NGHIÊN cứu mô tả các HÌNH THÁI tổn THƯƠNG DA cơ DO vật tày TRONG GIÁM ĐỊNH y PHÁP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

ĐOÀN THỊ GIANG

NGHIÊN CỨU MÔ TẢ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG
DA CƠ DO VẬT TÀY TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 - 2019

Hà Nội – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----***----

ĐOÀN THỊ GIANG

NGHIÊN CỨU MÔ TẢ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG
DA CƠ DO VẬT TÀY TRONG GIÁM ĐỊNH Y PHÁP
Ngành đào tạo:

Bác sỹ Đa khoa

Mã ngành:

52720101

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2013 - 2019
Người hướng dẫn khoa học:
ThS. BS. Nguyễn Sỹ Lánh

Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN
Để có thể hoàn thành được khóa luận này, em đã nhận được rất nhiều
sự giúp đỡ quý báu và tận tình từ nhiều phía. Với tất cả sự kính trọng và biết
ơn sâu sắc nhất:
Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội,
Phòng Quản lý đào tạo đại học, phòng Công tác học sinh- sinh viên, đặc biệt
là thầy cô trong Bộ môn Y pháp đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ em trong
suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện khóa luận tốt nghiệp này.
Em xin chân thành cảm ơn ThS. BS Nguyễn Sỹ Lánh, người đã dạy dỗ,
tận tình hướng dẫn em và sát sao suốt quá trình hoàn thành khóa luận.
Đồng thời, em xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các anh chị kỹ thuật viên
khoa Giải phẫu bệnh- Pháp y Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ và hỗ
trợ cho em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu.
Cuối cùng, em xin dành tình cảm và lòng biết ơn chân thành đến gia
đình, bạn bè đã luôn ở bên động viên, khích lệ, giúp đỡ chia sẻ những khó
khăn trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện khóa luận này.

Một lần nữa, em xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày

tháng 05 năm 2019
Sinh viên

Đoàn Thị Giang


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đoàn Thị Giang, sinh viên thuộc hệ Bác sĩ Đa khoa khóa 20132019, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới
sự hướng dẫn của ThS. BS. Nguyễn Sỹ Lánh.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong luận văn là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên
cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 05 năm 2019
Sinh viên

Đoàn Thị Giang


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ................ERROR: REFERENCE SOURCE NOT FOUND
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................ERROR: REFERENCE
SOURCE NOT FOUND
1.1.....................................................................................................Dịch tễ học
...........................................................................................................................3
1.1.1.

Tai nạn

1.1.2.

Tự tử 4

1.1.3.

Án mạng

3
4

1.2.

Đặc điểm chung của các hình thái tổn thương da cơ do vật tày.

1.3.

Đặc điểm các hình thái tổn thương da do vật tày5

1.3.1.

Vết sây sát da

5

1.3.2.

Vết bầm tụ máu

6

1.3.3.

Vết rách da 7

1.3.4.

Vết lóc da

1.3.5.

Rãnh hằn vùng cổ 9

1.4.

8

Đặc điểm các hình thái tổn thương cơ do vật tày 9

1.4.1.

Tụ máu cơ 9

1.4.2.

Dập nát cơ 10

1.4.3.

Đứt cơ

10

1.5.

Biến dạng cơ quan bộ phận

10

1.6.

Đặc điểm các hình thái tổn thương bên trong có liên quan

10

4


1.6.1.

Tổn thương xương khớp 10

1.6.2.

Chấn thương sọ não- hàm mặt 11

1.6.3.

Chấn thương cột sống

1.6.4.

Chấn thương ngực 13

1.6.5.

Chấn thương bụng- chậu hông 14

12

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........15
2.1.

Đối tượng nghiên cứu

15

2.1.1.

Đối tượng nghiên cứu

2.1.2.

Tiêu chuẩn chọn nạn nhân vào nhóm nghiên cứu

2.2.

Phương pháp nghiên cứu

15
15

15

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 15

2.2.2.

Cỡ mẫu

2.2.3.

Phương pháp thu thập số liệu

2.2.4.

Các chỉ số nghiên cứu

2.2.5.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

2.2.6.

Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

2.3.

15
15

15
16

Cách thức nghiên cứu 16

2.3.1.

Nghiên cứu hồi cứu

2.3.2.

Lựa chọn đối tượng nghiên cứu 17

2.3.3.

Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu 17

2.3.4.

Lập phần mềm nhập các số liệu 17

2.3.5.

Phân tích kết quả 17

2.4.

16

Đạo đức nghiên cứu

16

17

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................18
3.1.

Đặc điểm chung về nhóm đối tượng nghiên cứu 18

3.1.1.

Đặc điểm phân bố theo tuổi 18

3.1.2.

Đặc điểm phân bố theo giới

19


3.1.3.

Đặc điểm phân bố theo giờ tai nạn

3.1.4.

Đặc điểm cơ chế chấn thương 20

3.1.5.

Đặc điểm nhóm cơ chế chấn thương do tai nạn

3.1.6.

Phân bố theo tỷ lệ sử dụng ethanol

3.2.

20
21

22

Đặc điểm vết sây sát da 23

3.2.1. Phân bố theo cơ chế thương tích

23

3.2.2.

24

Phân bố sây sát da theo vị trí

3.3.

Đặc điểm vết bầm tụ máu và rách da

25

3.4.

Đặc điểm vết bầm tím hình vân hoa lốp xe, lóc da, biến dạng cơ thể
26

3.5.

Đặc điểm rãnh hằn vùng cổ. 27

3.6.

Đặc điểm các hình thái tổn thương cơ:

3.5.1. Đặc điểm theo cơ chế thương tích

3.6.2.
3.7.

28

28

Đặc điểm theo phân bố tổn thương cơ 29

Tổn thương bên trong. 30

3.7.1. Tổn thương xương

30

3.7.2.

Tổn thương tạng

30

3.7.3.

Phân bố các vùng bị tổn thương trong TNGT31

3.8.

Nguyên nhân tử vong

3.9.

Liên quan giữa các hình thái tổn thương da cơ với nguyên nhân tử

vong

31

37

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................38
4.1.

Đặc điểm chung về nhóm đối tượng nghiên cứu 38

4.1.1.

Đặc điểm về phân bố theo tuổi 38

4.1.2.

Đặc điểm phân bố theo giới

4.1.3.

Đặc điểm phân bố theo giờ xảy ra thương tích.

4.1.4.

Đặc điểm theo cơ chế thương tích

39
40

40


4.1.5.
4.2.

Đặc điểm theo nồng độ ethanol máu 41

Đặc điểm các hình thái tổn thương da do vật tày42

4.2.1.

Vết sây sát da

42

4.2.2.

Vết bầm tụ máu và vết rách da 43

4.2.3.

Vết vân hoa lốp xe 44

4.2.4.

Vết lóc da

4.2.5.

Biến dạng cơ thể 45

45

4.3.

Đặc điểm các hình thái tổn thương cơ do vật tày 46

4.4.

Đặc điểm tổn thương bên trong

4.5.

Đặc điểm về nguyên nhân tử vong 47

4.6.

Liên quan giữa các hình thái tổn thương da cơ với nguyên nhân

tử

46

vong
…………………………………………………………………………

47
KẾT LUẬN....................................................................................................50
KHUYẾN NGHỊ….…………………………………………...……………51
MỘT SỐ HÌNH ẢNH………………………………………………………52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố cơ chế thương tích theo lứa tuổi................................. 16
Bảng 3.2. Phân loại các loại hình tai nạn giao thông................................20
Bảng 3.3. Bảng phân bố thương tích theo nồng độ ethanol máu..............21
Bảng 3.4. Phân bố sây sát da theo cơ chế thương tích..............................21
Bảng 3.5. Phân bố sây sát da theo vị trí....................................................22
Bảng 3.6. Phân bố bầm tụ máu, rách da theo cơ chế thương tích.............24
Bảng 3.7. Phân bố bầm tụ máu, rách da theo vị trí................................... 25
Bảng 3.8. Phân bố vân hoa lốp xe, rách da, biến dạng cơ thể trong TNGT
...................................................................................................................25
Bảng 3.9. Phân bố vân hoa lốp xe, lóc da, biến dạng cơ thể trong TNGT
theo vị trí...................................................................................................26
Bảng 3.10. Đặc điểm các tổn thương cơ theo cơ chế................................27
Bảng 3.11. Phân bố tổn thương cơ trong TNGT.......................................28
Bảng 3.12. Các hình thái tổn thương xương.............................................29
Bảng 3.13. Phân bố các tạng bên trong cơ thể bị tổn thương...................29
Bảng 3.14. Phân bố các vùng cơ thể bị tổn thương trong TNGT.............29
Bảng 3.15. Liên quan giữa tổn thương da cơ đầu mặt và CTSN- HM trong
TNGT........................................................................................................33
Bảng 3.16. Liên quan giữa tổn thương da cơ vùng ngực và chấn thương ngực
...................................................................................................................34

Bảng 3.17. Liên quan giữa tổn thương da cơ và chấn thương bụng chậu hông
...................................................................................................................36


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nồng độ ethanol >50mg/100ml máu theo lứa tuổi......18
Biểu đồ 3.2. Phân bố cơ chế thương tích theo giới...................................18
Biểu đồ 3.3. Phân bố giờ xảy ra thương tích.............................................19
Biểu đồ 3.4. Biểu đồ phân loại cơ chế chấn thương ................................ 19
Biểu đồ 3.5. Phân loại các cơ chế chấn thương do tai nạn........................20
Biểu đồ 3.6. Phân bố nạn nhân theo nồng độ ethanol máu.......................21
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ các loại hình sây sát da trong tai nạn giao thông ........22
Biểu đồ 3.8. Các nguyên nhân tử vong.....................................................30
Biểu đồ 3.9. Các loại hình đa chấn thương...............................................31
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa tổn thương da cơ đầu mặt và CTSN- HM
trong TNGT...............................................................................................32
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa tổn thương da cơ vùng ngực và chấn thương
ngực...........................................................................................................34
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa tổn thương da cơ và chấn thương bụng chậu hông
...................................................................................................................35


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BCH:

Bụng chậu hông

CT:

Chấn thương

CTSN- HM:

Chấn thương sọ não- hàm mặt

CTSN:

Chấn thương sọ não

ĐCT:

