NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG,XÉT NGHIỆM và NGUYÊN NHÂN của BỆNH THIẾU máu THIẾU sắt ở NGƯỜI lớn và TRẺ EM tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------------

NGUYN TH HONG TUYT

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
xét nghiệm và nguyên nhân của bệnh
thiếu máu thiếu sắt ở ngời lớn và trẻ em
tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ơng
Chuyờn ngnh : Huyt hc Truyn mỏu
Mó s

: 60720151

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Triu Võn

H NI - 2016


2

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Huyết họcTruyền máu trường Đại học Y Hà Nội, Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương.
- TS. Nguyễn Triệu Vân, người thày đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ
bảo và chia sẻ cho tôi những kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học
trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
- GS.TS. Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm Bộ môn Huyết Học - Truyền
máu Trường Đại Học Y Hà Nội, cùng các thày cô khác trong bộ môn đã
truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm và giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện
và hoàn thành Luận văn.
- GS.TS. Nguyễn Anh Trí, Viện trưởng Viện Huyết học - Truyền máu
Trung ương. Người Thầy đã luôn giúp đỡ, tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt
quá trình học tập tại viện và thực hiện luận văn.
- BS.CK2. Mai Lan, BS.CK2. Phan Quang Hòa, ThS. Nguyễn Thị
Thảo, cùng toàn thể các bác sỹ, nhân viên khoa H4 và H6 Viện Huyết học Truyền máu Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập
và lấy số liệu tại khoa.
- Ban Giám hiệu, Bộ môn Y học cơ sở Trường Cao đẳng Y tế Thái
Nguyên đã luôn ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
- Xin cảm ơn những bệnh nhân đã hợp tác và tạo điều kiện cho tôi được
hỏi, thăm khám và lấy bệnh phẩm để nghiên cứu.
Đặc biệt, tôi vô cùng biết ơn bố mẹ, chồng, con của tôi, những người
thân yêu trong gia đình đã luôn quan tâm, khích lệ và tạo điều kiện tốt nhất để
tôi vượt mọi khó khăn để hoàn thành khóa học.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, tháng 10 năm 2016

Nguyễn Thị Hoàng Tuyết


3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thị Hoàng Tuyết, lớp cao học khóa 23, chuyên ngành Huyết
học - Truyền máu, trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Ts. Nguyễn Triệu Vân
2. Công trình này không trùng lặp với nghiên cứu nào khác đã được công
bố ở Việt Nam.
3. Các số liệu trong luận văn hoàn toàn có thật, do tôi thu thập và thực
hiện tại viện Huyết học - Truyền máu Trung ương.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2016
Tác giả

Nguyễn Thị Hoàng Tuyết


4

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
µg
Ft
g/l
Hb
HCL
l/l
MCH
MCHC
MCV
Nhóm CM
Nhóm CRNN

Nhóm kccđ-kht sắt
Nhóm PH
RBC
RDW
sTfR
T/l
TfS
TIBC
UIBC

Microgam
Fentolit
Gam/lit
Hemoglobin
(Lượng huyết sắc tố trong một thể tích máu)
Hồng cầu lưới
Lit/lit
Mean Corpuscular Hemoglobin
(Lượng huyết sắc tố trung bình của một hồng cầu)
Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
(Nồng độ huyết sắc tố trung bình của hồng cầu)
Mean corpuscular volume
(Thể tích trung bình của hồng cầu)
Nhóm chẩy máu
Nhóm chưa rõ nguyên nhân
Nhóm không cung cấp đủ và kém hấp thu sắt
Nhóm phối hợp
Red Blood Cell Hồng cầu
Red Cell Distribution Width
(Dải phân bố kích thước của hồng cầu)

Transferrin receptor hòa tan
Tera/lit
Độ bão hòa transferrin
Khả năng gắn sắt toàn thể
Sắt chưa bão hòa huyết thanh


5

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU......................................................14
1.1. Sinh lý phát triển dòng hồng cầu...........................................................14
1.1.1. Đặc điểm hình thái và cấu tạo dòng hồng cầu................................14
1.1.2. Cấu trúc của hemoglobin................................................................14
1.1.3. Các loại hemoglobin.......................................................................15
1.1.4. Quá trình sinh hồng cầu..................................................................16
1.1.5. Những chất tham gia vào quá trình sinh hồng cầu..........................17
1.2. Chuyển hóa sắt trong cơ thể .................................................................19
1.2.1. Hấp thu sắt trong cơ thể..................................................................19
1.2.2. Vận chuyển sắt trong cơ thể............................................................21
1.2.3. Phân bố sắt trong cơ thể..................................................................22
1.2.4. Dự trữ sắt và chu trình chuyển hóa sắt trong cơ thể.......................23
1.2.5. Nhu cầu sử dụng sắt trong cơ thể....................................................24
1.3. Bệnh thiếu máu thiếu sắt.......................................................................25
1.3.1. Định nghĩa thiếu máu......................................................................25
1.3.2. Xếp loại thiếu máu..........................................................................25
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu thiếu sắt.......................................26
1.3.4. Triệu chứng của thiếu máu thiếu sắt...............................................26
1.3.5. Nguyên nhân của thiếu máu thiếu sắt.............................................28

