng hộ, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập cũng

như thực hiện đề tài.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành các thầy cô trong hội đồng
thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý
kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bè bạn,
những người luôn ở bên tôi, động viên, chia sẻ, giúp cho tôi có những điều
kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 19 tháng 09 năm 2019

Nguyễn Huệ Linh


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan: Công trình nghiên cứu trong bản luận văn này do tôi
thực hiện, dưới sự hướng dẫn của TS Phan Văn Đức.
Các số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng có ai công bố
trong bất cứ một công trình nào.
Nếu có sự gian dối hoặc không trung thực nào, tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm trước hội đồng chấm luận văn, ban giám hiệu nhà trường cũng
như các quy định của pháp luật.
Hà Nội, ngày 19 tháng 09 năm 2019
Tác giả

Nguyễn Huệ Linh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AVMs

: Arteriovenous malformations (Thông động tĩnh mạch)

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT

: Cắt lớp vi tính

CMs

: Cavernous malformations (U mạch thể hang)

DVAs

: Developmental venous anomalies (Dị dạng tĩnh mạch)

GRE

: Gradient Echo

OR

: Odds ratio
Tỷ suất chênh

CI

: Confidence interval
Khoảng tin cậy

AHR

: Annual Hemorrhage Risk
Nguy cơ xuất huyết hàng năm

cs

: cộng sự


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu về u mạch thể hang..................................................3
1.1.1. Các nghiên cứu về u mạch thể hang trên thế giới.............................3
1.1.2. Các nghiên cứu về u mạch thể hang tại Việt Nam............................5
1.2. Giải phẫu bệnh........................................................................................6
1.2.1. Giải phẫu đại thể..............................................................................6
1.2.2. Giải phẫu vi thể.................................................................................7
1.3. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố di truyền......................................................8
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh và phát triển của u mạch thể hang.......................8
1.3.2. Yếu tố di truyền.................................................................................9
1.4. Dịch tễ học............................................................................................11
1.4.1. Tuổi.................................................................................................11
1.4.2. Giới..................................................................................................11
1.4.3. Tần suất mắc bệnh...........................................................................11
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán u mạch thể hang................................................12

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................12
1.5.2. Hình ảnh học của u mạch thể hang.................................................13
1.6. Điều trị..................................................................................................17
1.6.1. Điều trị bảo tồn...............................................................................17
1.6.2. Điều trị phẫu thuật...........................................................................19
1.6.3. Điều trị xạ phẫu ở bệnh nhân u mạch thể hang...............................20
1.6.4. Những tổn thương ở thân não.........................................................20
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............22
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................22


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.2.2. Thu thập thông tin nghiên cứu........................................................22
2.3. Phương tiện nghiên cứu........................................................................23
2.4. Các biến số nghiên cứu.........................................................................23
2.4.1. Các biến số chung...........................................................................24
2.4.2. Tiền sử.............................................................................................24
2.4.3. Lâm sàng.........................................................................................24
2.4.4. Hình ảnh cộng hưởng từ..................................................................25
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................31
3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu.............................31
3.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................32
3.3. Đặc điểm u mạch thể hang trên cộng hưởng từ....................................34
3.3.1. Đặc điểm số lượng tổn thương của bệnh nhân................................35
3.3.2. Phân loại theo Zabramski................................................................40
3.4. Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với một số yếu tố dịch tễ

và hình ảnh cộng hưởng từ...........................................................................41
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................50
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................50
4.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi............................................................50
4.1.2. Đặc điểm phân bố theo giới............................................................51
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................52
4.2.1. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp.............................................52
4.2.2. Các thể động kinh thường gặp........................................................53
4.2.3. Các dấu hiệu thần kinh khu trú.......................................................54


4.3. Đặc điểm u mạch thể hang trên cộng hưởng từ...............................54
4.3.1. Vị trí của tổn thương....................................................................54
4.3.2. Số lượng tổn thương của bệnh nhân...............................................56
4.3.3. Kích thước tổn thương.................................................................57
4.3.4. Đặc điểm của tổn thương trước khi tiêm thuốc đối quang từ. .58
4.3.5. Dấu hiệu viền hemosiderin..........................................................59
4.3.6. Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ............................................60
4.3.7. Đặc điểm chảy máu của tổn thương...........................................61
4.3.8. Đặc điểm phù não quanh tổn thương..........................................61
4.3.9. Phân loại theo Zabramski................................................................62
4.4. Mối liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng với một số yếu tố
dịch tễ và hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh nhân..................................62
4.4.1. Mối liên quan giữa động kinh với tuổi, giới và hình ảnh cộng
hưởng từ...................................................................................................62
4.4.2. Mối liên quan giữa đau đầu với một số yếu tố dịch tễ và hình ảnh
cộng hưởng từ...........................................................................................65
4.4.3. Mối liên quan giữa các dấu hiệu thần kinh khu trú với các yếu tố
dịch tễ và hình ảnh cộng hưởng từ............................................................66
4.4.4. Các yếu tố nguy cơ của chảy máu não tái phát...............................67

KẾT LUẬN....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1:

Các kiểu tín hiệu trên hình ảnh cộng hưởng từ sọ não................26

Bảng 2.2:

Các giai đoạn chảy máu trên hình ảnh cộng hưởng từ................27

Bảng 2.3:

Phân loại u mạch thể hang trên cộng hưởng từ theo Zabramski.......28

Bảng 3.1:

Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu...............................31

Bảng 3.2:

Các thể động kinh thường gặp trong nhóm nghiên cứu..............33

Bảng 3.3:

Các dấu hiệu thần kinh khu trú...................................................33

Bảng 3.4:

Phân bố vị trí tổn thương chi tiết................................................34

Bảng 3.5:

Đặc điểm tín hiệu của tổn thương trước khi tiêm thuốc đối quang
từ.................................................................................................37

Bảng 3.6:

Dấu hiệu viền hemosiderin.........................................................38

Bảng 3.7:

Đặc điểm ngấm thuốc đối quang từ............................................38

Bảng 3.8:

Đặc điểm chảy máu trong tổn thương.........................................39

Bảng 3.9:

Đặc điểm chảy máu ngoài tổn thương........................................39

Bảng 3.10: Dấu hiệu phù não quanh tổn thương...........................................40
Bảng 3.11: Phân loại tổn thương theo Zabramski.........................................40
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa động kinh với tuổi, giới của bệnh nhân.......41
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa động kinh với vị trí, kích thước của tổn
thương.........................................................................................42

Bảng 3.14: Vị trí tổn thương cụ thể của các bệnh nhân động kinh...............43
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa đau đầu với tuổi, giới của bệnh nhân...........44
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa đau đầu với vị trí, kích thước của tổn thương...45
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa các dấu hiệu thần kinh khu trú với tuổi, giới
của bệnh nhân..............................................................................46
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa các dấu hiệu thần kinh khu trú với vị trí, kích
thước của tổn thương..................................................................47


Bảng 3.19: Mối liên quan của chảy máu não tái phát với tuổi, giới của bệnh
nhân.............................................................................................48
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa chảy máu tái phát với vị trí và kích thước của
tổn thương...................................................................................49
Bảng 4.1:

Phân bố theo giới của bệnh nhân................................................51

Bảng 4.2:

Vị trí tổn thương theo mốc lều tiểu não......................................55

Bảng 4.3:

Số lượng tổn thương của bệnh nhân...........................................57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu...........................32

Biểu đồ 3.2:

Tỉ lệ phần trăm các triệu chứng thường gặp...........................32

Biểu đồ 3.3:

Phân bố vị trí tổn thương theo mốc lều tiểu não.....................34

Biểu đồ 3.4:

Số lượng tổn thương của bệnh nhân.......................................35

Biểu đồ 3.5:

Kích thước của tổn thương......................................................36

Biểu đồ 3.6:

Vị trí tổn thương cụ thể của các bệnh nhân động kinh...........43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:

Hình ảnh u mạch thể hang trên xung T1.....................................15

Hình 1.2:

Hình ảnh u mạch thể hang trên xung T2.....................................15

Hình 1.3:

Hình ảnh u mạch thể hang trên xung GRE.................................16

Hình 2.1:

Sơ đồ nghiên cứu........................................................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U mạch thể hang (cavernous malfomations, CMs) là cụm mạch máu bất
thường, rò rỉ có thể được tìm thấy ở mọi nơi của hệ thống thần kinh trung
ương, như đại não, tiểu não, thân não, tủy sống... Bệnh có thể xuất hiện ở mọi
lứa tuổi trên cả nam và nữ. Đa số u mạch thể hang không gây ra biểu hiện lâm
sàng, nhưng có thể có những triệu chứng như động kinh, đau đầu, thiếu sót
thần kinh khu trú làm ảnh hưởng nặng nề tới chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân và có thể gây tử vong [1], [2], [3].
U mạch thể hang của não là một bệnh dị dạng mạch máu với tỷ lệ mắc
bệnh từ 0,4% - 0,8% dân số nói chung và là loại bất thường mạch não phổ
biến nhất, chiếm 10 - 25% của tất cả các dị tật mạch máu não, với nguyên
nhân ban đầu được cho là bẩm sinh [4].
Luschka (1853) và Vichow (1863) là những người đầu tiên mô tả về
u mạch thể hang. Suốt 100 năm sau đó cũng đã có nhiều tác giả nghiên cứu
về u mạch thể hang nhưng chỉ dừng lại ở mô tả bệnh cảnh lâm sàng và
nghiên cứu hồi cứu trên thông qua mổ tử thi [5], [6], [2].
Cuối thế kỷ XX, với sự ra đời của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

như cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chụp mạch não số hóa xóa nền…đã giúp
các thầy thuốc có thể chẩn đoán chính xác bệnh cũng như xác định được vị
trí, kích thước, số lượng, sự liên quan giải phẫu giữa u mạch thể hang và tổ
chức não xung quanh, đồng thời cũng hiểu biết sâu sắc hơn về bản chất của
bệnh và các yếu tố tiên lượng của bệnh này [7].
Tại Việt Nam, trong những năm gần đây cũng đã có nhiều thành tựu
quan trọng trong chẩn đoán và điều trị u mạch thể hang. Thông qua chẩn đoán
hình ảnh nhất là cộng hưởng từ đã có thể chẩn đoán chính xác u mạch thể
hang với tỷ lệ lên tới 100% (tác giả Bùi Nam Thắng (2013)) [8]. Trong điều


2

trị cũng đã có nhiều bước tiến quan trọng như vi phẫu, phẫu thuật bằng dao
gamma quay,… góp phần làm giảm thiểu rủi ro trong phẫu thuật, giảm được
nguy cơ tử vong và di chứng cho bệnh nhân.
Ở Việt Nam, tuy đã có các phương tiện chẩn đoán và điều trị tương đối
đầy đủ về u mạch thể hang nhưng các nghiên cứu về dịch tễ, đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh học của u mạch thể hang chưa nhiều, chưa đánh giá được tình
hình và đặc điểm u mạch thể hang ở Việt Nam so với các nghiên cứu khác và
trên thế giới. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm
lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh nhân u mạch thể hang” với 2
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh
nhân u mạch thể hang
2. Nhận xét về mối liên quan giữa lâm sàng và cộng hưởng từ của
bệnh nhân u mạch thể hang.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu về u mạch thể hang
1.1.1. Các nghiên cứu về u mạch thể hang trên thế giới
U mạch thể hang được mô tả đầu tiên bởi Luschka năm 1853 là một
phát hiện ngẫu nhiên với vị trí tổn thương ở thùy trán trái [5]. Năm 1863,
Vichow lần đầu tiên mô tả về giải phẫu bệnh học của u mạch thể hang ở bán
cầu đại não [6]. Trong hơn 100 năm sau đó, do sự hạn chế về các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh nên đặc điểm tổn thương và những mô tả lâm sàng chỉ
thông qua hồi cứu trên mổ tử thi.
Tên gọi của bệnh cũng thay đổi theo thời gian và phát triển dựa trên sự
hiểu biết của các thầy thuốc, quan trọng nhất là dựa trên những nghiên cứu
của các nhà giải phẫu bệnh.
Trong giai đoạn đầu tiên, bệnh có tên là Dị dạng mạch huyền bí
(Malformation occulte hoặc Malfomation vasculaire cryptique) do chỉ được
phát hiện tình cờ thông qua mổ tử thi.
Năm 1934, Davis và cộng sự cho rằng giải phẫu bệnh của u mạch thể
hang là một khối u nhiều mạch máu, bên trong có vùng vôi hóa [9].
Năm 1956, Crawford và Russel cho rằng đây là một loại tổn thương
bệnh lý có tính chất bẩm sinh nhưng bí ẩn trên lâm sàng [10].
Đến những năm 70 - 80 của thế kỷ XX, sự ra đời của cắt lớp vi tính
(CLVT) và đặc biệt là cộng hưởng từ (CHT) đã đánh dấu một bước ngoặt lớn.
CHT cho phép chẩn đoán xác định tổn thương, số lượng, kích thước và quan
trọng nhất là vị trí của tổn thương với các vùng giải phẫu liên quan. Nhờ có
các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh mà u mạch thể hang ngày càng được các thầy
thuốc quan tâm và có rất nhiều nghiên cứu được phát triển về sau.


4

Năm 1976, Voigt và Yasargil báo cáo chi tiết trên 164 bệnh nhân,
nghiên cứu này có ý nghĩa rất quan trọng, đã đánh dấu một trang mới cho lịch
sử phát triển của bệnh này. Trong nghiên cứu này, tác giả nhấn mạnh sự khó
khăn của việc chẩn đoán u mạch thể hang trong quá trình sống của bệnh nhân.
Một bệnh nhân của họ đã được chụp động mạch não lặp đi lặp lại 4 lần sau
nhiều lần xuất huyết dưới nhện tái phát nhưng tất cả các kết quả đều không
tìm thấy u mạch thể hang, cuối cùng một tổn thương ở vùng thái dương đã
được tìm thấy ở bệnh nhân này và sau đó được chẩn đoán là u mạch thể hang
thông qua mô bệnh học. Nghiên cứu của Voigt và Yasargil đã cho các kết quả
rất có giá trị như nhận thấy u mạch thể hang có thể có mặt ở mọi nhóm tuổi,
kể cả sơ sinh và không có sự khác biệt về giới. Phần lớn các tổn thương là
đơn độc và nhiều nhất là ở vị trí trên lều tiểu não (76,8%), dưới lều tiểu não
chiếm 20,7% và có 2,5% bệnh nhân có tổn thương đa ổ. Bệnh cảnh trên lâm
sàng không có hội chứng hay triệu chứng đặc hiệu, có thể biểu hiện cấp tính
hoặc bán cấp, có hiện tượng xuất huyết nội sọ, co giật động kinh, đau đầu
hoặc thiếu sót thần kinh khu trú [1]. Nghiên cứu này cũng mô tả hình ảnh u
mạch thể hang trên chụp mạch não là một vùng vô mạch có hiện tượng đẩy
các mạch máu ở vùng xung quanh.
Năm 1989, Russel và Rubinstein dựa trên những hiểu biết về chẩn đoán
hình ảnh trên phim CLVT, CHT và chẩn đoán giải phẫu bệnh trên kính hiển vi
điện tử nên tên gọi của bệnh này mới diễn tả được đúng bản chất của nó và
được đa số các tác giả trên thế giới công nhận đó là “u mạch thể hang”,
“cavernoma” hoặc “angiome caverneux” [11].
Song song với các kết quả nghiên cứu về lâm sàng cũng như hình ảnh
học của u mạch thể hang, các nghiên cứu về sinh học phân tử cũng tạo nên
nhiều đóng góp quan trọng góp phần hiểu biết về cơ chế sinh bệnh học của u
mạch thể hang.

5

Năm 1982, Hayman và cộng sự đưa ra bằng chứng về sự di truyền gen
trội của bệnh trên thể gia đình [12].
Năm 1995, nghiên cứu của trung tâm Marshfield, Wisconsin và viện
thần kinh Phoenix, Arizona đã phân tích được gen CCM1 và nhiễm sắc thể 7q
(7q11-q22) ở những bệnh nhân bị u mạch thể hang [13].
Điều trị phẫu thuật đầu tiên được thực hiện bởi Bremer và Cason năm
1890 đã tiến hành phẫu thuật một trường hợp u mạch thể hang tại vùng
Rolando trên bệnh nhân có biểu hiện động kinh [14]. Tiếp theo, năm 1934,
David và cộng sự đã mổ lấy u mạch thể hang kèm theo các mảnh vôi hóa tại
nền não thất IV [9] và nhiều tác giả khác cũng thông báo các trường hợp phẫu
thuật của mình như: Karayenbuhl (1945), Yasagil (1957)… [15]. Đặc điểm
trong giai đoạn này là các tác giả không nghĩ tới u mạch thể hang do không có
triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho bệnh và không đủ điều kiện để chẩn đoán
trước mổ. Các trường hợp phẫu thuật thường là để giải quyết động kinh hoặc
máu tụ nội sọ. Việc mô tả tổn thương không nhất quán giữa các tác giả do
chưa hiểu hết bản chất của bệnh.
Đến những năm 70 - 80 của thế kỷ XX, khi mà chẩn đoán hình ảnh
phát triển, nhờ CLVT, CHT mà u mạch thể hang bắt đầu được hiểu rõ hơn về
bản chất, phát hiện sớm hơn, nhiều hơn, giúp các bác sĩ có thể mô tả tổn
thương một cách kĩ càng và thống nhất, có ích rất lớn trong theo dõi và điều
trị bệnh. Sau nghiên cứu của Voigt và Yasargil [1], u mạch thể hang không
còn bị coi là huyền bí, việc chẩn đoán đã trở nên sớm và chủ động hơn, chứ
không chỉ thông qua mổ tử thi và phát hiện tình cờ trong phẫu thuật.
1.1.2. Các nghiên cứu về u mạch thể hang tại Việt Nam
Năm 2012, tác giả Chem Samithick nghiên cứu 31 trường hợp phẫu thuật
u mạch thể hang trên lều tiểu não tại Bệnh viện Việt Đức trong 5 năm (20072012) thấy tổn thương hay gặp nhất ở thùy thái dương, chiếm 54,8%; phẫu
thuật có kết quả tốt đạt tới 90,4% [7].

6

Năm 2013, tác giả Bùi Nam Thắng nghiên cứu 47 trường hợp u mạch thể
hang tại não được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức trong 6 năm (2007 2013) thấy đại đa số u mạch thể hang nằm ở trên lều tiểu não, chiếm tới
95,7%, hầu hết tổn thương là đơn độc (93,6%), CHT rất nhạy trong phát hiện
tổn thương, định khu tổn thương, độ nhạy và độ chính xác tới 100% [8].
Nhìn chung, u mạch thể hang đã được nghiên cứu khá toàn diện và đầy đủ
qua các tác giả nước ngoài nhưng trong nước cho đến nay còn ít nghiên cứu.
1.2. Giải phẫu bệnh
Dị dạng mạch máu nằm trong nhu mô não được nhóm lại thành các loại
sau đây theo đặc điểm tổng thể và mô bệnh học của chúng [16]:
 Giãn mao mạch (hoặc telangiectasias)
 U mạch thể hang hay dị dạng mạch máu thể hang (cavernous
angiomas / hemangiomas, CMs)
 Dị dạng tĩnh mạch (developmental venous anomalies, DVAs)
 Dị dạng thông động tĩnh mạch (arteriovenous malformations, AVMs)
1.2.1. Giải phẫu đại thể
U mạch thể hang là những tổn thương đa thùy, có kích thước đa dạng,
đa số từ 1 - 4cm, hình tròn hoặc bầu dục, có ranh giới rõ với tổ chức não xung
quanh, có thể ở nhiều vị trí của tổ chức thần kinh trung ương như bán cầu đại
não, tiểu não, thân não, tủy sống… Có thể có một hoặc nhiều tổn thương trên
một bệnh nhân. Tổn thương có màu vàng sẫm hoặc đỏ sẫm, khi cắt ngang qua
tổn thương có thể thấy hình ảnh của các nang nhỏ trong nang là máu hoặc
hình ảnh như tổ ong. Các dị dạng mạch máu thể hang có đặc điểm giống quả
dâu (mulberry) với các múi đỏ mọng. Trong tổ chức của u mạch thể hang có
thể thấy các đám vôi hóa hoặc các mảng vôi hóa lớn [8], [7], [17].
Tổ chức não quanh u mạch thể hang có màu vàng úa đó là di tích của
tình trạng thoái hóa máu. Mạch máu của tổ chức não xung quanh bình thường,

7

không bao giờ có động mạch lớn vào cấp máu cho u mạch thể hang, có
nghiên cứu đã cho thấy, trong nhiều trường hợp, tổn thương chỉ là một khối
vô mạch [1].
1.2.2. Giải phẫu vi thể
U mạch thể hang gồm có các mao mạch giãn, thành mỏng với một lớp
nội mô lát, và lớp áo ngoài (adventitia) sợi mỏng. Các sợi đàn hồi và cơ trơn
không thấy trong các thành mạch này. Trong những mô tả kinh điển của u
mạch thể hang, không có tổ chức não nằm xen lẫn trong dị dạng [18]. Tuy
nhiên, vài nghiên cứu gần đây về bệnh mô học u mạch thể hang lại cho rằng
có tổ chức nhu mô não nằm xen lẫn trong tổn thương ở một số trường hợp tuy
nhiên điều này chưa được công nhận rộng rãi [19], [20]. Tổ chức nhu mô
xung quanh tổn thương bao gồm các tế bào thần kinh đệm (gliotic) thường
viêm không đặc hiệu và ngấm các chất thoái hóa từ máu (hemosiderin) do
chảy máu trước đây. Tổn thương chứa các mao mạch giãn giống như trong tổn
thương giãn mao mạch (telangiectasia); phát hiện này củng cố thêm quan
điểm về sự giao thoa của tổn thương giãn mao mạch và dị dạng mạch thể
hang [21]. Viêm, calci hóa và cốt hóa (ossification) có thể gặp trong u mạch
thể hang và thường ở các tổn thương có kích thước lớn [22]. Trong một số
trường hợp có thể thấy hiện tượng tái tạo lớp nội mô của các mao mạch xuất
huyết, sự phát triển của các mạch máu mới, điều này góp phần giải thích cho
sự phát triển tăng dần lên về kích thước theo thời gian của u mạch thể hang
mặc dù quá trình này diễn ra rất chậm. Dị dạng tĩnh mạch (DVAs) có thể đi
kèm u mạch thể hang (10 - 20%), hiện tượng này thường gặp ở vùng hố sau
hơn là trên lều tiểu não. Dị tật mạch máu hỗn hợp (MVM – Mixed Vascular
Malformation) là một thuật ngữ được sử dụng để mô tả sự bất thường bao
gồm một dị dạng tĩnh mạch đi kèm một dị dạng mạch thể hang [16].

8

1.3. Cơ chế bệnh sinh và yếu tố di truyền
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh và phát triển của u mạch thể hang
Sinh bệnh học của u mạch thể hang nguyên phát được nhiều tác giả cho
là do hiện tượng đột biến gen gây nên sự thiếu hụt thành phần cấu trúc (lớp cơ
trơn, sợi đàn hồi) trên từng đoạn thành mạch. Khi kết hợp với áp lực trong
thành mạch tạo nên giãn mạch từng đoạn và chính đó là hình ảnh của các
xoang mạch được nhìn thấy trên hình ảnh vi thể. Về nguyên nhân gây đột biến
dẫn tới thiếu hụt các thành phần của mao mạch đến nay vẫn chưa được làm
sáng tỏ.
Ở nhóm u mạch thể hang mắc phải, người ta đã phát hiện ra có sự xuất
hiện của u mạch thể hang mới sau khi sinh thiết não hoặc dưới tác dụng của
tia xạ. Sự biến đổi cấu trúc thành mạch do tia xạ có thể tạo nên tình trạng quá
sản và giãn lớp nội mạch làm cơ sở hình thành u mạch thể hang. Tuy nhiên,
một số tác giả khác cho rằng tia xạ chỉ là điều kiện thuận lợi để phát triển một
u mạch thể hang đã có từ trước nhưng chưa được phát hiện.
Cơ chế hình thành các loại u mạch thể hang cho đến nay vẫn còn nhiều
bàn cãi thậm chí là trái chiều. Các tác giả còn chưa tìm được đâu là nguyên
nhân đích thực gây nên tình trạng “chưa trưởng thành của thành mạch” và quá
trình hình thành u mạch thể hang trong quá trình hình thành hệ mạch máu ở
giai đoạn phôi thai trong thể nguyên phát cũng như cơ chế ảnh hưởng của tia
xạ lên thành mạch ở thể thứ phát.
Sự tiến triển của u mạch thể hang được giải thích là do sự thay đổi, tiến
triển của các thành phần giải phẫu trong u mạch thể hang. Houtteville (1989)
[23] nhận thấy về mặt đại thể sự tiến triển của u mạch thể hang là do sự
lắng đọng các sản phẩm thoái hóa máu trong các nang, sự phát triển của
các dị dạng mạch khác xung quanh tổn thương, sự tổ chức hóa của máu
quanh tổn thương, sự hình thành các nang dịch quanh tổn thương. Tình

trạng loạn sản thành mạch, yếu tố tăng trưởng mạch trong những năm gần


9

đây cũng được đề cập tới nhờ sự phát triển của miễn dịch học tế bào. Tuy
nhiên việc đưa ra những bằng chứng về hiện tượng loạn sản mạch và yếu tố
tăng trưởng mạch tới nay vẫn còn nhiều bàn cãi. Các nghiên cứu về miễn dịch
học tế bào trong những năm gần đây của Denier và cộng sự (2004 - 2006) đã
bước đầu nhận thấy trong cấu trúc của các tế bào nội mạch bao phủ các xoang
mạch có các cảm thụ quan với yếu tố sinh trưởng mạch (Vascular endothelial
growth factor - VEGF), đồng thời tìm thấy sự có mặt của các kháng thể kháng
nhân của các tế bào loạn sản, đây là bằng chứng của yếu tố sinh trưởng mạch
và loạn sản mạch liên quan với tổn thương [24], [25].
1.3.2. Yếu tố di truyền
Có khoảng 20% bệnh nhân u mạch thể hang có yếu tố gia đình [26].
Có ba vị trí gen (CCM1, CCM2 và CCM3) đã được công bố là chi phối các
trường hợp u mạch thể hang có tính chất gia đình. Hầu như các trường hợp
u mạch thể hang có tính gia đình ở cộng đồng người châu Mỹ gốc Tây Ban
Nha (hispanic american) có liên hệ với sự đột biến gene CCM1 nằm ở 7q
[13]. Các trường hợp người da trắng, không phải gốc Tây Ban Nha, có tính
gia đình có liên quan đến CCM2 ở 7q15-p13 và CCM3 ở 3q25-q27 [17].
Các đột biến ở ít nhất một trong ba gen KRIT1 (còn được gọi
là CCM1), CCM2 và PDCD10 (còn được gọi là CCM3 ), gây ra thể gia
đình.
Chức năng chính xác của các gen này chưa được hiểu biết đầy
đủ. Các nghiên cứu cho thấy rằng các protein được tạo ra từ các gen này
được tìm thấy trong các mối nối kết nối các tế bào mạch máu lân cận với
nhau. Các protein tương tác với nhau như là một phần của phức hợp giúp
tăng cường sự tương tác giữa các tế bào và hạn chế sự rò rỉ từ các mạch

máu. Các đột biến ở bất kỳ gen nào trong ba gen này đều làm suy giảm
chức năng của phức hợp protein, dẫn đến các mối nối tế bào với tế bào bị
suy yếu, làm giảm sức bền thành mạch và tăng rò rỉ từ các mạch máu.


10

Đột biến trong ba gen này chiếm từ 85% đến 95% của tất cả các
trường hợp u mạch thể hang não thể gia đình, 5% đến 15% còn lại có thể là
do đột biến ở các gen không xác định hoặc các nguyên nhân không rõ
khác. Các đột biến trong các gen KRIT1, CCM2 và PDCD10 không liên
quan đến u mạch thể hang thể đơn độc. Nguyên nhân của thể này chưa
được xác định.
Chẩn đoán u mạch thể hang gia đình có thể được nghĩ tới nếu bệnh
nhân có một trong hai tiêu chuẩn sau đây [18]:
- Một bệnh nhân có nhiều tổn thương u mạch thể hang, hoặc có một
u mạch thể hang và ít nhất một thành viên khác trong gia đình có một hoặc
nhiều u mạch thể hang.
- Xét nghiệm di truyền phân tử xác định đột biến gen có liên quan
tới u mạch thể hang.
Những bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc u mạch thể hang hoặc có
nhiều tổn thương u mạch thể hang, có thể khuyến nghị xét nghiệm di
truyền cho họ. Bằng cách xác định đột biến gen của bệnh nhân, các thành
viên khác trong gia đình có thể thực hiện xét nghiệm di truyền trong đó
mục tiêu là gen đột biến có sẵn đã được xác định từ bệnh nhân để xem liệu
họ có mang đột biến gây bệnh cụ thể của gia đình hay không. Sàng lọc di
truyền của các thành viên trong gia đình có thể cung cấp cho họ một chẩn
đoán xác định và lập một kế hoạch theo dõi hoặc giảm bớt sự lo lắng cho
những người không mang đột biến [28].
Xét nghiệm di truyền thường xác định được một đột biến đóng vai

trò là nguyên nhân ở người mắc u mạch thể hang thể gia đình. Tuy nhiên,
trong một tỷ lệ nhỏ các gia đình, không tìm được đột biến ở một trong các
gen đã được chứng minh là nguyên nhân gây u mạch thể hang. Điều này có
thể là do giới hạn công nghệ của xét nghiệm di truyền hoặc có thể có một
gen khác gây u mạch thể hang nhưng vẫn chưa được phát hiện [28].


11

1.4. Dịch tễ học
1.4.1. Tuổi
U mạch thể hang có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường bệnh nhân có
biểu hiện triệu chứng ở 20 - 50 tuổi [29]. U mạch thể hang đã được báo cáo ở
trẻ em kể cả trẻ sơ sinh. Trong một nghiên cứu, 9% bệnh nhân có triệu chứng
trước tuổi 15, 62% - 72% trong độ tuổi từ 10 đến 40, và 19% sau 40 tuổi [30].
Một nghiên cứu gần đây hơn khi nghiên cứu 105 trường hợp u mạch thể hang
nhận thấy rằng trong số các bệnh nhân mang đột biến gen CCM thì có đến
20% là trẻ dưới 10 tuổi và 33% là trẻ dưới 18 tuổi vào thời điểm được làm xét
nghiệm di truyền; tuổi khởi phát triệu chứng không được trích dẫn ở nghiên
cứu này [31].
1.4.2. Giới
Theo đa số các nghiên cứu thì không có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ mắc
bệnh giữa nam và nữ [16]. Tuy nhiên một vài tác giả cho rằng có sự khác biệt
trong tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ nhưng các kết quả nghiên cứu lại có
nhận định trái chiều nhau. Otten và cộng sự (1989) thông qua mổ tử thi nhận
thấy tỷ lệ nam/nữ là 1,5/1 [32]. Ngược lại Aiba và cộng sự (1995) nhận thấy
tỷ lệ này là 1/1,5 [29].
1.4.3. Tần suất mắc bệnh
Tỷ lệ mắc bệnh chung thay đổi tùy từng tác giả cũng như tùy từng
phương pháp chẩn đoán. Berry và cộng sự (1966) [33] dựa trên 6686 trường

hợp mổ tử thi nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh u mạch thể hang là 0,02%. Cũng với
phương pháp này, Sawar và Mc Cormick [34] dựa trên 4069 trường hợp nhận
thấy tỷ lệ này là 0,40%, Otten (1989) [35] dựa trên 24535 trường hợp có tỷ lệ
là 0,53%. Nếu dùng cộng hưởng từ để chẩn đoán, Robinson [36] khi nghiên
cứu trên 14000 trường hợp thì tỷ lệ mắc bệnh là 0,47% và thậm chí Del Curling