Đa chấn thương

GĐPY:

Giám định pháp y

TNGT:

Tai nạn giao thông

TNLĐ:

Tai nạn lao động

TNSH:

Tai nạn sinh hoạt

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thương tích vật tày (blunt force trauma) là khái niệm về chấn thương
vật lý do những vật không sắc nhọn, rất đa dạng về hình dạng, kích thước,
mật độ và cấu trúc. Những loại vật tày thương gặp như nắm tay, khuỷu tay,
gót chân, đầu, gậy gộc, hòn đá, bánh xe, mặt đường… Vì thế loại thương tích
này rất phức tạp, ở bề mặt da, tổ chức cơ phía dưới và kể cả tổ chức xương và
cơ quan nội tạng liên quan. Trong thực hành giám định Pháp Y, tử vong do
thương tích vật tày là một trong các nguyên nhân phổ biến nhất. Khác với các
loại hình thương tích khác (do vật sắc nhọn, do súng,…) thường xảy ra trong
hoàn cảnh nhất định, thì các nạn nhân của thương tích vật tày xuất hiện trong
rất nhiều các tình huống đa dạng khác nhau: tai nạn giao thông, ngã cao, bạo
lực bị tấn công bởi một vật thể cứng như nắm đấm, xà beng, gậy gộc,….
Theo nghiên cứu năm 2014 của Pape Kohler, Christian Simanski tại
Đức trong 10 năm từ 1/2002 đến 12/2011, trong 35432 bệnh nhân nhập viện
thì thương tích vật tày chiếm 96%, trong đó cơ chế thương tích do tai nạn
chiếm chủ yếu, bao gồm TNGT (65,2%), ngã cao (27,5%) và các nguyên
nhân khác .
Một nghiên cứu khác của Wui L.W tại khoa cấp cứu tại các bệnh viện
tại Singapore từ tháng 1/2011 đến 12/2012 cho thấy, trong 1178 bệnh nhân
nhập viện được phân loại theo các loại thương tích thì thương tích vật tày
chiếm tỷ lệ cao nhất (98,1%), sau đó là vết thương vật sắc nhọn (1,02%), đuối
nước (0,5%), ngạt thở (0,2%), các nguyên nhân khác (0,2%) .
Trong một nghiên cứu khác tại một trung tâm cấp cứu ở Hàn Quốc từ
tháng 1/2010 đến tháng 12/2012 cho thấy trong 17007 bệnh nhân chấn
thương, nguyên nhân chủ yếu là do thương tích vật tày (90,8%), trong đó tai

2

nạn giao thông chiếm đa số, tiếp theo là ngã cao và bạo lực . Một số nghiên
cứu khác cũng có cùng kết quả tương tự ,.
Sự hình thành thương tích là một quá trình có sự tham gia của nhiều
yếu tố tác động qua lại theo quy luật vòng xoắn bệnh lý học ngoại khoanội khoa. Thương tích không chỉ là tập hợp các kiểu tổn thương của các
mô, các tạng, mà mỗi thương tích có một “số phận” của riêng nó vì nó là
hậu quả của một tác nhân bên ngoài, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố xung
quanh, trong một thời điểm cụ thể khó lặp lại với sự phản ứng của một cá
nhân cụ thể, riêng biệt không ai giống ai . Do đó, khi giám định Pháp y, cần
phân tích kỹ các đặc điểm của thương tích, đặc biệt là các tổn thương da cơ
bên ngoài, để tìm ra đặc điểm tính chất của vật tày, hướng tác động,… và
phán đoán ra cơ chế thương tích, vật tác động, tương quan giữa nạn nhân
và vật, mức độ thương tích gây tác hại, từ đó xác định được nguyên nhân tử
vong của nạn nhân.
Tuy nhiên, tại nước ta, chưa có nghiên cứu nào về mô tả các tổn
thương da cơ do vật tày trong giám định Y pháp, bởi vậy, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Mô tả các hình thái tổn thương da cơ do vật tày trong
giám định Y pháp” với hai mục tiêu:
1.

Khảo sát một số yếu tố chung của nạn nhân tử vong do thương

tích vật tày tại khoa Giải phẫu bệnh- Pháp y của Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức.
2.