1.3.6. Hậu quả của thiếu máu thiếu sắt.....................................................29
1.3.7. Điều trị............................................................................................30
1.4. Những nghiên cứu về thiếu máu thiếu sắt trên thế giới và Việt Nam...30
1.4.1. Thế giới...........................................................................................30
1.4.2. Việt Nam.........................................................................................31


6

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........33
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................33
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................34
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................34
2.2.2. Thời gian nghiên cứu......................................................................34
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................34
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................34
2.3.2. Cách chọn mẫu................................................................................34
2.3.3. Kỹ thuật và công cụ thu nhập số liệu..............................................34
2.3.4. Các thông số nghiên cứu.................................................................34
2.3.5. Bệnh phẩm nghiên cứu...................................................................37
2.3.6. Dụng cụ và thiết bị làm xét nghiệm................................................37
2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm........................................................................38
2.5. Tiêu chuẩn đánh giá..............................................................................38
2.6. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................38
2.7. Quản lý tài liệu tham khảo....................................................................38
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................40
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu............................................................40

3.1.1. Đặc điểm phân bố độ tuổi của các bệnh nhân nghiên cứu..............40
3.1.2. Đặc điểm phân bố về giới của các bệnh nhân nghiên cứu..............41
3.1.3. Đặc điểm phân bố vùng miền của các bệnh nhân nghiên cứu........43
3.1.4. Đặc điểm phân bố về nghề nghiệp của các bệnh nhân trên 16 tuổi
trong nhóm nghiên cứu...................................................................43


7

3.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt trong
nghiên cứu..............................................................................................44
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu với nhóm bệnh.........44
3.2.2. Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân trong nghiên cứu..................46
3.3. Nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt...................................................60
3.3.1. Đặc điểm về nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em...........60
3.3.2. Đặc điểm về nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt ở người lớn trong
nghiên cứu.......................................................................................61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................66
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................................66
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................66
4.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................66
4.1.3. Đặc điểm về vùng địa lý và nghề nghiệp........................................67
4.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt. 68
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt..................68
4.2.2. Đặc điểm xét nghiệm của bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt...............69
4.3. Nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt...................................................77
4.3.1. Nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em...............................77
4.3.2. Nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt ở người lớn.........................78
KẾT LUẬN....................................................................................................82
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................83

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1:

Lượng sắt cần hấp thu để đáp ứng nhu cầu cơ thể..............20

Bảng 1.2:

Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu sắt trong cơ thể. .21

Bảng 1.3:

Tóm tắt sự phân bố sắt trong cơ thể trẻ em..........................22

Bảng 1.4:

Phân bố lượng sắt trong cơ thể người lớn.............................23

Bảng 1.5:

Nhu cầu sắt hằng ngày của cơ thể.........................................24

Bảng 2.1:

Các chỉ số hồng cầu bình thường ở máu ngoại vi được áp
dụng tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương:..........35

Bảng 2.2:

Các chỉ số sắt huyết thanh bình thường được áp dụng tại
Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương...........................36

Bảng 2.3:

Các chỉ số hóa sinh bình thường được áp dụng tại Viện
Huyết học – Truyền máu Trung ương...................................37

Bảng 3.1:

Tỷ lệ tuổi trong nhóm nghiêm cứu........................................40

Bảng 3.2:

Tỷ lệ phân bố về giới ở từng nhóm bệnh...............................42

Bảng 3.3:

Tỷ lệ phân bố theo vùng địa lý trong nhóm nghiên cứu......43

Bảng 3.4:

Tỷ lệ phân bố theo nghề nghiệp trong nhóm nghiên cứu....43

Bảng 3.5:

Các triệu chứng cơ năng thường gặp ở trẻ em.....................44

Bảng 3.6:

Các triệu chứng cơ năng thường gặp ở người lớn...............44

Bảng 3.7:

Các triệu chứng thực thể thường gặp ở trẻ em....................45

Bảng 3.8:

Các triệu chứng thực thể thường gặp ở người lớn...............45

Bảng 3.9:

Giá trị trung bình các chỉ số của hồng cầu trưởng thành và
hồng cầu lưới...........................................................................46

Bảng 3.10:

Số lượng HC và nồng độ Hb trung bình trong nghiên cứu. 47

Bảng 3.11:

Tỷ lệ phân bố mức độ Hb của bệnh nhân theo nguyên nhân
trong nghiên cứu.....................................................................48

9

Bảng 3.12: Tỷ lệ phân bố mức độ Hb của bệnh nhân trong nghiên cứu
theo giới...................................................................................49
Bảng 3.13:

Phân bố tỷ lệ % các mức độ thể tích trung bình của hồng
cầu trong nghiên cứu..............................................................50

Bảng 3.14:

Phân bố tỷ lệ % các mức độ về lượng huyết sắc tố trung
bình hồng cầu trong nghiên cứu............................................51

Bảng 3.15:

Phân bố tỷ lệ % các mức độ MCHC trong nghiên cứu.......52

Bảng 3.16:

Giá trị trung bình HCL ở các nhóm bệnh nghiên cứu........53

Bảng 3.17:

Phân bố tỷ lệ % HCL ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu. .54

Bảng 3.18:

Giá trị trung bình RDW ở các nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
...................................................................................................55

Bảng 3.19:

Phân bố tỷ lệ % các mức độ nồng độ sắt..............................56

Bảng 3.20:

Phân bố tỷ lệ % theo các mức độ nồng độ Ferritin.............57

Bảng 3.21:

Phân bố tỷ lệ theo các mức độ nồng độ Transferrin............58

Bảng 3.22:

Giá trị trung bình của các chỉ số sắt huyết thanh................59

Bảng 3.23:

Giá trị trung bình một số chỉ số sinh hóa ở trẻ em và người
lớn trong nghiên cứu...............................................................59

Bảng 3.24:

Tỷ lệ các nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em theo
nhóm tuổi.................................................................................61

Bảng 3.25:

Tỷ lệ % các nguyên nhân trong nhóm chảy máu ở người lớn

theo nhóm tuổi.........................................................................63

Bảng 3.26:

Tỷ lệ % các nguyên nhân trong nhóm không cung cấp đủ và
kém hấp thu sắt ở người lớn theo nhóm tuổi........................64

Bảng 3.27:

Tỷ lệ % các nguyên nhân trong nhóm phối hợp ở người lớn theo
nhóm tuổi..................................................................................64


10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới trong nhóm nghiên cứu........................................41
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em
theo giới (nữ)..........................................................................60
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em
theo giới (nam).......................................................................60
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % các nguyên nhân trong nhóm chảy máu ở người
lớn theo giới (nữ)...................................................................61
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ % các nguyên nhân trong nhóm chảy máu ở người
lớn theo giới (nam)................................................................62
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ % các nguyên nhân trong nhóm không cung cấp đủ
và kém hấp thu sắt ở người lớn theo giới (nữ)...................62
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ % các nguyên nhân trong nhóm không cung cấp đủ
và kém hấp thu sắt ở người lớn theo giới (nam)................63

Biểu đồ 3.8.

Tỷ lệ % các nguyên nhân trong nhóm phối hợp ở người lớn
theo giới..................................................................................65


11

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1:

Mô hình phân tử hemoglobin A...............................................15

Hình 1.2:

Các giai đoạn của quá trình sinh hồng cầu.............................17


12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu thiếu sắt là một bệnh phổ biến trong các bệnh về thiếu máu
ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu máu xẩy ra do cơ thể không đủ
sắt để đáp ứng nhu cầu tạo hồng cầu vì những nguyên nhân khác nhau . Trong
đó sắt là yếu tố quan trọng cấu tạo nên hemoglobin của hồng cầu, khi không
đủ chất sắt, cơ thể không thể sản xuất đủ Hemoglobin để tham gia vào vận
chuyển oxy trong toàn bộ cơ thể. Đồng thời, thiếu Hemoglobin dẫn tới hồng

cầu nhỏ nhược sắc [1], [2].
Bên cạnh đó, khi cơ thể thiếu sắt sẽ dẫn đến thiếu một số enzyme oxy
hóa khử như: catalaza, peroxydase, cytochrome (là những chất xúc tác quan
trọng trong cơ thể). Điều này sẽ ảnh hưởng đến quá trình vận chuyển oxy, hô
hấp của ty lạp thể, bất hoạt các gốc oxy có hại và ảnh hưởng lớn đến hoạt
động chuyển hóa tế bào [1].
Theo thông kê của Tổ chức Y tế Thế giới, trong những năm gần đây tỷ
lệ thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai là gần 42%, trong đó ở các nước
đang phát triển chiếm tới 56%, nhưng ở các nước phát triển chỉ chiếm 18%.
Tại Việt Nam, theo thống kê điều tra của viện Dinh dưỡng thì có từ 2% đến
5% nam giới trưởng thành và phụ nữ mãn kinh có thiếu máu do thiếu sắt, từ
4% đến 13% người bị bệnh đường ruột bị thiếu máu do thiếu sắt [3], [4].
Trước khi tình trạng thiếu máu xảy ra thì thiếu sắt đã làm ảnh hưởng
đến các chức năng của nhiều cơ quan trong cơ thể, đặc biệt thiếu sắt ở thời
điểm quan trọng của tăng trưởng và phát triển có thể dẫn đến sinh non, trẻ nhẹ
cân, chậm tăng trưởng và phát triển dẫn đến giảm trí trí nhớ, nhận thức kém
gây ảnh hưởng tới hiệu quả học tập và làm việc trong nhà trường và đơn vị
công tác. Theo các nhà khoa học thì chỉ số IQ thấp có liên quan đến việc thiếu


13

máu do thiếu sắt trong giai đoạn tăng trưởng của cơ thể. Theo tác giả Bhutta
và Black cho rằng thiếu sắt đã góp phần gây ra hơn 20000 ca tử vong mỗi
năm ở trẻ em dưới 5 tuổi và khoảng 20% gánh nặng tử vong ở người mẹ. Bởi
vậy, các nghiên cứu gần đây đều cho rằng ngày càng có nhiều người bị ảnh
hưởng bởi bệnh thiếu máu do thiếu sắt hơn so với bất kỳ sự thiếu hụt vi chất
dinh dưỡng nào [4], [5], [6],[7].
Với những cơ sở trên và sự cần thiết trong việc nghiên cứu về bệnh
thiếu máu thiếu sắt nên việc tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc

điểm lâm sàng, xét nghiệm và nguyên nhân của bệnh thiếu máu thiếu sắt
ở người lớn và trẻ em tại Viện Huyết học -Truyền máu Trung ương” với
mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của bệnh thiếu máu
thiếu sắt ở Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương.
2. Khảo sát các nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt.


