Cập nhật chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo gold 2015

Diễn đàn

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH THEO GOLD 2015
Ngô Quý Châu*
*Bệnh viện Bạch Mai

TÓM TẮT
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là căn nguyên có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong hàng đầu và những
tổn thất về kinh tế, xã hội do bệnh gây ra ngày một gia tăng. Cần hướng đến chẩn đoán lâm sàng
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở tất cả những bệnh nhân khó thở, ho khạc đờm mạn tính và có tiền
sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của bệnh. Đo chức năng thông khí phổi là cần thiết để chẩn
đoán, FEV1/FVC < 0,70 xác định tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn khẳng định bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính. Điều trị các thuốc thích hợp có thể giảm triệu chứng, tần suất và mức độ nặng, nâng
cao sức khỏe và cải thiện khả năng gắng sức.
Từ khóa: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

1. Tổng quan
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là
bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều
trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng
khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn,
sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và
liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi
với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói
thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu.
Tỷ lệ bệnh được ghi nhận khác nhau giữa các
nước do sự khác nhau về phương pháp điều tra,
tiêu chuẩn chẩn đoán và cách phân tích kết quả.
Ở Mỹ theo kết quả nghiên cứu NHANES III, tỷ lệ
bệnh nhân BPTNMT là 13,9% tương đương với

23,6 triệu người. 1,4% trong số đó có tắc nghẽn
đường thở mức độ nặng và 63% chưa từng được
chẩn đoán BPTNMT từ trước.
BPTNMT là một trong những nguyên nhân tử
vong hàng đầu về bệnh tật. Năm 1990, ước tính có
2.211.000 trường hợp tử vong do BPTNMT, tương
ứng 4,4% các nguyên nhân tử vong và đứng hàng
thứ 6 trong các nguyên nhân tử vong trên thế giới.
Dự đoán đến năm 2020, tử vong do BPTNMT là
4,5 triệu người và sẽ đứng hàng thứ 3 trong số
nguyên nhân tử vong bệnh tật. Nguyên nhân bắt
nguồn từ tăng tỷ lệ hút thuốc lá, giảm tử vong do

12

Tạp chí

các nguyên nhân thông thường khác (thiếu máu
cơ tim, các bệnh nhiễm trùng) và sự già hóa dân
số. Các bệnh lý đi kèm đóng vai trò quan trọng
trong nguyên nhân tử vong BPTNMT.
Cùng với gánh nặng về bệnh tật và tử vong
của BPTNMT là gánh nặng về kinh tế. Chi phí cho
một bệnh nhân sẽ bao gồm chi phí cho phòng bệnh,
chẩn đoán bệnh, điều trị bệnh, phục hồi chức năng
và những thiệt hại về vật chất do mức độ tàn phế
và tử vong của bệnh. Ở Châu Âu, tổng chi phí trực
tiếp cho bệnh hô hấp khoảng 6% tổng ngân sách
cho chăm sóc sức khỏe, trong đó BPTNMT chiếm
65% (38,8 tỷ EURO). Ở Mỹ ước tính chi phí trực

tiếp cho BPTNMT là 29,5 tỷ USD, trong đó chi phí
trực tiếp là 20,4 tỷ USD. Đợt cấp BPTNMT có chi
phí lớn nhất trong tổng gánh nặng chung về Y tế,
và chi phí tăng theo mức độ nặng của bệnh. Tuy
nhiên mọi ước tính đều là dưới mức chi phí thực
tế của gia đình và xã hội. Để đo lường gánh nặng
của BPTNMT đối với xã hội, người ta dùng chỉ số
DALY (Disability Adjusted Life Year). DALY là một
tình trạng bệnh, là tổng số năm mất đi do tử vong
sớm hoặc sống chung với tình trạng tàn phế có
điều chỉnh theo mức độ nặng tàn phế. Vào năm
1990, BPTNMT là nguyên nhân đứng hàng thứ 12
của DALY trên thế giới, tương ứng 2,1% của toàn
bộ bệnh tật. Theo dự đoán BPTNMT sẽ là nguyên

Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX


Diễn đàn

nhân đứng hàng thứ 5 của DALY trên thế giới vào
năm 2030.
2. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Chẩn đoán BPTNMT cần được đặt ra trên bất
kỳ người nào có biểu hiện khó thở, ho khạc đàm
mạn tính và có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố
nguy cơ gây BPTNMT. Khám lâm sàng tìm các
triệu chứng thực thể là rất quan trọng trong thăm
khám toàn diện bệnh nhân, song lại không có giá
trị cao trong chẩn đoán xác định BPTNMT do các

triệu chứng thực thể này không đủ nhạy cảm và
chuyên biệt. Những bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc
với các yếu tố nguy cơ, có các dấu hiệu lâm sàng
lâm sàng nghi ngờ mắc BPTNMT như đã mô tả ở
trên cần được làm các xét nghiệm sau:
- Đo chức năng thông khí: bằng máy đo
phế dung kế
• Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác
định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT.
• Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không
hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế
quản (400 mg salbutamol hoặc 80mg ipratropium
hoặc 400 mg salbutamol và 80mg ipratropium
khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): chỉ số
Gaensler (FEV1/FVC) < 70%; FEV1 không tăng
hoặc tăng dưới 12% (<200ml) sau test phục hồi

phế quản...)
• Dựa vào chỉ số FEV1 để đánh giá mức độ
tắc nghẽn của bệnh nhân.
- X-quang phổi:
• BPTNMT giai đoạn sớm của bệnh hoặc
không có giãn phế nang lúc đó có thể có hình ảnh
X-quang phổi bình thường.
• Giai đoạn muộn và điển hình có hội chứng
phế quản và hình ảnh khí phế thũng. X-quang phổi
có thể gợi ý chẩn đoán BPTNMT với hình ảnh
trường phổi 2 bên quá sáng, cơ hoành hạ thấp,
có thể thấy cơ hoành hình bậc thang, khoang liên
sườn giãn rộng, các bóng khí; hoặc có thể thấy

nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường
kính > 16mm.
• X-quang phổi cho phép loại trừ một số
bệnh phổi khác có biểu hiện lâm sàng tương tự
BPTNMT như: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, xơ
phổi... Ngoài ra X-quang phổi có thể phát hiện các
bệnh lý đồng mắc với BPTNMT như: tràn dịch,
tràn khí màng phổi, suy tim, bất thường khung
xương lồng ngực, cột sống...
- Điện tâm đồ: ở giai đoạn muộn có thể thấy
các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy
tim phải: sóng P cao (>2,5mm) nhọn đối xứng (P
phế), trục phải (>1100), dày thất phải (R/S ở V6
<1).

Sơ đồ 1. Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Triệu chứng

Phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

- Khó thở tăng dần

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Ho kéo dài

- Ô nhiễm môi trường trong, ngoài nhà

- Khạc đờm mạn tính

- Tiếp xúc khói, khí, bụi nghề nghiệp

Đo CNTK để chẩn đoán xác định
FEV/FVC < 70%
(sau nghiệm pháp giãn phế quản)

Tạp chí

Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam

13


Diễn đàn

Chẩn đoán mức độ nặng của BPTNMT được chia thành các nhóm A, B, C, D. GOLD 2015 vẫn dựa
trên các tiêu chí đánh giá triệu chứng hiện tại và tiêu chí đánh giá nguy cơ tương lai (Bảng 2):
Bảng 1: Mức độ nặng BPTNMT theo chức năng thông khí, triệu chứng lâm sàng theo GOLD 2015
Khi đánh giá nguy cơ chọn nhóm nguy cơ cao nhất theo tiêu chuẩn của GOLD hoặc tiền sử đợt cấp

4
(c)

(D)

(a)

(B)

3

1
nh p
vi n

2
1

1
0

mMRC 0-1
CAT < 10

t c p trong 12 tháng v a qua

2
ho c

S

M c

t c ngh n

ng th

FEV1

mMRC 2
CAT 10

Tri u ch ng (khó th theo mMRC và CAT)
-Bệnh nhân thuộc nhóm (A)- Nguy cơ
thấp, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường
thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0- 1 đợt cấp trong
vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo
phân loại mMRC) hoặc điểm CAT<10.
-Bệnh nhân thuộc nhóm (B)- Nguy cơ
thấp, nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn
đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0- 1 đợt
cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai
đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm
CAT ≥10.
-Bệnh nhân thuộc nhóm (C) - Nguy cơ
cao, ít triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường
thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong
vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập
viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó
thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại mMRC) hoặc
điểm CAT < 10.
-Bệnh nhân thuộc nhóm (D) - Nguy cơ cao,

14

Tạp chí

nhiều triệu chứng: Mức độ tắc nghẽn đường thở
nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng

12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện
hoặc phải đặt nội khí quản) và mức độ khó thở từ
giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc
chỉ số CAT ≥ 10.

1. Lựa chọn thuốc điều trị bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định theo GOLD
2105
Các lựa chọn dưới đây dựa trên cơ sở: hiệu
quả cao, tác dụng phụ ít, sự sẵn có trên thị trường
của mỗi quốc gia và khả năng chi trả cho bệnh
nhân của bảo hiểm y tế. Do vậy tùy thuộc vào điều
kiện cụ thể mà lựa chọn thuốc điều trị cho bệnh
nhân BPTNMT phù hợp nhất.
-Lựa chọn 1: là lựa chọn ưu tiên hàng đầu.
-Lựa chọn 2: là lựa chọn thay thế.
-Lựa chọn 3: là các lựa chọn khác có thể.

Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX


Diễn đàn

Bảng 2. Chọn thuốc điều trị BPTNMT theo GOLD 2015
Mức độ
nặng
A

B

Lựa chọn ưu tiên

Lựa chọn thay thế

Lựa chọn khác có thể

LAMA

SAMA khi cần

Hoặc LABA

hoặc SABA khi cần

Theophylline

Hoặc SABA + SAMA

LAMA

SABA và/ hoặc SAMA

LAMA + LABA

hoặc LABA

Theophylline
Ức chế phosphodiesterase 4

C

ICS + LABA hoặc LAMA

LAMA + LABA

SABA và/ hoặc SAMA
Theophylline

ICS + LAMA
Hoặc ICS + LABA + LAMA
D

ICS + LABA và/hoặc LAMA

Hoặc ICS + LABA + Ức chế
phosphodiesterase 4

Carbocysteine

Hoặc LAMA + LABA

Theophylline

SABA và/ hoặc SAMA

Hoặc LAMA + Ức chế
phosphodiesterase 4
Bảng 3. Một số thuốc điều trị BPTNMT
Tên viết tắt

Tác dụng

Tên thuốc có ở Việt Nam

SAMA

Kháng cholinergic tác dụng ngắn

Atrovent

LAMA

Kháng cholinergic tác dụng dài

Spiriva Respimat

SABA

Cường beta 2 adrenergic tác dụng ngắn

Ventolin, Asthalin, Salbutamol

LABA

Cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài

Onbrez

Kháng cholinergic tác dụng ngắn

Berodual

cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo ngắn

Combivent

Corticosteroid dạng phun hít

Symbicort, Seretide

cường beta 2 adrenergic tác dụng kéo dài

Seroflo, Esiflo

SABA+SAMA
ICS+LABA

3. Tóm tắt một số khuyến cáo của GOLD 2015
-Khuyến cáo 1: đánh giá bệnh nhân toàn
diện, dựa trên nhiều yếu tố: triệu chứng, mức độ
tắc nghẽn đường thở, nguy cơ các đợt cấp và các
bệnh lý đồng mắc.
-Khuyến cáo 2: các thuốc giãn phế quản tác
dụng kéo dài (LABA, LAMA) được ưu tiên dùng
hơn các thuốc tác dụng ngắn. Các thuốc giãn phế
quản dạng phun hít được khuyến cáo nhiều hơn

các thuốc uống vì do có hiệu quả cao hơn và ít tác
dụng phụ hơn. Những tác dụng phụ này có thể có
liên quan rõ ràng khi có các bệnh đồng mắc với

COPD như rối loạn nhịp tim, bệnh nhân có bệnh
mạch vành...
-Khuyến cáo 3: Thuốc giãn phế quản tác
dụng ngắn có tác dụng cải thiện các triệu chứng ở
bệnh nhân COPD ổn định. Thuốc giãn phế quản
tác dụng ngắn được khuyên bệnh nhân dùng khi
có triệu chứng khó thở.
Tạp chí

Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam

15


Diễn đàn

-Khuyến cáo 4: Theophylline: khuyến cáo
dùng theophylline phóng thích chậm liều thấp
(≤ 10mg/kg/24h) để điều trị duy trì ở những nơi
nguồn lực y tế thấp. Nên khuyến cáo bệnh nhân
ngừng điều trị và đi khám ngay nếu có tác dụng
phụ.
-Khuyến cáo 5: Corticosteroids đường uống
(prednisolone) không hiệu quả trong COPD ổn
định ngoại trừ trường hợp liều cao, khi đó sẽ có
những tác dụng phụ quan trọng. Trên cơ sở cân
bằng giữa các lợi ích và nguy cơ, steroids đường
uống không được khuyến cáo dùng cho COPD ổn
định.
-Khuyến cáo 6: Steroids dạng hít (ICS):

Theo khuyến cáo của GOLD ICS/LABA được chỉ
định khi bệnh nhân có từ 2 đợt cấp/năm trở lên và
hoặc FEV1 < 50% trị số lý thuyết. ICS không được
khuyến cáo ở dạng đơn trị liệu.
-Khuyến cáo 7: các thuốc kháng cholinergic:
Ipratropium bromide dạng phối hợp tác dụng ngắn
được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân khi cần
hoặc trong đợt cấp. Thuốc kháng cholinergic tác
dụng kéo dài (LAMA – tiotropium) được khuyến
cáo sử dụng điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD
(Từ giai đoạn II theo phân loại của GOLD 2006
hoặc từ nhóm B theo phân loại GOLD 2011).
LAMA đã được chứng minh trong một số nghiên
cứu có thể giảm triệu chứng và cải thiện chức
năng phổi. Tuy nhiên do giá thành đắt nên thuốc
được khuyến cáo ở những nơi có nguồn lực y tế
tốt.

-Khuyến cáo 8: Cần kiểm tra việc sử dụng
thuốc của bệnh nhân mỗi lần tái khám đặc biệt
cách sử dụng các dụng cụ cấp thuốc giãn phế
quản dạng phun xịt, hít khí dung.
-Khuyến cáo 9: Hút thuốc lá, thuốc lào đã
được chứng minh là nguyên nhân hàng đầu gây
COPD, ngừng hút cho dù là muộn vẫn có hiệu quả
giảm tốc độ suy giảm chức năng hô hấp. Do vậy
nên tư vấn cai nghiện thuốc lá cho bệnh nhân.
-Khuyến cáo 10: Ở những nơi nguồn lực
y tế tốt cần khuyến cáo bệnh nhân tiêm vắc xin
phòng cúm mỗi năm 1 lần và vắc xin phòng phế

cầu 5 năm 1 lần. Mục tiêu giảm đợt cấp gây ra bởi
virus cúm, phế cầu.
-Khuyến cáo 11: phục hồi chức năng hô hấp
là biện pháp điều trị không thuốc rất hữu hiệu cho
bệnh nhân BPTNMT. Tập phục hồi chức năng hô
hấp giúp cải thiện khả năng gắng sức, thích nghi
với hoạt động hàng ngày và cải thiện chất lượng
cuộc sống cho bệnh nhân.
-Khuyến cáo 12: Roflumilast được khuyến
cáo sử dụng cho bệnh nhân BPTNMT type B mức
độ nặng và rất nặng hoặc thường xuyên có đợt
cấp.
Hiện nay nhiều nghiên cứu quan tâm đến các
kiểu gen, kiểu hình của các bệnh nhân BPTNMT
và cá thể hóa điều trị với hy vong đạt kết quả tốt
hơn. Có một số nghiên cứu dùng tế bào gốc mô
mỡ tự thân trên bệnh nhân BPTNMT, hy vọng sẽ
có những bước đột phá trong những năm tới.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.GOLD (2015). Global strategy for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease, update 2015.
ABSTRACT
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a leading cause of morbidity and mortality
worldwide and results in an economic and social burden that is both substantial and increasing. A
clinical diagnosis of COPD should be considered in any patient who has dyspnea, chronic cough or
sputum production, and a history of exposure to risk factors for the disease. Spirometry is required to
make the diagnosis in this clinical context; the presence of a post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70
confirms the presence of persistent airflow limitation and thus of COPD. Appropriate pharmacologic
therapy can reduce COPD symptoms, reduce the frequency and severity of exacerbations, and

improve health status and exercise tolerance.
Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD

16

Tạp chí

Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX