nghiên cứu ứng dụng thang điếm gap iss trong đánh giá múc độ nặng và tiên lượng tủ vong bệnh nhân chấn thương tại bệnh viện quân y 175

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYÊN VÀN TÂN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG THANG ĐIẾM GAP &
1SS TRONG ĐÁNH GIÁ MÚC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN
LƯỢNG TỦ VONG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017


DẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HÒ CHÍ MINH

LƯẶN ẤN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA H

NGHIÊN CỦXJ ỦNG DỤNG THANG ĐIỂM GAP &
ISS TRONG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN
LƯỢNG TỦ VONG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175

Chuyên ngành: HỒI SỨC CẤP CÚU CHỐNG DỘC
Mã SỐ:

62 72 31 01

TS.BS
Giáo
vicnPHẠM
hướng VĂN
đẫn: DÔNG
BSvàNGUYÊN
VÀN TÂN
Họ
tôn học viên:
BỆNH
VIỆNtác:
QUÂN Y 175
Cơ
quan công

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu cùa riêng tôi.
Các số liệu, kết quá nêu trong luận án lả trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất
kỳ công trình nào khác.
TP. HỒ Chí Minh, ngày 20 tháng 6 năm 2017
Người cam đoan

NGUYỀN VĂN TÂN


MỤC LỤC

Trang
DANH MỤC CÁC CHỪ VIẾT TẤT
DANH MỤC CÁC BÁNG
DANH MỤC CÁC BIÊU DÒ
DẶT VẮN DỀ.................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN cứu..................................................................................................3
CHƯƠNG I. TỎNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................................4
1.1.

Gánh nặng chấn thương.....................................................................................4

1.2............................................................................................................................... Mô
hình lượng giá độ nặng chấn thương...............................................................................5
1.3............................................................................................................................... Các
thang điểm đo độ nặng chấn thương...............................................................................13
CHƯƠNG II. DỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúll...................................29
2.1.

Dối lượng nghiên cứu......................................................................................29

2.2.

Phương pháp nghiên cứu..................................................................................29

2.3.

Vấn đề y đức...................................................................................................33

CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU.......................................................................34
3.1.

DẠC DIỀM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CƯU....................................34

3.2.

GIÁ TRỊ TIÊN ĐOẢN TỬ VONG CỦA CẢC THANG DIÈM.....................40

3.3.

GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN CẦN CAN THIỆP PHẦU THUẬT CỦA CÁC

THANG DIÊM............................................................................................................. 45
3.4.

GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN NHẬP KHOA HỎI sửc TÍCH cực CỦA CÁC

THANG DIÊM...........................................................................................................49
3.5.

CÁC YÉU TỔ LIÊN QUAN TỬ VONG.........................................................55

CHƯƠNG IV. BÀN LUẶN............................................................................................57
4.1............................................................................................................................... GI
Á TRỊ TIÊN DOÁN CỦA THANG DIỀM 1SS..............................................................57


4.2.

GIÁ TRỊ TIÊN DOÁN CỦA THANG DIỀM GAP........................................63

4.3.

HẠN CHẾ TRONG ÁP DỤNG CÁC THANG DIÊM VÀO THỰC

HÀNH LÂM SÀNG.....................................................................................................70
4.4.

DIÊN GIẢI KHÁ NÀNG Dự DOÁN CỦA MỘT THANG DIÊM.................71

KẾT LUẬN...................................................................................................................... 72
HẠN CHẾ CÙA NGHIÊN cứu........................................................................................74
KIẾN NGHỊ..................................................................................................................... 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHÀN Dộ TÔN THƯƠNG CÁC cơ QUAN THEO AIS
PHỤ LỤC 2: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TÀT
TIẾNG VIỆT Từ
viết tắt
CTSN

Diễn giải
Chấn thương sọ não

HATT

Huyết áp lâm thu

HSTC

Hồi sức tích cực

TNGT

Tai nạn giao thông

TIẾNG ANH
Từ viết tắt

Diễn giải

ISS

Injury Severity Score

GSC

Glasgow Coma Seale

TRISS

Trauma- Injury-Severity-Score

MGAP

Mcchamism- Glasgow-Age-SystolicAricrial Pressure

GAP

Glasgow-Age-SystolicArlcrial Pressure

RTS

Revised Trauma Score

T-RTS

Triage-Revised Trauma Score


DANH MỤC CÁC
BẢNG
Bàng 1-1.Phân loại thang điểm chấn thương theo cơ chế...................................................7
Bàng 1-2. Phân loại (hang điểm chấn thương theo ứng dụng.............................................8
Bàng 1-3. Thang điểm Glasgow.......................................................................................14
Bảng 1-4. Mức diem AIS..................................................................................................16
Bảng 1 -5. Thang điểm 1SS.............................................................................................17
Bàng 1-6. Một ví dụ cách tính diem 1SS..........................................................................19
Bàng 1-7. Bâng giá trị mã biến của thang RTS 1201........................................................20
Bâng 1-8. Bàng giá trị hệ số b trong thang diem TR1SS 1181..........................................22
Bâng 1-9. Cách tính điểm thang MGAP và thang GAP....................................................25
Bâng 1-10. Giá tộ c thống kê khà năng dự đoán lừ vong cùa thang diem RTS, T- RTS,
TR1SS, MGAP và GAP trong dân số kiểm định 1361......................................................26
Bâng 2-11. Định nghĩa biến số nghiên cứu.......................................................................31
Bâng 3-12. Mức độ nặng cũa chấn thương.......................................................................36
Bâng 3-13. Ti lệ các can thiệp điều trị ở bệnh nhân chấn thương.....................................37
Bâng 3-14. Kct quả điều trị bệnh nhân chấn thương.........................................................38
Bàng 3-15. Tóm lắt các đặc diem chung cũa dân số nghiên cứu.......................................38
Bàng 3-16. Tỷ lệ lừ vong theo phân nhóm nguy cơ dựa trên 1SS.....................................40