14

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sinh lý phát triển dòng hồng cầu [5], [6], [7], [8]
1.1.1. Đặc điểm hình thái và cấu tạo dòng hồng cầu
Hồng cầu là những tế bào không có nhân và rất ít các bào quan, chủ yếu
là nước và hemoglobin. Có thể coi hồng cầu như những túi nhỏ chứa
hemoglobin. Hồng cầu có hình đĩa lõm hai mặt, đường kính trung bình
khoảng 7 - 7,5m, chiều dày ở trung tâm là 1m và ở ngoại vi là 2m. Thể
tích trung bình của mỗi hồng cầu là 85m3.
Hình đĩa lõm hai mặt làm tăng diện tích tiếp xúc của màng hồng cầu lên
khoảng 30% so với hồng cầu hình cầu và tạo điều kiện thuận lợi cho chức
năng vận chuyển khí của chúng. Đồng thời cũng làm cho hồng cầu trở nên
mềm dẻo hơn, chúng có thể uốn cong, xoắn gập lại khi đi qua các mao mạch
rất nhỏ sau đó lại trở lại hình dạng ban đầu. Trong một số bệnh, hồng cầu có
hình dáng bất thường như hồng cầu hình cầu, hồng cầu hình liềm..., các tế bào
này dễ bị phá huỷ gây tình trạng thiếu máu.
Màng hồng cầu cho phép các chất khí qua, không cho các chất keo thấm
qua (hemoglobin, lipid). Đối với các ion và muối khoáng thì tính thấm của
màng hồng cầu không đồng đều. Trên màng hồng cầu còn mang kháng
nguyên của nhóm máu.

1.1.2. Cấu trúc của hemoglobin (Hb)
Hemoglobin là một protein màu (chromoprotein), gồm một phân tử
globin (có bốn chuỗi polypeptid) gắn với bốn nhân hem. Sự tổng hợp
hemoglobin bắt đầu từ giai đoạn tiền nguyên hồng cầu đến giai đoạn hồng
cầu lưới ở trong tủy xương, quá trình tạo hemoglobin gồm tổng hợp hem
và globin.


15

- Hem: là một sắc tố có màu, chung cho tất cả các loài. Hem cấu tạo gồm
một vòng porphyrin, ở trung tâm chứa ion Fe2+ (quyết định màu đỏ của hồng cầu).
- Globin: là một protein đặc trưng riêng cho từng loài, gồm bốn chuỗi
polypeptid giống nhau từng đôi một hợp thành, mỗi chuỗi gắn với một hem.
Chuỗi  gồm 141 acid amin, nằm trên nhiễm sắc thể 16. Chuỗi , ,  gồm
146 acid amin, nằm trên nhiễm sắc thể 11.

Hình 1.1: Mô hình phân tử hemoglobin A
1.1.3. Các loại hemoglobin
* Hemoglobin bình thường: ở người trưởng thành có các loại
hemoglobin sau:
- Hb A1: 2, 2. Chiếm tỷ lệ: 94 - 98%.
- Hb A2: 2, 2. Chiếm tỷ lệ: 2 - 3,5%.
- Hb F:

2, 2. Chiếm tỷ lệ: 0 - 1%.

Với HbF, cuối thời kỳ bào thai và ở trẻ sơ sinh chiếm tỷ lệ 80%, trong
máu bào thai, HbF có ái lực với oxy cao hơn HbA, cho phép hồng cầu bào
thai vận chuyển được một lượng oxy thích hợp trong điều kiện phân áp oxy

thấp của môi trường thai. Khi đứa bé ra đời, phổi của nó trở thành cơ quan
trao đổi khí, HbA sẽ dần dần thay thế cho HbF. Khi đứa trẻ được 6 tháng tuổi,
sự thay thế này sẽ hoàn tất.


16

* Hemoglobin bất thường: do đột biến gen cấu trúc hay gen điều hòa.
- Đột biến gen cấu trúc: có sự thay thế một acid amin này bằng một acid
amin khác sẽ tạo ra hemoglobin bất thường như: HbS, HbE, HbC, HbJ và gây
tình trạng bệnh lý như thiếu máu tan máu.
Ví dụ: + Vị trí số 6 của dây  bình thường là acid glutamic, nếu thay bằng
valin sẽ tạo ra HbS có hồng cầu hình liềm dễ vỡ (HbS 2 2 glutamic -->
valin), nếu thay bằng lysin sẽ tạo ra HbC.
- Đột biến gen điều hòa: sự tổng hợp chuỗi polypeptid bị thiếu hụt hoặc
không có gây nên bệnh thalassemia. [8], [9], [10]
1.1.4. Quá trình sinh hồng cầu
Tế bào đầu dòng của hồng cầu mà ta có thể nhận biết được là tiền
nguyên hồng cầu do các CFU - E sinh ra trong những điều kiện thích hợp. Sau
đó các tiền nguyên hồng cầu sẽ phân chia và biệt hoá qua nhiều giai đoạn.
Trong quá trình sinh hồng cầu, kích thước các tế bào giảm dần, tỷ lệ giữa
nhân và bào tương giảm dần. Nhân tế bào dần dần bị đông đặc và bị đẩy ra
ngoài ở giai đoạn nguyên hồng cầu ưa acid. Đồng thời sự tổng hợp
hemoglobin trong bào tương bắt đầu từ giai đoạn nguyên hồng cầu ưa base
sẽ tăng dần lên và chiếm tỷ lệ 34% khối lượng hồng cầu trưởng thành. Hồng
cầu lưới và hồng cầu trưởng thành được tuỷ xương giải phóng vào máu ngoại
vi. Sau khi vào máu, hồng cầu lưới cần khoảng 1 - 2 ngày để phát triển thành
hồng cầu. Bình thường, tỷ lệ hồng cầu lưới trong máu là 1 - 2%. Tỷ lệ này
được dùng để đánh giá hoạt động sinh hồng cầu của tuỷ xương. Tỷ lệ hồng
cầu lưới càng cao, tốc độ tạo hồng cầu của tuỷ xương càng lớn.

