so sánh thời gian sống sau mổ cắt dạ dày bán phần trong phẫu thuật nội soi và mổ mở điều trị ung thư biểu mô dạ dày tại bệnh viện hữu nghị việt đức

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI THANH SN

NGHIÊN CứU PHẫU THUậT NốI THÔNG TúI
Lệ MũI
QUA ĐƯờNG RạCH DA TRONG ĐIềU TRị
TắC
ốNG Lệ MũI SAU CHấN THƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: 60720157

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Nguyn Quc Anh


HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
Sau đại học và Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp
đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt
Trung Ương và khoa Chấn thương đã tạo mọi điều kiện cho em trong quá
trình thực hiện đề tài nghiên cứu, hoàn thành luận văn này.

Em xin chân thành bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới TS
Nguyễn Quốc Anh, người thầy đã trực tiếp giúp đỡ em trong học tập, nghiên
cứu cũng như trong cuộc sống.
Em xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ nhân viên trong bệnh viện,
gia đình cũng như bạn bè, những người luôn tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ
em trong thời gian qua.
Hà Nội, ngày 4 tháng 9 năm 2018
Học viên

Bùi Thanh Sơn


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đã thực hiện quá trình nghiên cứu làm luận văn tốt
nghiệp, số liệu chính xác và trung thực. Các kết quả số liệu trong luận văn này
chưa từng được đăng tải trên bất kỳ tài liệu khoa học nào.
Nếu sai em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 4 tháng 9 năm 2018
Học viên

Bùi Thanh Sơn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 .TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1.Giải phẫu lệ đạo.........................................................................................3
1.1.1. Điểm lệ............................................................................................3
1.1.2. Lệ quản............................................................................................4
1.1.3. Túi lệ...............................................................................................4

1.1.4. Ống lệ mũi.......................................................................................5
1.1.5. Mạch máu và thần kinh...................................................................5
1.2.Tắc ống lệ mũi sau chấn thương...............................................................5
1.2.1. Đại cương........................................................................................5
1.2.2. Lâm sàng.........................................................................................7
1.2.3. Các nghiệm pháp chẩn đoán...........................................................8
1.2.4. Các xét nghiệm khác.....................................................................11
1.3.Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da.................................12
1.3.1. Đại cương......................................................................................12
1.3.2. Kỹ thuật thực hiện.........................................................................12
1.3.3. Biến chứng của phẫu thuật............................................................16
1.3.4. Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi với các trường hợp sau chấn
thương.........................................................................................19
1.3.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật..............................22
Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............23
2.1.Đối tượng nghiên cứu..............................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán....................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................23
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................23
2.2.Thời gian, địa điểm nghiên cứu...............................................................24


2.3.Phương pháp nghiên cứu.........................................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................24
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................24
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................24
2.3.4. Phương tiện, vật liệu nghiên cứu..................................................24
2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................25
2.3.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................27
2.4.Xử lý và phân tích số liệu........................................................................29

2.5.Đạo đức nghiên cứu................................................................................29
Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................30
3.1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu....................................................................30
3.1.1. Tuổi...............................................................................................30
3.1.2. Giới...............................................................................................30
3.1.3. Mắt phẫu thuật...............................................................................31
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương............................................................31
3.1.5. Thời gian bị bệnh..........................................................................32
3.1.6. Triệu chứng cơ năng......................................................................32
3.1.7. Mức độ chảy nước mắt..................................................................33
3.1.8. Tình hình bơm thông lệ đạo..........................................................33
3.1.9. Tình trạng túi lệ.............................................................................34
3.1.10. Tổn thương phối hợp...................................................................34
3.2.Kết quả phẫu thuật...................................................................................35
3.2.1. Kết quả bơm lệ đạo.......................................................................35
3.2.2. Kết quả chức năng.........................................................................35
3.2.3. Kết quả chung...............................................................................36
3.2.4. Kết quả thẩm mỹ...........................................................................36
3.2.5. Biến chứng....................................................................................37


3.3.Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật...........................................38
3.3.1. Tuổi...............................................................................................38
3.3.2.Giới.................................................................................................38
Chương 4.BÀN LUẬN..................................................................................45
4.1.Đặc điểm nhóm nghiên cứu....................................................................45
4.1.1. Tuổi...............................................................................................45
4.1.2. Giới...............................................................................................45
4.1.3. Nguyên nhân chấn thương............................................................46
4.1.4. Thời gian mắc bệnh.......................................................................46

4.1.5. Triệu chứng cơ năng......................................................................47
4.1.6. Mức độ chảy nước mắt..................................................................48
4.1.7. Tình hình bơm thông lệ đạo..........................................................48
4.1.8. Tình trạng túi lệ.............................................................................49
4.1.9. Tổn thương phối hợp.....................................................................50
4.2.Kết quả phẫu thuật...................................................................................51
4.2.1. Kết quả bơm lệ đạo.......................................................................51
4.2.2. Kết quả chức năng.........................................................................52
4.2.3. Kết quả chung...............................................................................52
4.2.4. Kết quả thẩm mỹ...........................................................................53
4.2.5. Biến chứng....................................................................................54
4.3.Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật...........................................56
4.3.1. Liên quan giữa tuổi và giới với kết quả phẫu thuật.......................56
4.3.2. Liên quan giữa nguyên nhân chấn thương với kết quả phẫu thuật
.....................................................................................................57
4.3.3. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kết quả phẫu thuật..........57
4.3.4. Liên quan giữa triệu chứng cơ năng với kết quả phẫu thuật.........58
4.3.5. Liên quan giữa mức độ chảy nước mắt với kết quả phẫu thuật....59
4.3.6. Liên quan giữa tình hình thông lệ đạo với kết quả phẫu thuật......59