Mô tả các hình thái tổn thương da cơ của các trường hợp

thương tích do vật tày trong giám định Y pháp.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học
1.1.1. Tai nạn
Theo nghiên cứu của Pape Kohler, Christian Simanski và cộng sự tại
Đức trong 10 năm từ 1/2002 đến 12/2011 trên 35432 bệnh nhân nhập viện,
tuổi trung bình là 46,5, nam giới chiếm 72,2%, thương tích vật tày chiếm
96%, trong đó cơ chế thương tích do tai nạn chiếm chủ yếu, bao gồm TNGT
(65,2%), ngã cao (27,5%) và các nguyên nhân khác. Trong tai nạn giao thông,
tai nạn liên quan đến ô tô chiếm chủ yếu (44%), ngay sau đó là xe máy
(21,8%). Trong các vùng cơ chế thì vùng ngực và vùng đầu mặt là hai vùng
chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 56,9% và 55,3%, chi chiếm 35% .
Tại một nghiên cứu của Evans JA và cộng sự năm 2010 về dịch tễ học
tử vong do chấn thương tại Australia, trong 175 người tử vong trong 12 tháng,
cơ chế tử vong hàng đầu là TNGT (72%), ngã cao (4%), hỏa khí (8%), vết
thương vật sắc nhọn (6%), bỏng (5%) .
Trong một nghiên cứu khác khảo sát tại các khoa cấp cứu tại các bệnh
viện ở Singapore từ tháng 1/2001 tới tháng 12/2012 cho thấy trong 1178 bệnh
nhân được nghiên cứu, tỷ lệ nam giới chiếm 69,2%, nữ giới chiếm 30,8%.
Theo nghiên cứu này, phân loại thương tích lần lượt là: thương tích vật tày
(98,1%), vết thương vật sắc nhọn (1,02%), đuối nước (0,5%), ngạt thở (0,2%)
và các nguyên nhân khác (0,2%). Theo cơ chế gây tai nạn thì nghiên cứu chỉ
ra rằng TNGT và ngã cao là hai cơ chế chính, tỷ lệ lần lượt là 39,5%, 10,4%.
Trong các vùng cơ thể bị tổn thương thì thương tích vùng đầu mặt cổ chiếm tỷ
lệ cao nhất (45,4%), chi (35,4%), chấn thương lồng ngực (28,1%) .

1.1.2. Tự tử
Trong một nghiên cứu của Rebecca K tại Hoa Kỳ trên 42773 vụ tử tử
năm 2014, hầu hết các vụ tự tử gây ngạt liên quan đến treo cổ (90,7%), nạn


4

nhân chủ yếu là nam giới (79,9%), lứa tuổi 30-49 chiếm nhiều nhất (41,5%),
sau đó là 50-59 và 20-29 chiếm lần lượt 16,2% và 10,9%, địa điểm xảy ra phổ
biến nhất là nhà riêng (75,9%) .
Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ của Pal S.K và cộng sự năm 2018 cho
thấy, nam giới chiếm 68,9% trong khi nữ giới chỉ chiếm 31,1% trong các
trường hợp treo cổ tự tử . Kết quả tương đương trong nghiên cứu của Ma J tại
Thượng Hải năm 2016 .
Nhiệm vụ của nhà giám định Pháp y là xác định xem nạn nhân chết do
treo cổ thật sự hay là treo xác chết, hay một số trường hợp nạn nhân đã thực
hiện hành vi tự tử bằng các phương thức khác như tự gây thương tích, uống
chất độc… nhưng không chết, cuối cùng mới quyết định treo cổ tự tử, do
vậy khi giám định pháp y nếu gặp các thương tích trên thân thể nạn nhân thì
việc lý giải cơ chế tác động, đặc điểm gây thương tích, thời gian hình thành
thương tích phải được làm sáng tỏ trước khi tiến hành các bước tiếp theo .
1.1.3. Án mạng
Theo nghiên cứu của Vera S., David D. và cộng sự tại Đức, tỷ lệ giới
tính cân bằng là 50% mỗi giới, nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là
CTSN (46,9%) .
1.2. Đặc điểm chung của các hình thái tổn thương da cơ do vật tày.
Thương tích gây ra do vật tày tác động theo nhiều dạng: va đập, chèn ép,
đè nén, cọ sát. Bản thân một vật tày có thể gây nên nhiều hình thái tổn thương
khác nhau. Những hình thái ấy có thể kết hợp với nhau trên cùng một nạn nhân.
Các hình thái tổn thương da cơ có thể gặp như: sây sát da, bầm tụ máu, rách da,

lóc da, đứt cơ… Các hình thái này có đặc điểm chung như sau :
 Vết thương dập nát bầm máu.
 Bờ vết thương nham nhở tụ máu.
 Vết thương có ít hoặc nhiều cầu nối tổ chức. Nền phía dưới vết thương
có thể bầm tụ máu lan rộng hơn trên bề mặt.
Mức độ nghiêm trọng của các tổn thương gây ra do vật tày phụ thuộc
vào: (1) Lượng động năng được truyền và (2) Mô mà năng lượng được


5

truyền. Động năng liên kết với một vật chuyển động bằng một nửa khối lượng
của vật đó nhân với vận tốc của vật bình phương (1/2 mv 2). Như vậy, một vật
thể nhẹ hơn di chuyển ở tốc độ cao sẽ gây ra nhiều thiệt hại hơn so với một
vật nặng hơn di chuyển ở tốc độ thấp. Và: Các tác động lên diện tích bề mặt
lớn sẽ dẫn đến sự phân tán năng lượng trên một diện tích lớn hơn và ít gây tổn
thương hơn cho các mô bị ảnh hưởng. Ví dụ: Dùng một thanh kim loại mảnh
và dùng một tấm bảng rộng đánh với cùng lực, cùng vận tốc trên cùng một vị
trí cơ thể thì thanh gậy sẽ gây tổn thương tại chỗ lớn hơn. Cũng như vậy, nếu
một lực tác động lên diện cong nhỏ (như vùng đầu) thì sẽ gây tổn thương lớn
hơn so với tác động lên diện phẳng rộng (như vùng lưng) .
1.3. Đặc điểm các hình thái tổn thương da do vật tày
1.3.1. Vết sây sát da (abrasion)
Là sự gián đoạn mô xảy ra ở lớp bề mặt của da (lớp biểu bì, hạ bì), do
một phần cơ thể bị va quệt, chà sát với một vật tày có bề mặt thô ráp, hoặc do
bị đè ép gây hủy hoại lớp bề mặt , ,. Theo Fierro M.F vết sây xát da có ý
nghĩa rất quan trọng vì:
 Luôn luôn phản ánh đúng lực tác động.
 Có thể chỉ ra đặc điểm của vật gây thương tích.
 Chiều hướng có thể rõ ràng trong một số trường hợp cụ thể.