Trong máu ngoại vi, hồng cầu tồn tại khoảng 4 tháng (120 ngày). Sau đó
chúng rời khỏi máu và bị các đại thực bào của lách, gan và tuỷ xương thực
bào và phá huỷ. Bình thường, mỗi ngày tốc độ phá huỷ và tốc độ tạo hồng cầu


17

xấp xỉ bằng nhau giữ cho số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi được hằng
định (khoảng 20 -50 ml máu) [5], [6], [10]

Hình 1.2. Các giai đoạn của quá trình sinh hồng cầu
1.1.5. Những chất tham gia vào quá trình sinh hồng cầu
1.1.5.1. Sắt
Sắt cần cho sự tổng hợp hem - là sắc tố của phân tử hemoglobin. Khoảng
2/3 lượng sắt của cơ thể nằm trong các phân tử hemoglobin, 4% nằm trong
myoglobin, 15 - 30% dự trữ trong hệ thống liên võng nội mô và các tế bào
nhu mô gan, tế bào biểu mô ruột dưới dạng ferritin. Khoảng 0,1% sắt gắn với
ansferrin huyết tương. Transferrin cũng vận chuyển sắt được giải phóng trong
quá trình phân huỷ hồng cầu về tuỷ xương để tạo hồng cầu mới.


18

Mỗi ngày có khoảng 4mg sắt được bài tiết theo mồ hôi, phân và nước
tiểu. Phụ nữ bị mất nhiều hơn do hiện tượng kinh nguyệt. Sắt được bù lại qua
thức ăn. Theo khuyến cáo, mỗi ngày nên ăn khoảng 15mg sắt (mặc dù chỉ có
khoảng 4mg sắt được hấp thu). Sắt được hấp thu ở ruột non theo cơ chế vận
chuyển tích cực. Lượng sắt còn lại trong thức ăn được bài xuất theo phân.
Ngược lại, khi dự trữ sắt giảm, sự hấp thu sắt tăng lên cho đến khi các kho dự
trữ sắt và sắt huyết tương được bù lại. Như vậy, có một cơ chế điều hoà

feedback trong quá trình hấp thu, vận chuyển và dự trữ sắt nhằm duy trì sự
cung cấp sắt ổn định cho quá trình tổng hợp hemoglobin.
Nhu cầu đối với người lớn 1 - 2 mg/24h, trẻ em dưới 1 tuổi cần
6mg/24h. Nhu cầu này tăng ở cơ thể đang phát triển, phụ nữ có thai, đang cho
con bú, mất máu cấp (chấn thương, kinh nguyệt nhiều).
Ngoài ra, cơ thể còn cần các acid amin cần thiết (như: tryptophan, lysin,
glyxin, methionin, xystin), các chất khoáng khác (như: Cu, Zn, Coban,
Molypden - Mo) và một số vitamin (Như: vitamin C, B 2, B6). Thiếu một trong
những chất này có thể dẫn đến thiếu máu. [5], [12]
1.1.5.2. Vitamin B12 và acid folic
Vitamin B12 và acid folic rất cần cho sự biệt hóa hoàn toàn của các hồng
cầu non trong tuỷ xương. Cả hai đều cần cho sự tổng hợp DNA và RNA.
Thiếu vitamin B12, thiếu acid folic hoặc thiếu cả hai sẽ làm giảm DNA, làm
rối loạn quá trình biệt hóa của hồng cầu. Do đó, tuỷ xương giải phóng ra máu
ngoại vi những hồng cầu to, có nhân gọi là nguyên bào khổng lồ (megaloblast).
Các tế bào này chứa nhiều hemoglobin hơn hồng cầu bình thường nhưng lại
không thực hiện được chức năng vận chuyển khí và dễ bị vỡ gây thiếu máu.
Người ta gọi thiếu máu hồng cầu khổng lồ là thiếu máu ác tính.
- Vitamin B12 được cung cấp từ thức ăn có chứa protein động vật như: thịt,
cá, trứng, sữa. Nhu cầu vitamin B12 mỗi ngày vào khoảng 2 – 5(g). B12 được
dự trữ nhiều nhất ở gan (khoảng 1000g) và giải phóng dần cho cơ thể sử
dụng. Yếu tố nội của dạ dày rất cần cho sự hấp thu vitamin B 12. Ở ruột non


