NGHIÊN cứu NGUYÊN NHÂN, đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ BAN đầu SUY TIM cấp ở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

MA VN THM

NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN, ĐặC ĐIểM LÂM
SàNG,
CậN LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU
TRị BAN ĐầU
SUY TIM CấP ở TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI
TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI - 2018

2


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

MA VN THM

NGHIÊN CứU NGUYÊN NHÂN, ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,
CậN LÂM SàNG Và NHậN XéT KếT QUả ĐIềU TRị BAN
ĐầU
SUY TIM CấP ở TRẻ EM TạI BệNH VIệN NHI TRUNG
ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 8720106

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Vn Thng

3


HÀ NỘI – 2018
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
BVNTW
CO
CVP
CVVH
DoB
ECMO

Bệnh nhân
Bệnh viện Nhi trung ương
Cardiac output (Cung lượng tim)
Central venous pressure (áp lực tĩnh mạch trung tâm)
Continuous Veno – Venous Hemofiltration (Lọc máu liên tục)

Dobutamin
Extracorporeal Membrane Oxygenation

EF
HA
HATĐ
HR
HSCC
NT – pro BNP
NYHA
proBNP
Refill time
STC
TMTT
ƯCMC
VIS

(Oxy hóa qua màng ngoài cơ thể)
Ejection fraction (Phân số tống máu)
Huyết áp
Huyết áp tối đa
Heart rate (Nhịp tim)
Hồi sức cấp cứu
Amino – terminal pro – B- type natriuretic peptide
New York Heart Association Hội Tim mạch New York
B – type natriuretic protein (Hormone bài niệu natri type B)
Thời gian làm đầy mao mạch.
Suy tim cấp
Tĩnh mạch trung tâm
Ức chế men chuyển

Chỉ số thuốc vận mạch - tăng cường co bóp cơ tim

MỤC LỤC

4


DANH MỤC BẢNG

5


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim cấp (STC) là tình trạng cơ tim giảm đột ngột khả năng đảm bảo lưu
lượng nên không đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. STC là một
thuật ngữ mang tính chất tương đối, dùng để mô tả suy tim tiến triển nhanh trong
vài giờ đến vài ngày [1],[2].
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra STC ở trẻ em, thay đổi theo lứa tuổi, giữa
các nước phát triển và các nước đang phát triển. Triệu chứng của bệnh thường
không rõ ràng biểu hiên bệnh thường lẫn với biểu hiện bệnh lý cơ quan khác. Triệu
chứng chính là suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ nhanh chóng. Bệnh cảnh lâm sàng
là một tình trạng giảm nặng cung lượng tim đột ngột mất bù, giống như sốc tim. Ở
trẻ em suy tim cấp thường tiến triển nhanh và nặng nề rất dễ nhanh chóng dẫn đến
tử vong so với trẻ lớn và người lớn, song nếu chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời
thường rất nhạy cảm với thuốc, hồi phục nhanh và có thể hồi phục hoàn toàn.
Ngày nay với cuộc cách mạng khoa học kỹ thuật đặc biệt trong Y học các
phương pháp tiếp cận lâm sàng, cận lâm sàng trong chẩn đoán suy tim cấp ngày
càng phát triển không ngừng. Với sự tiến bộ X quang, điện tâm đồ và đặc biệt siêu

âm Doppler tim đã đóng góp những giá trị rất lớn trong chẩn đoán, đánh giá và theo
dõi tiến triển, điều trị của bệnh nhân STC và đánh dấu một bước tiến mới trong lĩnh
vực tim mạch. Trong những năm gần đây, sự biến đổi nồng độ huyết tương của các
dấu ấn sinh học (Marker pro – BNP, Troponin T, I, CK, CK - MB…) đã được các
nhà khoa học nghiên cứu và áp dụng trong thực hành lâm sàng chẩn đoán sớm và
theo dõi điều trị bệnh lý tim mạch đặc biệt là suy tim cấp. Các dấu ấn sinh học ngày
càng chứng tỏ tính ưu việt của nó thông qua độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Suy tim cấp ở trẻ em có những hậu quả đáng kể: Làm tăng tỷ lệ tử vong, thời
gian nằm viện kéo dài, và tăng gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội. Theo
nghiên cứu của Scott M. Macicek (2009) tại Mỹ tỉ lệ tử vong suy tim cấp ở trẻ em là
18%[3]. Theo tác giả Solmon Gebremariam tại Ethiopia (2012 – 2015), Suy tim cấp
tính chiếm 2,9% tổng số trẻ nhập viện, tuổi trung bình là 8 tuổi, tử vong xảy ra

6


7

trong 19% trường hợp [4], Nghiên cứu của Wong DT (2011) 24 bệnh nhân nghiên
cứu có 11 bệnh nhân (45.8%) cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học, 6 bệnh nhân (27.27 %)
có ghép tim và hỗ trợ tuần hoàn cơ học, 2 bệnh nhân (9%) ghép tim không có hỗ trợ
tuần hoàn cơ học[5]. Tại Việt nam đã có một số công trình nghiên cứu về suy tim
cấp ở người lớn, tuy nhiên có rất ít nghiên cứu có hệ thống và không có con số
thống kê chính xác về suy tim cấp ở trẻ em. Các hướng dẫn xử trí suy tim cấp ở trẻ
em hiện nay chủ yếu bắt nguồn từ nghiên cứu người lớn. Để góp phần cho chẩn
đoán sớm, phân loại và điều trị sớm suy tim cấp ở trẻ em ngay khi vào cấp cứu.
Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy tim cấp ở trẻ em tại Bệnh
viện Nhi Trung ương” với mục tiêu:
1.

Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của suy tim cấp ở

2.

trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
Nhận xét kết quả điều trị ban đầu suy tim cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chương 1
7


8

TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về suy tim cấp
1.1.1. Định nghĩa
Đĩnh nghĩa: Suy tim cấp (STC) là đề cập đến tình trạng khởi phát nhanh
hoặc nặng hơn của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của suy tim, đe dọa tính mạng,
thường dẫn đến nhập viện, cần đánh giá và điều trị cấp cứu/khẩn cấp. Suy tim cấp là
một thuật ngữ mang tính chất tương đối, dùng để mô tả suy tim tiến triển nhanh
trong vài giờ đến vài ngày. Điểm đặc trưng về lâm sàng của STC là bệnh cảnh suy
tuần hoàn cấp tính kiểu sốc tim. Đặc trưng sinh bệnh học là suy tim toàn bộ (suy cả
tim phải và trái) [1],[2], [6].
1.1.2. Nguyên nhân suy tim cấp
Suy tim cấp có thể khởi phát từ nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân
gây suy tim cấp ở trẻ em khác biệt rõ rệt so với ở người lớn. Nguyên nhân chính
gây suy tim cấp ở người lớn chủ yếu do bệnh lý động mạch vành, bệnh van tim,
tăng huyết áp không khống chế [6]. Trẻ em nguyên nhân chính suy tim cấp khác
nhau ở lứa tuổi, quốc gia phát triển và đang phát triển. Ở Việt Nam nguyên nhân

chủ yếu là viêm cơ tim cấp và các bệnh lý khác gây giảm chức năng tim đột ngột
[1].
1.1.2.1. Các bệnh lý cơ tim: Tất cả các bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh tim mắc phải
khi tổn thương cơ tim đều có khả năng gây suy tim cấp do giảm khả năng co bóp
của cơ tim, cơ tim giãn quá mức hoặc cơ tim không giãn được.
+ Viêm cơ tim cấp: Là tình trạng viêm, hoại tử cấp tính của tổ chức kẽ và tế
bào cơ của khối cơ tim, gây rối loạn chức co bóp của cơ tim ở các mức độ trầm
trọng khác nhau. Nguyên nhân gây viêm cơ tim cấp rất đa dạng trong đó viêm cơ
tim do vi rút là phổ biến nhất. Biểu hiện lâm sàng của viêm cơ tim phụ thuộc vào
lứa tuổi, trẻ bú mẹ thường biểu hiện cấp tính đến tối cấp, trẻ lớn và trẻ vị thành
niên thường ít cấp tính một số trường hợp ít triệu chứng bị bỏ sót để lại hậu quả
bệnh cơ tim giãn sau này. Virus gây viêm cơ tim cấp hay gặp nhất là coxsackie B

8


9

và Adenovirus. Sinh thiết nội tâm mạc là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm cơ
tim cấp, có độ đặc hiệu cao, kết hợp chẩn đoán hình ảnh cho kết quả chính
xác[7],[8].
+ Bệnh cơ tim giãn: Là bệnh cơ tim tiên phát hay gặp nhất, trong đó các tâm
thất giãn và giảm nặng chức năng co bóp. Nguyên nhân trong đa số trường hợp ở trẻ
em có thể có tính di truyền hoặc tiền sử nhiễm virus, bệnh cơ tim giãn có thể là một
di chứng của viêm cơ tim trước đó. Viêm cơ tim cấp hoạt động được xác định 2% –
15% trên bệnh nhân cơ tim giãn. Trong nhiều trường hợp bệnh có tính chất gia đình,
di truyền trội và lặn, liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X và di truyền ty thể.
Chuẩn đoán bệnh mang tính chất loại trừ sau khi đã tìm kiếm các nguyên nhân kể cả
rối loạn chuyển hóa và mô bệnh học đều không phát hiện bệnh lý nào. Bệnh cảnh
lâm sàng giống như viêm cơ tim cấp, bán cấp hoặc sơ chun nội mạc [9],[10],[11].

+ Bệnh cơ tim do chuyển hóa: Các rối loạn chuyển hóa có thể gây suy tim cấp
như suy/cường cận giáp, hạ đường máu, bệnh dự trữ glycogen(như bệnh Pompe),
bệnh mucopolysaccharid, thiếu hụt carnitine, bệnh Fabry, rối loạn acid béo, toan
chuyển hóa, hạ thân nhiệt, hạ calci máu[9],[11],[12].
+ Phản ứng có hại của thuốc có thể gây tổn thương tim gây suy tim cấp như
sulfonamide, penicillin, cơ chế gây tổn thương tim của sulfonamide và penicillin
chưa rõ ràng nhưng thường kết hợp trong phản ứng phản vệ. Thuốc điều trị ung thư
anthracyclines gây suy tim cấp đã được mô tả trong y văn về ung thư, tùy thuộc vào
liều dùng, thời gian sử dụng của thuốc, thuốc tích tụ trong máu càng nhiều thì khả
năng suy tim càng cao. Anthracyclines gây ngộ độc cơ tim theo 2 giai đoạn, giai
đoạn cấp các triệu chứng thường thoáng qua bỏ sót, giai đoạn muộn biểu hiện của
bệnh cảnh cơ tim giãn toàn bộ[9],[13],[14].
+ Bệnh mô liên kết như Lupus ban đỏ hệ thống SLE(systemic lupus
erythematosus), viêm khớp thanh thiếu niên…cũng có thể gây tổn thương cơ tim,
gây suy tim cấp. Đặc biệt tổn thương tim trong bệnh SLE là một trong những tổn
thương nặng nề và là một trong những nguyên nhân gây tử vong của bệnh. Trong
SLE mọi cấu trúc của tim đều có thể bị tổn thương như màng ngoài tim, màng trong
9