Bàng 3-17. Giá trị các điểm cất Irong liên đoán từ vong ở bệnh nhân chấn thương cùa
thang diem ISS.................................................................................................................41
Bàng 3-18. Tỷ lệ lừ vong theo phân nhóm nguy cơ theo GAP.........................................42
Bàng 3-19. Giá trị các điểm cắt trong tiên doán lừ vong ở bệnh nhân chấn thương cùa
thang diem GAP...............................................................................................................43
Bàng 3-20. Giá trị các diem cắt trong liên đoán cần can thiệp phẫu thuật ở bệnh nhân chấn
thương cùa thang điểm ISS...............................................................................................46


Bảng 3-21. Giá trị các đicm cắt trong liên đoán cần can thiệp phẫu thuật ở bệnh
nhân chấn thương cùa thang điểm GAP............................................................................48
Bâng 3-22. Giá trị các điểm cắt trong liên đoán cẩn nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh
nhân chấn thương của thang điềm ISS..............................................................................50
Bâng 3-23. Giá trị cốc điểm cắt trong liên đoán cẩn nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh
nhân chấn thương của thang điềm GAP............................................................................52
Bâng 3-24. Bàng tóm tất giá trị thang điểm 1SS và GAP trong liên đoán nhập khoa Hồi
sức tích cực và tử vong bộnh nhân chấn thương...............................................................54
Bàng 3-25. Phân lích đơn biến các you tố lien quan lữ vong cùa bênh nhân chấn thương 55
Bàng 4-26. Giá trị dự đoán từ vong trong bệnh viện cùa thang diem 1SS trong các nghiên
cứu.................................................................................................................................... 59
Bàng 4-27. Khà năng phân tầng nguy cơ từ vong cùa thang điểm GAP............................67


DANH MỤC CÁC BIÉU ĐÔ
Biểu đồ 1-1. Điện tích dưói đường cong trong dự đoán từ vong bệnh nhân chấn thương
nặng bàng thang diem MGAP, so sánh với RTS, T-RTS và TR1SS [581 ...24 Biẻu đồ 3-2.
Phân bố tuồi của dân số nghiên cứu..................................................................................34
Biều đồ 3-3. Phân bố theo nhóm tuổi................................................................................35
Biẻu đồ 3-4. Nguyên nhân chấn thương............................................................................35
Biều đồ 3-5. Cơ quan chấn thương....................................................................................36

Biẻu đồ 3-6. Thời gian nằm viện.......................................................................................37
Biều đồ 3-7. Dường cong ROC trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương cùa
thang diem 1SS.................................................................................................................40
Biồu đồ 3-8. Dường cong ROC trong tiên đoán tử vong ở bệnh nhân chấn thương cùa
thang điểm GAP................................................................................................................42
Biểu đồ 3-9. Dường cong ROC trong liên đoán lử vong ở bệnh nhân chấn thương cùa
thang diem 1SS và GAP....................................................................................................44
Biểu đồ 3-10. Dường cong ROC trong liên đoán cần can thiệp phẫu ihuậl ở bệnh nhân
chấn thương cùa thang diem 1SS......................................................................................45
Biểu đồ 3-11. Dường cong ROC Irong liên đoán cần can thiệp phẫu ihuậl ở bệnh nhân
chấn thương cùa thang điểm GAP.....................................................................................47
Biểu đồ 3-12. Dường cong ROC Irong lien đoản cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh
nhân chấn thương cùa thang diem 1SS..............................................................................49
Biểu đồ 3-13. Dường cong ROC Irong ticn đoản cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh
nhân chấn thương cùa thang đicm GAP............................................................................51
Biểu đồ 3-14. Dường cong ROC trong tiên đoán cần nhập khoa Hồi sức tích cực ở bệnh
nhân chấn thương cùa thang diem 1SS và GAP................................................................53
Biều đồ 3-15. Ti lệ lừ vong theo lừng phân nhóm bệnh nhân............................................56


ĐẠT VÂN ĐẺ
Chấn thương là gánh nặng của y te, xả hội và kinh tế trên the giới. Đây là một loại
bệnh dịch đang bị bò quên tại các nước đang phái triển, là nguyên nhân cùa gần 5 triệu cái
chết mỗi năm, gần với tổng sổ ca chết vì H1V/A1ĐS, sốt rét và lao cộng lại. Theo báo cáo
Gánh nặng bệnh lật toàn cầu cùa Tổ Chức Y Te Thế Giới (WHO), ước lính rằng chấn
thương chiếm hơn 15% vấn đẻ sức khỏe trên the giới vào năm 1990 và dự báo con sổ này
sẽ láng them 20% vào năm 2020. Hơn 90% các trường hợp từ vong do chấn thương xây ra
ở các nước thu nhập trưng bình-thấp, lập trung chũ yếu ở độ tuổi 15 cho đốn 44 tuổi, vốn
là độ tuổi lao động chính cùa xã hội, irụ cột kinh te cho gia đình |57|. Trong năm 2013, trên
thế giới có 9,73 triệu người bị chấn thương cần đen trợ giúp y te, và 4,8 triệu người chết vì

