Nhân một trường hợp thiếu máu huyết tán miễn dịch mức độ nặng có tổn thương đa cơ quan

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 12 - 12/2017

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP THIẾU MÁU HUYẾT TÁN MIỄN
DỊCH MỨC ĐỘ NẶNG CÓ TỔN THƯƠNG ĐA CƠ QUAN
Bùi Vinh Quang1, Nguyễn Hưng1, Hoàng Thị Như Mai1,
Trương Đình Cẩm1, Tạ Anh Hoàng1
TÓM TẮT
Thiếu máu huyết tán miễn dịch (AIHA: Autoimmune hemolytic anemia) là bệnh
được đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu do cơ thể sản xuất ra tự kháng thể phá huỷ
hồng cầu trưởng thành. Đây là bệnh tương đối hiếm gặp với tỷ lệ mắc bệnh khoảng
1-3/100000 và tỉ lệ tử vong là 11% [5]. Phân loại bệnh dựa trên cơ sở sinh lý bệnh với
sự có mặt của các tự kháng thể: kháng thể nóng (thuộc lớp IgG và phản ứng với hồng
cầu ở nhiệt độ 37ºC), kháng thể lạnh (thuộc lớp IgM và phản ứng với hồng cầu ở nhiệt
độ <37ºC) hoặc kháng thể hỗn hợp. Bệnh cảnh lâm sàng của thiếu máu huyết tán miễn
dịch rất phức tạp vì gây tổn thương đa cơ quan cũng như có nhiều nguyên nhân gây nên
bệnh. Bệnh thường có xu hướng diễn tiến trầm trọng, thậm chí đe doạ tử vong nếu không
được điều trị kịp thời [2],[3]. Do đó, chúng tôi trình bày một trường hợp lâm sàng mắc
thiếu máu huyết tán miễn dịch mức độ nặng có rối loạn đa cơ quan kèm theo được điều
trị thành công tại bệnh viện Quân Y 175.
REPORT A CASE: ACCASION OF SEVERE AUTOIMMUNE
HEMOLYTIC ANEMIA WITH MULTIORGAN FAILURE
SUMMARY
Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) is a condition characterized by anemia
caused by autoantibodies directed against erythrocyte self-antigens. It is a relatively
uncommon and heterogeneous condition estimated incidence 1–3 per 105/year, and
mortality rate is 11%. Classification is based on pathophysiology in the presence of
autoantibodies: warm antibodies (IgG class and red blood cell responses at 37ºC),
cold antibodies (IgM class and red blood cell responses at <37ºC) or mixed antibodies.
Clinical manifestations of immunohistocytic anemia are complex because of multiorgan involvement as well as a variety of causes. The disease usually tends to progress
dramatically, even threatening death if not treated promptly. Therefore, we present a
clinical case of severe immunodeficiency with multiorgan disorders with successful

treatment at Military Hospital 175.
Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Bùi Vinh Quang ()
Ngày nhận bài: 6/9/2017. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 17/9/2017
Ngày bài báo được đăng: 25/12/2017
(1)

104


TRAO ĐỔI HỌC TẬP

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
* Bệnh nhân: Lâm Quốc T, nam, 19
tuổi, vào viện 18 giờ 30 ngày 10/3/2017.
* Bệnh sử: Cách nhập viện 7 ngày,
bệnh nhân có tiêm vacxin ngừa uốn ván
sau đó xuất hiện đột ngột hoa mắt, sốt
cao có những cơn gai rét, đau lưng dữ
dội, kèm theo có ho khan, nước tiểu vàng
đậm. Điều trị tại quân y đơn vị không đỡ,
chuyển đến khoa A25, bệnh viện Quân Y
175.
* Tiền sử:
- Bản thân: không rõ bệnh lý về máu
- Gia đình: không ghi nhận bệnh lý
đặc biệt.
* Khám lâm sàng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 38
0