10

tim, cơ tim, dẫn truyền trong tim, dẫn đến các bệnh lý tim mạch đa dang như viêm
màng ngoài tim, viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, tổn thương mạch vành…trong đó
viêm màng ngoài tim hay gặp nhiều nhất.[15],[16].
+ Rối loạn thần kinh cơ gây bệnh cơ tim thường trong giai đoạn muộn của
bệnh như loạn dưỡng cơ Duchene, teo cơ tủy, bệnh rối loạn điều hòa Friedreich[17].
1.1.2.2. Dị tật tim bẩm sinh: Tất cả các bệnh tim bẩm sinh đều có thể gây suy tim
cấp trừ nhóm tim bẩm sinh ít máu lên phổi gây suy tim muộn
 Tim bẩm sinh có luồng shunt trái → phải: Thông liên thất, còn ống động mạch lớn,

thông sàn nhĩ – thất, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch, thông liên nhĩ,
cửa sổ chủ phế, động mạch vành trái xuất phát bất thường từ động mạch phổi
ALCAPA… các bệnh tim bẩm sinh có luồng shunt trái → phải đều gây suy tim trái
ngoại trừ thông liên nhĩ gây suy tim phải. Các bệnh lý tim bẩm sinh này sẽ biểu hiện
suy tim cấp sớm khi sức cản mạch phổi giảm xuống. Với bệnh lý này máu sẽ chọn
con đường ít kháng trở nhất để đi, đó là động mạch phổi, do đó luồng máu ưu tiên
đổ về động mạch phổi dẫn đến cung lượng tim tưới máu cho tuần hoàn hệ thống
không đủ, còn gây tình trạng xung huyết phổi. Tương tự như vậy trong trường hợp
động mạch vành trái xuất phát bất thường từ động mạch phổi, khi sức cản của mạch
phổi giảm xuống, dòng máu đến động mạch phổi, thiếu máu mạch vành tăng lên,
kết quả làm giảm co bóp cơ tim, giảm cung lượng tim và có thể gây rối loạn nhịp
tim, cuối cùng gây suy tim cấp có thể sốc tim[18], [19].
+ Cản trở tống máu: Hội chứng thiểu sản thất trái, hẹp eo động mạch chủ
nặng, Hẹp van động mạch chủ, hẹp động mạch phổi, hẹp hai lá…Các loại tim bẩm
sinh này đều phụ thuộc ống động mạch; tưới máu mạch vành và mạch hệ thống
trong những bệnh này phụ thuộc dòng máu từ tim phải sang tim trái từ động mạch
phổi vào động mạch chủ qua ống động mạch [18], [20].
 Các dị tật tim bẩm sinh khác: Tĩnh mạch phổi đổ về bất thường, bệnh lý về động

mạch vành, hở van hai lá, hở van động mạch chủ….

10


11

1.1.2.3. Bệnh tim mắc phải
+ Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim nặng gây chèn ép
tim cấp (tamponade). Chèn ép tim cấp gây giảm thể tích tâm thất cả 2 bên, trong khi

chức năng tâm thu bình thường, cung lượng tim và thể tích tống máu giảm.
+ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét sùi
thường xảy ra trên bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước do mắc phải hoặc bẩm
sinh. Suy tim xung huyết gặp 30% các trường hợp đặc biệt ở những bệnh nhân có
tiếng thổi mới do hở van tim.[21].
1.1.2.3. Rối loạn dẫn truyền:
Loạn nhịp kéo dài, Cơn nhịp nhanh thất, trên thất, rung nhĩ. Bloc nhĩ thấp
cấp 3, đặc biệt khi nhịp tim < 50 lần/phút.
1.1.2.4. Do các bệnh khác ngoài tim:
 Các bệnh thận gây tăng huyết áp: Viêm cầu thận cấp thể cao huyết áp, hẹp động

mạch thận…
 Bệnh nội tiết: Ngộ độc giáp (cơn cường giáp kịch phát), tăng huyết áp do u tủy
thượng thân, tiểu đường...
 Toan máu nặng, thiếu máu, nhiễm khuẩn huyết, hạ đường huyết.
 Các nguyên nhân khác: Viêm phổi, thiếu dinh dưỡng (thiếu vitamin B1, thiếu
Carnitine, Selenium….) u trung thất chèn ép[22],[23],[24].
1.1.3. Sinh lý bệnh suy tim cấp: Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến cung lương tim:

1.1.3.1. Tiền gánh

11


12

Tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong kỳ tâm
trương trước lúc thất co bóp. Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực
cuối tâm trương. Tiền gánh phụ thuộc vào áp lực đổ đầy thất tức là lượng máu trở
về tâm thất và độ giãn cơ tâm thất, trên lâm sàng thường dựa vào đo CVP [1],[22],

[24].
1.1.3.2. Hậu gánh
Hậu gánh là sức cản của mạch máu đối với sự co bóp của cơ tim. Sức cản
càng cao thì sự co bóp của cơ tim càng phải lớn. Lúc đó công của tim sẽ tăng lên và
tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim. Trên lâm sàng thường dựa vào đo huyết áp động
mạch [1],[23],[24].
1.1.3.3. Sức co bóp cơ tim (Định luật Frank – Starling)
Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng lên thì sẽ làm
tăng sức co bóp cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên. Nhưng đến một lúc nào đó,
dù áp lực hay thể tích cuối tâm trương của tâm thất có tăng lên hơn nữa thì thể tích
của nhát bóp cũng không tăng tương ứng, mà thậm chí còn giảm, mức đó gọi là
“mức dự trữ tiền gánh tới hạn”.
Đây là cơ chế quan trọng trong suy tim, nghĩa là áp lực hoặc thể tích cuối
tâm trương trong tâm thất gia tăng do nguyên nhân khác nhau thì làm cho thể tích
nhát bóp tăng theo. Nhưng sau một thời gian dài chịu đựng, sức co bóp của cơ tim
sẽ yếu dần, thể tích nhát bóp giảm dần và xuất hiện suy tim. Tim càng suy thì thể
tích nhát bóp càng giảm, trên lâm sàng thường dựa vào siêu âm tim [19],[22],[24].
1.1.3.4. Tần số tim
Trong suy tim lúc đầu nhịp tim tăng lên, sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình
trạng giảm thể tích nhát bóp, duy trì cung lượng tim. Nhưng nếu nhịp tim tăng quá
nhiều thì sẽ làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim, làm tăng công tim và làm tim suy yếu
nhanh chóng[22],[24].
1.1.4. Triệu chứng suy tim cấp
Trẻ càng nhỏ càng dễ suy tim cấp vì những lý do sau:
-

Khả năng chịu đựng tăng tiền gánh của tim trẻ thấp

12

13

-

Cơ tim chứa nhiều nước và sợi collagen, ít sợi cơ để tạo lực và từng sợi cơ co bóp

-

yếu
Cơ tim ở trẻ em co bóp nhiều hơn người lớn
Tâm thất giãn nở còn kém
Khả năng đáp ứng với tác động của catecholamin nội sinh kém hơn ở trẻ lớn và

-

người trưởng thành
Nhu cầu chuyển hóa của trẻ em cao [1],[19],[22].
1.1.5.1. Triệu chứng Lâm sàng
Triệu chứng của bệnh thường là suy tim trái hoặc suy tim toàn bộ nhanh
chóng. Bệnh cảnh lâm sàng là một tình trạng giảm nặng cung lượng tim đột ngột
mất bù, giống như sốc tim có thể tử vong nếu không phát hiện sớm và điều trị kịp
thời [1],[25],[30]. Vì thế để chẩn đoán được suy tim ở trẻ em cần khai thác bệnh sử
và thăm khám một cách tỉ mỉ và toàn diện.

-

Triệu chứng của cung lượng tim thấp:
Triệu chứng của một tình trạng suy tuần hoàn ngoại vi cấp tính: Trẻ tái nhợt,
vật vã, đầu chi lạnh, vã mồ hôi, nổi vân tím. Thời gian đầy mao mạch kéo dài

-

> 2 giây. Mạch nhanh nhỏ, khó bắt. Huyết áp hạ hoặc không đo được.
Triệu chứng giảm tưới máu thận: Số lượng nước tiểu giảm, tiểu ít hoặc vô niệu.
Triệu chứng giảm áp lực tưới máu não do cung lượng tim thấp biểu hiện rối

-

loạn ý thức trẻ vật vã khích thích sau đó li bì, hôn mê…
Triệu chứng của sốc tim: Lâm sàng trẻ có các biểu hiện: khó thở, kích thích
vật vã, tím tái. Mạch nhanh nhỏ khó bắt, thời gian lấp đầy mao mạch kéo dài.
Huyết áp tụt kẹt, gan to, tiếng tim mờ và có thể nghe thấy các tiếng thổi bất

thường của tim [1],[25], [26],[27].

Triệu chứng của tình trạng ứ huyết
 Ứ máu ở phổi : Suy tim trái
• Các dấu hiệu : Ho từng cơn, khạc máu.
• Triệu chứng chính là khó thở với các mức độ. Trên lâm sàng trẻ có biểu
hiện thở nhanh, trẻ phải thở gắng sức, ở trẻ nhỏ thường là trẻ bỏ bú hoặc
bú kém. Nếu mức độ nhẹ chỉ thấy khó thở khi gắng sức, tăng tần số thở
sau đó giai đoạn nặng dấu hiệu khó thở thường xuyên, co kéo các cơ hô
hấp phụ, thở rên, thở ngáp, giảm SP02 [1],[22],[28],[29].
• Phù phổi cấp: là trường hợp nặng với các dấu hiệu: khó thở, hốt hoảng,

13


14

tim đập nhanh. Ho khan hoặc khạc bọt hồng. Nghe phổi có rale ẩm ở đáy,
xuất hiện nhanh, lan lên phía trên phổi [1].
 Ứ máu ở đại tuần hoàn: Suy tim phải
• Dấu hiệu lâm sàng là triệu chứng phù với tính chất phù vùng thấp, phù tím, phù
mềm, ấn lõm, phù rõ hoặc kín đáo. Gan to ấn tức. Ở những trẻ lớn, tĩnh mạch cổ
nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính . Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ rất khó phát
hiện được dấu hiệu tĩnh mạch cổ nổi và phù chân. Có thể có dấu hiệu tràn dịch đa
màng, màng phổi, màng tim. Tím: Thường xuất hiện chậm do sự giảm độ bão hòa
oxy quá nhiều ở các mạch máu ngoại vi gây tím môi, niêm mạc chi [1], [25],[30],
[31],[32].
 Các triệu chứng tại cơ quan tim mạch :
- Rối loạn nhịp tim: Nhịp tim nhanh đều hoặc loạn nhịp hoàn toàn có thể có
nhịp ngựa phi.
- Tim to trên lâm sàng, diện tim to, xuất hiện các ổ đập bất thường mỏm tim.
- Tiếng tim bất thường gợi ý tìm nguyên nhân suy tim
 Trình tự xuất hiện các triệu chứng thường: Nhịp tim nhanh, khó thở, gan to,

tiểu ít, phù. [1],[33],[34].
1.1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Các thăm dò cận lâm sàng góp phần đánh giá mức độ nặng và nguyên nhân
suy tim cấp [1],[35],[36].
- X quang tim phổi thẳng: Dấu hiệu tim to
+ chỉ số tim ngực tim to > 60 % ở trẻ < 1 tuổi, > 55 % ở trẻ 1 – 5 tuổi và
> 50% ở trẻ > 5 tuổi.
-