chấn thương |311.
Trong xừ tri cấp cứu và hồi sức bệnh nhân chấn thương, cần một sự đồng bộ trong
đánh giá và theo dõi diễn liến bệnh giữa cảc nhân viên y te, giừa các lần khám khác nhau,
tránh tạo sự mơ hồ dần đến phân loại bệnh không chính xác và theo dối không chặt chõ.
Trong nghiên cứu về chấn thương, để có thể so sánh hiệu quà cùa các phương phảp hồi sức
khác nhau, hoặc để đánh giá chất lượng chăm sóc y te giữa các irung lâm y tế khác nhau,
cẩn phải có một ihước đo chính xác mức độ nặng của chấn thương trong dân số nghiên cứu
|50|.
Thang điểm đánh giá hôn me Glasgow (GCS) ra đời năm 1971 là một bước ngoặl
trong đánh giá và theo dôi bệnh nhân chấn thương sọ não. GCS đã loại bỏ được những từ
ngừ mô tà tri giác mơ hồ trước đó và đưa đen sự thống nhấi trong chẩn đoán và điều trị
bệnh nhân tổn thương nội sọ 166]. Thang GCS đã đứng vừng qua hơn 40 năm, và irong
ihời gian đó đả có nhiều thang điểm chấn thương ra đời như RTS, ISS, 'TR1SS... lấi cả đều
nhàm mục đích giúp bác sì lâm sàng phân loại đúng, điều trị đúng và theo dõi đúng bệnh
nhân chấn thương. Ngoài ra, đây lả công cụ hỗ trợ đắc lực cho nghiên cứu trong lĩnh vực
chấn thương khi đồng bộ hóa và so sánh kếl quả hồi sức trcn những dân số khác nhau hoặc


với những phác đồ khác nhau |45|. Năm 2010, thang điểm MGAP ra đời và tiếp theo đó là
GAP, đã được chào đón và ứng dụng nhanh chóng khi thay the những thang điểm chấn
thương phức tạp trước đó bàng những biến sổ đơn giản, lính toán nhanh, giúp xử trí bệnh
tại hiện trưởng hoặc tại khoa cấp cứu 1361,158 |.
Trước khi đưa vào sử dựng một thang điểm, để tăng độ nhạy, độ đặc hiệu của thang
điếm đó, cần phải kiếm định trên dân số mục tiêu, tìm ra điểm cắt riêng chí) mồi dân số
1721. Ở Việt Nam, đẫ có một số nghiên cứu về việc áp dụng các thang diem này trong
đảnh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân chấn thương ở các ưung lâm lớn như bệnh viện
Chợ Rầy, Việt Đức, và các bệnh viện khác 11|,|2|,|3|,|4|,|5|,|6|,|7|,|8|,|9|. Tuy nhiên tại bệnh
viện Quân y 175 chưa có nghiên cứu ve việc áp dụng các thang điểm chấn thương vào
phân loại độ nặng và lien lượng tử vong. Xuất phát lừ những lý đo trên, chúng tôi tiến
hành đề tài “Nghiên cứu ứng dụng thang điểm ISS, GAP trong đánh giá độ nặng và

tiên lượng tử vong bệnh nhân chấn thưomg tại bệnh viện Quân y 175" với các mục
liêu bao gồm:


MỤC TIÊU NGHIÊN cứu
•
1.

Xác định khả năng dự đoán tử vong của thang điểm ISS và GAP trên bộnh
nhân chấn thương. So sánh giá trị dự đoán từ vong cùa thang điểm 1SS và
GAP.

2.

Xác định khả năng dự đoán nhập khoa Hồi sức lích cực cùa thang điểm ISS
và GAP trên bênh nhân chấn ihưo-ng. So sánh giá trị dự đoán nhập khoa Hồi
sức tích cực của thang diem ISS và GAP.


CHƯƠNG I.
TÔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Gánh nặng chẩn thương
Vào năm 2013, trên thế giới có 9,73 triệu người bị chấn thương cẩn đen trợ giúp y tế,

và 4,8 triệu người chết vì chấn thương |311. Chấn thương lả một loại bệnh dịch đang bị bó
quên lại các nước đang phát triền, là nguyên nhân cùa gần 5 triệu cái chết mỗi năm, gần với
tống số ca chết vì H1V/A1DS, sốt rét và lao cộng lại. Theo WHO. báo cáo Gánh nặng bệnh
lật loàn cầu ước lính rằng chấn thương chiếm hơn 15% vấn đề sức khỏe trên thế giới vào

