(Luận án tiến sĩ) Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại Bệnh viện Trung ương Huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ THỊ BẮC HÀ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ DINH DƯỠNG CỦA DUNG DỊCH
CAO NĂNG LƯỢNG TỰ CHẾ NUÔI DƯỠNG SỚM
QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY CHO BỆNH NHÂN NẶNG
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI 2010


BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ THỊ BẮC HÀ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ DINH DƯỠNG CỦA DUNG DỊCH
CAO NĂNG LƯỢNG TỰ CHẾ NUÔI DƯỠNG SỚM
QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY CHO BỆNH NHÂN NẶNG
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Chuyên ngành:

Dinh dưỡng tiết chế

Mã số :

62 72 73 01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học :
1. PGS.TS. Nguyễn Thanh Chò
2. GS. TS. Phạm Như Thế

HÀ NỘI 2010


LỜI CAM ðOAN
Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu nêu trong luận án là trung thực.
Những kết luận khoa học của luận án chưa từng ñược ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

VŨ THỊ BẮC HÀ


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành ñược bản luận án này tôi ñã nhận ñược sự giúp ñỡ, hỗ
trợ chân tình và có hiệu quả của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy
cô giáo, các bạn ñồng nghiệp gần xa.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ðảng uỷ, Ban Giám
ñốc, phòng Sau ñại học- Học viện Quân Y, ðảng uỷ, Ban Giám ñốc Bệnh
viện Trung ương Huế ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện
ñề tài nghiên cứu.

Tôi xin ñặc biệt cám ơn PGS.TS. Nguyễn Thanh Chò - Chủ nhiệm Bộ
môn Dinh dưỡng Học viện Quân Y và GS.TS. Phạm Như Thế - nguyên Giám
ñốc Bệnh viện Trung ương Huế, những người thầy ñã nhiệt tình hướng dẫn,
giúp ñỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này.
Tôi xin vô cùng cám ơn PGS.TS. Trần Văn Tập - nguyên chủ nhiệm
Bộ môn Dinh dưỡng Học viện Quân Y ñã tận tình ñộng viên, giúp ñỡ và có
nhiều ý kiến ñóng góp quý báu giúp tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn
thành luận án.
Tôi xin chân thành cám ơn các nhà khoa học, các thầy, các cô và các
ñồng nghiệp ñã chia sẻ và có nhiều ý kiến ñóng góp giúp ñỡ tôi trong thời
gian thực hiện ñề tài nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn ñồng nghiệp khoa Dinh dưỡng,
Ban Giám ñốc Trung tâm Huyết học truyền máu, tập thể khoa Cấp cứu Hồi
sức, tập thể khoa Sinh hoá, tập thể khoa Chống nhiễm khuẩn, phòng Kế
hoạch tổng hợp bệnh viện Trung ương Huế ñã dành nhiều thời gian và công
sức giúp ñỡ tôi trong thời gian thực hiện ñề tài nghiên cứu.


Tôi luôn ghi nhớ công ơn của mọi thành viên trong gia ñình cha, mẹ,
chồng, con, anh, chị, em tôi ñã chia sẻ, ñộng viên hỗ trợ tôi ñể tôi yên tâm
học tập, nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này.
Cuối cùng tôi xin có lời cảm ơn ñến các bệnh nhân và gia ñình bệnh
nhân trong nghiên cứu này.