+ Có hình ảnh ứ huyết ở phổi. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phù phổi.
Điện tâm đồ
Có thể thấy dấu hiệu của dày các buồng thất, nhĩ hoặc giảm điện thế ở các

chuyển đạo. Điện tâm đồ có giúp định hướng tới một số nguyên nhân gây suy tim
cấp: Các rối loạn nhịp tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.
Những dấu hiệu thường ở điện tâm đồ có ý nghĩa trong chẩn đoán suy tim
nếu đồng thời hiện diện các dầu hiệu lâm sàng của suy tim cấp.
- Siêu âm tim

14


15

Siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu và an toàn rất có giá
trị cho việc đánh giá các rối loạn chức năng tim trong suy tim cấp. Siêu âm tim cho
thấy các dấu hiệu bất thường về hình thái và chức năng tim: Giãn buồng tim, giảm
phân suất tống máu (EF), tăng áp động mạch phổi. Siêu âm tim cũng góp phần xác
định nguyên nhân suy tim giúp chỉ định điều trị [1], [30],[32],[33],[37].
- Khí máu động mạch:Toan chuyển hóa, toan hô hấp hoặc cả hai khi có suy
tim nặng. Giảm độ bão hòa oxy trong máu động mạch xuất hiện khi có phù
-

phổi cấp.
Các dấu ấn sinh học (marker)
Những nghiên cứu gần đây cho thấy, suy tim cấp không phải chỉ là hậu quả

của quá tải hay tổn thương cơ tim mà còn là hậu quả của những thay đổi về thần
kinh – nội tiết, viêm, các thay đổi về sinh hóa… tác động lên tế bào cơ tim và mô
kẽ. Các yếu tố như men, kích thích tố, chất sinh học, các dấu hiệu của stress và rối
loạn chức năng cơ tim cũng như tế bào tim gọi chung là dấu sinh học ngày càng trở
nên quan trọng. Braunwald xếp các dấu sinh học vào 6 nhóm: Viêm, stress oxit hóa,

tái tạo gian bào, thần kinh – nội tiết, tổn thương tế bào tim, stress tế bào tim. Một số
dấu sinh học đã được áp dụng trong sàng lọc, chẩn đoán, tiên lượng và điều trị suy
tim như C – Reactive Protein (CRP) , Myeloperoxidase, Troponin I, B-Type
Natriuretic Peptide – BNP … [38],[39],[40].
 Khuyến cáo cận lâm sàng suy tim cấp theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu
năm 2016 [6].

15


16

Bảng 1.1 khuyến cáo về cận lâm sàng chẩn đoán suy tim cấp
Khuyến cáo
Dựa vào triệu chứng, xét nghiệm nồng độ peptide bài natri niệu (BNP, NT-proBNP
hoặc MR-proANP) được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân khó thở cấp và nghi ngờ suy
tim cấp để giúp phân biệt suy tim cấp với các nguyên nhân khó thở cấp không do tim
Lúc nhập viện, ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp, các xét nghiệm chẩn đoán sau được
khuyến cáo:
a. ECG 12 chuyển đạo
b. X-quang ngực để đánh giá dấu hiệu của sung huyết phổi và phát hiện các bệnh tim
hoặc không do tim khác có thể gây ra hoặc thúc đẩy các triệu chứng của bệnh nhân
c. Các xét nghiệm máu: troponin tim, BUN (hoặc ure), creatinine, điện giải (natri,
kali), glucose, công thức máu, xét nghiệm chức năng gan và TSH
Siêu âm tim được khuyến cáo thực hiện ngay ở bệnh nhân suy tim cấp rối loạn huyết
động và trong vòng 48 giờ khi cấu trúc và chức năng tim chưa rõ hoặc có thể thay đổi
từ lần kiểm tra trước.
1.1.6. Chẩn đoán suy tim cấp
Chẩn đoán xác định suy tim cấp ở trẻ em thường dựa vào triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng: Trong đó yếu tố quan trọng như hỏi bệnh và thăm khám kĩ lâm

sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, đặc biệt NT-proBNP, điện tâm đồ, X-quang tim
phổi thẳng, siêu âm tim giúp chẩn đoán xác định suy tim cấp.
Theo tác giả Solmon Gebremariam and Tamirat Moges [4] và R. D. Ross, R.
O. Bollinger, and W. W. Pinsky[32] chẩn đoán xác định suy tim cấp ở trẻ em khi có
3/4 tiêu chuẩn sau:
1. Nhịp tim nhanh so với lứa tuổi, nhịp tim > 160 pbm trong giai đoạn sơ sinh
và trẻ nhỏ < 24 tháng , > 140 pbm ở trẻ > 2 tuổi, > 120pbm ở trẻ > 4 tuổi và
> 100 pbm ở trẻ > 6 tuổi.

16


17

2. Nhịp thở nhanh so với lứa tuổi, tần số thở > 60 lần/ phút ở trẻ sơ sinh, > 40
lần/phút ở trẻ < 24 tháng, > 30 lần/phút ở trẻ 2 -5 tuổi, > 28 lần/phút ở trẻ 5 –
10 tuổi và > 25 lần/phút ở trẻ > 10 tuổi.
3. Diện tim to trên lâm sàng hoặc chỉ số tim ngực > 60 % ở trẻ < 1 tuổi, > 55 %
ở trẻ 1 – 5 tuổi và > 50% ở trẻ > 5 tuổi.
4. Gan to mềm ít nhất 3 cm dưới bờ sườn phải.
1.1.7. Phân loại suy tim cấp
1.1.7.1. Cách phân loại suy tim cấp[6], [28],[34].
Bảng 1.2 Cách phân loại suy tim cấp
Phân loại suy tim cấp
¨Đợt mất bù cấp của suy tim mạn
Bệnh sử của suy tim