C, mạch nhanh 100 lần/phút, huyết áp
100/60 mmHg.
- Da xanh, niêm mạc nhợt, kết mạc
mắt vàng, phù nhẹ, có 2 đám xuất huyết
vùng bụng kích thước 1x1,5 cm.
- Tiếng tim nhanh, đều, rõ.
- Phổi: ran ẩm rải rác 2 đáy phổi.
- Lách to (-)
- Sưng đau khớp (-)
* Cận lâm sàng
- Trước điều trị:
+ Huyết đồ:
. HC 1,19T/L, HST 40g/l, HCT 12,4%
MCV 103,8 Fl, MCH 33,5Pg. Hồng cầu
lưới 15%.
. TC 2 G/L.
. BC 26,9 G/L, Neutrophil 84,5%,
Lympho 9,1%.
+ Đông máu: TQ 16,4 giây, TCK 44,9
giây, tỷ lệ Prothrombin 70%.
+ Nhóm máu O, Rh +

+ Nghiệm pháp Coombs trực tiếp
dương tính, Coombs gián tiếp dương tính.
+ VS giờ đầu 85 mm.
+ TB Hargraves âm tính.
+ Sức bền hồng cầu: bắt đầu tan
0,57%.
+ Hình thái hồng cầu: hồng cầu tự
ngưng kết, to nhỏ không đều, nhiều hồng

cầu hình gai, hồng cầu nhân.
+ Tủy đồ: Tủy tăng sinh dòng hồng
cầu.
+ Điện di huyết sắc tố: bình thường.
+ Xét nghiệm định danh kháng thể
bất thường bao gồm kháng thể tự miễn
(hướng đến Anti – HI) và có thêm hỗn
hợp kháng thể miễn dịch chưa xác định
được cụ thể.
+ Xét nghiệm phản ứng hòa hợp
truyền máu: 100 đơn vị hồng cầu lắng O
Rh+ có phản ứng ngưng kết (++++) ở môi
trường kháng globin và nhiệt độ 370C.
Phản ứng giữa huyết tương của bệnh nhân
và hồng cầu phenotyp (+++).
+ Sinh hóa máu
. AST 23,8 U/L, ALT 15,8 U/L.
. Ure 3,17 mmol/L, Creatinin 77,8
umol/L.
. Bilirubin toàn phần: 16,93; Bilirubin trực tiếp 1,04.
. Protein toàn phần: 52,72 g/L, Albumin 18,5 g/L
. Axit uric 556,2 umol/L.
. Sắt huyết thanh 21,4 umo/L.
. Ferritin 1069 ng/L.
. Lactate 2 mmol/L.
. LDH 401 U/L.
. Triglyceride 3,45 mmol/L, Cholesterol 7,9 mmol/L.
105

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 12 - 12/2017

. CRP 4,3 mg/L.
. Na 142,4 mmol//L, K 3,6 mmol/L,
Clo 104 mmol/L.
. PCT 0,274 ng/mL.
+ Sinh hóa nước tiểu:
. Định lượng Protein niệu 24 giờ:
2,79g/L.
. Hồng cầu +/+ Vi sinh:
. Test Dengue NS1 âm tính.
. RF âm tính.
. Giun chỉ trong máu: không thấy.
. KSTSR âm tính.
+ Định lượng C3, C4, CH 50 Giảm.
+ Định lượng men G6PD bình thường.
+ ANA (-), ds DNA (-), 6 profile (-).
+ Xquang tim phổi: có vài đám mờ
đáy phổi 2 bên.
+ CT scan lồng ngực: Hình mờ không
thuần nhất rải rác thùy dưới hai phổi, nghĩ
đến viêm. Tràn dịch màng phổi 2 bên số
lượng ít.
+ Siêu âm: Nhu mô gan thô, có ít dịch
tự do hố chậu phải.
+ Điện tim: nhịp nhanh xoang 105
chu kỳ/ phút, trục trung gian.
* Điều trị:
- Truyền khối tiểu cầu 6 đơn vị x 2
lần.

- Bù đạm, Albumin.
- Methyl prednisolon 1g/ngày x 3
ngày.
- Endoxan 50 mg x 3 viên/ngày +
Methyl prednisolon 1mg/kg x 30 ngày
tiếp theo.
- Kháng sinh
- Bảo vệ dạ dày: Ức chế bơm proton
106

và băng se niêm mạc dạ dày.
* Kết quả: diễn biến bệnh nhân tốt dần
lên. Sau 33 ngày điều trị, bệnh nhân hết
sốt, không ho, da niêm hồng, hết phù, sinh
hiệu ổn, ăn ngủ, sinh hoạt bình thường.
* Các chỉ số xét nghiệm về máu:
. Hồng cầu 4,13 T/L, huyết sắc tố 136
g/L,
. Tiểu cầu 256 G/L
. Bạch cầu 9 G/L
. Coombs trực tiếp 1+, Gián tiếp -/+;
XN lần 2 sau 1 tháng kiểm tra Coombs
trực tiếp và gián tiếp đều âm tính.
. Phản ứng ngưng kết với máu cùng
nhóm âm tính.
. Siêu âm ổ bụng, Xquang tim phổi
bình thường.
. Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu
âm tính.
BÀN LUẬN

* Khởi phát bệnh: bệnh nhân thiếu
máu tự miễn do bệnh lý hệ thống đã tiến
triển từ lâu, song do tiêm vacxin bệnh
bùng phát, điều này cũng phù hợp với
y văn về diễn biến bệnh tự miễn và đặc
điểm khởi phát. Vì trong vacxin uốn ván
có thành phần kháng nguyên A và B gây
nên tình trạng tăng miễn dịch làm bùng
phát bệnh [1].
* Về chẩn đoán: bệnh nhân nhập
viện trong tình trạng thiếu máu mức độ
nặng phù hợp với bệnh cảnh của tan máu
miễn dịch và có thể bệnh nhân đang trong
cơn huyết tán cấp [1]. Về bệnh nguyên
của tình trạng thiếu máu tan máu miễn
dịch, chúng tôi thấy ở bệnh nhân có Ferritin máu tăng cao, ta có thể nghĩ tới bệnh lý
ác tính cơ quan tạo máu như bạch cầu cấp
hoặc hội chứng thực bào máu, tuy nhiên


TRAO ĐỔI HỌC TẬP

bệnh nhân không có Blast ở máu ngoại vi.
Vì vậy cần phải nghĩ nhiều nguyên nhân
khác như bệnh tự miễn nặng. Và chúng tôi
nhận thấy bệnh nhân có tổn thương đa cơ
quan rất phù hợp với bệnh cảnh của bệnh
Lupus ban đỏ hệ thống theo tiêu chuẩn
SLICC 2012 [4].
* Về xét nghiệm: do đây là một tình

trạng thiếu máu tán huyết miễn dịch nên
có một số khó khăn trong định nhóm máu
nếu làm bằng một phương pháp trực tiếp
trên phiến đá. Trên phiến đá tại 4 vị trí
là anti A, anti B, anti AB và anti D đều
ngưng kết nên dễ gây nhầm lẫn là nhóm
máu AB. Thậm chí tự chứng của bệnh
nhân cũng ngưng kết rất mạnh (khoảng
++). Sau khi kết hợp định nhóm máu bằng
phương pháp gián tiếp trên hồng cầu mẫu
O đã được rửa bằng NaCl 0,9% nhiều lần,
xác định được nhóm máu là O+. Tại thời
điểm đó đặc điểm hình thái máu ngoại vi
trên lam có nhiều bất thường: Hồng cầu
to nhỏ không đều (anisocytocyte), nhược
sắc mức độ nặng (hyperchromic), nhiều
hình dạng khác nhau: hồng cầu hình gai
(acanthocyte), mảnh vỡ hồng cầu (helmet
cell)... Nghiệm pháp Coombs trực tiếp và
Coombs gián tiếp đều dương tính mạnh
(+++).
* Về cấp cứu:
- Trước tình hình bệnh nhân rất nặng:
thiếu máu quá nặng nhưng ngay từ việc
định nhóm máu cũng khó. Khi định được
nhóm máu, cho xét nghiệm hòa hợp để
tuyền máu thì phản ứng ngưng kết quá
mạnh (++++) với tất cả các nhóm máu
hiện có nguy cơ thiếu Oxy mô, nhiễm
toan, suy đa hệ thống cơ quan.