Hà nội, ngày 19 tháng 5 năm 2010
TÁC GIẢ LUẬN ÁN

VŨ THỊ BẮC HÀ

CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN
A

Age - Tuổi

AF

Activities Factor - Yếu tố hoạt ñộng

Alb

Albumin

BEE

Basal Energy Expenditure - Nhu cầu năng lượng cơ bản

BMI

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

BN

Bệnh nhân

CHO

Cholesterol

g/l

gam/lít

H

Hight - Chiều cao

HDL

High Density Lipoprotein

ht

Huyết thanh

IDI

International Diabet Institude - Viện nghiên cứu ðái tháo ñường
quốc tế

IF

Injury Factor - Yếu tố tổn thương

Kcal

Kilocalo

Kg

Kilogam

LDL

Low Density Lipoprotein

MCT

Medium Chain Triglycerid - Triglycerid mạch vừa

mOsm

miliosmol

NC1

Nhóm nghiên cứu 1

NC2

Nhóm nghiên cứu 2

NðC

Nhóm ñối chứng

NDOT

Nuôi dưỡng ống thông

SLDD

Số lượng dung dịch


TBMMN Tai biến mạch máu não
TF

Thermal Factor - Yếu tố nhiệt ñộ

TG

Triglycerid

tp

Toàn phần

W

Weitgh - Trọng lượng cơ thể


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam ñoan
Mục lục
Các chữ viết tắt và ký hiệu trong luận án
Danh mục bảng

Danh mục các biểu ñồ
Danh mục các sơ ñồ
Danh mục các ảnh
ðẶT VẤN ðỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Vai trò và nhu cầu các chất dinh dưỡng ñối với bệnh
nhân nặng
1.1.1. Vai trò của dinh dưỡng trong ñiều trị bệnh nhân nặng

3
3

1.1.2. Nhu cầu các chất dinh dưỡng cho bệnh nhân cần dinh
dưỡng hỗ trợ

9

1.2. Các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân
trong bệnh viện

11

1.2.1. Nuôi dưỡng qua ñường tĩnh mạch

12

1.2.2. Nuôi dưỡng qua ñường tiêu hoá

14

1.3. Các chế ñộ ăn nuôi dưỡng cho bệnh nhân trong bệnh
viện

25

1.3.1. Chế ñộ ăn lỏng tinh khiết (Clear liquid diets) chứa một
lượng ít không ñầy ñủ chất dinh dưỡng

25


1.3.2. Chế ñộ ăn lỏng ñầy ñủ chất dinh dưỡng (Full liquid
diets)

25

1.3.3. Chế ñộ ăn nghiền/xay nhuyễn (Pureed diets)

26

1.3.4. Chế ñộ ăn mềm nhừ (Mechanical soft diets)

26

1.3.5. Chế ñộ ăn mềm (Soft diets)

26

1.3.6. Chế ñộ ăn thông thường (Regular or General diets)

26

1.3.7. Chế ñộ ăn ñược chấp nhận (Diet as tolerated)

27

1.4. Các công thức dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông

27

1.4.1. Những ñặc tính của công thức nuôi ăn qua ống thông

27

1.4.2. Công thức chuẩn

30

1.4.3. Công thức ñặc biệt

31

1.5. Một số sản phẩm có thể chế biến thành dung dịch nuôi
ăn qua ống thông hiện có tại Việt nam

31

1.5.1. Ensure

31

1.5.2. Berlamin

32

1.5.3. Enplus

32

1.5.4. Calo Sure

32

1.6. Một số yếu tố ảnh hưởng ñến dinh dưỡng hỗ trợ cho
bệnh nhân nặng trong bệnh viện

33

Chương 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU

34

2.1. Phương pháp xây dựng công thức, quy trình chế biến

sản phẩm dung dịch cao năng lượng tự chế từ các thực
phẩm thường dùng, sẵn có tại Việt Nam

34

2.1.1. Cách lựa chọn các loại thực phẩm Việt Nam ñể chế biến
dung dịch trong nghiên cứu
2.1.2. Phương pháp thiết kế xây dựng công thức

34
39


2.1.3. Phương pháp thiết kế xây dựng quy trình kỹ thuật chế
biến dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông

40

2.2. ðối tượng nghiên cứu

44

2.3. Chất liệu nghiên cứu

44

2.3.1. Dung dịch cao năng lượng tự chế tại bệnh viện Trung
ương Huế

44

2.3.2. Sản phẩm dinh dưỡng Calo Sure

45

2.3.3. Dụng cụ nuôi dưỡng và cân ño bệnh nhân

46

2.4. Phương pháp nghiên cứu

49

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu

49

2.4.2. Phương pháp nuôi dưỡng

52

2.4.3. Các chỉ tiêu theo dõi và ñánh giá

53

2.5. Xử lý số liệu nghiên cứu
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

59
62

3.1. Kết quả xây dựng công thức và quy trình chế biến dung
dịch cao năng lượng tự chế từ các thực phẩm thường
dùng có sẵn ở Việt Nam
3.1.1. Công thức và thành phần dinh dưỡng của dung dịch

62
62

3.1.2. Quy trình kỹ thuật chế biến dung dịch nuôi dưỡng qua
ống thông
3.1.3. Kết quả cảm quan của dung dịch

66
69

3.1.4. Một số vi khuẩn chỉ ñiểm ñối với an toàn vệ sinh của
dung dịch
3.1.5. Giá trị dinh dưỡng và kinh tế của sản phẩm
3.2. ðặc ñiểm của bệnh nhân nghiên cứu khi nhập viện
3.2.1. Giới tính

71
72
73
73


3.2.2. Tuổi

74

3.2.3. Phân loại bệnh

74

3.2.4. Các biểu hiện bệnh lý trên lâm sàng và cận lâm sàng

75

3.3. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước
khi nuôi dưỡng qua ống thông

77

3.4. Hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch nghiên cứu trên
bệnh nhân ñược nuôi dưỡng qua ống thông trong thời
gian nằm viện tại bệnh viện Trung ương Huế
3.4.1. ðánh giá sự dung nạp khẩu phần ăn của bệnh nhân

81
81

3.4.2. ðánh giá sự thay ñổi tình trạng dinh dưỡng của bệnh
nhân sau khi nuôi dưỡng qua ống thông
Chương 4: BÀN LUẬN

85
97

4.1. Những ñặc ñiểm nổi trội của dung dịch tự chế bằng thực
phẩm ñịa phương nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày cho
bệnh nhân nặng

97

4.1.1. Công thức và thành phần dinh dưỡng của dung dịch tự
chế
4.1.2. Quy trình kỹ thuật thao tác chế biến dung dịch

97
101

4.1.3. ðánh giá về cảm quan và vệ sinh an toàn thực phẩm của
dung dịch tự chế
4.1.4. ðánh giá sự tiện ích và hiệu quả kinh tế của sản phẩm
4.2. ðánh giá bệnh nhân trước khi can thiệp
4.2.1. ðặc ñiểm chung về ñối tượng nghiên cứu

101
105
107
107

4.2.2. Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng liên
quan ñến dinh dưỡng

108

4.2.3. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng trước khi nuôi dưỡng

qua ống thông

110


4.3. Hiệu quả nuôi dưỡng qua ống thông cho bệnh nhân
nặng của dung dịch tự chế
4.3.1. Sự dung nạp khẩu phần ăn trong thời gian nuôi dưỡng

113
113

4.3.2. Sự thay ñổi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau
nuôi dưỡng

114

4.4. Tính khả thi của dung dịch tự chế bằng thực phẩm ñịa
phương nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày

122

KẾT LUẬN

125

KHUYẾN NGHỊ

128

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CỦA TÁC GIẢ ðà CÔNG BỐ
VỀ NỘI DUNG CHỦ YẾU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

129

CỦA LUẬN ÁN

130

TÀI LIỆU THAM KHẢO

143

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng
2.1

Tên bảng
Thành phần dinh dưỡng trong 100 gam mỗi loại thực
phẩm sử dụng trong nghiên cứu

2.2

ðánh giá sự sụt giảm cân nặng theo Blackburn

2.3

Kết quả các xét nghiệm chỉ số lipid máu lúc ñói của
người bình thường

3.1

Trang

37-38
56

58

Công thức và thành phần các chất dinh dưỡng cung cấp
năng lượng trong 1.000 ml dung dịch tự chế nuôi dưỡng
qua ống thông

3.2

62

So sánh tính cân ñối khẩu phần ăn của các chất dinh
dưỡng trong công thức nghiên cứu với ñặc tính cơ bản
của công thức nuôi dưỡng qua ống thông

3.3

Hàm lượng các khoáng chất trong 1.000 ml dung dịch tự
chế nuôi dưỡng qua ống thông

3.4

65

Tỷ lệ bệnh nhân bị tắc ống thông khi sử dụng dung dịch
tự chế

3.6

64

Hàm lượng các vitamin trong 1.000 ml dung dịch tự chế
nuôi dưỡng qua ống thông

3.5

63

71

Kết quả kiểm tra vi sinh trong sản phẩm cao năng lượng
sau khi chế biến và các mẫu lưu trong thời gian nghiên
cứu

3.7

71

So sánh thành phần các chất dinh dưỡng của dung dịch tự
chế với các sản phẩm nhập ngoại vào thời ñiểm nghiên
cứu

3.8

72

So sánh giá thành của dung dịch tự chế với các sản phẩm
nhập ngoại vào thời ñiểm nghiên cứu

73


Bảng

Tên bảng

3.9

Tuổi trung bình của các nhóm

3.10

Tỷ lệ bệnh nhân có các triệu chứng bệnh lý trên lâm sàng
trong thời gian ñiều trị

3.11

Trang
74

75

Tỷ lệ bệnh nhân có biểu hiện bệnh lý trên xét nghiệm cận
lâm sàng trước khi nuôi dưỡng qua ống thông

76

3.12

Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI

77

3.13

Cân nặng trung bình của bệnh nhân theo nhóm và theo
tình trạng dinh dưỡng thời ñiểm trước khi nuôi dưỡng
qua ống thông

3.14

Các chỉ số protein máu và albumin huyết thanh trung
bình của 3 nhóm trước khi nuôi dưỡng qua ống thông

3.15

81

ðánh giá khả năng ăn vào của bệnh nhân khi nuôi dưỡng
qua ống thông

3.19

80

Số lượng dung dịch nuôi dưỡng cho bệnh nhân qua ống
thông

3.18

79

Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo albumin huyết
thanh trước khi nuôi dưỡng qua ống thông

3.17

79

Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo protein máu toàn
phần trước khi nuôi dưỡng qua ống thông

3.16

78

82

Trung bình năng lượng và thành phần dinh dưỡng chính
của khẩu phần ăn qua ống thông cho BN/ ngày

82

3.20

Thời gian nuôi ăn qua ống thông

83

3.21

Các triệu chứng tiêu hoá liên quan ñến thức ăn trong thời
gian nuôi

3.22

84

Thay ñổi cân nặng trung bình của bệnh nhân sau nuôi
dưỡng qua ống thông theo nhóm

85


Bảng

Tên bảng

3.23

Thay ñổi cân nặng trung bình của bệnh nhân thiếu năng

Trang

lượng trường diễn sau nuôi dưỡng qua ống thông theo
nhóm
3.24

Thay ñổi cân nặng trung bình của bệnh nhân thừa cân sau
nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm

3.25

87

Thay ñổi cân nặng trung bình của bệnh nhân có BMI
bình thường sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm

3.26

86

88

Tỷ lệ bệnh nhân thiếu năng lượng trường diễn có thay ñổi
trọng lượng cơ thể sau nuôi dưỡng qua ống thông theo
nhóm

3.27

Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân có thay ñổi trọng lượng cơ thể

sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm

3.28

90

ðánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI
sau nuôi dưỡng qua ống thông

3.30

90

Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường thay ñổi trọng
lượng cơ thể sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm

3.29

89

91

Thay ñổi các chỉ số Protein máu và Albumin huyết thanh
trung bình của 3 nhóm trước và sau khi nuôi dưỡng qua
ống thông

3.31

Sự thay ñổi tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo
albumin huyết thanh sau khi nuôi dưỡng qua ống thông

3.32

94

Thay ñổi các chỉ số Lipid máu trung bình của 3 nhóm
trước và sau khi nuôi dưỡng qua ống thông