¨Suy tim cấp mới xuất hiện
¨Suy tim cấp huyết áp cao

Huyết áp lúc nhập viện

¨Suy tim cấp huyết áp bình thường
¨Suy tim cấp huyết áp thấp

Phân suất tống máu
(PSTM) thất trái

¨Suy tim cấp có PSTM thất trái giảm
¨Suy tim cấp có PSTM thất trái bảo tồn
¨ Ấm và khô (tưới máu tốt, không sung huyết)

Sung huyết và tưới máu
ngoại biên

¨ Ấm và ẩm (tưới máu tốt nhưng có sung huyết)
¨ Lạnh và khô (giảm tưới máu, không sung huyết)
¨ Lạnh và ẩm (giảm tưới máu và có sung huyết)
¨Suy tim mất bù

Bệnh cảnh lâm sàng lúc
nhập viện

¨Phù phổi cấp
¨Sốc tim
¨Suy tim huyết áp cao
¨Suy tim phải

1.1.7.2. Phân loại suy tim cấp dựa vào siêu âm tim:
Khuyến cáo năm 2016 Hiệp hội Tim mạch châu Âu (ESC) về Chẩn đoán và

17


18

điều trị suy tim cấp . Trong đó, phân suất tống máu thất trái (LVEF) được chia làm
ba khoảng: Giảm, giữa và bảo tồn[6].
Bảng 1.3. Định nghĩa suy tim phân suất tống máu bảo tồn (PSTMBT) và suy tim
phân suất tống máu giảm (PSTMG).
Phân loại

EF

Mô tả
Cũng được đề cập như “suy tim tâm
thu”. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu

I. Suy tim với phân suất tống

nhiên chủ yếu nhận vào các bệnh nhân

máu giảm (heart failure with ≤ 40%

suy tim PSTMG, và chỉ ở các bệnh nhân

reduced ejection fraction)

này các điều trị hiệu quả được chứng
minh cho đến nay.

Cũng được đề cập như “suy tim tâm
trương”. Một số tiêu chuẩn khác nhau
được sử dụng để xác định suy tim

II. Suy tim với phân suất
tống máu bảo tồn (heart
failure

with

preserved

PSTMBT. Chẩn đoán suy tim PSTMBT
≥ 50%

là thử thách bởi vì phần lớn là chẩn đoán
loại trừ các nguyên nhân không do tim

ejection fraction)

khác với các triệu chứng gợi ý suy tim.
Cho đến nay, các điều trị hiệu quả chưa
được xác định.
Các bệnh nhân này thuộc nhóm giới hạn

IIa. Suy tim PSTMBT giới 41%
hạn (borderline)

49%

-

hoặc trung gian. Các đặc điểm, phương
pháp điều trị và kết quả dường như
tương tự với các bệnh nhân suy tim
PSTMBT.

18


19

Nhóm này được xem là một nhóm bệnh
nhân suy tim PSTMBT trước đây có suy
tim PSTMG. Các bệnh nhân này với sự
IIb. Suy tim PSTMBT cải
thiện (improved)

>40%

cải thiện hoặc hồi phục EF có thể khác
biệt về lâm sàng so với các bệnh nhân
EF bảo tồn hoặc giảm kéo dài. Cần
nhiều nghiên cứu hơn để xác định đặc
điểm của các bệnh nhân này.

1.1.7.3. Phân loại suy tim theo triệu chứng lâm sàng
Trên thực tế lâm sàng, đối với suy tim cấp ít được phân độ suy tim. Phân độ
suy tim cấp theo lâm sàng dựa vào 4 triệu chứng lâm sàng là: khó thở, gan to, giảm
bài niệu và phù để chẩn đoán mức độ nặng suy tim.[1],[22],[23].

a. Suy tim độ 1
-

Chỉ khó thở khi gắng sức

-

Gan dưới bờ sườn phải < 2cm

-

Không phù hoặc phù rất kín đáo

-

Lượng nước tiểu gần như bình thường

b. Suy tim độ 2
-

Khó thở thường xuyên

-

Gan 2 – 4cm dưới bờ sườn phải

-

Phù nhẹ hoặc phù vừa

-

Lượng nước tiểu giảm nhẹ

c. Suy tim độ 3
-

Khó thở nặng

-

Gan 4- 5 cm dưới bờ sườn phải, nhưng còn thu nhỏ được sau điều trị (gan đàn
xếp)

19

-

Phù to, phù toàn thân

-

Nước tiểu rất ít


20

-

Điều trị tích cực các triệu chứng giảm (suy tim nặng còn hồi phục)

d. Suy tim độ 4
-

Triệu chứng giống độ 3, nhưng điều trị rất ít kết quả, các triệu chứng giảm ít
hoặc không giảm ( suy tim không hồi phục, xơ gan do tim)

1.2. Điều trị suy tim cấp
1.2.1. Nguyên tắc điều trị suy tim cấp [1],[6],[41],[42],[43].
-

Suy tim cấp ở trẻ em diễn biến rất nhanh, ồ ạt, có thể dẫn đến tử vong rất nhanh
nhưng cũng sẽ hồi phục nhanh và thường là hồi phục hoàn toàn nếu điều trị đúng và
kịp thời. Việc chẩn đoán và xử trí nhanh chóng, chính xác có vai trò quan trọng. Vì
vậy ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp, bác sĩ nên khởi động ngay lập tức và

-

song song quá trình chẩn đoán và điều trị thích hợp [1].
Phát hiện sớm, loại bỏ và điều trị kịp thời nguyên nhân thực thể phổ biến gây suy
tim cấp, nhất là các nguyên nhân hay gặp như hẹp eo động mạch chủ nặng hoặc còn
ống động mạch lớn ở trẻ sơ sinh, viêm cơ tim cấp, loạn nhịp tim nặng kéo dài, suy
thận cấp thể cao huyết áp, chèn ép tĩnh mạch cấp do tràn dịch màng ngoài tim, rối
loạn điện giải cấp tính nặng, thiếu vitamin B1, cơn cường giáp trạng kịch phát ở trẻ