4.3.7. Liên quan giữa trình trạng túi lệ với kết quả phẫu thuật...............60
4.3.8. Liên quan giữa tổn thương xương phối hợp và các can thiệp trước
đó với kết quả phẫu thuật............................................................61
4.3.9. Liên quan giữa biến chứng trong phẫu thuật với kết quả phẫu thuật...61
4.3.10. Các yếu tố liên quan đến kết quả thẩm mỹ.................................62
KẾT LUẬN....................................................................................................63
KIẾN NGHỊ...................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Giới tính nhóm nghiên cứu.........................................................30
Biểu đồ 3.2: Mắt phẫu thuật............................................................................31
Biểu đồ 3.3: Nguyên nhân chấn thương..........................................................31
Biểu đồ 3.4: Mức độ chảy nước mắt...............................................................33
Biểu đồ 3.5: Tình trạng túi lệ..........................................................................34


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Tuổi của nhóm nghiên cứu..............................................................30
Bảng 3.2: Thời gian bị bệnh............................................................................32
Bảng 3.3: Triệu chứng cơ năng.......................................................................32
Bảng 3.4: Tình hình bơm thông lệ đạo............................................................33
Bảng 3.5: Tổn thương phối hợp......................................................................34
Bảng 3.6: Kết quả bơm lệ đạo tại các thời điểm theo dõi...............................35
Bảng 3.7: Kết quả chức năng tại các thời điểm theo dõi.................................35
Bảng 3.8: Kết quả chung phẫu thuật sau 3 tháng............................................36
Bảng 3.9: Kết quả thẩm mỹ sau 3 tháng..........................................................36
Bảng 3.10: Biến chứng trong phẫu thuật.........................................................37
Bảng 3.11: Biến chứng sau phẫu thuật............................................................37
Bảng 3.12: Liên quan tuổi và kết quả phẫu thuật............................................38
Bảng 3.13: Liên quan giới và kết quả phẫu thuật............................................38
Bảng 3.14: Liên quan nguyên nhân chấn thương và kết quả phẫu thuật.........39
Bảng 3.15: Liên quan thời gian mắc bệnh và kết quả phẫu thuật...................39
Bảng 3.16: Liên quan triệu chứng cơ năng và kết quả phẫu thuật..................40
Bảng 3.17: Liên quan mức độ chảy nước mắt và kết quả phẫu thuật.............40

Bảng 3.18: Liên quan tình hình thông lệ đạo và kết quả phẫu thuật...............41
Bảng 3.19: Liên quan tình trạng túi lệ và kết quả phẫu thuật..........................41
Bảng 3.20: Liên quan tổn thương phối hợp và kết quả phẫu thuật.................42
Bảng 3.21: Liên quan phẫu thuật can thiệp và kết quả phẫu thuật..................42
Bảng 3.22: Liên quan biến chứng trong phẫu thuật và kết quả phẫu thuật.....43
Bảng 3.23: Các yếu tố liên quan đến kết quả thẩm mỹ...................................44


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hệ thống lệ đạo..................................................................................3
Hình 1.2. A. Test Jones I B. Test Jones II.......................................................11
Hình 1.3. Phân độ tình trạng sẹo ....................................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc lệ đạo là một bệnh lý thường gặp trong nhãn khoa. Tắc lệ đạo có thể
xảy ra ở bất kỳ vị trí nào từ điểm lệ, lệ quản, túi lệ đến ống lệ mũi. Có thể chia
thành 2 nhóm chính là tắc lệ đạo bẩm sinh và mắc phải. Tỷ lệ mắc trung bình
hàng năm của nhóm tắc lệ đạo mắc phải là 30,47/100000 dân, trong đó tắc
ống lệ mũi chiếm đa số (62,7%) . Trên lâm sàng, tắc ống lệ mũi mắc phải lại
chia thành tắc ống lệ mũi nguyên phát và tắc ống lệ mũi thứ phát do các
nguyên nhân như cơ học, viêm, nhiễm trùng, u hay chấn thương. Trong đó,
tắc ống lệ mũi sau chấn thương đang ngày càng trở nên phổ biến và được
quan tâm hơn do tổn thương phức tạp và khó khăn trong điều trị. Bệnh chủ
yếu gặp ở nam giới (chiếm 68% - 78,6%), nhóm tuổi trẻ với độ tuổi trung
bình từ 26,4 - 31,5. Nguyên nhân chủ yếu gây chấn thương là tai nạn giao
thông (chiếm từ 52,5% - 71,4%) ,,. Chẩn đoán bệnh dựa chủ yếu vào lâm sàng