19

vitamin B12 gắn với yếu tố nội để được hấp thu vào máu và vận chuyển đến tuỷ
xương để kích thích quá trình sinh hồng cầu. Nguyên nhân gây thiếu vitamin
B12 có thể là rối loạn hấp thu vitamin B12 (viêm dạ dày mạn tính, phẫu thuật
cắt bỏ 2/3 dạ dày, teo niêm mạc dạ dày), hoặc hệ thống miễn dịch của bệnh

nhân sản xuất ra kháng thể tấn công tế bào viền là những tế bào sản xuất ra
yếu tố nội sẽ gây thiếu máu ác tính hồng cầu to (thiếu máu Biermer). Khi đó
phải điều trị bằng vitamin B12.
- Acid folic có nhiều ở men bia, các loại đậu, cải, hoa quả. Nhu cầu cơ
thể cần 50 - 100g/24h/người lớn (chế độ ăn bình thường cung cấp 400 600g). Acid folic dự trữ ở gan rất thấp (khoảng 10 - 15g), nếu 2 - 3 tháng
với chế độ ăn thiếu thốn, cơ thể sẽ cạn kiệt kho dự trữ dẫn đến thiếu máu hồng
cầu to. Đặc biệt nếu thiếu B12 kèm theo thì tế bào không giữ được folat, folat
sẽ rò rỉ ra ngoài và gây thiếu (điều trị 1mg/ 24h/ uống). Thiếu acid folic có thể
do cung cấp thiếu (suy dinh dưỡng, không ăn các loại rau xanh, nghiện rượu)
hoặc do tăng nhu cầu như trường hợp đa thai, thiếu máu tan máu, ung thư
hoặc do dùng các thuốc ức chế miễn dịch như methotrexat, hydantoin. Acid
folic có nhiều trong rau xanh, hoa quả và thịt [5], [12]
1.2. Chuyển hóa sắt trong cơ thể [1], [13], [14], [15].
1.2.1. Hấp thu sắt trong cơ thể
Sắt được hấp thu chủ yếu ở bộ máy tiêu hoá và phụ thuộc vào nhiều
yếu tố: lượng sắt trong cơ thể, mức độ sản sinh hồng cầu, số lượng và chất
lượng sắt cùng với sự có mặt của các chất kích thích hay ức chế hấp thu sắt
trong thức ăn.
Hệ thống tiêu hoá sẽ tăng hấp thu sắt khi dự trữ sắt trong cơ thể thấp và
sẽ giảm khi dự trữ sắt trong cơ thể cao.
Trong thức ăn, sắt ở dưới dạng ferric (Fe3+). Sắt có thể ở dưới dạng vô
cơ hoặc hữu cơ. Sắt có thể ở dưới dạng hydroxyd hoặc liên hợp với protein.
Hàm lượng sắt khác nhau trong từng loại thức ăn nhưng nhìn chung thức ăn


20

từ thịt chứa nhiều sắt hơn thức ăn từ thực vật, trứng hay sữa. Khẩu phần ăn
hằng ngày trung bình có chứa khoảng 10-15 mg sắt.
Chỉ có khoảng 5-10% sắt trong lượng sắt nói trên được cơ thể hấp thu.

Quá trình hấp thu sắt bắt đầu tại dạ dày nhưng chủ yếu diễn ra tại hành tá
tràng và ở mức độ ít hơn tại đoạn đầu ruột non. Để có thể hấp thu được sắt
phải chuyển từ dạng ferric (Fe3+) sang dạng ferrous (Fe2+). Pepsin tách sắt
khỏi các hợp chất hữu cơ và chuyển thành dạng gắn với các acid amin hoặc
với đường. Acid HCl khử Fe3+ thành Fe2+ để dễ hấp thu. Sự kiểm soát quá
trình hấp thu sắt và lượng sắt được hấp thu vào máu qua tĩnh mạch cửa phụ
thuộc vào nhu cầu sắt và kho dự trữ sắt của cơ thể. Ngược lại trong trường
hợp cơ thể quá tải sắt lượng sắt được hấp thu vào tế bào niêm mạc ruột sẽ
giảm đi. Một yếu tố khác ảnh hưởng đến quá trình hấp thu sắt là sự điều hòa
hấp thu sắt ngay tại diềm bàn chải của ruột non. Lượng sắt được hấp thu thừa
sẽ kết hợp với apoferritin để hình thành ferritin nằm trong bào tương tế bào
niêm mạc ruột. Ferritin này sẽ được thải vào lòng ruột khi tế bào biểu mô ruột
bị bong ra.
Bảng 1.1. Lượng sắt cần hấp thu để đáp ứng nhu cầu cơ thể [4], [24].
Tuổi
Trẻ 3-12 tháng tuổi
Trẻ 1-2 tuổi
Thiếu niên, dậy thì
Trưởng thành, nam
Nữ dậy thì, có kinh
Phụ nữ có thai
Phụ nữ cho con bú

Lượng sắt cần hấp thu mỗi ngày (mg/kg)
0,7
1
1,8 – 2,4
0,9
2,4 – 2,8
3

2,4

Bảng 1.2: Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự hấp thu sắt trong cơ thể [1]
Yếu tố làm tăng hấp thu sắt

Yếu tố làm giảm hấp thu sắt


21

- Dạng ferrous (Fe2+)

- Dạng ferric

- Sắt vô cơ

- Sắt hữu cơ

- Môi trường acid (HCL), vitamin C

- Môi trường kiềm

- Các yếu tố hòa tan (acid amin…)

- Các yếu tố gây tủa (phitat, phosphat)

