Đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ và tình hình dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ tại các khu vực trên thế giới

Diễn đàn

ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ VÀ TÌNH HÌNH
DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
TẠI CÁC KHU VỰC TRÊN THẾ GIỚI
Nguyễn Đức Công*
* Bệnh viện Thống Nhất

Đột quỵ là nỗi ám ảnh không chỉ cho người
bệnh, người nhà bệnh nhân mà cả thầy thuốc.
Theo thống kê của tổ chức đột quỵ thế giới - Đại
Học Melbourn, Úc, hàng năm, có khoảng 16 triệu
tường hợp đột quỵ, với khoảng 6 triệu trường hợp
tử vong. Hai thập kỷ qua, gánh nặng của đột quỵ
đã tăng 20%. Trên 80% đột quỵ xảy ra tại các
nước có thu nhập thấp của thế giới, trong đó có
Việt Nam. Như vậy, liệu chúng ta có thể làm gì để
dự phòng đột quỵ?
Theo Wolf và cộng sự, trong tạp chí Stroke
1991, nhóm nghiên cứu đã công bố 15% trường
hợp đột quỵ là do rung nhĩ, nghĩa là cứ 6 trường
hợp đột quỵ, sẽ có 1 trường hợp xảy ra trên bệnh
nhân rung nhĩ. Thật vậy, một bệnh nhân rung nhĩ
có nguy cơ đột quỵ xấp xỉ 5 lần cao hơn so với
bệnh nhân không có rung nhĩ. Theo Fuster cộng sự
(Circulation 2006); Lin và cộng sự (tạp chí Stroke
1996); cùng Friberg (tạp chí tim mạch Châu Âu
Euro Heart Journal - 2010), khẳng định “Đột quỵ
liên quan đến rung nhĩ thường nghiêm trọng hơn

đột quỵ do các nguyên nhân khác”. Vì thế, dự

phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ cũng là một
trong những chiến lược để chúng ta giảm tải đột
quỵ nói chung cho thế giới và nói riêng tại Việt Nam.
Tuy nhiên, trước khi nói đến dự phòng đột quỵ
ở bệnh nhân rung nhĩ, chúng ta cần nhắc lại “khái
niệm rung nhĩ”. Rung nhĩ là sự bất thường kéo dài
của nhịp tim thường gặp nhất (rối loạn nhịp tim).
Rung nhĩ được đặc trưng bởi sự truyền các tín hiệu
điện nhanh và rối loạn trong tâm nhĩ. Khi tâm nhĩ co
thắt theo một kiểu nhanh, không đều và không hiệu
quả, dẫn đến việc dòng máu đi khắp cơ thể thay
đổi, ứ trệ, dồn máu lại tại tâm nhĩ và hình thành cục
máu đông, cục máu đông từ buồng tim, theo dòng
tuần hoàn lên não gây đột quỵ. Việc chẩn đoán
rung nhĩ đơn giản, chỉ cần ECG:
ECG của bệnh nhân AF đặc trưng bởi hoạt
tính điện bị rối loạn: Sóng P bình thường được
thay thế bởi các sóng nhanh không đều và khoảng
R-R không đều.

Nhịp xoang bình thường

Rung nhĩ

30

Tạp chí

Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX

Diễn đàn

Các khuyến cáo về phát hiện và chẩn đoán
rung nhĩ:
- Guideline của ACCF/AHA/HRS 2011:
Chẩn đoán AF nên dựa trên bệnh sử và khám
lâm sàng, được xác định lại bằng ECG, đôi khi
được đo từ xa ở cạnh giường bệnh hoặc đo Holter
ngoại trú.
Tất cả bệnh nhân AF nên được siêu âm tim
qua lồng ngực để xác định bệnh lý van tim.
Xét nghiệm máu để đo chức năng tuyến giáp,
thận và gan cũng được thực hiện khi đánh giá một
bệnh nhân rung nhĩ.
- Guideline của ESC 2010:
Điện tâm đồ là cần thiết để chẩn đoán AF.

Bất kì rối loạn nhịp nào trên ECG có các đặc
điểm của AF và kéo dài đủ lâu trên 12 chuyển đạo
của ECG, hoặc ít nhất 30 giây trên một dải nhịp,
nên được xem như là rung nhĩ.
Theo tạp chí Y học 1987, (Med. 1987; 147:
1561-4): Tỉ lệ rung nhĩ trên dân số chung là 1.5-2%
và gia tăng theo tuổi:
+ <60 tuổi : khoảng 1%.
+ 75 đến 84 tuổi 2: khoảng 12%.
+ Hơn 1/3 số lượng bệnh nhân rung nhĩ là
trên 80 tuổi.
Biểu đồ rung nhĩ theo tuổi (tham khảo: Eur

Heart J. 2010;31:2369-429).

