Biến chứng của mổ lấy thai ít được nhận diện: Rong huyết

TỔNG QUAN Y VĂN

Biến chứng của mổ lấy thai ít được nhận diện:
Rong huyết
Nguyễn Thị Như Ngọc* ThS, BS.
* Trung Tâm Nghiên cứu và Tư vấn Sức khỏe Sinh Sản. Email:

Tỉ lệ mổ lấy thai (MLT) gia tăng trong những
thập niên gần đây tại nhiều nước ngay cả các
nước phát triển như Mỹ 21,1% (6,2-36%).
Biến chứng của MLT như vỡ tử cung (TC),
nhau bám bất thường vào vết mổ, hiếm
muộn, ... thường được kể đến; tuy nhiên mãi
đến cuối thập niên 90 đầu thập niên 2000, rối
loạn kinh nguyệt - đặc biệt là rỉ máu hay rong
huyết giữa kỳ kinh ở phụ nữ có tiền sử mổ lấy
thai càng ngày càng được ghi nhận.1,2 Năm
2003 Van Horenbeeck báo cáo một trường
hợp điều trị bệnh nhân hiếm muộn thứ phát,
ra máu giữa kỳ kinh có tiền sử MLT, được
siêu âm qua ngả âm đạo, chụp buồng tử cung
vòi trứng và soi buồng TC (BTC) phát hiện
sẹo mổ cũ hở. Sau khi điều trị, bệnh nhân hết
chảy máu và có thai lại. Tuy nhiên thai kỳ bị
sẩy sau 17 tuần và rong huyết lại xuất hiện
dẫn đến cắt tử cung 6 tháng sau đó. Tác giả
nhận định: khiếm khuyết sẹo mổ cũ có thể có
liên quan đến rong huyết ở phụ nữ có tiền sử
MLT.
Mối quan tâm về sự hiện diện của “hốc”
tại vết mổ gần đây càng gia tăng, được nhận

diện, mô tả và nghiên cứu. Hốc (niche) là
1 vùng echo trống, ở vị trí vết mổ có chiều
sâu ít nhất 1 mm theo Vaate.3 Từ đồng nghĩa
được nhiều tác giả sử dụng như sẹo mổ khiếm
khuyết/ sẹo mổ không toàn vẹn, túi thừa, túi
nhỏ, túi đoạn eo.3 Định nghĩa và từ ngữ còn
nhiều tranh cãi.
Sự hiện diện của hốc sẹo mổ đưa đến nguy
cơ cao cho các biến chứng và khó khăn trong
thủ thuật phụ khoa như nạo buồng (BTC),
cắt TC, cắt nội mạc tử cung (NMTC) hay đặt

DCTC.2 Khiếm khuyết sẹo lớn có nguy cơ
cao vỡ TC hay bung vết mổ so với không có
sẹo hay khiếm khuyết nhỏ (OR: 26.05 [2.36
to 287.61], p <0.001).
Tần suất
Voet4 trong một nghiên cứu tiền cứu trên
263 phụ nữ không mang thai, 6-12 tuần sau
MLT được chẩn đoán siêu âm có và không
bơm nước (SGH), tiếp theo đó theo dõi chỉ
số kinh nguyệt 6-12 tuần, 6 và 12 tháng tỉ lệ
ghi nhận hốc sẹo mổ là 49.6% qua siêu âm
(SÂ) âm đạo và 64.5% với siêu âm có bơm
nước BTC. Tần suất này thay đổi theo từng
tác giả, kỹ thuật chẩn đoán và tiêu chuẩn định
nghĩa. Trong một tổng quan trên 21 nghiên
cứu Roberge1 (2012) ghi nhận tỉ lệ có khiếm
khuyết sẹo mổ 58% (33-70%); với soi BTC
58% (33 – 70%), SGH 59% (58-85%) và SÂ

ngả âm đạo (ÂĐ) 37% (20-65%)
Triệu chứng lâm sàng
Khiếm khuyết sẹo MLT hầu hết không có
triệu chứng lâm sàng, rong huyết là triệu
chứng được nhiều tác giả ghi nhận.2,6 Theo
Wang7 hốc cũng có thể gây ra rong huyết
giữa kỳ kinh (64%), thống kinh (53%), đau
bụng dưới kinh niên (40%), hay giao hợp đau
(18%). Voet4 ghi nhận phụ nữ có chiều dày
cơ TC còn lại tại sẹo mổ <50% cơ TC xung
quanh có triệu chứng rong huyết nhiều hơn
so với >50% (OR 6.13, 95% CI 1.74-21.63).
Tiểu không giữ được không có liên quan đến
sự hiện diện của hốc sẹo mổ.
Cơ chế gây ra rong huyết8 có thể do phù nề
13


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014

các nếp gấp NMTC (61% trường hợp), do có
sự hiện diện của polyp trong hốc sẹo (16%
trường hợp ) hay co thắt kém của cơ TC
xung quanh sẹo mổ gây ứ đọng máu kinh.
Đau bụng kinh niên và giao hợp đau có thể
do ngấm thực bào lympho (65% trường hợp)
hay biến dạng của đoạn dưới TC (75%). Lạc
NMTC trong cơ có thể do phẫu thuật gây ra
thống kinh.
Chẩn đoán

Hốc sẹo mổ phần lớn được phát hiện qua
siêu âm ngả âm đạo hay có bơm nước vào
BTC (contrast-enhanced sonohystero-graphy
- SHG) với tất cả những hình ảnh cơ tử cung
mất liên tục tại vết mổ, thông với BTC hay
kênh CTC qua SHG.3 Một số tác giả sử dụng
soi BTC hay chụp BTC vòi trứng. Mazny2 so
sánh với soi BCT như tiêu chuẩn vàng HSG
trong chẩn đoán hốc sẹo cho thấy độ nhạy
đến 87%, độ đặc hiệu 100%, dự báo dương
là 100%, dự báo âm 95% và độ chính xác nói
chung là 96%.9
Vị trí hốc sẹo mổ có thể ở thân TC (hiếm),
đoạn dưới TC, đoạn eo hay phần trên của

14

kênh CTC.2
Chưa có tiêu chuẩn thống nhất để phát hiện
và đo hốc về ranh giới để định vị như túi thừa
CTC có được kể không, vùng echo trống kích
thước nhỏ có được kể là hốc không? Điểm
cắt dựa vào khoảng bách phân vị hay độ lệch
chuẩn hay tỉ số độ dày của hốc và độ dày cơ
tử cung tiếp cận > 50%. Vaate3 định nghĩa
hốc là một vùng echo trống tại vị trí sẹo MLT
có chiều sâu ít nhất 1mm. Hầu hết tác giả đều
thống nhất “bung” sẹo mổ được định nghĩa là
một hốc sâu ≥ 80% của cơ TC thành trước.10
Nhiều hình dạng của hốc được mô tả tùy

theo tác giả. Vikhareva Osser11 với SÂ báo
cáo hình tam giác 83% trường hợp, tròn 2%,
oval 4%, không còn cơ TC 10%. Bij de Vaat3
qua SÂ có bơm nước (SHG) thấy hình lưỡi
liềm chiếm 50%, hình tam giác 32%, hình
giọt nước 10%, và bọc vùi (inclusion cysts)
7%. Ngoài ra Chen12 mô tả hình múi cam
21% khi sử dụng SÂ, mặt trong của sẹo mổ
lồi vào trong BTC 6%, mặt ngoài của sẹo nhô
ra ngoài hướng về bàng quang hay ổ bụng
15%, máu tụ ở thành trước đoạn dưới TC 4%,
mặt ngoài sẹo co rút sâu vào lớp cơ 4%.


TỔNG QUAN Y VĂN

Tiêu chuẩn định vị kích thước chưa thống
nhất, tuy nhiên hốc được xem là to khi chiếm
ít nhất 50%-80% thành TC hoặc cơ TC còn
lại ≤2.2mm (SÂ) hay ≤2.5mm (SHG)13 và
khiếm khuyết hoàn toàn khi không còn cơ
TC. Kích thước của hốc tăng theo số lần
MLT.3
Chẩn đoán phân biệt
Được Ahmadi14 kể đến như nang naboth
CTC, tuyến cổ trong tăng sinh, diverticule
sau nạo, sau bóc nhân xơ, nhân xơ TC dưới
niêm mạc và những hình ảnh lao, do vậy cần
lưu ý tiền sử MLT là yếu tố quan trọng giúp
chẩn đoán.