-

lớn.
Điều trị tình trạng suy tim cấp bằng cách
+) Giảm tải cho cơ tim: Giảm nhu cầu oxy của cơ thể và cơ tim bằng nghỉ

ngơi, hạ sốt.
+) Giảm tiền gánh: Hạn hế ăn muối và nước, sử dụng thuốc lợi niệu.
+) Giảm hậu gánh: Dùng thuốc giãn mạch, ngăn cản tình trạng tăng nồng độ
cathecholamin (tránh đau, xúc động…)
- Tăng sức co bóp của cơ tim
+) Cung cấp oxy kịp thời khi có biểu hiện suy tim cấp bằng thở oxy nồng độ
cao qua sonde hoặc qua mask hoặc hô hấp hỗ trợ bằng thở máy để giảm nhu cầu
tiêu thụ và cung cấp oxy theo ý muốn.
+) Sử dụng thuốc trợ tim: Glycossid trợ tim (Digoxin), Các amine giống giao
cảm (Dopamin, Dobutamin), Amrinon
+) Chống toan máu: Toan máu làm giảm sức co bóp cơ tim, giảm tác dụng
hoặc mất tác dụng của các thuốc chống suy tim, nhất là Catecholamin.

20


21

-

Dinh dưỡng và chăm sóc hỗ trợ khác: Nghỉ ngơi tại giường với trường hợp nặng, nằm
đầu cao cổ hơi ngửa. Hạn chế dịch, ăn nhạt tuyệt đối. Ăn thức ăn giàu năng lượng (1
kcal/ml), để tránh quá tải dịch (< 100ml/kg/24 giờ). Tránh táo bón và mọi hoạt động
gây gắng sức, tránh quá nóng hoặc quá lạnh đột ngột. Chăm sóc, động viên, an ủi;
gia đình ở cạnh, tránh gây sợ hãi; đảm bảo giấc ngủ. Thuốc giảm đau khi làm thủ
thuật, thuốc an thần khi cần thiết.
1.2.2. Điều trị cụ thể bằng thuốc
Bảng 1.1. Khuyến cáo điều trị bệnh nhân suy tim cấp theo Hiệp hội Tim mạch
châu Âu 2016 : Điều trị bằng thuốc[6]
Khuyến cáo

MĐKC MĐCC

Thuốc lợi tiểu
Lợi tiểu quai được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp có
dấu hiệu/triệu chứng của quá tải dịch để cải thiện triệu chứng.

I

C

mg furosemide đường tĩnh mạch (hoặc tương đương); đối với bệnh I

B

Theo dõi thường xuyên triệu chứng, số lượng nước tiểu, chức năng
thận và điện giải trong khi sử dụng lợi tiểu đường tĩnh mạch.
Ở bệnh nhân suy tim cấp mới khởi phát hoặc suy tim mạn mất bù
chưa uống lợi tiểu, liều khởi đầu được khuyến cáo nên là 20-40
nhân đã dùng lợi tiểu kéo dài, liều khởi đầu đường tĩnh mạch nên
ít nhất tương đương liều uống.
Khuyến cáo cho lợi tiểu bằng tiêm ngắt quãng hoặc truyền liên

tục, liều và thời gian dùng nên được điều chỉnh theo triệu chứng và I

B

tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Phối hợp lợi tiểu quai với lợi tiểu thiazide hoặc spironolactone có
thể được xem xét ở bệnh nhân phù kháng trị hoặc đáp ứng triệu IIb

chứng không đầy đủ.
Thuốc dãn mạch

21

C


22

Thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch nên được xem xét làm giảm
triệu chứng ở suy tim cấp với huyết áp tâm thu > 90 mmHg (và
không tụt huyết áp có triệu chứng).

IIa

B

tĩnh mạch nên được xem xét là điều trị khởi đầu để cải thiện triệu IIa

B

Triệu chứng và huyết áp nên được theo dõi thường xuyên trong
điều trị thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch.
Ở bệnh nhân suy tim cấp có tăng huyết áp, thuốc dãn mạch đường
chứng và giảm sung huyết.
Thuốc trợ tim – dobutamine, dopamine, levosimendan, ức chế
phosphodiesterase III (PDE III)
Truyền tĩnh mạch ngắn hạn thuốc trợ tim có thể được xem xét ở
bệnh nhân tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg) và/hoặc dấu

hiệu/triệu chứng của tụt huyết áp mặc dù tình trạng đổ đầy đầy đủ IIb

C

để tăng cung lượng tim, nâng huyết áp, cải thiện tưới máu ngoại
biên và duy trì chức năng cơ quan đích.
Truyền tĩnh mạch levosimendan hoặc ức chế PDE III có thể được
xem xét để đảo ngược tác dụng của ức chế beta nếu ức chế beta IIb

C

góp phần gây ra tụt huyết áp với giảm tưới máu sau đó.
Thuốc trợ tim không được khuyến cáo nếu bệnh nhân không tụt

III

A

xét ở bệnh nhân choáng tim, mặc dù điều trị với thuốc trợ tim IIb

B

huyết áp có triệu chứng hoặc giảm tưới máu vì lý do an toàn
Thuốc vận mạch
Thuốc vận mạch (norepinephrone được ưa thích) có thể được xem
khác, để nâng huyết áp và tăng tưới máu cơ quan quan trọng.