12

có tỷ lệ là 0,9% trên 8131 trường hợp [37]. U mạch thể hang chiếm khoảng
10% - 25% của tất cả các dị dạng mạch máu não [4].
1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán u mạch thể hang
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Biểu hiện u mạch thể hang cũng thay đổi tùy theo vị trí của chúng.
- Các u mạch thể hang ở trên lều tiểu não thường biểu hiện động kinh,
rối loạn ngôn ngữ, rối loạn các chức năng cao cấp của vỏ não. Tỉ lệ chảy
máu hàng năm của u mạch thể hang trên lều vào khoảng 0,25 - 1,1% đã
được thông báo trong một vài nghiên cứu với số lượng lớn [29], [36]. Động
kinh và tổn thương thần kinh tiến triển có thể là hậu quả của khối choán chỗ
và tổn thương vi tuần hoàn thứ phát, hoặc vi chảy máu với các vùng ngấm
hemosiderin thâm nhiễm đến vùng vỏ và dưới vỏ.
- Các u mạch thể hang dưới lều tiểu não thường có biểu hiện thiếu sót
thần kinh khu trú. Các tổn thương ở thân não thường có biểu hiện liệt các dây
thần kinh sọ và quá trình phát triển của u mạch thể hang là nguyên nhân của
tổn thương thần kinh tiến triển bởi rất nhiều đường dẫn truyền thần kinh và các
nhân dây thần kinh sọ đi qua vùng này. Tổn thương vùng tiểu não có thể gây ra
các triệu chứng chóng mặt, nôn, rối loạn thăng bằng, rung giật nhãn cầu. Tỷ lệ
chảy máu hàng năm với các tổn thương ở thân não là khoảng 2 - 3% / năm, với
tỉ lệ chảy máu tái phát sau khi đã có lần chảy máu đầu tiên vào khoảng 17 21% [38]. Tổn thương thần kinh tiến triển gặp vào khoảng 19%.
- Tiến triển tự nhiên của các tổn thương không có triệu chứng có sự

khác biệt một cách đáng kể so với những u mạch thể hang đã có biểu hiện
trên lâm sàng. Một nghiên cứu hồi cứu gồm 122 bệnh nhân (độ tuổi từ 4 82, tuổi trung bình là 37) cho thấy có đến 50% số bệnh nhân u mạch thể hang
không có triệu chứng mà chỉ được phát hiện tình cờ [26]. Với thời gian theo dõi
trung bình là 34 tháng, tỉ lệ chảy máu ở nhóm bệnh nhân không có biểu hiện lâm


13

sàng và có biểu hiện lâm sàng tương ứng là 0,6 và 4,5%. Ở một quần thể khác,
với bệnh nhân phát hiện ra u mạch thể hang thì tỷ lệ chảy máu trong 5 năm là
2,4% đối với lần chảy máu đầu tiên và 29% đối với chảy máu tái phát [40].
Nguy cơ chảy máu giảm xuống theo thời gian [40]. Trong khi cháy máu trước
đây là yếu tố nguy cơ chắc chắn cho các lần chảy máu về sau, một vài nghiên
cứu đã đưa ra các kết qủa về mối liên quan giữa nguy cơ chảy máu và tổn
thương thần kinh tiến triển với các yếu tố giới tính, kích thước tổn thương, vị trí
và số lượng tổn thương [29], [36], tuy nhiên các mối liên quan này là chưa rõ
ràng và chưa được công nhận rộng rãi.
1.5.2. Hình ảnh học của u mạch thể hang
1.5.2.1. Trên phim chụp cộng hưởng từ
1.5.2.1a. Hình ảnh MRI thông thường T1 và T2
Cho đến nay, cộng hưởng từ sọ não là một phương pháp chẩn đoán
đáng tin cậy, tốt nhất để chẩn đoán u mạch thể hang, không chỉ khi có các
triệu chứng thần kinh cấp tính mà còn có thể phát hiện được các trường hợp
ngẫu nhiên không có triệu chứng. Từ năm 1987, Rigamonti đã mô tả hình
ảnh điển hình trên cộng hưởng từ sọ não của 10 bệnh nhân u mạch thể
hang: Hình ảnh trên xung T1W và nhất là T2W thường là hình “bỏng ngô”
hay “popcorn”, vùng trung tâm tăng giảm tín hiệu hỗn hợp, bao quanh là
viền giảm tín hiệu, trên xung FLAIR có thể thấy vùng phù não xung quanh
đặc biệt là trong tổn thương cấp tính. Xung T2* - Gradient Echo có giá trị
và độ chính xác cao nhất trong việc phát hiện viền hemosiderin [41], [42].

Đa số u mạch thể hang có chảy máu trong tổn thương tuy nhiên hiếm khi
gây ra xuất huyết rộng. Hemoglobin và các sản phẩm thoái hóa là các chất
thuận từ, thể hiện hình ảnh tương ứng với các giai đoạn chảy máu khác
nhau trên cộng hưởng từ. Dựa vào đặc điểm trên, Zabramski đã phân loại u