Chiến lược phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ:
+ Điều trị các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác ngoài AF v.d. Tăng huyết áp, đái tháo đường.
+ Điều trị chống huyết khối để phòng ngừa việc hình thành huyết khối trong tim.
Thuốc kháng đông: kháng vitamin K (VKA), kháng đông đường uống mới (NOACs hoặc non-VKA).
Điều trị kháng tiểu cầu: ASA, clopidogrel.
+ Các chiến lược khác: Các chiến lược này không thay thế cho điều trị chống huyết khối.
Chuyển nhịp?
Đốt rung nhĩ?
Thuyên tắc tiểu nhĩ trái (v.d. PROTECT AF1)?
Nói riêng về việc dự phòng đột quỵ bằng kháng đông, năm 2012, Tổ chức Tim Mạch Châu Âu công
bố khuyến cáo dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ với thuốc kháng đông uống:
Tạp chí

Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam

31


Diễn đàn

Tuy nhiên, liệu việc sử dụng phác đồ dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ đã được vận dụng trong
lâm sàng như thế nào? Đặc biệt khi kháng Vitamin K còn nhiều bất cập dù tuổi thọ đã ngoài 60, trong khi
kháng đông mới vừa ra đời thập kỷ này. Tại Hội nghị Tim mạch Châu Âu 2015, diễn ra hôm 28/8-3/9/2015
ở Luân Đôn, Hội nghiên cứu huyết khối (TRI) đã công bố kết quả bước đầu công trình nghiên cứu sổ bộ
có tên GARFIELD, khảo sát tình hình sử dụng kháng đông trên 28,624 bệnh nhân tại 1048 trung tâm ngẫu
nhiên, thuộc 32 quốc gia trong thời gian 3/2010-10/2014.

Tuổi trung bình (SD), tuổi

Châu Á
(N=7138)

Châu Âu
(N=17,475)

67.1 (11.8)

70.7

Mỹ Latin
(N=2503)

Bắc Mỹ
(N=673)

Khác
(N=835)

69.6 (12.1) 72.1 (11.7) 69.4 (12.1)

(10.9)
Tuổi 65-74, %

33.3

32.3

31.8

31.6

33.3

Tuổi ≥75, %

28.8

40.9

38.4

44.9

37.5

Nữ giới, %

40.8

45.5

47.7

45.8

41.9

Suy tim sung huyết, %

19.1

20.5

21.2

16.8

16.2

Tiền sử tăng huyết áp, %

69.0

80.7

81.1

75.6

75.7

Đái tháo đường, %

21.8

21.3

23.7

26.3

20.4

Đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua, %

11.0

12.2

12.1

11.4

15.1

Bệnh mạch máu, %

11.3

16.2

15.5

19.2

20.4

Suy thận mạn, %

7.4

11.8

8.0

9.8

13.8

Điểm CHA2DS2-VASC (SD)

2.9 (1.6)

3.4 (1.6)

3.3 (1.6)

3.4(1.6)

3.3 (1.6)

Điểm HAS-BLED (SD)

1.4 (0.9)

1.4 (0.9)

1.5 (0.9)

1.7(0.9)

1.7(1.1)

32

Tạp chí

Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX


Diễn đàn

Kết quả cho thấy:

Với nhóm bệnh nhân được dự phòng đột quỵ bằng thuốc kháng vitamin K, khả năng kiểm soát INR
thành công không cao:

Thời gian đạt ngưỡng điều trị cũng khác nhau giữa các vùng (theo tiêu chuẩn quốc tế, việc kiểm soát
TTR phải từ 70% trở lên mới được xếp vào đạt yêu cầu):
Tạp chí

Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX Nội khoa Việt Nam

33


Diễn đàn

Kết luận từ nghiên cứu GARFIELD - AF cho thấy:
+ Bệnh nhân rung nhĩ của Châu Á trẻ và có INR thấp hơn các vùng khác.
+ Tại Châu Á, tỷ lệ đột quỵ/thuyên tắc mạch hệ thống tương đương, tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu/tử vong
do mọi nguyên nhân thấp hơn các vùng khác.
+ Khác biệt về ích lợi của kháng đông trong dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ có thể được giải
thích bằng tính chất các mẫu chọn trong nghiên cứu và mở rộng phạm vi kháng đông.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.K Kimura, K Minematsu, T Yamaguchi,
Atrial fibrillation as a predictive factor for severe
stroke and early death in 15 831 patients with acute
ischaemic stroke, J Neurol Neurosurg Psychiatry
2005;76:679-683 doi:10.1136/jnnp.2004.048827Journal
of
Neurology,
Neurosurgery
&
Psychiatryjnnp.bmj.com
2.Gattellari et al, Contribution of atrial
fibrillation to incidence and outcome of
ischemic stroke: ... ; J Stroke Cerebrovasc
Dis. 2011 Sep-Oct;20(5):413-23. doi:10.1016/j.
jstrokecerebrovasdis.
3.Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ, Olsson
SB, Andresen D,et al., European Heart Survey

34

Tạp chí

Investigators: Atrial fibrillation management: a

prospective survey in ESC member countries: the
Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart
J 2005;26(22):2422–2434
4.Rosendaal FR, Cannegetier SC, van der
Meer FJM, Briët E. A method to determine the
optimal intensityof oral anticoagulant therapy.
Thromb Haemost 1993; 69:236-9.
5.Thrombosis research institute, GARFIELDAF Registry: All-cause death is most frequent
major event in newly diagnosed AF patientsPublished on September 1, 2015 at 8:40 AM in
ESC congress 2015.

Nội khoa Việt Nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX