THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH bảo HIỂM y tế từ THỰC TIỄN HUYỆN HƯỚNG hóa, TỈNH QUẢNG TRỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ NỘI VỤ

…………/…………

……/……

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

HOÀNG THỊ DIỄM HƢƠNG

THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN
HUYỆN HƢỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG

HUẾ - NĂM 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ NỘI VỤ

…………/…………

……/……

HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA

HOÀNG THỊ DIỄM HƢƠNG

THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN
HUYỆN HƢỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG

Chuyên ngành: Quản lý công
Mã số: 8 34 04 03

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. BÙI HUY KHIÊN

HUẾ - NĂM 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan Luận văn này là công trình nghiên cứu khoa học độc
lập của tôi. Các thông tin, tư liệu được sử dụng trong Luận văn có nguồn rõ
ràng, đúc kết qua quá trình học tập và tìm hiểu của bản thân, các kết quả
nghiên cứu là quá trình lao động trung thực của tôi.
Quảng Trị, ngày 20 tháng 7 năm 2019
Tác giả luận văn

Hoàng Thị Diễm Hƣơng


LỜI CẢM ƠN
Tác giả xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ban Giám đốc, các thầy cô của
Học viện Hành chính đã tận tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm
quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của tập thể học viên Cao

học.
Với tình cảm trân trọng và chân thành, tác giả xin bày tỏ sự biết ơn đối
với PGS.TS. Bùi Huy Khiên đã hướng dẫn tận tình trong suốt quá trình thực
hiện Luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn các vị lãnh đạo, Bảo hiểm xã hội huyện Hướng
Hóa, các anh chị đồng nghiệp, gia đình và bạn bè đã quan tâm, giúp đỡ, tạo
điều kiện để tác giả hoàn thành Luận văn này.
Tác giả


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ THỰC HIỆN
CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ ............................................................... 11
1.1. Một số khái niệm.................................................................................. 11
1.1.1. Khái niệm chính sách công ........................................................... 11
1.1.2. Khái niệm chính sách bảo hiểm y tế ............................................. 12
1.1.3. Khái niệm thực thi chính sách bảo hiểm y tế ................................ 14
1.2. Vai trò và quy trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ..................... 16
1.2.1. Vai trò thực hiện chính sách bảo hiểm y tế................................... 16
1.2.2. Quy trình thực hiện chính sách bảo hiểm y tế .............................. 18
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ........... 22
1.3.1. Vai trò lãnh đạo của Đảng và sự quản lý của Nhà nước............... 22
1.3.2. Cơ sở vật chất và điều kiện tài chính đảm bảo cho thực hiện chính
sách .......................................................................................................... 24
1.3.3. Chính sách, pháp luật của Nhà nước về bảo hiểm y tế ................. 25
1.3.4. Trình độ dân trí và sự ủng hộ của các tầng lớp nhân dân ............. 27
1.3.5. Tổ chức bộ máy quản lý bảo hiểm y tế ......................................... 27

1.3.6. Năng lực của đội ngũ cán bộ, công chức thực hiện chính sách bảo
hiểm y tế .................................................................................................. 28
1.4. Kinh nghiệm của một số địa phương trong việc thực hiện chính sách
bảo hiểm y tế ............................................................................................... 29
1.4.1. Kinh nghiệm của một số địa phương ............................................ 29
1.4.2. Các giá trị tham khảo cho huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị..... 33
Tiểu kết chương 1 ....................................................................................... 35


Chƣơng 2 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y
TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN HƢỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ ....... 36
2.1. Khái quát về huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị................................. 36
2.1.1. Điều kiện tự nhiên ......................................................................... 36
2.1.2. Đặc điểm phát triển kinh tế, xã hội ............................................... 38
2.1.3. Tác động của điều kiện tự nhiên, kinh tế, xã hội đến thực hiện
chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện .......................................... 40
2.2. Hệ thống pháp luật và các cơ quan quản lý nhà nước về chính sách bảo
hiểm y tế trên địa bàn huyện ....................................................................... 41
2.2.1. Hệ thống pháp luật về chính sách bảo hiểm y tế .......................... 41
2.2.2. Các cơ quan nhà nước thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa
bàn huyện ................................................................................................ 44
2.3. Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện
Hướng Hóa, tỉnh Quảng trị ......................................................................... 46
2.3.1. Ban hành và tổ chức thực hiện các văn bản pháp luật về chính sách
bảo hiểm y tế ........................................................................................... 46
2.3.2. Tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật về chính sách bảo
hiểm y tế .................................................................................................. 47
2.3.3. Quản lý thu - chi quỹ bảo hiểm y tế .............................................. 49
2.3.4. Phối hợp giữa cơ quan bảo hiểm y tế với các ban, ngành liên quan57
2.3.5. Thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế ....... 60

2.4. Đánh giá chung về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn
huyện Hướng Hóa, tính Quảng Trị ............................................................. 62
2.4.1. Những kết quả đạt được ................................................................ 62
2.4.2. Những hạn chế .............................................................................. 67
2.4.3. Nguyên nhân của những hạn chế .................................................. 71
Tiểu kết chương 2 ....................................................................................... 76
Chƣơng 3 MỤC TIÊU, PHƢƠNG HƢỚNG VÀ CÁC GIẢI PHÁP
NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y
TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN HƢỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ ...... 77


3.1. Mục tiêu và phương hướng về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế .... 77
3.1.1. Mục tiêu ........................................................................................ 77
3.1.2. Phương hướng ............................................................................... 78
3.2. Các giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện chính sách bảo hiểm y tế
trên địa bàn huyện ....................................................................................... 80
3.2.1. Tăng cường công tác chỉ đạo về bảo hiểm y tế............................. 80
3.2.2. Đổi mới công tác tuyên truyền và phổ biến chính sách pháp luật về
bảo hiểm y tế ........................................................................................... 81
3.2.3. Nâng cao chất lượng của đội ngũ cán bộ, viên chức làm công tác
bảo hiểm y tế ........................................................................................... 82
3.2.4. Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý các cá nhân và tổ
chức có hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế .............................. 83
3.2.5. Nâng cao chất lượng giám định khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .. 85
3.2.6. Tăng cường công tác phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế86
3.2.7. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y
tế .............................................................................................................. 89
3.2.8. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế .............. 90
3.3. Kiến nghị .............................................................................................. 92
3.3.1. Kiến nghị đối với các cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền . 92

3.3.2. Kiến nghị đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam .............................. 92
3.3.3. Kiến nghị đối với các cơ sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ....... 93
Tiểu kết chương 3 ....................................................................................... 94
KẾT LUẬN .................................................................................................... 95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Ý nghĩa

ASXH

An sinh xã hội

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

KCB

Khám chữa bệnh

NSNN

Ngân sách nhà nước

QLNN

Quản lý nhà nước

UBND

Ủy ban nhân dân


DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ
Bảng
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ đóng góp vào quỹ BHYT ................................... 50
Bảng 2.2. Tình hình chi quỹ KCB BHYT giai đoạn 2014-2018 .................... 54
Bảng 2.3. Cân đối quỹ BHYT giai đoạn 2014 - 2018..................................... 56
Bảng 2.4. Đánh giá về thủ tục tham gia và thanh toán chi phi KCB BHYT .. 63
Bảng 2.5. Đánh giá về mức đóng BHYT và chất lượng KCB........................ 65
Bảng 2.6. Đánh giá về chất lượng KCB BHYT.............................................. 68
Biểu đồ
Biểu đồ 2.1. Số thu BHYT giai đoạn 2014 - 2018 .......................................... 51
Biểu đồ 2.2. Cơ cấu người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng ................. 52
Hình
Hình 1.1. Quá trình phát triển BHYT ở Việt Nam ......................................... 26
Hình 2.1. Vị trí địa lý của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị ....................... 37
Hình 2.2. Mối quan hệ giữa các cơ quan thực hiện chính sách BHYT tại
huyện Hướng Hóa ........................................................................................... 45

MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài luận văn
Trong cuộc sống hàng ngày của con người luôn luôn gặp phải những
rủi ro về sức khỏe như: ốm đau, bệnh tật. Điều này đã dẫn đến việc xuất hiện
các chi phí về KCB mà mọi người không xác định được trước, gây khó khăn
cho ngân quỹ của gia đình, của mỗi cá nhân đặc biệt với những người có thu
nhập thấp. Để khắc phục những rủi ro sức khỏe trên, người ta đã sử dụng
nhiều biện pháp khác nhau. Trong đó BHYT là biện pháp tốt nhất và cho đến
nay đã chứng tỏ là một biện pháp không thể thiếu trong đời sống của con
người.
BHYT là một trong những chính sách ASXH quan trọng, mang tính
nhân văn và xã hội sâu sắc, vì vậy luôn được Đảng và Nhà nước đặc biệt quan
tâm, được triển khai sâu rộng trên phạm vi cả nước; là tiêu chí của tiến bộ,
bình đẳng và công bằng xã hội; thể hiện sự văn minh, phát triển của mỗi quốc
gia. Đối với Việt Nam, Đảng và Nhà nước ta luôn quan tâm xây dựng và tổ
chức thực hiện các chính sách ASXH hướng đến con người; xem đây vừa là
động lực phát triển, vừa thể hiện bản chất tốt đẹp của chế độ, vì mục tiêu dân
giàu, nước mạnh, dân chủ, công bằng, văn minh. Với mức đóng góp không
cao nhưng khi không may mắc bệnh, kể cả những bệnh hiểm nghèo, có chi
phí lớn, người tham gia BHYT sẽ được KCB chu đáo, không phân biệt giàu
nghèo.
Trong những năm qua Nhà nước ta đã ban hành và sửa đổi nhiều chính
sách quan trọng về BHYT, từ đó tạo cơ sở pháp lý cần thiết cho sự phát triển
của ngành BHYT, đặc biệt là việc mở rộng đối tượng tham gia tiến tới BHYT
toàn dân. Từ chủ trương của Đảng trong Báo cáo Chính trị của Ban chấp hành
Trung ương tại Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ X (năm 2006), chính sách
BHXH, BHYT được đề cập song hành trong tổng thể hệ thống ASXH: “Xây

1

dựng hệ thống ASXH đa dạng; phát triển mạnh hệ thống BHXH, BHYT, tiến
tới BHYT toàn dân”. Năm 2008, tại kỳ họp thứ 4, Quốc hội khóa XII đã
thông qua Luật BHYT, đây là một bước tiến quan trọng trong việc tạo cơ sở
pháp lý để nâng cao hiệu quả thực thi chế độ BHYT đối với người dân. Triển
khai thực hiện Luật BHYT, ngày 16/6/2008 Thủ tướng Chính phủ ban hành
Quyết định số 283/QĐ-TTg lấy ngày 01/7 hàng năm là ngày “Bảo hiểm y tế
Việt Nam”. Ngày 7/9/2009, Ban Bí thư Trung ương Đảng ban hành Chỉ thị số
38-CT/TW về đẩy mạnh công tác BHYT trong tình hình mới. Ngày
22/11/2012 Bộ Chính trị ban hành Nghị quyết số 21-NQ/TW về tăng cường
sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 -2020
và ngày 29/3/2013 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 538/QĐTTg phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn
2012 – 2015 và 2020, đã xác định mục tiêu đến năm 2020 có trên 80% dân số
tham gia BHYT. Qua hơn 07 năm thực hiện, Luật BHYT đã đi vào cuộc sống,
đáp ứng nguyện vọng của đông đảo người dân, góp phần bảo đảm ASXH.
Nhằm đáp ứng yêu cầu phát triển kinh tế - xã hội của đất nước trong tiến trình
hội nhập quốc tế, tại Kỳ họp thứ 7 ngày 13/6/2014, Quốc hội khóa XIII đã
thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, có hiệu lực thi
hành từ ngày 01/01/2015, khắc phục những hạn chế của Luật BHYT năm
2008, đáp ứng nguyện vọng chính đáng của nhân dân, góp phần hoàn thiện hệ
thống chính sách, pháp luật về ASXH phù hợp với tiến trình phát triển của đất
nước.
Thực hiện Nghị quyết 21- NQ/TW để phát triển nhanh và bền vững đối
tượng, phục vụ tốt quyền lợi của người tham gia cùng với đó, tập trung giảm
nợ đọng, đấu tranh với các hành vi vi phạm trục lợi quỹ BHYT. Tính đến hết
năm 2018, cả nước hiện có hơn 80 triệu người tham gia BHYT, đạt tỷ lệ bao
phủ khoảng 88,5% dân số cả nước. Tuy nhiên, bên cạnh những thành tựu đã
đạt được, để hoàn thành lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, phấn đấu hết năm
2

2019, tỷ lệ người dân có thẻ BHYT trên cả nước đạt 95% là thách thức lớn,
đòi hỏi sự nỗ lực, tập trung cao độ không chỉ của ngành BHYT mà còn có sự
vào cuộc của cả hệ thống chính trị từ Trung ương đến địa phương.
Thời gian qua, việc triển khai thực hiện chính sách BHYT của các cơ
quan nhà nước có thẩm quyền đạt nhiều kết quả tốt, từng bước đưa được
chính sách BHYT đi vào đời sống người lao động. Công tác quản lý quỹ
BHYT được thực hiện nghiêm túc, chặt chẽ, có hiệu quả. Công tác thực hiện
chính sách BHYT nói chung và KCB BHYT nói riêng phần nào tạo được sự
hài lòng cho người dân, đúng quy định của Luật BHYT. Bên cạnh đó, chủ
trương cải cách thủ tục hành chính, ứng dụng công nghệ thông tin vào công
tác giám định BHYT đã góp phần phục vụ tốt hơn đối với người dân đi KCB.
Tuy nhiên, tình trạng cố ý lợi dụng các kẽ hở của pháp luật và sự quản
lý chưa tốt của các cơ quan nhà nước để lạm dụng, trục lợi từ quỹ BHYT còn
xảy ra ở nhiều địa phương với số lượng ngày càng tăng, số tiền ngày càng lớn
làm ảnh hưởng đến sự công bằng trong thụ hưởng chính sách BHYT của
người dân cũng như ảnh hưởng đến sự an toàn và phát triển của quỹ BHYT.
Là một huyện miền núi phía Tây tỉnh Quảng Trị, Hướng Hóa đang
trong quá trình tiến hành đẩy mạnh công nghiệp hóa, hiện đại hóa và có
những thành tựu nhất định trong phát triển kinh tế - xã hội. Tuy nhiên, việc
đảm bảo ASXH cho người dân còn khá nhiều hạn chế: công tác chăm sóc sức
khỏe cho người dân còn chưa được quan tâm đúng mức; số hộ nghèo còn cao,
công tác giảm nghèo còn thiếu tính bền vững; nguy cơ mất việc làm hoặc bị
tổn thương do có việc làm không đầy đủ hoặc không thường xuyên còn xảy ra
phổ biến. Với dân cư đặc trưng là người dân tộc thiểu số, trình độ dân trí thấp,
kinh tế kém phát triển, thường xuyên trông chờ vào sự hỗ trợ của nhà nước, ý
thức về chăm sóc sức khỏe còn kém nên thường xuyên mắc phải ốm đau,
bệnh tật thì BHYT không chỉ là cứu cánh mà còn là tấm bùa hộ mệnh cho
người dân trên địa bàn huyện Hướng Hóa. Trong những năm qua, với sự nỗ
3

lực của chính quyền địa phương, việc thực hiện Đề án BHYT toàn dân đã đạt
được kết quả tích cực; người tham gia BHYT được hưởng dịch vụ y tế với
chất lượng cao hơn, giảm chi phí cho người bệnh, góp phần giảm nghèo và
phát triển bền vững, góp phần thực hiện công bằng xã hội, giữ vững ổn định
chính trị - xã hội.
Với tư cách là một cán bộ đang làm thực tiễn trong lĩnh vực BHYT tại
huyện Hướng Hóa, bản thân mạnh dạn đề xuất và lựa chọn đề tài “Thực hiện
chính sách Bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng
Trị” với mong muốn tìm hiểu nguyên nhân của những hạn chế, đề xuất một
số giải pháp góp phần nâng cao hiệu quả QLNN trên lĩnh vực BHYT của địa
phương, từ đó đưa chính sách BHYT đến với người dân trên địa bàn huyện
Hướng Hóa một cách đầy đủ theo quy định của pháp luật.
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn
Đã có nhiều sách chuyên khảo, bài báo, công trình nghiên cứu đề cập
đến các khía cạnh khác nhau về BHYT cũng như chính sách BHYT ở quy mô
tỉnh, thành phố; quy mô quận, huyện trước và sau khi Luật BHYT được ban
hành đến nay, điển hình như:
- Sách chuyên khảo do PGS.TS. Hồ Sĩ Sà chủ biên “Giáo trình Bảo
hiểm” do Nhà xuất bản Thống kê phát hành năm 2000. Cuốn sách cung cấp
những nguyên lý cơ bản về Bảo hiểm, tầm quan trọng của ngành Bảo hiểm
trong nền kinh tế quốc dân và phân biệt hai loại hình Bảo hiểm xã hội - Bảo
hiểm thương mại.
- Giáo sư Phạm Tất Dong và Tiến sĩ Đàm Viết Cương đăng trong cuốn
sách“Viện phí, BHYT và sử dụng dịch vụ y tế” (năm 2002) trong chương trình
hợp tác y tế Việt Nam – Thụy Điển. Bài viết phân tích tác động của viện phí
và BHYT đối với thực hiện công bằng trong tiếp cận các dịch vụ chăm sóc
sức khỏe, từ đó đưa ra các giải pháp nhằm đảm bảo tính công bằng xã hội và
hiệu quả trong công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân thời gian tới.

4


- Nghiên cứu khoa học của Tiến sĩ Đỗ Ngân Bình với bài viết “Hoàn
thiện pháp luật về Bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay” trên Tạp chí Luật học
số 1/2008. Bài viết đánh giá một cách khái quát việc ban hành và thực hiện
các quy định về BHYT ở Việt Nam, qua đó xác định một số nhóm giải pháp
cơ bản nhằm hoàn thiện pháp luật về BHYT, nâng cao hiệu quả áp dụng các
quy định này trong việc chăm sóc sức khỏe toàn dân ở Việt Nam.
- Bài viết trên Tạp chí Tuyên giáo số 8/2009 của tác giả Đào Văn Dũng
với chủ đề “Thực hiện chính sách BHYT ở nước ta: Thành tựu, thách thức và
giải pháp”. Bài viết đề cập về Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách BHYT;
đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng;
quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ hơn; tổ chức KCB và
thanh toán chi phí KCB BHYT ngày càng phù hợp hơn; thu, chi quỹ BHYT
tăng dần hàng năm; phân tích một số vấn đề còn bất cập trong thực hiện chính
sách BHYT từ đó tác giả đã đưa ra một số giải pháp để khắc phục và từng
bước hoàn thiện chính sách BHYT, nâng cao chất lượng KCB BHYT, đáp
ứng nhu cầu ngày càng cao và đa dạng về KCB của những người có thẻ
BHYT.
- Đề án khoa học “Đánh giá hoạt động quỹ BHXH, BHYT, tính toán dự
báo cân đối quỹ BHXH, BHYT đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030” của
Tiến sĩ Đỗ Văn Sinh (năm 2011). Đây là đề án lớn với sự phối hợp giữa
BHXH Việt Nam, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài
chính, Văn phòng Chính phủ và Tổng cục Thống kê thực hiện năm 2011 do
Tiến sĩ Đỗ Văn Sinh làm chủ nhiệm. Liên quan đến BHYT, đề án đã có
những đánh giá khá toàn diện, sát thực tình hình hoạt động của quỹ BHYT
qua các giai đoạn từ khi BHYT triển khai ở nước ta. Với giai đoạn gần đây,
công trình nghiên cứu đã khẳng định những thành tựu đạt được và hạn chế
của hoạt động quỹ BHYT, qua đó đưa ra những đánh giá xác đáng về hoạt

5


động của quỹ BHYT và dự báo tính cân đối quỹ BHYT đến năm 2020, tầm
nhìn đến năm 2030.
- Phạm Đình Thành, Lưu Thị Thu Thủy (2013), “Các giải pháp cơ bản
nhằm tiến tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân”, AMBN.vn. Đây là đề tài
nghiên cứu khoa học đề cập đến một số vấn đề lý luận cơ bản về BHYT. Hai
tác giả đã giới thiệu mô hình BHYT của một số nước trên thế giới và đã đưa
ra các giải pháp cơ bản nhằm tiến tới thực hiện BHYT toàn dân.
- Cuốn sách “Tài liệu tuyên truyền thực hiện Nghị Quyết 21-NQ/TW
ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị” do BHXH Việt Nam biên tập và xuất bản
năm 2013. Cuốn sách tóm tắt những nội dung cơ bản của Nghị quyết 21NQ/TW, khát quát những kết quả chủ yếu qua thực hiện Luật BHXH và Luật
BHYT, từ đó cuốn sách làm rõ những hạn chế, bất cập trong thực hiện hai bộ
Luật nói trên. Cuốn sách còn cung cấp một số văn bản hướng dẫn, chương
trình, kế hoạch thực hiện Nghị quyết để báo cáo viên, cộng tác viên BHXH
các tỉnh, thành phố có tài liệu tuyên truyền về Nghị quyết cho các nhóm đối
tượng.
- Bài viết trên Tạp chí Xã hội học số 2 (130) năm 2015 của tác giả
Nguyễn Thị Kim Hoa và Mai Linh với chủ để “Thực trạng sử dụng thẻ BHYT
của người dân”. Bài viết cho thấy những khác biệt về thói quen KCB và việc
sử dụng thẻ BHYT giữa hai địa bàn thành thị và nông thôn, từ đó đề xuất một
số giải pháp kiến nghị giúp nâng cao chất lượng KCB BHYT nhằm tạo động
lực cho người dân tham gia BHYT.
Các công trình nghiên cứu cũng như những bài viết là cơ sở để tác giả
tham khảo về cơ sở lý luận cũng như có cách nhìn sâu hơn về chính sách
BHYT hiện nay, giúp tác giả có thể vận dụng tốt hơn trong việc nghiên cứu
đề tài của mình.
Những công trình nghiên cứu, các đề tài khoa học đã nghiên cứu về

BHYT và chính sách BHYT ở những góc độ khác nhau và ở những cơ quan,
6


đơn vị khác nhau. Tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu về thực thi chính
sách BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa. Do đó đề tài “Thực hiện chính
sách BHYT - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị” được tác giả
nghiên cứu là không có sự trùng lặp và rất cần thiết nhằm đánh giá thực trạng,
những khó khăn cũng như đưa ra những giải pháp phù hợp với thực tế góp
phần nâng cao hiệu quả hoạt động của chính quyền địa phương trong thực
hiện chính sách BHYT để tạo điều kiện tốt hơn cho người thụ hưởng chính
sách. Những văn bản pháp lý do cơ quan có thẩm quyền ban hành cũng như
những đề tài nghiên cứu khoa học, các ấn phẩm, bài báo là cơ sở để tác giả
tham khảo và nghiên cứu luận văn.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu
3.1. Mục đích nghiên cứu
Luận văn đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác thực
hiện chính sách BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị trong
thời gian tới.
3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu
Để đạt được mục đích nghiên cứu, luận văn đặt ra các nhiệm vụ nghiên
cứu như sau:
- Làm rõ cơ sở lý luận về chính sách BHYT, trong đó làm rõ các khái
niệm về chính sách công, chính sách BHYT; phân tích vai trò, nội dung và
quy trình thực hiện chính sách BHYT, cơ sở pháp lý và hệ thống tổ chức bộ
máy QLNN về chính sách BHYT.
- Phân tích thực trạng thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn huyện;
đánh giá những kết quả đã đạt được, những hạn chế và nguyên nhân của
những hạn chế trong thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn huyện.
- Đề xuất phương hướng, mục tiêu và các giải pháp nhằm nâng cao

hiệu quả thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa trong
thời gian tới.
7


4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
4.1. Đối tượng nghiên cứu
Thực hiện chính sách BHYT cho người tham gia BHYT theo quy định
của Luật BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
4.2. Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi về thời gian: Các số liệu nghiên cứu được sử dụng từ năm
2014 đến nay và đưa ra các giải pháp cho những năm tiếp theo.
- Phạm vi về không gian: trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng
Trị.
5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu
5.1. Phương pháp luận
Luận văn được nghiên cứu trên cơ sở phương pháp luận của chủ nghĩa
duy vật lịch sử, duy vật biện chứng và các quan điểm của chủ nghĩa Mác
Lênin.
5.2. Phương pháp nghiên cứu
Trên cơ sở tiếp thu và vận dụng kết quả nghiên cứu của một số đề tài
liên quan đến công tác tổ chức thực hiện chính sách BHYT trong giai đoạn
hiện nay, tác giả kết hợp với các phương pháp nghiên cứu cơ bản như sau:
- Phương pháp nghiên cứu tài liệu thứ cấp: từ các nguồn tài liệu liên
quan đến lĩnh vực BHYT, Văn kiện của Đảng qua các kỳ Đại hội, các báo cáo
tổng kết hoạt động BHYT của ngành BHXH; từ đó có cái nhìn toàn diện và
khách quan để phân tích, đánh giá những ưu điểm và hạn chế đối với việc
thực hiện chính sách BHYT.
- Phương pháp so sánh việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT của
huyện Hướng Hóa với kinh nghiệm của các địa phương đã tổ chức thực hiện

có hiệu quả chính sách BHYT, đặt trong bối cảnh cụ thể. Từ đó rút ra bài học
kinh nghiệm trong việc nâng cao hiệu quả mối quan hệ giữa cơ quan BHXH

8


với chính quyền địa phương trong việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT,
cũng như những giải pháp để tiến tới BHYT toàn dân.
- Phương pháp điều tra xã hội học: được tác giả tiến hành bằng cách
phát phiếu khảo sát cho hai đối tượng: 104 người dân tham gia BHYT và 50
cán bộ thực hiện chính sách BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa. Qua đó
nhằm thu thập thông tin để đánh giá một cách khách quan về công tác tổ chức
thực hiện chính sách BHYT trong giai đoạn hiện nay, từ đó đề xuất các giải
pháp nhằm nâng cao hiệu quả chính sách BHYT trong thời gian tới.
- Phương pháp phân tích, tổng hợp: trên cơ sở những kiến thức đã tích
luỹ được về BHYT, chính sách BHYT kết hợp với việc tham khảo các tài liệu
khác về lĩnh vực này nhằm đi sâu phân tích, tổng hợp và hệ thống hoá những
vấn đề lý luận cơ bản về chính sách BHYT và hiệu quả tổ chức thực hiện
chính sách BHYT.
- Phương pháp thống kê: tổng hợp các chỉ số, số liệu thu thập được từ
báo cáo tổng kết hoạt động BHYT hàng năm và các báo cáo khác nhằm so
sánh, đối chiếu các chỉ số để đánh giá chính xác và khách quan tình hình thực
hiện chính sách BHYT qua các thời kỳ; từ đó đề xuất những giải pháp phù
hợp để nâng cao hiệu quả thực thi chính sách BHYT.
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiễn của luận văn
6.1. Ý nghĩa lý luận
Luận văn phân tích làm rõ cơ sở lý luận về chính sách công nói chung
và chính sách BHYT nói riêng; vai trò và quy trình thực hiện chính sách
BHYT; các yếu tố ảnh hưởng đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT.
6.2. Ý nghĩa thực tiễn

Các số liệu, thông tin trong luận văn góp phần làm rõ tình hình thực
hiện chính sách BHYT tại huyện Hướng Hóa có thể giúp các nhà quản lý, các

9


nhà hoạch định chính sách làm cơ sở để đề ra các chính sách BHYT phù hợp
hơn.
Các giải pháp mà tác giả đề xuất trong luận văn có thể ứng dụng vào
thực tiễn giúp các cơ quan nhà nước thực hiện chính sách BHYT đạt hiệu quả,
góp phần thực hiện chính sách ASXH, đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của
người tham gia BHYT.
Luận văn cũng có thể làm tài liệu tham khảo cho sinh viên và cán bộ,
giảng viên khi nghiên cứu về chính sách công nói chung và chính sách BHYT
nói riêng.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần mở đầu, kết luận, danh mục tài liệu tham khảo và phụ lục;
luận văn được chia thành ba chương như sau:
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về thực hiện chính sách bảo hiểm
y tế
Chương 2: Thực trạng thực hiện chính sách bảo hiểm y tế trên địa bàn
huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị
Chương 3: Phương hướng và các giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện
chính sách BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị

10


Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ THỰC HIỆN

CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Một số khái niệm
1.1.1. Khái niệm chính sách công
Những quan niệm đầu tiên về chính sách công xuất hiện cùng với sự ra
đời của nền dân chủ Hy Lạp và nhà nước. Nhà nước có vai trò quản lý và vai
trò xã hội quan trọng. Để thực hiện các vai trò, chức năng này nhà nước ban
hành chính sách công với tính chất là một công cụ hữu hiệu để nhà nước quản
lý và tạo điều kiện cho kinh tế - xã hội phát triển.
Ở các nước phát triển và các tổ chức kinh tế quốc tế, thuật ngữ “Chính
sách công” được sử dụng rất phổ biến. Có thể nêu ra một số quan niệm sau:
- Chính sách công là một tập hợp các quyết định có liên quan lẫn nhau
của một nhà chính trị hay một nhóm các nhà chính trị gắn liền với việc lựa
chọn các mục tiêu và các giải pháp để đạt các mục tiêu đó (William Jenkin,
1978).
- Chính sách công là một kết hợp phức tạp những sự lựa chọn liên quan
lẫn nhau, bao gồm cả các quyết định không hành động, do các cơ quan nhà
nước hay các quan chức nhà nước đề ra (William N. Dunn, 1992).
- Chính sách công bao gồm các quyết định chính trị để thực hiện các
chương trình nhằm đạt được những mục tiêu xã hội (Charle L. Cochran and
Eloise F. Malone, 1995).
- Chính sách công là một quá trình hành động hoặc không hành động
của chính quyền để đáp lại một vấn đề công cộng. Nó được kết hợp với các
cách thức và mục tiêu chính sách đã được chấp thuận một cách chính thức,
cũng như các quy định và thông lệ của các cơ quan chức năng thực hiện
những chương trình (Kraft and Furlong, 2004). [17].

11


Từ nghiên cứu những cách tiếp cận khác nhau của các tác giả, PGS.TS.

Nguyễn Hữu Hải trong “Chính sách công - Những vấn để cơ bản” đã đưa ra
khái niệm về chính sách công như sau: Chính sách công là kết quả ý chí chính
trị của nhà nước được thể hiện bằng một tập hợp các quyết định có liên quan
với nhau, bao hàm trong đó định hướng mục tiêu và cách thức giải quyết
những vấn đề công trong xã hội.
Khái niệm trên vừa thể hiện đặc trưng của chính sách công là do nhà
nước chủ động xây dựng để tác động trực tiếp lên các đối tượng quản lý một
cách tương đối ổn định, cho thấy bản chất của chính sách công là công cụ
định hướng cho hành vi của các cá nhân, tổ chức phù hợp với thái độ chính trị
của nhà nước trong việc giải quyết những vấn đề phát sinh trong đời sống xã
hội. Để đạt được mục tiêu đề ra, trước hết chính sách phải tồn tại trong thực
tế, nghĩa là chính sách phải thể hiện được vai trg vì sợ mất việc làm... Chính vì vậy, cơ quan BHXH các cấp cần
phối hợp với chính quyền và các ban ngành có liên quan như Liên đoàn lao
động, Chi cục thuế,… nắm bắt được tình hình, số lượng các đơn vị và người
lao động trong từng đơn vị, số tiền phải thu BHYT hàng tháng, quý, năm để
kịp thời xử lý, chống thất thu quỹ BHYT. Như vậy, cần phải xác định rõ và
thống nhất những chỉ tiêu thống kê và các biểu mẫu thống kê để theo dõi và
quản lý. Các chỉ tiêu thống kê liên quan đến vấn đề này phải bao gồm: số đơn
vị phải tham gia, số lao động chưa tham gia và lý do chưa tham gia BHYT, số
tiền phải thu, số thực thu, số tiền nợ đọng, trốn đóng BHYT; số đơn vị và số
87