với tiền sử chấn thương liên quan, triệu chứng chảy nước mắt kéo dài và kết
quả bơm thông lệ đạo có điểm chạm cứng và nước trào ngược qua điểm lệ đối
bên.
Về điều trị, phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da vẫn được
coi là phẫu thuật tối ưu trong việc điều trị tắc ống lệ mũi mắc phải. Đây là
một phương pháp có tỷ lệ thành công cao trên 90%, thời gian theo dõi ngắn,
tỷ lệ biến chứng cũng như chi phí thấp . Phẫu thuật được thực hiện lần đầu
tiên bởi Addeo Toti (1904) và cho đến nay đã có nhiều biến đổi để nâng cao tỷ
lệ thành công cũng như giảm thiểu nguy cơ thất bại và biến chứng sau mổ .
Trong tắc ống lệ mũi sau chấn thương, do sự biến đổi về giải phẫu sau chấn
thương cũng như các phẫu thuật chỉnh hình xương trước đó, phẫu thuật nối
thông túi lệ mũi qua đường rạch da thường được ưu tiên thực hiện hơn so với
các phẫu thuật qua đường mũi. Tuy nhiên do tính chất đặc biệt gây nên bởi


2

chấn thương nên kỹ thuật thực hiện có những điểm khác biệt so với phẫu
thuật nối thông lệ mũi thông thường ,. Tỷ lệ thành công được báo cáo theo các
tác giả trên thế giới như: Hurwitz và Rutherford (1986) 88,5% , Walland và
Rose (1994) 75% , Tarbet và Custer (1995) 91% , Kashkouli và cộng sự
(2003) 92,8% , Mukherjee (2013) 96% .
Ở Việt Nam, phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da vẫn là
sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị tắc ống lệ mũi nói chung và tắc ống lệ mũi
sau chấn thương nói riêng. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu
thuật khá cao, dao động 90,4% - 96% ,,. Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu
nào đề cập riêng cũng như tìm hiểu và phân tích sâu về các trường hợp tắc
ống lệ mũi sau chấn thương và phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch
da trên nhóm bệnh lý này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da trong điều trị tắc ống

lệ mũi sau chấn thương” với mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da
trong điều trị tắc ống lệ mũi sau chấn thương tại bệnh viện Mắt Trung Ương
9/2017 - 8/2018.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Giải phẫu lệ đạo
Nước mắt sau khi được tuyến lệ chính và các tuyến lệ phụ bài tiết sẽ
được dàn đều trên bề mặt nhãn cầu, tiếp đó được dẫn lưu qua hệ thống lệ đạo
để đổ vào mũi qua ngách mũi dưới. Hệ thống lệ đạo bao gồm: điểm lệ, lệ
quản, túi lệ và ống lệ mũi.

Hình TỔNG QUAN TÀI LIỆU.1. Hệ thống lệ đạo
Nguồn: Weber R.K (2007) Atlas of lacrimal surgery .

1.1.1. Điểm lệ
Điểm lệ nằm ở vùng góc trong mắt, là điểm đầu tiên của hệ thống lệ
đạo. Mỗi mắt có 2 điểm lệ: điểm lệ trên và dưới. Mỗi điểm lệ là một lỗ,
đường kính 0,2 – 0,3 mm, nằm ở đỉnh của vùng hơi gồ cao của bờ mi sau gọi
là củ lệ. Vị trí của điểm lệ có thể xác định bằng điểm nối giữa 5/6 ngoài bờ
mi, nơi có các sợi lông mi và 1/6 trong, nơi không có lông mi. Bình thường


4

điểm lệ hướng ra phía sau, về phía hồ lệ, điểm lệ dưới nằm hơi lệch ra ngoài
so với điểm lệ trên 0,5 - 1,0 mm. Do vậy khi nhắm mắt 2 điểm lệ không trùng
khít lên nhau và đều nằm trong hồ lệ, tạo thuận lợi cho việc dẫn lưu nước
mắt ,,.
1.1.2. Lệ quản
Có 2 lệ quản tương ứng với 2 điểm lệ để dẫn nước mắt bao gồm lệ quản
trên và dưới. Từ điểm lệ, các lệ quản chạy thẳng đứng vuông góc với bờ mi
một đoạn khoảng 2 mm, sau đó chuyển hướng 900 chạy tiếp vào trong một
đoạn 8 - 10 mm đến túi lệ. Trên 90% các trường hợp, lệ quản trên và dưới hợp
lại với nhau thành lệ quản chung dài 1 - 3 mm trước khi đổ vào thành bên của
túi lệ. Tại lỗ đổ vào thành túi lệ có một vạt niêm mạc mỏng (van
Rosenmuller) hoạt động như van một chiều giúp ngăn cản nước mắt trào
ngược từ túi lệ vào lệ quản. Bên cạnh đó, trước khi đổ vào túi lệ, lệ quản
chung thường gập góc từ sau ra trước góp phần ngăn cản sự trào ngược nước
mắt ,.
1.1.3. Túi lệ
Túi lệ dài khoảng 12 - 15 mm, rộng 2 - 3 mm, độ dài trước sau 4 - 9
mm, nằm trong máng lệ ở thành trong ổ mắt, được giới hạn phía trước bởi
mào lệ trước thuộc phần trán xương hàm trên và phía sau bởi mào lệ sau
thuộc xương lệ. Đáy túi lệ ở phía trên, cổ túi lệ ở phía dưới thông với ống lệ
mũi. Thành trước liên quan trực tiếp với nhánh trước của dây chằng mi trong.
Dây chằng mi trong nằm ngang trước túi lệ, ở chỗ nối 1/3 trên và 2/3 dưới của
túi. Bên cạnh đó, động mạch và tĩnh mạch góc đi thẳng từ trên xuống, ngay
trước chỗ bám của dây chằng mi trong vào mào lệ trước, cách góc mắt trong 7 8 mm. Thành sau liên quan với gân quặt sau của dây chằng mi trong. Phía sau
gân quặt sau là cơ Horner và vách ngăn hốc mắt. Phía trong qua thành xương,
túi lệ liên quan với niêm mạc thành bên mũi, ngách mũi giữa và các xoang


5

sàng. Thành ngoài liên quan với thành trong hốc mắt, có ống lệ quản chung đổ
vào vị trí khoảng 2 mm dưới vòm túi lệ ,.
1.1.4. Ống lệ mũi
Ống lệ mũi dài khoảng 12 - 18 mm với đường kính 3 - 4 mm, nằm
trong vách xương ngăn cách giữa hốc mũi và xoang hàm. Từ chỗ tiếp nối với
túi lệ, ống lệ mũi chạy thẳng xuống dưới, hơi ra ngoài và hướng về phía sau,
cuối cùng đổ vào ngách mũi dưới ở ngay phía ngoài, bên dưới xoăn mũi dưới.
Tại lỗ đổ vào ngách mũi dưới bị che phủ một phần bởi một màng niêm mạc
(van Hasner) ,. 66 - 75% các trường hợp đoạn hẹp nhất của ống là ở lỗ mở
vào, số còn lại nằm cách lỗ mở vào 3,5 - 5,5 mm .
1.1.5. Mạch máu và thần kinh
Mạch máu nuôi dưỡng chủ yếu xuất phát từ hệ mạch góc (động mạch
và tĩnh mạch góc). Hệ mạch góc tiếp nối giữa mạch mắt (thuộc hệ mạch cảnh
trong) và mạch mặt (thuộc hệ mạch cảnh ngoài) .
Dây thần kinh mũi ngoài (V1) chi phối cảm giác của lệ quản và 2/3 trên
túi lệ. Dây thần kinh dưới hố (V2) chi phối cảm giác của 1/3 dưới túi lệ và
ống lệ mũi .

1.2. Tắc ống lệ mũi sau chấn thương
1.2.1. Đại cương
Tắc lệ đạo là một bệnh lý thường gặp trong nhãn khoa. Tắc lệ đạo có
thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào từ điểm lệ, lệ quản, túi lệ đến ống lệ mũi. Có thể
chia thành 2 nhóm chính là tắc lệ đạo bẩm sinh và mắc phải. Tỷ lệ mắc trung
bình hàng năm của tắc lệ đạo mắc phải là 30,47/100000 dân, trong đó tắc ống
lệ mũi chiếm đa số (62,7%) với tỷ lệ mắc là 20,24/100000 dân . Trong tắc ống
lệ mũi mắc phải thì phần lớn các trường hợp là tắc ống lệ mũi nguyên phát, số
còn lại là tắc ống lệ mũi thứ phát. Theo phân loại của Barley (1992) tắc ống lệ


6

mũi thứ phát được chia thành 5 nhóm nguyên nhân chính: nhiễm trùng, viêm,
tổ chức tân tạo, cơ học và chấn thương .
Tắc ống lệ mũi sau chấn thương chiếm khoảng 3,07% tổng số trường
hợp tắc ống lệ mũi mắc phải và đang dần trở thành nguyên nhân quan trọng
gây tắc lệ đạo thứ phát . Do đường đi của ống nằm trọn trong một ống xương
tạo nên bởi các xương vùng hàm mặt bao quanh nên các chấn thương tầng
giữa mặt, đặc biệt là các gãy xương vùng hàm mặt có thể gây tổn thương ống
lệ mũi. Cơ chế gây bệnh có thể do tổn thương trực tiếp vào ống hoặc gián tiếp
qua sự chèn ép từ ngoài vào bởi các cấu trúc xương và phần mềm xung quanh
do hiện tượng phù, cương tụ, viêm . Trong các loại gãy xương tầng giữa mặt
thì hay gặp nhất là gãy phức hợp mũi - ổ mắt - sàng (chiếm 64% số trường
hợp tắc ống lệ mũi sau chấn thương) . Các tổn thương khác có thể gặp như
gãy ngành lên xương hàm trên, gãy Le Fort I, II, III, hoặc phối hợp với gãy
các xương mặt khác như xương gò má, xương mũi … Nghiên cứu của Becelli
và cộng sự (2004) trên 58 trường hợp gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàng cho thấy
27 trường hợp (chiếm 46,5%) có chảy nước mắt sau chấn thương trong đó 17
ca (chiếm 29,3%) có tắc ống lệ mũi thực sự và cần phẫu thuật nối thông lệ
mũi . Tỷ lệ này ở nghiên cứu của Uralog˘lu (2006) còn cao hơn với 68,4%
trường hợp có tắc ống lệ mũi sau gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàng . Ngoài ra tắc
ống lệ mũi sau chấn thương có thể đi kèm với các tổn thương khác như đứt
rách lệ quản, tắc lệ quản sau chấn thương, chấn thương dây chằng mi trong,
sụp mi…Trong nghiên cứu của Mukherjee và Dhobekar (2013), tình trạng hai
góc trong mắt xa nhau hay di lệch góc trong là tổn thương phối hợp hay gặp
nhất (54%) .
Tắc ống lệ mũi sau chấn thương chủ yếu gặp ở nam giới (chiếm 68%
-78,4%), nhóm tuổi trẻ với độ tuổi trung bình từ 26,4 - 31,5. Nguyên nhân chủ
yếu gây chấn thương là tai nạn giao thông (chiếm từ 52,5% - 71,4%) ,,. Các

7

nguyên nhân khác như ngã (7,5%), tai nạn lao động (5%), chấn thương liên
quan đến động vật (2,5%)… Ngoài ra phẫu thuật giảm áp hốc mắt, các phẫu
thuật vùng mũi xoang, đặc biệt là nội soi mũi xoang cũng có thể gây tắc ống
lệ mũi . Các tác giả cho rằng cơ chế gây tắc chủ yếu do tổn thương van
Hasner trong quá trình nội soi và các cấu trúc xương liên quan trong quá trình
phẫu thuật ,.
1.2.2. Lâm sàng

1.2.2.1.

Triệu chứng cơ năng

Tắc ống lệ mũi đơn thuần biểu hiện bằng triệu chứng nghèo nàn,
thường bệnh nhân hay phàn nàn về hiện tượng chảy nước mắt. Đây là triệu
chứng cơ năng quan trọng nhất trong bệnh học lệ đạo . Mức độ chảy nước mắt
được đánh giá theo phân độ của Munk (1990) dựa trên số lần thấm nước mắt
bằng khăn giấy trong ngày :
- Độ 0: không chảy nước mắt.
- Độ 1: chảy nước mắt không thường xuyên, ít hơn 2 lần/ngày.
- Độ 2: từ 2 - 4 lần/ngày.
- Độ 3: từ 5 - 10 lần/ngày.
- Độ 4: trên 10 lần/ngày hoặc chảy nước mắt thường xuyên, liên tục.
Trong trường hợp có viêm túi lệ kèm theo, chảy nước mắt có thể kèm
theo chảy mủ nhầy hoặc sưng đau vùng túi lệ .
Với các trường hợp chảy nước mắt sau chấn thương, sự rối loạn chức
năng bài tiết nước mắt có thể tạm thời do phù nề, phản ứng viêm và tụ máu
sau chấn thương. Các nghiên cứu cho thấy, hiện tượng chảy nước mắt này có
thể tự phục hồi trong vòng 6 tháng sau chấn thương ,. Việc đánh giá tổn

thương ống lệ mũi tốt nhất được thực hiện 1 - 3 tháng sau chấn thương, khi
phù nề và tổn thương phần mềm đã giảm . Trong nghiên cứu của Becelli
(2004), chỉ có 17/27 trường hợp chảy nước mắt sau chấn thương là có tắc ống
lệ mũi thực sự .


8

1.2.2.2.

Triệu chứng thực thể

Mắt thường xuyên ướt, ngấn nước mắt rõ ở hồ lệ . Chiều cao của liềm
nước mắt lớn hơn 0,6 mm (bình thường từ 0,2 - 0,4 mm) . Nghiên cứu của
Burkat (2005) cho thấy chiều cao trung bình liềm nước mắt ở nhóm tắc ống lệ
mũi (0,6 mm; n = 65; 95% CI: 0,56 – 0,7 mm) cao hơn đáng kể so với nhóm
chứng (0,2 mm; n = 137), đồng thời chiều cao ở mắt bệnh cao gấp 2,5 lần (n =
62; 95% CI: 2,0 – 3,27) so với mắt lành .
Khối ở vùng túi lệ có thể gặp trong các trường tắc ống lệ mũi do túi lệ
bị giãn do ứ đọng nước mắt, viêm nhiễm thứ phát gây tích tụ mủ nhầy. Khối
nề, căng, ấn có thể đau, kèm theo trào mủ nhầy góc trong mắt qua điểm lệ.
Nghiên cứu của Ali M.J (2012) trên 14 bệnh nhân tắc ống lệ mũi sau chấn
thương cho thấy 50% số trường hợp có tình trạng giãn túi lệ . Ngoài ra có thể
gặp viêm kết mạc góc trong với biểu hiện cương tụ kết mạc, mủ nhầy xuất tiết
ở túi kết mạc hoặc góc trong . Bên cạnh đó với các trường hợp sau chấn
thương có thể gặp các tổn thương phối hợp bao gồm biến dạng vùng hàm mặt
do gãy xương, trong đó có thể gặp lõm mắt, di lệch nhãn cầu hay hạn chế vận
nhãn do tổn thương thành hốc mắt; biến dạng hay di lệch góc trong do tổn
thương dây chằng mi trong và hay gặp nhất trên lâm sàng là tình trạng hai góc
trong mắt xa nhau ; các chấn thương vùng mi mắt như sẹo mi, lật mi hay

quặm mi; các tổn thương nhãn cầu phối hợp do chấn thương.
1.2.3. Các nghiệm pháp chẩn đoán

1.2.3.1.

Bơm lệ đạo

Bơm lệ đạo là một nghiệm pháp quan trọng để đánh giá sự thông
thoáng của lệ đạo về mặt giải phẫu. Đa số bơm qua lệ quản dưới vì dễ làm và
ít gây khó chịu cho bệnh nhân. Trước khi tiến hành cần nhỏ thuốc tê bề mặt
nhãn cầu và nong điểm lệ đủ rộng để đưa kim vào nếu điểm lệ hẹp. Dùng


9

bơm tiêm 3 ml, có gắn kim lệ đạo, đưa vuông góc bờ mi qua điểm lệ vào lệ
quản đoạn đứng sau đó quay kim 900 hướng song song với bờ mi tự do. Ở thì
này cần kéo nhẹ mi dưới ra ngoài để kéo thẳng lệ quản tránh đưa kim lạc
đường ,,:
Nếu điểm chạm cứng tức là kim chạm thành xương:
- Nếu nước thoát xuống miệng tốt không trào ngược thì lệ đạo thông
thoáng.
- Nếu nước không thoát xuống miệng, trào ngược tại điểm lệ đối diện, có
thể kèm theo mủ nhầy thì vị trí tắc ở ống lệ mũi.
- Nếu nước vừa thoát xuống miệng vừa trào ngược thì có thể tắc ống lệ
mũi không hoàn toàn. Lúc này mức độ hẹp tắc ống tùy vào lượng nước thoát
nhiều hay ít.
Nếu điểm chạm mềm, không đưa được kim chạm thành xương:
- Nếu nước trào ngược tại điểm lệ thì tắc tại lệ quản tương ứng.
- Nếu nước trào ngược qua điểm lệ đối diện thì tắc tại lệ quản chung.

1.2.3.2.

Test làm sạch thuốc nhuộm Fluorescein

Nhỏ 1 giọt Fluorescein 2% vào cùng đồ dưới cả 2 mắt. Sau 5 phút đánh
giá kết quả qua liềm nước mắt dưới đèn sinh hiển vi có lọc xanh cobalt. Bình
thường sau 5 phút hầu như không còn lượng thuốc nhuộm bắt màu xuất hiện
tại ngấn nước mắt . Theo phân loại của Meyer (1990) so sánh lượng thuốc
nhuộm ở liềm nước mắt còn lại với mắt chứng :
- Độ 0 là không có sự khác biệt, test âm tính.


10

- Độ 1 là lượng thuốc còn lại nhiều hơn mắt chứng mức độ ít và độ 2 là
lượng thuốc còn lại nhiều, test dương tính ở độ 1 và độ 2 chứng tỏ có rối loạn
chức năng dẫn lưu nước mắt của hệ thống lệ đạo.
Ngoài ra, theo phân loại của Zappia và Milder chia thành 4 độ: độ 0 là
không còn thuốc nhuộm, độ 1 là liềm nước mắt bắt màu mỏng, độ 3 là liềm nước
mắt rộng, đậm màu, độ 2 giữa độ 1 và 3. Test dương tính với độ 2 và 3 .
Test còn được sử dụng để đánh giá kết quả sau phẫu thuật nối thông túi
lệ mũi. Với kết quả giải phẫu, độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 86,3%, còn với
kết quả chức năng độ nhạy và đặc hiệu lần lượt là 85,7% và 88,2% .

1.2.3.3.

Test nhuộm màu Jones

Đây cũng là 1 test để đánh giá chức năng của lệ đạo. Test được thực

hiện ở những mắt đã bơm lệ đạo thông.
Test Jones I: Nhỏ 1 giọt Fluorescein 2% vào cùng đồ dưới. Xịt tê mũi,
sau 5 phút đặt bông vào khe mũi dưới kiểm tra. Nếu nhuộm màu, test dương
tính tức là chức năng lệ đạo tốt. Nếu test âm tính có thể có bán tắc lệ đạo hoặc
suy giảm chức năng bơm nước mắt. Lúc này cần tiến hành test Jones II .
Test Jones II: Nhỏ thuốc tê bề mặt, rửa sạch lượng thuốc nhuộm còn lại
ở cùng đồ sau đó tiến hành bơm rửa lệ đạo và đặt bông kiểm tra ở khe mũi
dưới. Nếu nhuộm màu tức là có bán tắc ống lệ mũi, nếu kết quả âm tính
chứng tỏ thuốc nhuộm chưa vào túi lệ nghĩa là suy giảm chức năng bơm nước
mắt hoặc bán tắc trước túi lệ (lệ quản hoặc điểm lệ) .


11

Hình TỔNG QUAN TÀI LIỆU.2. A. Test Jones I B. Test Jones II
Nguồn: Kanski’s Clinical Ophthalmology: a systematic approach, 8thed (2016) .