- Thiếu sắt trong cơ thể

- Thừa sắt

- Tăng tổng hợp hồng cầu

- Giảm tổng hợp hồng cầu

- Tăng nhu cầu (có thai)

- Nhiễm khuẩn, viêm mạn tính

- Hemochoromatose
1.2.2. Vận chuyển sắt trong cơ thể

- Các thuốc thải sắt (deferriosamin), chè

Sắt được vận chuyển bởi transferrin. Transferrin là một protein có trọng
lượng phân tử 80.000 Da. Transferrin được tổng hợp tại gan và có nửa đời
sống khoảng 8-10 ngày. Một phân tử transferrin có thể gắn với 2 phân tử sắt.
Sau khi sắt tách ra transferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới. Bình
thường có khoảng 1/3 transferrin bão hòa sắt, tỷ lệ này có thể thay đổi trong
các bệnh lý thiếu hoặc quá tải sắt.
Transferrin chủ yếu lấy sắt từ các đại thực bào của hệ liên võng nội mô.
Chỉ có một lượng nhỏ sắt được lấy từ sắt hấp thu từ đường tiêu hóa hàng
ngày. Người ta thấy rằng các đại thực bào giải phóng sắt theo chu kỳ trong
ngày với lượng sắt giải phóng cao nhất vào buổi sáng và thấp nhất vào buổi
chiều. Do đó nồng độ sắt trong huyết tương cũng được thấy cao nhất vào buổi
sáng và thấp nhất vào buổi chiều.
Các nguyên hồng cầu lấy sắt cần thiết cho quá trình tổng hợp
hemoglobin từ transferrin. Các nguyên hồng cầu rất giầu các receptor với
transferrin. Ngoài ra một lượng nhỏ sắt cũng được chuyển đến các tế bào
không phải hồng cầu (như tổng hợp các enzyme chứa sắt). Trong trường hợp

22

quá tải sắt, lượng sắt trong huyết tương tăng lên và transferrin bị bão hòa hết.
Khi đó sắt được chuyển đến các tế bào ở nhu mô các cơ quan khác như gan,
tim, các tuyến nội tiết gây ra các biểu hiện bệnh lý do ứ đọng sắt.
1.2.3. Phân bố sắt trong cơ thể
Khoảng hai phần ba lượng sắt trong cơ thể chứa trong hemoglobin.
Khoảng 30% sắt được dự trữ ở trong ferritin và hemosiderin trong hệ liên
võng nội mô tại gan, lách và tủy xương. Còn lại một lượng sắt nhỏ có trong
thành phần một số enzyme (cytochrom, catalase, peroxydase…), trong
myoglobin của cơ và một lượng sắt gắn với protein vận chuyển sắt là
transferrin. Do tỷ lệ khác nhau này mà khi cơ thể thiếu sắt trước tiên sẽ ảnh
hưởng đến quá trình tổng hợp hemoglobin và lượng sắt dự trữ còn sắt có
trong các enzyme của tế bào thường chỉ giảm trong các trường hợp thiếu sắt
nặng.
Bảng 1.3. Tóm tắt sự phân bố sắt trong cơ thể trẻ em [13]
Dạng sắt

Sơ sinh

Hemoglobin 175mg
Sắt

Myoglobin

Hem

15mg

Vận chuyển

60mg

25%

Dự trữ

Trưởng thành

320mg

85% 2,2-2,5g

65%

50mg

200mg

4%

10mg

0,3%

3-4mg

0,1%

0,6-1,2g

30%

Enzym

Sắt Không
hem

75%

1 tuổi

50mg

15%

Bảng 1.4: Phân bố lượng sắt trong cơ thể người lớn [1]
Cơ quan tổ chức
Hemoglobin

Nam (g/toàn cơ thể)
2,4

Nữ (g/ toàn cơ thể)
1,7

Tỷ lệ %
65

23

Ferritin và
Hemosidein
Myoglobin
Các men có sắt
Sắt gắn với
transferrin

1,0 (0,3-1,5)

0,3 (0-1,0)

30

0,15
0,02

0,12
0.12

3,5
3,5

0,004

0,003

0,1

1.2.4. Dự trữ sắt và chu trình chuyển hóa sắt trong cơ thể [1]
Khi hồng cầu già, yếu sẽ bị các đại thực bào phân hủy ở hệ liên võng
nội mô. Một phần nhỏ sắt giải phóng ra từ hemoglobin sẽ đi vào huyết tương
và phần lớn được dự trữ dưới dạng ferritin và hemosidein. Lượng dự trữ này
nhiều hay ít tùy thuộc vào tình trạng cơ thể, lượng sắt có trong cơ thể và nhu
cầu của cơ thể.
Ferritin là một protein tan trong nước. Vỏ protein khi chưa liên kết với
sắt gọi là apoferritin. Sau khi liên kết với sắt thì chuyển thành ferritin.
Lượng sắt chứa trong ferritin chiếm khoảng 20% trọng lượng phân tử này.
Mỗi phân tử apoferritin có thể liên kết với 4000-5000 nguyên tử sắt. Còn
hemosidein là một tổ hợp có chứa sắt không hòa tan trong nước. Lượng sắt
trong thành phần hemosidein có thể lên đến 37% trọng lượng của nó. Sắt
chứa trong ferritin và hemosidein là sắt ở dạng hóa trị ba (dạng ferric).
Muốn sử dụng được trong quá trình tổng hợp hemoglobin sắt cần được khử
thành dạng hóa trị hai (dạng ferrous).
Sau khi hồng cầu chết đi, sắt được giải phóng từ hemoglobin sẽ chuyển
đến đại thực bào, sau đó đại thực bào lại chuyển sắt sang phân tử transferrin.
Transferrin sẽ vận chuyển sắt đến tủy xương để cung cấp nguyên liệu cho quá
trình tổng hợp hemoglobin mới.
1.2.5. Nhu cầu sử dụng sắt trong cơ thể [1]