Vết sây sát da chia thành ,:
 Vết sượt: Vật tày có góc nhọn đi sượt qua cơ thể làm chuyển dịch phần
da phía trước.
 Vết sây sát: Do một phần cơ thể va quệt với vật có bề mặc thô ráp.
Đánh giá vết sây sát thường dựa vào hướng của chân biểu bì.
 Vết đè ấn: hình ảnh do đè ấn của vật tày, gợi lại hình ảnh vật gây
thương tích (Vết móng tay, rãnh dây treo, vết bánh xe…) hoặc hình ảnh của
vật nằm giữa như quần áo, đồ trang sức của nạn nhân do tác động đè nghiến
của vật tày.


6

 Vết sây sát da sau chết: tổn thương hình thành do kéo lê, quệt, hay gặp
trong GĐPY. Sây sát da sau chết thường có màu vàng và có dạng da giấy, điều
này rất quan trọng với các nhà bệnh học Y pháp vì nó chỉ ra vết thương xảy ra
trước hay sau chết.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân loại vết sây sát da thành:
 Vết sây sát da đơn lẻ.
 Vết sây sát da phức tạp: vết sây sát da trên nền của một thương tổn
khác, như bầm tụ máu, rách da, hoặc vết sây sát da hai bên cơ thể. Vết sây
sát da phức tạp là do va chạm có tính gia tốc với vật tày, rất thường gặp
trong TNGT.
1.3.2. Vết bầm tụ máu (contusion/bruise)
Là hiện tượng chảy máu trong các mô mềm do mạch máu bị phá hủy do
tác động của vật tày và có phản ứng cơ thể, hay gặp ở dưới da hoặc trong các
tạng và hay gặp nhất ở những phần lồi của cơ thể như vùng chẩm, vai, hông,
khuỷu tay… Vết bầm tụ máu có thể lớn hơn kích thước của vật tác động và
hình thái tổn thương phụ thuộc vào tuổi, giới, bệnh lý của nạn nhân, tình trạng
béo phì, lực tác động và cấu trúc cơ quan, mạch máu trong mô bị tổn thương ,.

Với những tổn thương ở sâu, có thể không biểu hiện rõ ràng ngay sau tai nạn,
do máu chảy ra bị giam trong các mô mềm ở sâu mà không đến được dưới da,
vì thế phải phẫu tích ra mới có thể phát hiện, hoặc có những trường hợp do
diện tích và độ căng của da bụng, nên không có gì là lạ khi chấn thương mạnh
vào vùng bụng nhưng không thấy hình thái này xuất hiện .
Vết bầm tím hình vân hoa lốp xe (tire mark): Những vết bầm tụ máu
trên da gợi lại hình ảnh của vân hoa lốp do bề mặt của bánh xe ô tô có những
rãnh và những phần lồi, khi bánh xe lăn qua người, những phần lồi đè ép lên
da và tổ chức dưới da làm máu ở những vùng này bị dồn vào những vùng
không bị đè ép (tương ứng với phần lõm của bánh xe) gây chảy máu dưới da
tạo nên hình ảnh vân hoa lốp xe. Sự xuất hiện của dấu vân lốp trên cơ thể nạn


7

nhân còn phụ thuộc rất nhiều vào độ dày mỏng của quần áo, độ mài mòn của
lốp xe… Ở những vùng da không có quần áo che phủ bên cạnh vết vân lốp có
thể có vết sây sát, rách da, vết bụi cao su… Nếu nạn nhân mặc nhiều quần áo
thì vết vân lốp trên cơ thể không rõ hoặc có khi không hình thành. Trường hợp
bánh xe ô tô chỉ đè ép cơ thể nạn nhân bằng mặt bên (má lốp) thì dấu vết trên
cơ thể có thể gợi lại đặc điểm mặt bên của lốp xe . Trong GĐPY, việc đo kích
thước của vết vân hoa lốp xe và diện tổn thương có ý nghĩa giúp định hướng
loại bánh xe ô tô, chiều hướng xe chạy, lốp đơn hay lốp kép đã đè qua cơ thể
nạn nhân, đặc biệt quan trọng trong các trường hợp xe ô tô gây tai nạn rồi bỏ
trốn khỏi hiện trường. Nếu bánh xe mòn thì dấu vết chỉ là những vết bẩn trên
quần áo hoặc những đám sây sát da, tụ máu hoặc rách da tùy thuộc vào vùng cơ
thể bị bánh xe lăn qua và mức độ tổn thương nặng của các tạng bên trong cùng
các tổn thương lóc da
1.3.3. Vết rách da (Laceration)
Vết rách da là sự mất liên tục một phần hoặc toàn bộ lớp da do giằng xé

hay đè ép , .
Vết thương rách da do vật tày có đặc điểm là những vết thương làm
rách, đứt toàn bộ các lớp da, bờ mép vết thương đụng giập, tụ máu, đáy vết
thương còn cầu nối tổ chức, có thể có dị vật và một phần hung khí tại đó. Cơ
chế hình thành là khi vật tày tác động theo cơ chế giằng xe, đè ép, hoặc kéo
căng sẽ gây ra những vết thương rạn da, đứt da, một số trường hợp vết thương
rách da có thể do đầu xương gãy chọc ra ngoài . Theo nguyên tắc, những vật
dài mảnh thường có xu hướng tạo ra những vết thương dạng đường thẳng,
trong khi những vật dạng mặt phẳng thường tạo vết thương bờ không đều, ráp
hoặc có hình chữ Y. Tuy nhiên, hình thái của vết rách có thể không phản ánh
được vật tác động. Việc xác định tuổi của vết rách cũng khó khăn .
Hình thái tổn thương bao gồm:
 Vết rạn da: da bị đè ép bởi vật tày và nền cứng phía dưới, thường gặp ở
nếp bẹn, vùng da mỏng sát xương


8



Vết rách da: gặp ở vùng giải phẫu đặc biệt: đầu mặt, cổ, ngực, bụng, cơ

quan sinh dục.
1.3.4. Vết lóc da ,
Thường gặp trong tai nạn giao thông liên quan đến ô tô, do bánh xe ô tô
vừa đè ép, vừa quay tròn làm tách rời lớp da và tổ chức cân, cơ hoặc xương ở
phía dưới tạo thành những ổ, những túi chứa đầy máu, có khi gây ra những
vết rách da rộng nếu bánh xe đè qua những vùng da sát xương. Dấu hiệu lóc
da có thể dễ quan sát nếu ở vùng da ít cơ hoặc sát xương, ở vùng da cơ dày
như vùng lưng, mông dấu hiệu này khó quan sát đặc biệt khi không có dấu

hiệu vân lốp bánh xe bên ngoài.
Tổn thương lóc da có thể gặp trong tai nạn lao động, thể thao… nhưng
trong các vụ TNGT nếu có dấu vết trên quần áo và thương tích trên da thì tổn
thương lóc da sẽ là bằng chứng quan trọng để kết luận dấu hiệu bánh xe đè
qua cơ thể nạn nhân. Tình trạng chảy máu ồ ạt trong ổ lóc da là nguyên nhân
trực tiếp gây mất máu cấp cho nạn nhân, vùng lóc da căng to, chứa đầy máu là
dấu hiệu quan trọng chứng minh tổn thương xảy ra khi nạn nhân còn sống.
1.3.5. Rãnh hằn vùng cổ
Hình thành do sự đè ép của dây treo vào vùng cổ là một trong những
dấu hiệu quan trọng để xác định chết do treo cổ hay chẹn cổ. Khi khám vết
hằn vùng cổ phải lưu ý những đặc điểm sau:
 Vị trí: vết hằn thường ở vùng cao nhất của cổ, có khi ở sát góc hàm
dưới.
 Hình dáng: hay gặp nhất là vết hằn có hình chữ V hoặc hình vợt, điểm
thấp nhất là nơi vết hằn rõ và sâu nhất.
 Chiều hướng: từ điểm thấp nhất, vết hằn chạy theo hướng chếch lên
trên, mờ dần hoặc mất hẳn ở điểm cao nhất, thường có phần hở tương ứng với
nút buộc.


9

 Màu sắc: lúc đầu vết hằn có màu tái nhợt và một bờ viền xung quanh
màu đỏ tím do ứ máu ở phía trên và dưới vết hằn, sau đó một thời gian vết
hằn khô dần rồi chuyển màu tím sẫm hoặc đỏ tím.
 Bề mặt: sự rõ nét của vết hằn phụ thuộc bản chất, bề mặt của dây treo,
thời gian trên dây treo, thời tiết, thể trạng, màu da và tư thế tử thi.
Thương tích khác đi kèm có thể gặp các vết sây sát da, bầm tụ máu ở
những phần lồi của cơ thể do nạn nhân giãy dụa, co giật bị va chạm với các
đồ vật tại hiện trường.