người lao động biến động tăng giảm theo tháng, quý, năm... Để làm được
công việc này, đòi hỏi cán bộ thu BHYT phải có tinh thần trách nhiệm cao và
có năng lực thực sự; cơ quan BHXH cần phải có sự phân công, phân cấp rõ
ràng. Kiên quyết loại bỏ quan niệm cho rằng các đối tượng phải tham gia
BHYT bắt buộc nên xem nhẹ công tác kiểm tra, đôn đốc. Theo con số thống
kê ước tính, năm 2018 huyện Hướng Hóa vẫn còn khoảng gần 15% số đơn vị
và gần 9% số lao động thuộc nhóm này chưa tham gia BHYT. Vì vậy, quản lý

chặt chẽ đối tượng thuộc nhóm này chắc chắn nguồn thu cho quỹ BHYT sẽ
phát triển nhanh trong thời gian tới.
- Đối với nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình, chiếm phần lớn các
đối tượng chưa tham gia BHYT. Nhóm đối tượng này có đặc điểm là trình độ
dân trí thấp, thu nhập bấp bênh. Một bộ phận là người lao động tự do, tự tìm
kiếm việc làm, nơi làm việc không cố định. Một bộ phận khác là những người
kinh doanh chuyên nghiệp, thu nhập cao nên sẵn sàng chi trả một khoản chi
phí lớn khi đi KCB. Nói chung, nhóm đối tượng này khá phức tạp nên để vận
động, tuyên truyền cho họ tham gia BHYT là rất khó khăn. Vì vậy, cơ quan
BHXH cấp huyện cần nắm chính xác số hộ gia đình, số người đã tham gia và
chưa tham gia BHYT, tình hình biến động của những chỉ tiêu này qua các
năm... Sau đó, tiến hành tuyên truyền, vận động, giải thích để họ hiểu và lựa
chọn. Để huy động được nhóm đối tượng này, các lãnh đạo cấp xã, phường
phải chủ động vào cuộc và cùng với cán bộ BHYT bám sát địa bàn mà mình
phụ trách; cơ quan BHXH cũng cần mở rộng hệ thống Đại lý thu BHYT, bố
trí các điểm thu, nhân viên đại lý thu đến vận động từng gia đình, phát động
thi đua và giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia BHYT cho từng Đại lý,
kịp thời biểu dương, khen thưởng và nhân rộng các cá nhân điển hình trong
phòng trào thi đua, thường xuyên tập huấn nâng cao năng lực và cập nhật
chính sách, pháp luật mới về BHYT cho các Đại lý.

88


Ngoài ra, cơ quan BHXH cũng cần lưu ý đến các nhóm đối tượng khác.
Cán bộ BHYT phải chủ động, tích cực phối hợp với cấp xã rà soát đối tượng
tham gia BHYT được ngân sách đóng và hỗ trợ đóng hết hạn hoặc không
được tiếp tục hỗ trợ đóng trong năm 2019 để kịp thời tuyên truyền vận động
đối tượng tham gia liên tục.
3.2.7. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế

Việc triển khai ứng dụng CNTT trong quản lý BHYT nhằm đáp ứng
mục tiêu xây dựng hệ thống thông tin đồng bộ phục vụ các hoạt động quản lý
BHYT như cấp thẻ BHYT cho người dân, thực hiện KCB và thanh quyết toán
chi phí KCB BHYT dựa trên nền tảng công nghệ tiên tiến, góp phần cải cách
thủ tục hành chính, nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh, bảo đảm công
khai, minh bạch trong quản lý BHYT, nâng cao hiệu quả QLNN về BHYT.
Đây là việc làm không những giảm phiền hà, chống tiêu cực trong ngành mà
còn chống lạm dụng quỹ BHYT cả khu vực đầu vào và đầu ra. Cải cách hành
chính thực sự sẽ là một cuộc thay đổi về chất để có điều kiện phục vụ nhân
dân tốt nhất, nâng cao vị thế của ngành BHXH, của chính sách BHYT và lòng
tin đối với các đối tượng tham gia BHYT. Tuy nhiên, để việc ứng dụng
CNTT trong quản lý BHYT đạt hiệu quả cao, ngành BHXH cần phải có giải
pháp đào tạo nguồn nhân lực kết hợp song song với trang bị cơ sở vật chất và
các phần mềm liên thông toàn quốc, cụ thể là :
Thứ nhất, đẩy mạnh ứng dụng CNTT, nâng cao hiệu quả quản lý, hiện
đại hóa hệ thống trong mọi hoạt động. Hoàn thành đồng bộ cơ sở dữ liệu tập
trung, liên thông phục vụ việc tin học hóa các hoạt động của ngành theo đúng
lộ trình, nhất là các hoạt động liên quan đến phục vụ người dân và doanh
nghiệp. Triển khai ứng dụng dịch vụ thông tin trên thiết bị di động, dịch vụ tin
nhắn SMS đến người dân và doanh nghiệp. Tiến hành cấp thẻ BHYT điện tử
khi có hướng dẫn của BHXH Việt Nam. Quản trị hệ thống mạng tại cơ quan
BHXH đảm bảo bảo mật dữ liệu, an toàn an ninh thông tin ngành BHXH.
89


Thứ hai, triển khai có hiệu quả công tác giám định BHYT trên hệ thống
thông tin giám định điện tử nhằm nâng cao hiệu quả của việc giám định,
thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT và quản lý thông tuyến KCB BHYT
của người tham gia BHYT trên địa bàn, ngăn chặn được nguy cơ lạm dụng
quỹ BHYT cả từ phía cơ sở KCB và từ phía người dân.