1.2.4. Các xét nghiệm khác
- Chụp cắt lớp vi tính đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán cũng
như điều trị tắc ống lệ mũi sau chấn thương. Đây cũng là chỉ định chụp phổ
biến nhất trong các trường hợp tắc ống lệ mũi. Chụp cắt lớp giúp đánh giá
được các biến đổi về mặt giải phẫu sau chấn thương cũng như các tổn thương
phối hợp liên quan, đánh giá được vị trí túi lệ, cấu trúc xương cũng như
khoang mũi, góp phần tiên lượng cuộc mổ sau này .
- Các xét nghiệm đánh giá về chức năng đông cầm máu, xét nghiệm máu
cơ bản, khám nội đánh giá tình trạng toàn thân…


12

1.3. Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da
1.3.1. Đại cương
Các phẫu thuật điều trị tắc ống lệ mũi nhằm tạo đường thông trực tiếp
từ túi lệ sang mũi. Các phương pháp được chia thành 2 nhóm chính:
- Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường mũi (Intranasal Dacryocystorhinostomy).
- Phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường ngoài hay đường rạch da
(External Dacryo-cystorhinostomy).
Cho đến nay, phẫu thuật nối thông túi lệ mũi qua đường rạch da vẫn
được coi là phẫu thuật tối ưu trong điều trị tắc ống lệ mũi mắc phải, đặc biệt
là các trường hợp sau chấn thương. Đây là một phương pháp có tỷ lệ thành
công cao trên 90%, thời gian theo dõi ngắn, tỷ lệ biến chứng và chi phí thấp
cũng như mức độ hài lòng cao của bệnh nhân . Phẫu thuật được lần đầu tiên
thực hiện bởi Addeo Toti (1904). Qua đường rạch da từ phía ngoài, túi lệ và
phần hố xương được bộc lộ để tạo cửa sổ xương, sau đó thành trong của túi lệ
và phần niêm mạc mũi tương ứng sẽ được cắt bỏ để tạo đường thông từ lệ đạo
vào mũi. Việc khâu nối thành trong túi lệ vào niêm mạc mũi với các vạt trước
và sau được thực hiện sau đó bởi Depuy-Dutemps và Bourguet (1914) với tỷ
lệ thành công được báo cáo là 94% . Khó khăn trong việc khâu nối các vạt
cũng như các biến chứng có thể gặp như chảy máu do chạm phải mạch góc,
thất bại do tình trạng sẹo xơ hóa hay sẹo xấu ngoài da đã dẫn đến các cải tiến
trong kỹ thuật như việc sử dụng ống silicon, thu hẹp đường rạch da, vị trí rạch
da…
1.3.2. Kỹ thuật thực hiện
Phương pháp vô cảm :
- Gây tê tại điểm thần kinh trên hố, điểm thần kinh dưới hốc mắt bằng
thuốc tê như lidocaine 2%.


13

- Gây tê niêm mạc mũi bằng cách đặt gạc có thấm thuốc tê niêm mạc và
thuốc co mạch (adrenalin hoặc epinephrin).
- Gây mê nếu người bệnh là trẻ nhỏ hoặc người bệnh kém hợp tác.
Tiến hành rạch da tại vị trí cách dây chằng mi trong khoảng 3 - 4 mm,
đường rạch đi hơi cong ra phía ngoài, theo hướng bờ cong của hốc mắt: 1/3
trên của đường rạch ở phía trên góc trong mắt, 2/3 dưới ở phía dưới góc trong
mắt (vị trí dây chằng mi trong). Kích thước đường rạch thông thường từ 10
-12 mm . Kashkouli và cộng sự (2014) tiến hành đường rạch 5 mm với ưu
điểm không cần khâu đóng, liền vết mổ tốt không để lại sẹo, không ảnh
hưởng đến các cấu trúc quanh nhãn cầu như dây chằng mi trong hay cơ vòng
ổ mắt. Tỷ lệ thành công về giải phẫu và chức năng lần lượt là 98,8% và
95,3%. Tuy nhiên nhược điểm của kỹ thuật này là phẫu trường hẹp, thao tác
khó khăn đòi hỏi nhiều thời gian và độ chính xác cao cũng như trình độ của
phẫu thuật viên .
Sau khi rạch da, tiến hành tách các lớp cơ vòng ổ mắt, bộc lộ dây chằng
mi trong. Túi lệ được đẩy sang bên, phần xương máng lệ được bộc lộ để tạo
cửa sổ xương. Giới hạn lỗ mở xương bao gồm phía trên là 5 mm trên lệ quản
chung, phía dưới đến ngang mức lỗ mở vào ống lệ mũi, phía trước gặm xương
cho đến khi không thể lách kìm giữa xương và niêm mạc mũi, phía sau gặm
xương đến tổ chức xoang hơi của xoang sàng . Thông thường kích thước của
cửa sổ xương từ 10 - 15 mm. Theo thời gian màng xương và tổ chức xơ phát
triển gây hẹp dần, bít lại lỗ mở xương và gây tắc đường dẫn lưu nước mắt
sang mũi. Đây cũng là một trong những nguyên nhân gây thất bại của phẫu
thuật. Theo Bumsted R.M và cộng sự, các trường hợp thất bại thường gặp khi
đường kính lỗ mở xương nhỏ hơn 2 mm . Mặc dù vậy theo các tác giả này
không có mối liên quan nào giữa kích thước lỗ mở xương trước và sau phẫu
thuật cũng như kích thước lỗ mở xương không liên quan đến tỷ lệ thành công