Khuyến cáo theo dõi ECG và huyết áp khi sử dụng thuốc trợ tim I
và thuốc vận mạch vì có thể gây ra rối loạn nhịp, thiếu máu cục bộ
cơ tim, và trong trường hợp dùng levosimendan và ức chế PDE III

gây tụt huyết áp.
22

C


23

Trong các trường hợp đó, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn có

IIb

C

I

B

IIa

C

IIa

B

lo lắng ở bệnh nhân khó thở nặng nhưng buồn nôn và suy hô hấp IIb

B

thể được xem xét.
Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối
Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối (như heparin trọng lượng phân
tử thấp) được khuyến cáo ở bệnh nhân chưa dùng kháng đông và
không có chống chỉ định với kháng đông, để giảm nguy cơ huyết
khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi.
Các thuốc khác
Để kiểm soát cấp tính tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ:
a. digoxin và/hoặc ức chế beta nên được xem như điều trị hàng
đầu
b. amiodarone có thể được xem xét
Opiate có thể được xem xét sử dụng thận trọng để giảm khó thở và
có thể xảy ra.
1.2.2.1.

Lợi tiểu
Thuốc lợi tiểu là lựa chọn hàng đầu trong điều trị suy tim cấp có các biểu hiện
quá tải dịch và sung huyết. Thuốc lợi tiểu tăng bài tiết muối và nước qua thận và có
tác dụng giãn mạch. Ở bệnh nhân suy tim cấp có giảm tưới máu, nên tránh thuốc lợi
tiểu trước khi duy trì tưới máu đầy đủ. Để tăng tác dụng lợi tiểu hoặc giải quyết đề
kháng với lợi tiểu, cách lựa chọn bao gồm ức chế nephron khép bằng lợi tiểu quai
như furosemide hoặc torasemide với lợi tiểu Thiazide hoặc kháng thụ thể
mineralocorticoide. Tuy nhiên, sự phối hợp này cần theo dõi cẩn thận để tránh hạ
kali máu, rối loạn chức năng thận và giảm thể tích tuần hoàn. Dữ liệu về liều, thời
gian và phương pháp sử dụng lợi tiểu tối ưu chưa đầy đủ. Trong nhóm liều cao của
nghiên cứu DOSE, điều trị Furrosemide với liều gấp 2,5 lần liều uống trước đó cải
thiện khó thở nhiều hơn, thay đổi cân nặng và mất dịch nhiều hơn nhưng cái giá
phải trả là chức năng thận kém hơn thoáng qua. Trong suy tim cấp, Furrosemide
23

24

đường tĩnh mạch là lợi tiểu hàng đầu được sử dụng và phổ biến nhất. Liều lượng
cần sử dụng thấp nhất nhưng mang lại tác dụng lâm sàng đầy đủ và điều chỉnh theo
chức năng thận và liều lợi tiểu trước đó[6],[41].
1.2.2.2. Thuốc dãn mạch
Các thuốc dãn mạch đường tĩnh mạch là các thuốc thường được sử dụng đứng
thứ hai trong suy tim cấp để giảm triệu chứng; tuy nhiên, không có chứng cứ rõ
ràng khẳng định tác dụng có lợi. Các thuốc này có lợi ích kép bằng cách giảm
trương lực tĩnh mạch (giảm tiền gánh) và trương lực động mạch (giảm hậu gánh).
Do đó, thuốc có thể làm tăng thể tích nhát bóp. Thuốc dãn mạch đặc biệt hữu ích ở
bệnh nhân suy tim cấp có tăng huyết áp, trong khi nên tránh sử dụng ở bệnh nhân có
huyết áp tâm thu < 90 mmHg (hoặc tụt huyết áp có triệu chứng). Liều lượng nên
được kiểm soát cẩn thận để tránh làm giảm huyết áp quá mức, có liên quan với kết
cục xấu. Các thuốc dãn mạch nên được sử dụng thận trọng ở các bệnh nhân hẹp van
hai lá hoặc van động mạch chủ đáng kể[6], [41],[45].

24


25

Bảng 1.2. Thuốc trợ tim và/hoặc thuốc vận mạch được sử dụng để điều trị suy
tim cấp
Thuốc

Liều nạp

Tốc độ truyền

Dobutaminea

Không

2-20 ug/kg/ph (beta+)

Dopamine

Không

3-5 ugkg/ph: tăng co bóp cơ tim
(beta+)
> 5 ug/kg/ph: (beta+), vận mạch
(alpha+)

Milrinonea,b

Enoximonea

Levosimendana

Norepinephrine

25-75 ug/kg trong 10-20
phút
0,5-1,0 mg/kg trong 5-10
phút
12 ug/kg trong 10 phút
(chọn lựa)c

Không

0,375-0,75 ug/kg/ph

5-20 ug/kg/ph
0,1 ug/kg/ph, có thể giảm xuống
0,05 ug/kg/ph hoặc tăng đến 0,2
ug/kg/ph
0,2 – 1,0 ug/kg/ph

1 mg đường tĩnh mạch
Epinephrine

trong hồi sức, lặp lại mỗi 0,05-0,5 ug/kg/ph
3-5 phút

a

Cũng là thuốc dãn mạch
Không được khuyến cáo trong suy tim cấp do thiếu máu cục bộ
c
Liều nạp không được khuyến cáo ở bệnh nhân tụt huyết áp
b

1.2.2.3. Thuốc trợ tim
Thuốc trợ tim (bảng 2.3) nên được sử dụng cho các bệnh nhân giảm nặng
cung lượng tim dẫn đến giảm tưới máu cơ quan quan trọng, thường xảy ra nhất ở
suy tim cấp có tụt huyết áp. Thuốc trợ tim không được khuyến cáo ở những trường
hợp suy tim cấp có tụt huyết áp mà nguyên nhân là giảm thể tích tuần hoàn hoặc các
yếu tố có thể điều chỉnh được trước khi loại trừ các nguyên nhân này.

25