Thứ ba, tổ chức tập huấn, bồi dưỡng trình độ sử dụng phần mềm quản lý
BHYT cho các cán bộ thực hiện, thường xuyên cập nhật kiến thức và cách thức
sử dụng cho cán bộ thực hiện khi có sự thay đổi hoặc nâng cấp phần mềm.
3.2.8. Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế
Đây là giải pháp chủ yếu có tính sống còn đối với BHYT. Nếu không
nâng cao được chất lượng KCB BHYT, việc mở rộng đối tượng tham gia để
tiến đến BHYT toàn dân sẽ rất khó khăn. Thậm chí những người đã tham gia
vẫn sẽ từ bỏ BHYT để chuyển sang các loại hình bảo hiểm sức khoẻ khác
hoặc ra nước ngoài KCB. Với mức đóng BHYT còn hạn hẹp như hiện nay,
việc nâng cao chất lượng KCB BHYT cần tập trung vào các vấn đề sau:
- Lựa chọn phương thức thanh toán chi phí KCB phù hợp. Một phương
thức thanh toán KCB phù hợp phải vừa đảm bảo đủ chi phí cho các dịch vụ y
tế mà người tham gia BHYT được thụ hưởng, đồng thời lại vừa hạn chế được
sự lạm dụng quỹ BHYT. Từ đó, giữ cho chi phí y tế của xã hội nằm trong giới
hạn mà khả năng nền kinh tế và các đối tượng tham gia BHYT có thể chấp
nhận được. Đồng thời nâng cao được tính chủ động, trách nhiệm của các cơ
sở KCB và hiệu quả sử dụng quỹ BHYT.
Thực tiễn cho thấy, phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đang là
nguyên nhân cơ bản dẫn đến tình trạng lạm dụng quỹ BHYT. Đây là hình
thức tạo ra cơ chế khuyến khích cơ sở cung ứng quá mức cần thiết dịch vụ y
tế; khó kiểm soát chi phí, mất cân đối thu chi của cơ quan BHYT. Khả năng
rủi ro tài chính cho người dân rất cao, tỉ lệ trả tiền túi trực tiếp cho các dịch vụ
kỹ thuật khó kiểm soát, nguy cơ nghèo hoá dân số cao. Nếu thực trạng này
90


còn kéo dài sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng KCB BHYT, đến nguồn
thu và cân đối thu - chi quỹ BHYT. Bên cạnh đó, theo các chuyên gia của Đại
học Harvard và Đại học Melbourn, kinh nghiệm thực tiễn từ nhiều quốc gia
trong khu vực, việc áp dụng một phương thức chi trả cho tất cả cơ sở y tế là

rất khó thực hiện và duy trì bền vững, thường họ kết hợp nhiều phương thức
chi trả khác nhau phù hợp với các loại hình chăm sóc sức khoẻ của mỗi cơ sở
y tế, nhất là các bệnh viện ở nhiều cấp độ khác nhau, và nhu cầu KCB của
người dân. Vì vậy, cơ quan BHXH cần nghiên cứu để lựa chọn phương thức
thanh toán phù hợp với từng cơ sở KCB, từng tuyến chuyên môn kỹ thuật để
tăng cường quản lý quỹ, giảm bội chi, nâng cao tinh thần trách nhiệm của các
cơ sở KCB... từ đó góp phần nâng cao chất lượng KCB cho tất cả mọi người
tham gia BHYT nói chung.
- Các cơ sở y tế cần xây dựng kế hoạch và chương trình hành động cụ
thể, phù hợp với điều kiện cơ sở vật chất, kỹ thuật và con người của đơn vị.
Nên thành lập Hội đồng giám sát kiểm tra nâng cao chất lượng điều trị, phân
công trách nhiệm cụ thể của từng thành viên và tổ chức thực hiện tại các khoa
phòng.
- Quy định biện pháp quản lý và kiểm soát việc đầu tư, sử dụng trang
thiết bị y tế từ các nguồn tài chính ngoài NSNN theo đúng chủ trương xã hội
hoá của Đảng và Nhà nước; khắc phục tình trạng lợi dụng chủ trương này để
kinh doanh thu lợi cho một số cá nhân; do đó nguồn kinh phí mới đến được
đúng đối tượng thụ hưởng.
- Việc nâng cao chất lượng KCB phải xuất phát từ đội ngũ y, bác sỹ vì
vậy phải thường xuyên quan tâm, triển khai các hoạt động giáo dục y đức, nâng
cao tinh thần, thái độ phục vụ người bệnh cho đội ngũ y bác sỹ, cán bộ, nhân
viên. Đặc biệt là rèn luyện kỹ năng ứng xử, giao tiếp với người bệnh. Xử lý
triệt để những biểu hiện gây phiền hà, sách nhiễu và tiêu cực trong KCB
BHYT. Bố trí, sắp xếp các khoa khám bệnh hợp lý; bố trí bộ phận tiếp đón
91