năm 1990 và dự báo con số này sê lăng them 20% vào năm 2020. Hơn 90% các trường hợp
từ vong do chấn thương xãy ra ở các nước thu nhập trung bình-thấp, lập trung chũ yếu ở độ
tuổi 15 cho đến 44 tuồi, vốn là độ tuổi lao động chính cùa xă hội, trụ cột kinh tế cho gia đình
|57|. Do vậy, chấn thương ảnh hưởng đen chất lượng cuộc sống cùa cá nhân đồng thời tác hại
nặng đen kinh tế và là gánh nặng xã hội cũa quốc gia.
Tai nạn giao thông là nguyên nhân chấn thương và từ vong liên quan đến chấn thương
chù yếu, chiếm *4 tất cả tữ vong do chấn thương. Trcn thế giới, ước tính có 1,3 triệu người
chết vì tai nạn giao thông mỗi năm và khoảng 78,2 triệu người bị thương. Tổ chức the giới
ước đoán con số này sỗ tăng 65% trong 20 năm tới. Tác động này sẽ nặng nề hơn ở các nước
đang phát triển, vì các quốc gia này chiếm hơn 90% từ vong do tai nạn giao thông |44|. Đấy
cùng là nguyên nhân chính gây tàn lật, giảm chất lượng cuộc sổng. Theo báo cáo cùa cục an
toàn giao thông quốc gia, trong năm 2016, tại Việt Nam có gần 9000 người chết vì tai nạn
giao thông.
Khoảng 60% lốn thất lừ sổ năm sống bị ảnh hưởng bởi khuyết tật (disability- adjusted
life ycars-DALYs) là do các tai nạn đường phố, 73% trong số đó là nam giói ờ độ tuổi dưới
45 |44|. Như vậy, bên cạnh các biện pháp hạn che chấn thương, việc cấp cứu, hồi sức và
chăm sóc triệt đổ bênh nhân chấn thương cần phải được chú trọng và nâng cao, nhẳm giảm


thiểu thương tổn, biến chứng, giúp đưa bệnh nhân chấn thương có thế quay trở lại cuộc sống
và đóng góp cho xả hội. Cung cấp chăm sóc y tế hiệu quả và đúng lúc, bao gồm nhận định
phân loại bệnh nhân đề đưa bệnh nhân đen trung tâm y tế đúng với mức cần thiết. Phân loại
bệnh nhân chấn thương đúng sõ giúp tiếp cận chấn thương một cách hệ thống và thiết lập
quy trình xử lý phù hợp 1111.
1.2.

Mô hình lượng giá độ nặng chấn thương
Đo lường và phân nhóm độ nặng của chấn thương là cần thiết để hồi sức chấn thương

hiệu quả và là công cụ hồ trợ cho nghiên cứu. Đứng trước những trường hợp cấp cứu hàng

loạt, thâm họa hoặc cấp cứu chiến trường, việc nắm rỏ số lượng, bàn chất, mức độ của lừng
ca chấn thương sê quyết định đen hồi sức hiệu quà, chuẩn xác và lận dụng nguồn nhân lực
tối đa.
Một sổ thang điểm chấn thương đã được dùng để lượng giá độ nặng chấn thương. Khi
tổn thương đà được mô lả và xếp loại, kết quà có the dùng để phân loại, phân bố nguồn nhân
lực, nghiên cứu và kiểm chứng chất lượng chăm sóc sức khóe. Trong nhiều trường họp ihang
điểm là thước đo chung, đưa ra một chuẩn khái niệm chung về mức thương tổn giúp trao đổi,
diễn đại chính xác những trường hợp chấn thương phức tạp.
1.2.1. Định nghĩa
Thuật ngừ “thang điểm chấn ihương” bao gồm 2 vai trò khác biệt nhưng không tách
rời nhau: (1) mô tả tổn thương và (2) cho điểm độ nặng tổn thương |711. Trong 30 năm qua,
nhừng thang điểm chấn thương đã ngày càng cải tiến nhằm hoàn thiện hai mục tiêu trên. Một
thang điểm lý tưởng khi bảo đảm được tính chính xác, mức tin tướng và độ lập lại tốt, độ
phân tầng cao và dễ thực hiện, thống nhất giừa những người đánh giá khác nhau.
Việc mô tả tốn thương đòi hỏi một dải dữ liệu rộng gồm tát cả các tổn thương có thổ
xảy ra: trơng thang A1S-90 bao gồm hơn 1300 những tồn thương cơ quan khác nhau, trong
hộ thống định danh ICD-9CM có hơn 2000 tốn thương được mô tà |55|. Tuy vậy, dự đoán kết
cục một bệnh nhân chấn thương không the chỉ dựa đơn thuần vào lổn thương giải phẫu. Ví
dụ, một bộnh nhân chấn thương gan sẽ nguy kịch nếu có tồn thương chảy máy nặng và lụt


huyết áp keo dài, nhưng sê ít nguy kịch him nếu chảy máu được kiểm soát sớm, thời gian
giám lưới máu mô ngắn. Như vậy mức độ nặng cũa chấn thương phái dựa trên tốn thương
giải phẫu và đi kèm với dự trữ sinh lý cùa bệnh nhân, thời gian kiểm soát được thương tốn
và đáp ứng cùa bệnh nhân với hồi sức |22|. Mặt khác, mức phân loại cùa thương tổn sê khác
nhau tùy theo loại kết cục muốn khảo sát. Ví dụ, vet thương rách động mạch chù sê là mức
nghiêm trọng nếu kết cục quan tâm là từ vong, nhưng sê là mức thấp nếu thước đo là độ tàn
tật ve sau. Dự trữ sinh lý cùa bệnh nhân, khả năng chịu đựng nhiều tổn thương khác nhau
giữa từng bệnh nhân, chi phối bời các yếu tố như tuổi, các bệnh lý nội khoa có trước, và
cùng có thể tùy trên cơ địa gcn nhạy cảm |38|. Do đó, một thang điểm dự đoán tốt cần hội đủ

nhừng yếu tố nêu trên. Tác giả Osler đà nêu một khái niệm tóm tất những thành phần dự
đoán kết cục ở bệnh nhân chấn thương như sau |34|:
Dự hậu = Tổn thương giải phẫu + tổn thương sinh lý + dự trử nền