3.33

92

95

Tỷ lệ bệnh nhân bị rối loạn các chỉ số lipid máu sau khi
nuôi dưỡng qua ống thông

96


DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ
Biểu ñồ

Tên biểu ñồ

Trang

3.1

Phân bố bệnh nhân theo giới ở các nhóm

73

3.2

Chẩn ñoán lâm sàng

74

3.3

Sự thay ñổi tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo
protein máu toàn phần sau khi nuôi dưỡng qua ống
thông

3.4

93

So sánh tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo
albumin huyết thanh trước và sau khi nuôi dưỡng qua
ống thông

94


DANH MỤC CÁC SƠ ðỒ

Hình

Tên hình

Trang

1.1

Mối liên quan giữa dinh dưỡng và nhiễm khuẩn

4

1.2

Cơ chế tác dụng của glutamin trên bệnh nhân nặng

9

2.1

Sơ ñồ thiết kế nghiên cứu

3.1

Quy trình chế biến dung dịch nuôi dưỡng qua ống
thông

51

68

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh

Tên ảnh

Trang

2.1.

Hộp sản phẩm dinh dưỡng Calo Sure

46

2.2

Chai ñựng dung dịch nuôi dưỡng

46

2.3

Dây nuôi ăn

47

2.4

Sonde dạ dày

47

2.5

Giường cân bệnh nhân

48

2.6

ðồng hồ theo dõi cân nặng của giường cân bệnh nhân

48

2.7

Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng phương pháp bơm trực
tiếp theo bữa qua ống thông (bolus)

48


1

ðẶT VẤN ðỀ
Nuôi dưỡng qua ống thông là một phương pháp thường ñược sử dụng
ñể hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng ở các bệnh viện [26],[32]. ðây là
giải pháp hữu hiệu giúp bảo vệ chức năng ñường ruột, tế bào lympho tại ruột
ñược duy trì tốt hơn, giảm nguy cơ nhiễm trùng, phù hợp với sinh lý hơn, an
toàn và ít biến chứng hơn so với nuôi dưỡng ñường tĩnh mạch, vì vậy nó
thường ñược ưu tiên chọn lựa ñể nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho
phương pháp nuôi dưỡng qua ñường miệng khi phương pháp này bị hạn chế

hoặc không thể thực hiện ñược trong khi ñường tiêu hóa vẫn còn hoạt ñộng
[26],[32],[49],[99],[103].
ðiều quan trọng ñối với phương pháp nuôi dưỡng qua ống thông là phải
chọn loại thức ăn phù hợp, ñáp ứng ñược nhu cầu về nước và chất lượng các
chất dinh dưỡng cần thiết, ñảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm và không làm
tắc ống thông trong suốt quá trình nuôi dưỡng [32],[103]. Do ñó các thức ăn
có ñậm ñộ năng lượng ≥ 1Kcal/ 1ml thường ñược chọn dùng ñể nuôi dưỡng
bệnh nhân nhằm ñáp ứng nhu cầu ñiều trị [89],103],[104].
Tại nhiều nước trên thế giới ñã có rất nhiều sản phẩm thương mại dạng
dung dịch có ñậm ñộ năng lượng như trên ñể nuôi dưỡng qua ống thông cho
bệnh nhân.
Ở Việt Nam, trong những năm gần ñây có một số sản phẩm dinh dưỡng
nhập ngoại có thể pha chế thành dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông, ñược
một số bệnh viện lớn sử dụng. Tuy nhiên những sản phẩm này thường có giá
ñắt, chưa phù hợp với ñiều kiện kinh tế của ña số bệnh nhân Việt Nam nên
không thể sử dụng rộng rãi cho mọi bệnh nhân nằm ñiều trị tại bệnh viện.
Tại một số ñơn vị hồi sức cấp cứu ở các bệnh viện, bác sĩ ñiều trị ñã cố
gắng hướng dẫn người nhà bệnh nhân chế biến thức ăn ñể sử dụng cho bệnh