24

Trong cơ thể người trưởng thành 95% sắt tham gia vào quá trình tái tạo
hồng cầu được lấy từ việc phá huỷ các hồng cầu già cỗi, chỉ 5% lượng sắt
dùng cho mục đích này được lấy từ thức ăn. Trong khi đó, ở trẻ nhỏ, 70% nhu
cầu sắt sử dụng để tạo hồng cầu được lấy từ việc phá huỷ hồng cầu cũ và 30%
còn lại được lấy từ nguồn thức ăn [1].

Lượng sắt mất đi hằng ngày chỉ khoảng 1mg. Sắt mất đi thông qua
phân, nước tiểu, mồ hôi, tế bào biểu mô bị bong ra. Lượng sắt này sẽ được bù
lại trong khẩu phần ăn hằng ngày. Tuy nhiên lượng sắt mất đi có thể tăng lên
nhiều trong trường hợp như mất máu qua chu kỳ kinh nguyệt, mất máu do
chấn thương hay do xuất huyết tiêu hóa…
Lượng sắt được cung cấp hằng ngày trong khẩu phần ăn cũng có thể
không đủ để đáp ứng với nhu cầu của cơ thể khi nhu cầu này tăng lên như phụ
nữ có thai, trẻ nhỏ 5-12 tháng, tuổi dậy thì….
Bảng 1.5: Nhu cầu sắt hằng ngày của cơ thể (đơn vị mg/ngày)
Đối tượng

Mất đi

Nam giới
Nữ giới có

0,5 - 1

kinh nguyệt
Phụ nữ có thai
Trẻ em nói
chung
Trẻ em gái 15

0,5 - 1
0,5 - 1

Kinh
nguyệt

Có thai

Tăng trưởng

Tổng

(Trẻ dậy thì)

nhu cầu
0,5 - 1

0,5 - 1

1 -2
1 -2

0,5

0,5 - 1
0,5 - 1
– 20 tuổi
1.3. Bệnh thiếu máu thiếu sắt [13], [15],[17], [18]

1,5 -3
0,6

1,1

0,6

1,2 – 2,6

1.3.1. Định nghĩa thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng giảm huyết sắc tố và số lượng hồng cầu trong
máu ngoại vi dẫn đến thiếu oxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể,
trong đó giảm huyết sắc tố có ý nghĩa quan trọng nhất. Theo WHO, thiếu máu


25

xảy ra khi mức độ huyết sắc tố lưu hành của một người nào đó thấp hơn so
với người khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi, cùng một môi trường sống. Bởi
vậy thiếu máu thực chất là thiếu hụt lượng huyết sắc tố lưu hành trong máu.
Thiếu máu do thiếu sắt là tình trạng xảy khi hồng cầu giảm cả về số
lượng và chất lượng do thiếu sắt.
Thiếu sắt là hậu quả của tình trạng cân bằng sắt âm tính kéo dài. Thiếu
máu sẽ xuất hiện khi thiếu sắt ảnh hưởng đến tổng hợp hemoglobin. Trong
thực tế, thiếu máu do thiếu sắt chỉ là phần nổi của một tảng băng mà phần
dưới là thiếu sắt. Điều đó có nghĩa là, thiếu máu chỉ xuất hiện ở giai đoạn cuối
cùng của một quá trình thiếu sắt tương đối dài với nhiều ảnh hưởng bất lợi tới
sức khỏe và thể lực.
1.3.2. Xếp loại thiếu máu
1.3.2.1. Theo mức độ
- Thiếu máu nhẹ: Huyết sắc tố từ 90 – 120 g/l.
- Thiếu máu vừa: Huyết sắc tố từ 60 – dưới 90 g/l.
- Thiếu máu nặng: Huyết sắc tố từ 30 – dưới 60 g/l.
- Thiếu máu rất nặng: Huyết sắc tố dưới 30 g/l.
1.3.2.2. Theo diễn biến
- Trong trường hợp thiếu máu do mất máu cấp tính, do sự điều chỉnh đáp
ứng sớm của cơ thể, giá trị chỉ số hematocit sẽ phản ánh khá trung thành thể

tích máu bị mất nên thường được sử dụng trong cấp cứu ngoại khoa để tính
thể tích máu cần bù do mất đi.
- Trong các trường hợp thiếu máu hoặc mất máu mạn tính, mức độ thiếu
máu được xác định chủ yếu vào nồng độ huyết sắc tố.
1.3.2.3. Theo nguyên nhân
- Mất máu:
+ Mất máu chu sinh: Chảy máu từ rau thai, chẩy máu từ rốn;
+ Mất máu sau sinh: Chảy máu đường tiêu hóa, chẩy máu đường mật,
chẩy máu mũi tái diễn, mất máu tại tim, mất máu từ thận….