1.2.2. Phân loại những hệ thống thang điểm chấn thương thường dùng [71].
Những thang điểm chấn thương hiện nay có thể chia thành những nhóm khác nhau
dựa trên:
1. Tiêu chí dùng đé lập nên chính thang diem đó: tổn thương giãi phẫu, chi số sinh lý
hoặc két hợp lổn thương giải phẫu với đáp ứng sinh lý cùa bệnh nhân
2. Khà năng ứng dựng cúa thang điểm:


a) Trong dự đoán kết cục: 1SS, NISS. TRISS
b) Trong mô lả mức độ của chấn thương Glasgow Coma Scale (GCS), TTS, AIS, thang
điểm tồn thương cơ quan
c) Theo dõi tiến triển lâm sàng như thang điểm APACHE

Bảng 1-1 .Phân loại thang điểm chấn thương theo cơ che
Phân loại theo
Tên thang điểm
Tác giả
Sinh lý

Giải phẫu

Acute Trauma Index

Milholland và cs

Trauma score

Champion và cs

RTS

Champion và cs

Triage index

Champion và cs

AIS

Committee on Medical
Aspects of Automotive Safely

1SS

Baker và cs

NISS

Osler và cs

Al

Champion và cs

AP

Champion và cs

Kết hợp sinh lý và Trauma Index

Kirkpatrick

giải phẫu
TRISS

Boyd và cs

ASCOT

Champion và cs

IC1SS

Osler và cs


ứng dụng

Bàng 1-2. Phân loại thang điểm chấn thương theo ứng dụng
Tên thang điểm
Tác giải

Mô tả tồn thương

A1S

Committee on Medical Aspects of
Automotive Safely

toàn cơ thể
Al (Anatomical Index)

Champion và cs

AP (Anatomical Profile)

Champion và cs

1SS
Mô tả tồn thương

Organ injury scaling 1-1V chinh Moore và cs

theo vùng

sửa tổn thương các tạng trong ổ
bụng và chậu
Pcnatrating

Abdominal

Moore và cs

Trauma Index (PAT1)
Wagner (dập phổi, dựa trên Wagner và cs
Ctscan)

Tỵbursky (dập phối, độc lập với Tybursky và cs
Ctscan)
Thoracic Trauma Severity

Pape và cs

Score (TSS)

Tại hiện trường và

Mangled Extremity Scale

Gregory và cs

Triage Index

Champion và cs

phân loại bệnh
A1S

Tại bệnh viện

1SS

Baker và cs

PHI (Prehosp Index)

Koehler

Uncoded RTS

Champion và cs

Coded RTS

Champion và cs

Acute trauma Index

Millholland và cs


Dự đoán kết cục - tử 1SS

Baker và cs

vong
TRISS
ASCOT (A

severity Champion và cs

Characterisation

Of

Trauma)
IC1SS

Osler và cs

N1SS

Oslcr và cs

1.23. Vai trò cùa thang điểm chấn thương
Giữa các bệnh viện hoặc các trung tâm chấn thương, cũng như giữa các phác đồ điều
trị, thường có sự khác nhau về tỳ lệ lừ vong và tàn tật. Điều này có the là do sự khác nhau
giữa chất lượng chăm sóc và quán lý, cùng có thể do khác biệt trong độ nặng cùa các ca chấn
thương vào viện và/hoặc đặc điểm các dân số nghiên cứu. De có the so sánh chất lượng
chăm sóc giữa các trung lâm khác nhau, hoặc để kiểm chứng những nghiên cứu với dân số
nghiên cứu khác nhau, cẩn phái có một công cụ phân tầng lổn thương có thể dùng trên mọi
dân số 119|. Nhừng đặc tính cần có của một thang điểm: lính chính xác, độ tin cậy cao và độ
chuyên biệt cao. Khi đả thỏa những yêu cẩu này, hệ thống tính điểm có thể dùng vào nhùng
mục đích sau 149]:
• Dự đoán được kết cục chấn thương (dự đoán tử vong luôn là yếu lố cốt lỏi trong các
thang điểm, ngoài ra còn có những kết cục khác như tàn tật);
• So sánh giừa hai phương pháp điểu trị;
• Công cụ phân loại bệnh trước và trong viện;
• Công cụ giúp cài thiện chất lượng chăm sóc, tránh nhừng từ vong vốn tránh được;
• Công cụ giúp nghiên cứu chấn thương.


Hệ thống lính điểm chấn thương cho mồi mức độ nặng chấn thương ứng với một con số, lừ
đó giúp các nhà lâm sàng có một tiếng nói chung trong nhận định, tiếp cận bệnh và có khái
niệm chung trong nghiên cứu. Ngoài ra, các thang điểm dự đoán là một công cụ hỗ irự cho
quyết định lâm sàng, nhất là trong tình huống chấn thương hàng loạt ở nơi có nguồn nhân
lực hạn chế. Trong nhưng tình huống đó, cần một cách phân bố nguồn nhân lực hiệu quà đẻ