Cũng theo Vaate, khi tổng hợp các nghiên
cứu, yếu tố nguy cơ có thể là kỹ thuật đóng
TC 1 lớp, các yếu tố ảnh hưởng quá trình
lành vết mổ bao gồm TC gập sau, tiền sản
giật (TSG), MLT nhiều lần.3
Những yếu tố khác ảnh hưởng đến việc
thành lập đoạn dưới hay vị trí vết rạch TC:
độ lọt sâu của phần thai, CTC > 5mm, thời
gian chuyển dạ >5 giờ, sử dụng oxytocin
trong chuyển dạ, ối vỡ sớm (OVS), tuổi thai3.
Nhiễm trùng vết mổ và BMI không có liên
quan. Hơn 1 lần MLT là yếu tố duy nhất được
thống nhất có tương quan (OR: 2.24 [1.13,
4.45], p = 0.02).
Về ảnh hưởng của kỹ thuật mổ lấy thai,
trong tổng quan và phân tích gộp 12 công
trình trong số 1278 RCT, Roberge so sánh
ảnh hưởng của kỹ thuật MLT trên kết cục
của mẹ và sẹo mổ. So sánh đóng TC 1 lớp
với 2 lớp, mũi vắt hay mũi rời. Kết quả với
những bằng chứng hiện hành không cho thấy
sự khác biệt trong kỹ thuật mổ trên các kết
cục của mẹ mặc dù đóng TC 1 lớp có thời
gian mổ ngắn hơn (-6.1 phút, 95% (CI) -8.7
đến -3.4, p<0.001) so với 2 lớp. Cơ TC còn
lại có thể mỏng hơn khi khâu TC 1 lớp, lớp
dưới mũi vắt trong khâu 2 lớp -2.5 mm, 95%
CI -3.2 đến -1.8, p<0.001). Không có sự khác

biệt về nguy cơ bung vết mổ giữa đóng TC

1 lớp và 2 lớp RR= 1.86, 95% CI 0.44-7.90,
p=0.40) hay vỡ TC (không có ca nào).
Điều trị
Hiện nay chưa có hướng dẫn thống nhất để
điều trị hốc sẹo mổ sâu (nứt/hở) cũng như
không có bằng chứng ủng hộ điều trị thường
quy khi hốc được phát hiện tình cờ qua SÂ.15
Nhiều kỹ thuật điều trị được thực hiện như
soi BTC16 cắt mô sẹo, các túi tại sẹo dưới
hốc, giúp thông máu qua CTC tốt hơn, đốt
điện tuyến NMTC và/hay mạch máu dãn nở,
soi ổ bụng.17 Li C18 trong một nghiên cứu hồi
cứu từ 2009 - 2013 trên 41 BN có tiền sử
MLT được điều trị thành công, đề nghị soi ổ
bụng phẫu thuật nếu cơ TC còn lại dầy <3.5
mm hay khiếm khuyết ≥50% cơ thành trước;
soi BTC nếu cơ TC còn lại dầy >3.5 mm hay
khiếm khuyết <50% cơ thành trước.
Kết luận
Theo hầu hết tác giả thì “hốc” thường được
phát hiện sau MLT và có liên quan đến rong
huyết. Cần có một định nghĩa thống nhất và
chuẩn thức một phương pháp đánh giá để có
thể thực hiện phân tích gộp trong tương lai.
Đề nghị có thêm những nghiên cứu về những
yếu tố có liên quan nhằm có biện pháp ngăn
ngừa sự xuất hiện của hốc trong tương lai.
Tài liệu tham khảo
1. Van Horenbeeck A et al, Cesarean scar dehiscence
and irregular uterine bleeding. ObstetGynecol.

2003 Nov;102(5 Pt 2):1137-9.
2. Amanda M. Tower, MD. Cesarean Scar Defects:
An Underrecognized Cause of Abnormal Uterine
Bleeding and Other Gynecologic Complications.
J. of Minimally Invasive Gynecology. Volume 20,
Issue 5, Pages 562–572, September–October,
2013 3.
3. J. M. Bij de Vaate, L. F. van der Voet, O. Naji et al
Prevalence, potential risk factors for development
and symptoms related to the presence of uterine
niches following Cesarean section: systematic
review. J. Ultrasound in OBGYN first published
online: 2 APR 2014

15


THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 14, Số 2, Tháng 9 – 2014
4. van der Voet LF1, Bij de Vaate AM, Veersema S,et
al.Long-term complications of caesarean section.
The niche in the scar: a prospective cohort study
on niche prevalence and its relation to abnormal
uterine bleeding. BJOG. 2014 Jan;121(2):236-44.

12.Chen HY, Chen SJ, Hsieh FJ. Observation

5. Roberg, Butin A et al. Systematic review of cesarean
scar assessment in the nonpregnant state: imaging
techniques and uterine scar defect. Am J Perinatol.
2012 Jun;29(6):465-71. doi: 10.1055/s-00321304829. Epub 2012 Mar 7.

13.Osser OV, Jokubkiene L, Valentin L. Cesarean

6. Van Horenbeeck A, Temmerman M, Dhont M.
Cesarean scar dehiscence and irregular uterine
bleeding.Obstet Gynecol. 2003 Nov;102(5 Pt
2):1137-9.
7. Huan-Ying Wang, Jun Zhang, Yan-Na Li,et al.
Laparoscopic Management or Laparoscopy
Combined with Transvaginal Management of Type
II Cesarean Scar Pregnancy. JSLS. 2013 Apr-Jun;
17(2): 263–272.
8. Mauricio Francisco La Rosa, Shirley McCarthy,et
al. Robotic Repair of Uterine Dehiscence.JSLS.
2013 Jan-Mar; 17(1): 156–160
9. El-Mazny A, Abou-Salem N, El-Khayat W, Farouk A.
Diagnostic correlation between sonohysterography
and hysteroscopy in the assessment of uterine
cavity after cesarean section. Middle East Fertil
Soc J2011; 16: 72–76.
10.Regnard C, Nosbusch M, Fellemans C, Cesarean
section scar evaluation by saline contrast
sonohysterography. Ultrasound Obstet Gynecol.
2004 Mar;23(3):289-92.
11.Sevket O, Ates S, Molla T. Hydrosonographic
assessment of the effects of 2 different suturing
techniques on healing of the uterinescar after
cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2014
Jun;125(3):219-22.

16

of

cesarean

section

scar

by

transvaginal

ultrasonography. Ultrasound Med Biol 1990; 16:
443–447.
section

scar

defects:

agreement

between

transvaginal sonographic findings with and without
saline contrast enhancement. Ultrasound Obstet
Gynecol2010; 35: 75–83.
14.Firoozeh Ahmadi,Leila Torbati, Farnaz Akhbari,

Gholam

Shahrzad.

Appearance

of

Uterine

Scar Due to Previous Cesarean Section on
Hysterosalpingography: Various Shapes, Locations
and Sizes. Iran J Radiol. Jun 2013; 10(2): 103–110.
Published online May 20, 2013.
15.Jane Fonda. Ultrasound diagnosis of caesarean
scar defects AJUM August 2011; 14 (3):22-30
16.Fabres C, Arriagada P, Fernández C. Treatment
and follow-up of women with intermenstrual
bleeding due to cesarean section scar defect. J
Minim Invasive Gynecol. 2005 Jan-Feb;12(1):25-8.
17.Michał

Ciebiera,

Grzegorz

Słabuszewska-Jóźwiak.

Jakiel,

Laparoscopic

Aneta
correc-

tion of the uterine muscle loss in the scar after a
Caesarean section delivery. Videosurgery Miniinv
2013; 8 (4): 342–345
18.Li C, Guo Y, Liu Y, Cheng J, Zhang W. Hysteroscopic
and laparoscopic management of uterine defects
on previous cesarean delivery scars. J Perinat
Med. 2014 May 1;42(3):363-70.