1.4. Đặc điểm các hình thái tổn thương cơ do vật tày
Mức độ nghiêm trọng của tổn thương cơ phụ thuộc vào lực tiếp xúc,
trạng thái co bóp của cơ bị ảnh hưởng tại thời điểm chấn thương và các yếu tố
khác. Tụ máu cơ có thể dẫn đến chảy máu lan tỏa hoặc khu trú lại gây chèn ép
các sợi cơ khác gây đau và mất vận động .
1.4.1. Tụ máu cơ
Là hiện tượng chảy máu trong các mô cơ do mạch máu bị phá hủy do
tác động của vật tày và có phản ứng cơ thể.
1.4.2. Dập nát cơ
Là tổn thương bao gồm vết rách, đứt kèm theo đụng giập phức tạp các
mô, có thể kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh.
1.4.3. Đứt cơ
Đứt cơ là sự mất liên tục một phần hoặc toàn bộ cơ do sự kéo giãn cơ
đột ngột hoặc tác động rất mạnh trực tiếp lên cơ.
1.5. Biến dạng cơ quan bộ phận
Là tập hợp của nhiều tổn thương nặng làm biến dạng, mất cấu trúc giiar
phẫu bình thường của một vùng hoặc toàn bộ cơ thể, nguyên nhân chủ yếu là
do bánh xe ô tô đè qua cơ thể. Nhiều trường hợp nạn nhân đi xe máy tốc độ
cao bị tai nạn va đập mạnh trực tiếp với các vật trên đường cũng có thể làm
biến dạng cơ thể, hay gặp ở đầu mặt cổ ngực chân tay.
1.6. Đặc điểm các hình thái tổn thương bên trong có liên quan
1.6.1. Tổn thương xương khớp
Tổn thương xương khớp do vật tày đa dạng như rạn xương, lún xương,
gãy xương, vỡ xương, bai xương, trật khớp


10

Rạn xương là vết nứt của xương chưa gãy rời hoàn toàn với nhiều hình
ảnh:

- Đường rạn xương đơn độc ngắn hoặc dài
- Đường rạn nhiều nhánh
- Đường rạn có hình sao có tâm điểm là nơi bị tác động nhiều nhất
- Đường rạn chặn, cắt đường rạn khác khi xảy ra ở hai thời điểm trước, sau
- Đường rạn đi kèm đường vỡ xương hay bai khớp.
Lún xương thường gặp ở xương sọ: Lún bản ngoài khi chỉ bản ngoài bị vỡ
và lõm lún vào phần tủy chưa tổn thương bản trong. Nếu lún cả bản ngoài và
bản trong sẽ gây đè ép vào màng cứng. Đây là thương tích có ý nghĩa đặc biệt
trong GĐPY vì đặc điểm hình dạng, kích thước của vết lún như một dấu vết giữ
lại hình dạng, kích thước của vết lún như một dấu vết giữ lại hình dạng của vật
gây thương tích hoặc cho phép nhận định cơ chế gây thương tích.
 Gẫy xương:
- Gãy trực tiếp: xương bị gãy ngay tại nơi bị tác động, trường hợp điển
hình ổ gãy có hình chêm và đỉnh chính là điểm bị tác động.
- Gãy gián tiếp: vật tác động ở vị trí khác nhau nhưng do cơ chế truyền
lực và cấu tạo giải phẫu của xương, cơ và hệ dây chằng nên điểm gãy ở nơi
khác. ở người già hoặc người có bệnh lý về xương cũng tạo thành yếu tố
thuận lợi cho gãy xương gián tiếp, hay gặp trong bẻ, vặn, chèn ép, ngã.
 Vỡ xương chỉ những trường hợp vỡ rời nhiều mảnh làm biến dạng giải
phẫu của xương sọ, xương hàm mặt, xương chậu, xương bánh chè… Những
trường hợp vỡ xương sọ, xương chậu thường do lực đè ép rất mạnh gây nên.
 Bai khớp thường gặp ở những khớp đã có liên kết cố định chặt chẽ như
các khớp của hộp sọ, khớp cùng- chậu, khi lực tác động vào điểm có khớp
hoặc một đường vỡ xương gần kề, cơ chế phân tán lực sẽ làm tách rộng
đường khớp là nơi có sự liên kết yếu hơn bản xương liền.
 Trật khớp được quan tâm khi phát hiện chậm, gây di chứng hoặc những
trường hợp trật khớp mạn tính gặp trong giám định thương tật.


11

 Gãy xương chậu: là loại gãy xương rất nặng, tỷ lệ tử vong cao chủ yếu
do mất máu (xương chậu là xương xốp và khi gãy có thể gây mất đến 2500ml
máu), phần lớn là do tai nạn giao thông.
1.6.2. Chấn thương sọ não- hàm mặt
Theo Wui L.W, chấn thương vùng đầu (45,40%) là chấn thương phổ
biến nhất trong cơ thể , bao gồm chấn thương sọ não và chấn thương hàm
mặt.
 Tỷ lệ tử vong do chấn thương sọ não là 50% Trong giám định y pháp,
người ta chia chấn thương sọ não thành những nhóm chính dựa tên cơ chế tác
động và tổn thương sọ não, đó là tổn thương do va đập, bị đè ép và do
tăng/giảm tốc độ đột ngột.
Độ lớn của lực tác động đủ để làm vỡ xương sọ rất thay đổi và tùy
thuộc vào độ dày của tóc, da đầu và xương sọ, phụ thuộc vào vị trí xương sọ
bị tác động, chiều hướng, lực của tác động và rất nhiều yếu tố khác mà không
thể đánh giá hết được. Cùng với đặc điểm dấu vết thương tích trên da đầu, tổn
thương xương sọ sẽ giúp đánh giá, nhận định về chiều hướng, lực tác động.
Các tổn thương nội sọ như máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng,
dập não, chảy máu lan tỏa dưới màng mềm,… hoặc hậu quả cuối cùng là phù
não, tụt kẹt hạnh nhân tiểu não.
 Chấn thương hàm mặt, hay gặp trong tai nạn giao thông, đặc biệt với
người điều khiển xe máy không đội mũ bảo hiểm, khi mặt nạn nhân va đập
mạnh vào vật cứng, do đặc điểm vùng xương hàm mặt là dễ bị gãy vỡ, chảy
máu và có thể là nguyên nhân tử vong do tràn máu vào đường thở. Chấn
thương hàm mặt được phân theo độ gãy của Lefort .
1.6.3. Chấn thương cột sống
Tai nạn té ngã và TNGT đường bộ là các cơ chế phổ biến nhất của gãy
xương cột sống (tương ứng 47,2% và 44,1%). Gãy cột sống hay gặp nhất là
cột sống thắt lưng (53,63%). Tuy nhiên trong TNGT đường bộ, gãy cột sống
cổ lại phổ biến hơn .

12

Sự tăng và giảm tốc độ đột ngột có thể gây ra tổn thương dây chằng
vùng cổ hay các đốt sống cổ, hay gặp ở các trường hợp tử vong ngay sau tai
nạn. Do vậy cần kiểm tra kỹ vùng cổ nạn nhân trong những trường hợp tổn
thương trên cơ thể nạn nhân không tương xứng, không đủ để lý giải nguyên
nhân chết của nạn nhân.
1.6.4. Chấn thương ngực
Chấn thương ngực chiếm 25% nguyên nhân tử vong do thương tích vật
tày. Chấn thương ngực kín là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp,
chiếm 5-6% các cấp cứu ngoại chấn thương. Nguyên nhân thường do TNGT,
TNLĐ . Các tổn thương có thể là gãy xương sườn, xương ức, tổn thương tim,
đụng dập, tụ máu cuống tim, phổi, hoặc rách vỡ ĐMC…
1.6.4.1. Thành ngực
Tổn thương thành ngực theo Love JC, Symes SA, Ferraro C phân chia
theo 3 giai đoạn gồm: va đập- đè ép- giải ép, trong đó các loại tổn thương
khác nhau trong từng giai đoạn .
 Gãy xương sườn: nếu do va đập trực tiếp (thường gặp) thì đầu gãy chọc
vào trong làm rách lá thành màng phổi, thủng nhu mô phổi, nếu do đè ép gián
tiếp (hiếm) thì đầu gãy hướng ra ngoài ít gây tổn thương nhu mô phổi. Biến
chứng của gãy xương sườn là: mảng sườn di động, tràn máu tràn khí màng
phổi…
 Gãy xương ức: do chấn thương mạnh, trực tiếp vào trước ngực, như tai
nạn giao thông bị ô tô đè qua, bị giẫm, xéo vào ngực… thường phối hợp gãy
hàng loạt sụn sườn 2 bên, gãy mảng sườn di động và tràn máu tràn khí màng
phổi 2 bên, đôi khi cả chấn thương tim.
1.6.4.2. Các tạng trong lồng ngực
Các tạng trong khoang ngực như tim, phổi, các mạch máu lớn dễ bị tổn

thương do tác động trực tiếp hoặc gián tiếp khi ngực bị va đập mạnh vào các
vật cứng như tay lái, mặt đồng hồ hoặc các bộ phận ở đầu xe
1.6.4.3. Cơ hoành


13

Nguyên nhân thường do đè ép hoặc ngã cao . Chấn thương rách cơ
hoành phần lớn do vật tày tác động mạnh vào phần thấp của ngực hoặc phần
trên ổ bụng, đặc biệt gặp do bánh xe ô tô đè ép tạo nên một áp lực rất mạnh,
gây rách và thoát vị cơ hoành. Vị trí hay gặp là vòm hoành trái, gây thoát vị
các tạng trong ổ bụng lên lồng ngực.
1.6.5. Chấn thương bụng- chậu hông
Chấn thương bụng là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên
nhân thường liên quan TNGT, TNLĐ, TNSH. Nguyên nhân của chấn thương
bụng là: tai nạn xe hơi 51%, ngã cao 10%, TNLĐ 14% và chấn thương trực
tiếp 12% .
Cơ chế chấn thương có thể là:
 Do va đập trực tiếp như bị đấm, bị đá… gây tổn thương tạng khu trú
nơi lực tác động trực tiếp
 Do đè ép như bị sập nhà, xe đè qua bụng với tổn thương nặng và phức tạp
 Giằng xé do gia tốc lớn sau di chuyển tốc độ cao: tai nạn xe đường cao
tốc, ngã cao… thường gây nhiều tổn thương phối hợp và nặng.
1.6.6. Sốc mất máu
Là nguyên nhân gây tử vong đứng đầu ngay sau tai nạn, đứng thứ hai
sau khi nhập viện
Tử vong sớm: chiếm 80%, do chảy máu không cầm được. 60% bệnh
nhân tử vong tại hiện trường, 40% tử vong trong 24 giờ đầu
Tử vong muộn: chiếm 20%, do chấn thương sọ não, nhiễm trùng/ suy
đa tạng

Cơ chế: khi nạn nhân bị mất qua nhiều máu do chấn thương, lượng máu
về tim bị giảm, gây suy tuần hoàn cấp. Tưới máu cho các mô, cơ quan giảm
nghiêm trọng, gây rối loạn chức năng tế bào, các tạng và cuối cùng là tử vong.