có thể đưa những bệnh nhân cần thiết đen nơi có khà năng cấp cứu phù hợp 1111.
1.2.4. Phirơng thức xây dựng thang điềm
MỘI mô hình sẽ được xây dựng đẻ thiết lập mội ihang điểm dùng để dự đoán hoặc
tương quan với một kết cực quan tâm, ví dụ như lừ vong. Các mô hình thông qua thang điểm
có thể dùng so sánh các nhóm bệnh nhân và xác định ngưỡng từ đó đổ phân loại bệnh nhân |
32|. Mặc dù mỗi thang điểm lự nó có thề dùng như một mô hình dự đoán, chấn thương có ihc
ảnh hưởng đen nhiều cơ quan và vùng giải phẫu, biến chúng sinh lý phụ thuộc thời gian và
điều trị, một thang điểm duy nhấl thường không mô lả đủ mọi tổn thương củng như đáp ứng
của bộnh nhân với chấn thương. Các mô hình có thổ được xây dựng từ hồi quy tuyến lính,
Bayc hoặc Hybrid, được thiết kế lừ những dân số nghiên cứu quy mô lớn như dừ liệu chấn
thương trung lâm của quốc gia |56|. Tuy nhiên, những mô hình dự đoán lự chúng không
quyết định được kẻt cục của lừng cá nhân. Các thang điểm cho khà năng xày ra kết cục nào
đỏ ờ một bệnh nhân. Những mô hình khả năng cần phải qua các phóp thống kê để ra một mô
hình dự đoán hoàn chỉnh 116|.
Mọi mô hình nguy cơ đều cần phải được lượng giá cho khả năng phân tầng
(discrimination) và khả năng định chuẩn (calibration). Khả nàng phân tầng là khã năng một
mô hình phân các cá nhân ra những nhóm kết cục khác nhau, như lừ vong và sống sót. Khả
nãng phân tầng tốt sẽ là 1 cho tất cà những bệnh nhân tứ vong và 0 cho những ca sống. Khả
năng định chuẩn cùa một thang điểm cho biết mức chính xác mô hình dự đoán khả năng tử
vong cho cùng một khoáng giá trị như nhau. MỘI mô hình có khà năng định chuẩn cao sê
cho cùng một khả năng tử vong cho bất kỳ nhóm nào với tỳ lệ tứ vong quan sát. Mức tương
thích được dùng như một phép đo khả năng phân tầng. Mồi cặp sống sót/không sống sót


được gán 1 điểm khi mà nhóm sống có khả năng sống cao hơn đáng kc so với nhóm khôngsống-sól; là 0.5 nếu khà năng sổng-chết là tương đương; và là 0 nếu không-sống-sót có khà
năng cao hơn tuyệt đối. 'rinh tương thích là tổng các giá trị này chia cho tổng số cặp
sống/không-sống. Một mô hình có khà năng định chuẩn tốt nếu có mức lương thích là 1.
Đử lieu có the được kiềm mức tương thích thông qua phêp kiểm, các phương thức
thống kê hoặc bằng kỹ thuật bootstrapping. Đừ liệu có the so sánh để kiếm độ chuẩn xấc
bằng đường cong định chuẩn và phép thống kc Hosmer-Lemshow. Phép kiểm này dựa trên

so sánh kết cục quan sát và kết cục ưóe đoán cùa bệnh nhân, phân nhóm theo lừ vong ướe
đoán hoặc thập phân vị. Kct quà thống kê có phân phối chi bỉnh phương vói độ tự do thấp
hơn tống số nhóm 2 đơn vị. Giá trị H-L càng thấp thì mức tương hợp càng cao |30|.
Một thang điềm chấn thương có the có nhiều ứng dụng, do đó cần phải chọn thước
đo, chi số, mô hình chấn thương phù hợp với mục đích ứng dụng. Đo vậy, nếu cẩn phân loại
bệnh tại hiện trường, tru liên một thước đo tương đối đon giàn. Khi cần kiểm soát các nhóm
chéo và khi so sánh những kết cục ở những thời điểm khác nhau hoặc ở những trung tâm
khác nhau, cẩn dùng đen những công cụ khoa học, chi tiết hơn. Việc áp dụng sai một thang
điểm đon giàn cho một nhiệm vụ phức tạp SỖ gây phân cực sai và dẫn đen thiếu lính khoa
học |59|.
Một điều quan trọng để hoàn chinh thang điểm dự đoán đó là mô hình tạo nên phải
được kiểm chứng trên một dân số bên ngoài, bời vì phần lớn các mô hình xây dựng trong
một dân số nhất định thường cho thấy khả năng phân tầng và tính chuẩn xác cao do sừ dụng
chính dừ liệu lừ dân số đó 1111. Nhưng những mô hình đó có the giám khả năng dự đoán rất
nhiều ngay khi được kiểm trên một dân số bên ngoài, chủ yếu vì những khác biệt giừa quốc
gia/ vùng dẫn đen những khác biệt về thành phần dân số chấn thương. Khi kiểm định một
mô hình trên những dân số khác nhau cần phái xác định đúng kct cục như mục đích cùa thiết
kế ban đầu.
Mặc dù ngày càng nhiều kho dử liệu chấn thương và các mô hình dự đoán, khá năng
tiên lượng cùa những mô hình này vẫn ít khi dùng cho từng cá nhân trong bối cảnh lâm sàng.


Thứ nhất vì khi dùng bất kỳ thang điểm tiên lượng nào trên bệnh nhân có the dẫn đen rút lui
điều trị sớm và không thích họp nếu chi dựa trên mức khả năng được lính toán. Thứ hai, mục
đích ban đầu của những mô hình này là để chuẩn hóa giữa các trung tâm chấn thương và cho
nghiên cứu chứ không đẻ dự đoán lừng cá nhân riêng rẽ |211.
1.2.5. Lịch sử các thang điểm
Việc phân loại chấn thương đả được biết đến lừ khi bắt đầu có chiến tranh. Trên một
cuộn giấy lừ thời Ai Cập cổ đã có mô là phân nhóm nhừng người lính bị thương thành 3
nhóm: (i) có thể điều trị được hiệu quả; (ii) không thể điều trị được hiệu quả; (iii) lử vong