14

của phẫu thuật . Trong nghiên cứu của Atila Argin (2008), diện tích lỗ
mở xương sau phẫu thuật là 2,26 ± 0,19 cm2 với kích thước
trước mổ là 2 x 2 cm. Lỗ mở xương rộng cho phép quan sát
tốt, thao tác dễ dàng hơn và ngăn ngừa việc tắc hẹp đường
dẫn lưu sau mổ . Nghiên cứu của Brown (2012) cho thấy có
mối liên quan thuận chiều giữa kích thước lỗ mở xương trước
và sau mổ (r = 0,45; p = 0,03), tuy nhiên không có sự khác
biệt giữa nhóm phẫu thuật thành công và thất bại . Nhìn
chung về mặt lý thuyết, với kích thước lỗ mở lớn sẽ hạn chế
việc bít tắc sau phẫu thuật và làm tăng tỷ lệ thành công của
phẫu thuật. Tuy nhiên kích thước nào là chuẩn thì vẫn còn là
một chủ đề đang được bàn luận. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu
Chức và cộng sự (2010) cho thấy đường kính lỗ mở xương 5 7 mm là phù hợp, không ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật .
Sau khi tạo cửa sổ xương, tiến hành mở túi lệ theo chiều dọc (trên
-dưới) để tạo nên 2 vạt trước và sau. Rạch dọc niêm mạc mũi (ở diện cửa sổ
xương) tương ứng, tạo nên 2 vạt trước sau. Việc ứng dụng các thuốc chống
chuyển hóa như Mitomycin-C trong phẫu thuật nối thông túi lệ mũi với mục
đích ngăn ngừa quá trình sẹo xơ gây bít tắc đường thông sau mổ đã được
nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu quả và an toàn. Phân tích tổng hợp
của Feng (2012) trên 9 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhóm chứng với liều
áp 0,2 - 1 mg/ml trong 2 – 30 phút lên các vạt trước sau cho thấy tỷ lệ thành
công trên nhóm áp Mitomycin-C trong mổ cao hơn đáng kể so với nhóm
chứng (OR = 2,11; 95% CI: 1,19 – 3,74; p = 0,01). Trong 2 nghiên cứu, kích
thước lỗ mở xương sau mổ 6 tháng lớn hơn đáng kể so với nhóm chứng (27
mm2 và 22 mm2 ở nhóm áp Mitomycin-C so với 12 mm2 và 18 mm2 ở nhóm
chứng, p < 0,005). Không có biến chứng nào trong và sau phẫu thuật, ngoại


15

trừ 2 trường hợp chậm liền vết mổ . Tương tự, nghiên cứu của Xue (2014) cho
thấy việc áp Mitomycin-C trong mổ làm giảm đáng kể tỷ lệ thất bại của phẫu
thuật (6,3% so với 12,6% ở nhóm chứng, RR = 0,51; 95% CI: 0,31 –0,86; p =
0,01) .
Việc đặt ống silicon qua lệ quản, miệng nối xuống khoang mũi đang
được ứng dụng ngày càng phổ biến hơn, đặc biệt trong các trường hợp lệ quản
hẹp tắc phải nong trước mổ. Mục đích của việc đặt ống silicon nhằm bảo đảm
đường dẫn lưu nước mắt thông suốt qua lệ quản vào túi lệ, phòng ngừa bít tắc
lệ quản thứ phát do viêm hay chấn thương trong phẫu thuật cũng như các
trường hợp tổn thương lệ quản chưa được phát hiện trước mổ. Bên cạnh đó,
đặt ống silicon còn góp phần phòng ngừa bít tắc tại lỗ mở xương do quá trình
xơ hóa xảy ra sau phẫu thuật . Nghiên cứu của Hồ Đức Hùng (2005) cũng cho
thấy đặt ống silicon giúp lòng lệ quản được nong rộng liên tục suốt thời gian
lưu ống, đồng thời vị trí ống nằm giữa miệng nối góp phần tránh nguy cơ dính
miệng nối gây tắc lệ đạo thứ phát . Nhiều phẫu thuật viên lựa chọn đặt ống
trong các trường hợp có nguy cơ thất bại cao về mặt giải phẫu như túi lệ nhỏ,
viêm túi lệ, chấn thương hay vạt mủn nát. Phân tích tổng hợp của Xie và cộng
sự (2017) trên 5 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhóm chứng cho thấy tỷ lệ
thành công trên nhóm có sử dụng ống silicon cao hơn đáng kể so với nhóm
chứng (RR 1,11; 95% CI 1,04 – 1,19; p = 0,006). Các biến chứng liên quan
đến ống silicon có thể gặp như rách điểm lệ, lệ quản, trồi ống, kích thích kết
mạc. Các biến chứng khác như phản ứng viêm u hạt, nhiễm trùng, chảy máu .
Thời gian lưu ống thông thường từ 4 tuần đến 6 tháng. Tuy nhiên các nghiên
cứu gần đây cho thấy xu hướng lưu ống ngắn hơn từ 4 tuần đến 6 tuần do 2 lý
do chính:
- Kích thước của lỗ mở xương thay đổi nhiều nhất trong 4 tuần đầu sau
phẫu thuật và gần như không thay đổi trong vòng 2 năm sau đó ,.