- Đồng thời, tiểu cầu của bệnh nhân
chỉ còn 2 G/L, nguy cơ xuất huyết ồ ạt
rõ ràng, đồng thời do phản ứng ngưng kết

quá mạnh, chúng tôi đã nhanh chóng hội
chẩn cùng với khoa C2, C16, trực khối để
tìm phương án tối ưu, an toàn cho bệnh
nhân: trước mắt truyền tiểu cầu và dùng
corticoid liều cao, đồng thời bảo vệ dạ dày
tránh xuất huyết đường tiêu hóa. Khi tiểu
cầu > 30 G/L, nhanh chóng làm tủy đồ
cấp cứu và các xét nghiệm chuyên biệt để
chẩn đoán xác định.
* Về điều trị:
- Điều trị đặc hiệu: chúng tôi sử dụng
phác đồ sung corticoid 1g/ngày x 3 ngày,
sau đó để tránh tác dụng phụ của corticoid
liều cao chúng tôi đã dùng phác đồ Endoxan liều thấp + corticoid nối tiếp để an
toàn cho bệnh nhân .
- Kèm theo đó, chúng tôi tiến hành
điều trị các tổn thương khác kết hợp.
- Kết quả điều trị sau đó, tình trạng
lâm sàng bệnh nhân cải thiện rất tốt, các
xét nghiệm đều trong các giới hạn bình
thường. Cho thấy phương pháp điều trị
phù hợp với bệnh nguyên cũng như cơ chế
bệnh sinh của bệnh.
KẾT LUẬN
Thiếu máu huyết tán tự miễn là bệnh
nguy hiểm, phức tạp, có những cơn kích

hoạt miễn dịch mãnh liệt, đòi hỏi thái
độ xử trí phải hết sức nghiêm túc, khẩn
trương. Để xử trí tốt cần có sự phối hợp
của nhiều chuyên khoa các bệnh về máu,
huyết học, truyền máu, các khoa về miễn
dịch dị ứng …
Việc tầm soát, sàng lọc trong cộng
đồng để tư vấn, quản lý sức khỏe là hết sức
cần thiết. đặc biệt trong khám tuyển quân
cần kỹ càng hơn (nên có thêm những xét
nghiệm về huyết đồ, sinh hóa máu chức
năng gan, thận, nước tiểu thường qui…)
để tránh nhận những bệnh nhận có những
107


TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 12 - 12/2017

bệnh lý mãn tính phức tạp vào quân đội.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Đỗ Trung Phấn, Nguyễn Thị Minh
An (2016), “Thiếu máu huyết tán miễn
dịch”, Bài giảng huyết học truyền máu,
tr.198-207.
2.Barcellini W. (2015), “Current
treatment strategies in autoimmune hemolytic disorders”, Expert Rev Hematol,
8(5), 681-91.

108

3.Bass G. F., Tuscano E. T., Tuscano J. M. (2014), “Diagnosis and classification of autoimmune hemolytic anemia”,
Autoimmun Rev, 13(4-5), 560-4.
4.Shaikh M. F., Jordan N., D’Cruz
D. P. (2017), “Systemic lupus erythematosus”, Clin Med (Lond), 17(1), 78-83.
5.Zanella Alberto, Barcellini Wilma (2014), “Treatment of autoimmune
hemolytic anemias”, Haematologica,
99(10), 1547-1554.