ngay lập lức |71|. Phân độ nặng chấn thương một cách hệ thống bắt đầu lừ nhừng năm 1950
bằng nghiên cứu cùa De Haven trên nhửng lai nạn máy bay |50|. số lượng chấn thương gia
tảng theo mức cơ giới hóa phương tiện giao thông cùng như công nghệ sân xuất, một nhóm
các nhà lâm sàng và nghiên cứu đả cùng nhau phát triển môt hệ thống mô tả tổn thương, kct
quả là công bố thang diem Abbreviated Injury Seale (AIS) lần đầu liên năm 1971 |29J.
Thang điểm này lúc đầu bao gồm chi 73 tổn thương chính, nhưng bao gồm định giá được
đồng thuận về mức độ nặng cho mỗi tồn thương, từ 1 (nhẹ) cho đến 6 (lữ vong). Chi có chấn
thương kín mới được xét đến trong thang điểm AIS đầu liên. Ve sau, thang diem A1S được
chỉnh sửa 6 lẩn, cho đen lần cuối là thang điểm AIS-90. Một khuyết điểm cũa thang A1S là
nó chi mô tả nhùng lổn thương cơ quan riêng rê chứ không cho tổng hợp các lổn thương cho
ra một diem thống nhất cho cá nhân chấn thương 119|.
Baker và OS đã giãi quyết hạn che này vào năm 1974 băng cách xây dựng thang diem
1SS (Injury Severity Score) dựa trên AIS 114|. Thang điềm chấn thương 1SS đã là liêu chuẩn
lượng giá chấn thương trong suốt nhiều năm. Năm 1980, Champion và cs giới thiệu thang
diem Anatomic Index (Al), dựa trên từ vựng mô tả nhùng tốn thương giãi phẫu 113|.
Điển lien sinh lý theo sau chấn thương là một quá trình động và ảnh hưởng sâu sắc
đen kết cục cùa bệnh nhân chấn thương |611,|63|. Đe tăng khá năng dự đoán kết cục, các
thang diểm cần phải đưa vào các dữ kiện sinh lý, điều nảy đưa đen hình thành thang diem
Trauma Injury Severity Score (TRISS) |18|. De cải thiện mức dự đoán hơn nữa, Champion


và cs đại diện cho Hiệp hội các Bác sĩ phẫu thuật Hoa Kỳ đã công bố thang điềm A Severity
Characterisation Of Trauma (ASCOT), thang diem đo lường kcl cục tống hợp từ điểm tổn
thương AIS, tuổi và các chi số sinh lý vào một tổng điềm duy nhất 117|. Thang điểm này ban
đầu tuy nhiều hứa hẹn nhưng lại không dược sử dụng phổ biến do yêu cầu lính toán phức
tạp. Đồng lác giả, Osier và Rutledge vào năm 1996 đã giới thiệu thang điểm Phân loại quốc
tế bệnh lý dựa trên ISS - International Classification of Diseases based Injury Severity Score
(1CISS), nhằm giãi quyết nhừng thiếu sót của ISS |43|. Vào năm 1997, Baker, tác già của
thang ISS, sau khi nhận thấy những hạn chế cùa ihang diem 1C1SS, dả cùng Osler và Long
đưa ra thang diem mới - New Injury Severity Score (N1SS). Thang diem min này đã chứng

tỏ hữu ích trong việc tiên đoán suy đa tạng sau chấn thương. Tác già Alwcst và cs đã đưa ra
thang điểm Harborview Assessment of Risk of Mortality (HARM) năm 2001, cùng dựa trên
hệ thống phân loại 1CD-9CM.
13.

Các thang điểm đo độ nặng chấn thương
13.1. Thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale) [65]
Nghiên cứu của Sir Graham Teasdale và Brian Jennet đăng Iren Lancet năm 1974 đả

đánh dấu một bước ngoặl trong lượng giá tổn thương bang thang đo cụ thể.
Trước đó, đánh giá bệnh nhân chấn thương sọ não dùng những lừ mô tả mơ hồ và gây nhầm
lẫn, không thống nhất giữa các bác sì, và giữa bác sĩ với điều dưỡng. Hậu quà là phát hiện
trồ liến triển nặng hơn cùa bệnh, dẫn đến những từ vong có the tránh được. Thang diem
Glasgow giúp tránh được những chẩn đoán như “hôn me”, “lơ mơ” ... dẫn đen thiếu chính
xác trong đánh giá đáp ứng của bệnh nhân. Trong lần công bố đầu tiên thang diem Glasgow,
mức đáp ứng cùa bệnh nhân được quy định bằng mở mắt lốt nhất, đáp ứng lời nói và vận
dộng, tuy vậy vẫn cho phóp mô tá thay dối hình thái bằng danh định theo thời gian, hồ trợ
đắc lực cho việc theo dõi diễn tiến bệnh, về sau, các danh định được chuyển thành thang đo
bằng cách đánh điểm, và 2 mức độ lăng trương lực duỗi khác nhau được phân biệt: gồng mất
vò và duỗi mất não, từ đó hỉnh thành thang diem Glasgow cuối cùng 1671.
Bảng 1-3. Thang điềm Glasgow


Điềm

Cử động mắt

Lòi nói

Vận động

1

Mờ mất lự nhiên

Đáp chính xác

Cừ động tự nhiên

2

Mờ mắt khi lay gọi

Đáp không chính xác

Kích thích đau đáp ứng

đúng
3 Mở mắt khi kích thích Lú lần

Kích thích đau đáp ứng rút

dau
4

Không mở mắt

5

lui

Lơ mơ
Không nói

6

Gồng mất vỏ
Duồi mất não
Không dáp ứng

Tổng Điểm GCS = E + V + M
Diem Glasgow bằng 3 tương ứng với không đáp ứng ở mọi mặt và 15 điềm tương ứng với
đáp ứng thần kinh đẩy đũ. Cho đến nay, nghiên cứu kiềm chứng lính phân tầng chính xác
cùa thang điếm Glasgow là thử nghiệm CRASH đầu lien, thực hiện từ năm 1998 đen 2002
1661. Nghiên cứu này vốn nhẳm xác định hiệu quà cùa việc điều trị corticoid trên bệnh nhân
chấn thương sọ nảo, với 10000 bệnh nhân.
Theo nghiên cứu này, diem Glasgow tương quan ehặi với tử vong 14 ngày. Ngoài ra, tỷ lệ
hồi phục ờ thời điềm 3 và 6 tháng sau chấn thương cùng tương quan tuyến tính với điểm
Glasgow, 10% bệnh nhân Glasgow 4 điềm có hồi phục tốt so vói 70% ờ nhóm có Glasgow
14 điểm.

1.3.2. Thang điểm AIS (Abbreviated Injury Scale) [231
Thang điểm này được xây dựng bời hiệp hội AAAM cùa Hoa Kỳ (Association for the
Advancement of Automotive Medicine), là thang cơ bán cho những thang diem chấn thương
khác, trong đó có ISS. Thang điểm này được chinh sừa 7 lần kể từ lần đầu công bố vào năm
1971 cho đến lần gần nhất là 2008. 'Thang A1S-71 chi quan tâm đến chấn thương kín; A1S-


85 bắt dầu đưa vào chấn thương xuyên thấu 1231 và den AIS-90 đã mô tã hơn 1300 lốn
thương riêng rõ |55|.
Thang diem A1S bao gồm hơn 2000 chần đoán, trong đó từng tồn thương được đánh

điểm từ 1 đen 6, trong đó 1 diem tương ứng với lổn thương nhẹ, 5 diem là lổn thương nguy
kịch và 6 diem là lổn thương không thể cứu vãn, không thể sống sót được.
Thang A1S dơn thuần là cách mô tã tổn thương và tự nó không dược dùng để cung
cấp thông tin nào về dự hậu. Mồi lổn thương theo vùng cùa cơ the được đánh diem (Phụ lục
1).
Bảng 1-4. Mức điểm AiS
Điềm A1S

Tổn thương

1

ít

2

Trung bình

3

Nặng

4

Nghiêm trọng

5

Nguy kịch

6

Không sống được

Hạn chế của Thang điềm Alg:
- Có sự khác nhau vô mức độ Lổn thương ớ những cơ chế chấn thương khác nhau,
như vet thương xuyên thấu, hạ thân nhiệt, phóng, điện giật và lổn thương phỏng
hô hấp.
- Tuy cùng trong một vùng cơ the, sự khác biệt giữa các ứng chi là một hệ thống
tính điểm, thang diem A1S không the dùng đe tiên lượng kết cục, chi khi được
dùng chung với các công cụ khác.
- Mức điểm tốn thương 5 và 6 thể hiện khả năng tồn thương đe dọa đen tính mạng
bệnh nhân và vốn không cung cấp thước đo cụ thể độ nặng lốn thương cấu ưúc.


- A1S-90 mô là 13 loại gãy xương đùi khác nhau, nhưng lại không phân biệt gãy hờ
hay gãy phức tạp. Điều này quan trọng khi xót đen dự hậu về chức năng horn là
trong lien lượng sống còn 150].
- Thang diem A1S có cách cho diem từ đồng thuận chứ không phải thiết lập chi số
từ một nghiên cứu nào, do đó có the xảy ra sai lầm quan sát, giừa 2 người đánh giá
và giữa 2 lẩn đánh giá khác nhau.
1.3.3. Thang điểm ISS (Injury Severity'Score) [13],[14]
Dựa trên thang điềm AiS, Baker và cs vào năm 1974 đă xây dựng lên một thang
điểm dự đoán kết cục cho bệnh nhân đa chấn thương. Thang diem 1SS, với sáu vùng giải
phẫu, gồm: đầu, cổ, mặt, ngực, bụng và khung chậu, chi. Mồi vùng được đánh diem A1S lừ
1 (tổn thương ít) đen 6 (có khả năng từ vong). Mồi vùng chi được lấy một thương tốn có
điểm A1S cao nhất, và chi có 3 vùng được đưa vào tính điểm. Điểm 1SS chính là tổng bình
phương điểm cùa 3 vùng được chọn. Khi có một lổn thương vùng có diem A1S bằng 6, tổng
điểm 1SS sõ là 75 và không cần tính điểm nhũng vùng cơ thể còn lại.

lổn thương

Bàng 1-5. Thang điểm 1SS
Dầu và CỔ Mặt ■
Ngực
Bụng

Chi

Ngoài da

Gồm nảo và Các cấu trúc Bao gồm

Bao gồm

Tất cả tổn

nặng nhất
từng vùng

Nhẹ

Gồm các

cột sống cổ xương, câm các tạng ben tạng bên
Trung bình

Nặng

khung chậu thương da,

giác và vận trong, cư

ưong và cột

cơ như dập,

động vùng hoành,

sổng thắt

rách, lóc,

mặt.

khung sườn lưng

Nghiêm

và cột sống

trọng

thắt lưng

phóng