2

nhân ăn qua ống thông nhưng về chất lượng không ñáp ứng ñược yêu cầu
nuôi dưỡng bệnh lý vì ñậm ñộ năng lượng thấp và thường hay làm tắc ống
thông trong khi nuôi dưỡng. Việc chế biến một dung dịch nuôi dưỡng cho
bệnh nhân ăn qua ống thông có ñậm ñộ năng lượng ≥ 1kcalo/ 1ml, ñáp ứng
ñược yêu cầu ñiều trị, ñảm bảo vệ sinh và giá thành thấp phù hợp với ñiều
kiện kinh tế của ñại ña số bệnh nhân vẫn ñang còn là một khó khăn cho hầu
hết các bệnh viện trong toàn quốc.
Nhằm sử dụng những thực phẩm tự nhiên, sẵn có, thường ñược dùng

làm thức ăn thông thường tại hầu hết các ñịa phương ở Việt Nam, giá bình
dân, nhiều chất dinh dưỡng như gạo, ñậu xanh, trứng gà, dầu ăn và mầm của
hạt quả như giá ñỗ, là một thực phẩm giàu chất chống oxy hoá và trong
thành phần còn có chứa sẵn một số men như proteaza, amylaza ... ñể nghiên
cứu chế biến một dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông, ñáp ứng ñược nhu
cầu dinh dưỡng ñiều trị cho bệnh nhân nặng và có thể ñưa vào sử dụng rộng
rãi tại các bệnh viện trong toàn quốc, chúng tôi tiến hành ñề tài.
“Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng
tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại
Bệnh viện Trung ương Huế ”
Mục tiêu của ñề tài:
1.

Xây dựng công thức và quy trình chế biến dung dịch cao năng
lượng tự chế từ các thực phẩm thường dùng, có sẵn ở Việt Nam .

2.

ðánh giá hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch nghiên cứu trên bệnh
nhân ñược nuôi dưỡng qua ống thông trong thời gian nằm viện tại
Bệnh viện Trung ương Huế.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vai trò và nhu cầu các chất dinh dưỡng ñối với bệnh nhân nặng
1.1.1. Vai trò của dinh dưỡng trong ñiều trị bệnh nhân nặng

- Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng ñến bệnh lý
Vai trò của dinh dưỡng trong ñiều trị bệnh ñã ñược biết ñến từ lâu. Dinh
dưỡng ñiều trị không những có tác dụng trực tiếp tới căn nguyên gây bệnh và
căn nguyên sinh bệnh như ñối với các bệnh nhiễm khuẩn, ngộ ñộc thức ăn,
hôn mê do urê huyết cao, thiếu vitamin, suy dinh dưỡng, tai biến do xơ vữa
ñộng mạch... mà còn nhằm nâng cao sức ñề kháng chung của cơ thể chống
lại bệnh tật [21],[22].
Dinh dưỡng còn có ảnh hưởng ñến các cơ chế ñiều hòa thần kinh thể
dịch. Sự rối loạn của cơ chế ñiều hòa này ảnh hưởng ñến quá trình diễn biến
của bệnh và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ
quan kèm theo các thay ñổi cơ thể học [20],[21],[41].
Từ năm 1935 Cuthbertson [33],[117] ñã chỉ ra các tổn thương, các
nhiễm trùng gây hiện tượng tăng thoái biến protein, tiêu huỷ khối cơ trong
cơ thể dẫn ñến suy dinh dưỡng.
Rhoads- Alexander [33],[117] nhận thấy bệnh nhân ngoại khoa bị thiếu
dinh dưỡng do các tổn thương trước phẫu thuật, các rối loạn hậu phẫu stress
liên quan ñến phẫu thuật (can thiệp phẫu thuật, gây mê là các stress ñối với
cơ thể) tình trạng dinh dưỡng bị tổn thương do bệnh lý, chấn thương, các can
thiệp nội ngoại khoa ngay cả trên bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng tốt
trước ñó.


4

Scrimshaw v cng s [33],[40],[117] ủó ủa ra khỏi nim v tỏc dng
cng hng gia thiu ht dinh dng v tn thng h thng min dch v
s cõn bng gia cỏc yu t Dinh Dng - Kh nng min dch - Cỏc bnh
nhim khun.
Mi liờn quan gia tỡnh trng dinh dng vi cỏc nhim khun theo hai
chiu:

Mt mt, thiu dinh dng lm gim sc ủ khỏng ca c th.
Mt khỏc, cỏc nhim khun lm suy sp thờm tỡnh trng suy dinh dng
sn cú. ú l mt vũng xon lun qun nh sau:

Lợng chất dinh dỡng hấp thu thấp

Kém ngon miệng
Chất dinh dỡng hao hụt
Hấp thu kém
Chuyển hóa rối loạn

Cân nặng giảm
Tăng trởng kém
Giảm miễn dịch
Tổn thơng niêm mạc

Tần suất mắc bệnh
Mức độ mắc bệnh
Mức độ kéo dài của bệnh

Hỡnh 1.1 : Mi liờn quan gia dinh dng v nhim khun
*Ngun: Dinh dng lõm sng, (2000) [40]


5

Nghiên cứu của Studley [32],[90],[117] cho thấy nhóm bệnh nhân sụt
cân trầm trọng trước phẫu thuật loét dạ dày bị tử vong 33% cao hơn hẳn so
với 3% tử vong ở nhóm sút cân không ñáng kể.
Dựa vào các chỉ số như albumin, transferrin huyết thanh, giảm phản ứng

quá mẫn, Mullen và cộng sự [32],[90],[117] ñã chứng minh ñược tình trạng
thiếu hụt dinh dưỡng tăng từ 2-5 lần các biến chứng. ðối với bệnh nhân thiếu
dinh dưỡng 46% có các biến chứng, 26% nhiễm trùng huyết, tử vong chung
là 33%.
Theo Seltzer và cộng sự [32],[117], nếu người bệnh có:
• Albumine huyết thanh < 35g/l: biến chứng tăng 4 lần, tử vong
tăng 6 lần.
• Lymphocyt <1.500 tế bào/mm3, tử vong tăng 4 lần.
• Nếu Albumine huyết thanh < 35g/l + Lymphocyt <1.500tế
bào/mm3 biến chứng tăng 4 lần và tử vong tăng 20 lần
Dinh dưỡng ñiều trị ñóng một vai trò quan trọng trong quá trình chăm
sóc toàn diện cho bệnh nhân nặng. Suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ mắc
bệnh, tăng tỷ lệ tử vong, tăng gánh nặng kinh tế cho gia ñình và cho xã hội
do kéo dài thời gian nằm viện. Nguy cơ mắc bệnh là do không ñủ lượng
protein dự trữ trong khi nhu cầu chuyển hóa ở các bệnh nhân bị chấn thương
và nhiễm khuẩn tăng cao do cơ thể phản ứng lại tình trạng viêm nhiễm bằng
tăng tiết hormon [53],[60],[100]. Trong giai ñoạn cấp, các phản ứng này ñã
huy ñộng một số lượng lớn acid amin của các tế bào nhằm hỗ trợ cho việc
lành vết thương và bảo vệ cơ thể chống lại tác nhân gây nhiễm khuẩn. Nhiễm
khuẩn và sự tiến triển của suy ña tạng ñã dần dần làm giảm sức ñề kháng của
cơ thể và làm chậm lại quá trình lành vết thương. Từ lâu hỗ trợ dinh dưỡng
ñã ñược coi là có tác dụng làm giảm thiểu sự khởi phát của các biến chứng
và ngày nay nó còn ñược biết ñến như là yếu tố chống lại sự phát triển của


6

suy ña tạng và nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân chấn thương nặng
[53],[98],[100].
- Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng ñến chức năng ruột

Nhờ nếp gấp của ruột, nhung mao và vi nhung mao tạo cho ruột có diện
tích khoảng 300m2 (tương ñương với diện tích của sân quần vợt) ñể hấp thu
thức ăn. Tế bào ruột có nửa ñời sống ngắn khoảng 2 - 3 ngày. Hệ thống
lympho ở ruột có vai trò rất quan trọng tạo thành hàng rào máu - ruột ngăn
chặn sự nhiễm trùng xâm nhập từ ruột vào máu [49],[53],[98],[106].
Khi bị stress hoặc bị nhiễm trùng, ruột là cơ quan dễ bị thiếu O2 hơn
nhiều cơ quan khác vì máu trong mạch máu nuôi nhung mao ruột có
hematocrite chỉ thấp bằng 1/2 máu ở các nơi khác. ðường ñi của các mạch
máu nuôi nhung mao tạo thành góc nên khó vận chuyển hồng cầu làm cho
ruột lại càng dễ thiếu O2, dễ hoại tử và thay ñổi tính thấm. ðó là cơ sở cho sự
thẩm lậu vi khuẩn và nội ñộc tố vi khuẩn có sẵn trong ruột vào máu. Ruột là
nguồn lớn nhất của cơ thể chứa các vi sinh vật và nội ñộc tố. Các vi khuẩn
sống trong lòng ruột và bị kiểm soát bởi hàng rào niêm mạc ruột
[45],[49],[98],[106].
Khi nhung mao của ruột bị tổn thương (do thiếu máu hoặc chấn thương)
sẽ xảy ra hiện tượng di chuyển (translocation) các nội ñộc tố và vi khuẩn ở
ruột vào hệ tuần hoàn chung qua các mạch máu và bạch huyết ở vùng trung
tâm của nhung mao. Hiện tượng xâm nhập của vi khuẩn và nội ñộc tố từ
trong lòng ruột vào máu và bạch mạch tới các nội tạng gây nên nhiễm trùng
toàn thân và suy ña tạng ñược gọi là thẩm lậu vi khuẩn và nội ñộc tố. Các
nguyên nhân tiềm tàng chủ yếu là sự phá vỡ niêm mạc ruột, suy giảm quá
trình miễn dịch bảo vệ và tăng số lượng vi khuẩn trong lòng ruột
[45],[49],[53],[98],[106].


7

Sự xâm nhập của vi khuẩn và nội ñộc tố dẫn ñến giải phóng các
cytokine và mẫn cảm quá trình ñáp ứng hormon ñối với stress (ñáp ứng nội
tiết). ðiều này dẫn ñến trạng thái dị hoá, ñó là một nguyên nhân thường gặp

của nhiễm khuẩn [45],[98].
Trạng thái dinh dưỡng ảnh hưởng rất lớn ñến sự toàn vẹn cấu trúc và
chức năng ruột. ðói ăn và nuôi dưỡng ngoài ñường tiêu hoá ñơn thuần làm
giảm lượng protein tế bào ruột, teo các nhung mao, gây ngắt quãng niêm
mạc ruột, gây tổn thương hàng rào miễn dịch của ống tiêu hoá, giảm sản xuất
các enzym tiêu hoá [45],[84],[98].
- Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng ñến ñáp ứng miễn dịch
ðã từ lâu người ta nhận thấy mối liên quan mật thiết giữa ñói ăn và
bệnh tật, có khuynh hướng cho rằng suy dinh dưỡng làm tăng tính mẫn cảm
ñối với bệnh. Các ảnh hưởng lâm sàng của suy dinh dưỡng rõ nhất ở những
cá thể có nhu cầu dinh dưỡng ñặc biệt, ví dụ: lượng người bị các bệnh nhiễm
khuẩn nặng, chấn thương, trẻ nhỏ, người cao tuổi.
Suy dinh dưỡng nặng làm giảm chức năng của hệ miễn dịch, chủ yếu
của tế bào T do ñó làm suy giảm ñáp ứng qua trung gian tế bào, ñồng thời
cũng làm giảm chức năng tế bào B và miễn dịch dịch thể [53],[98].
Các ảnh hưởng của suy dinh dưỡng có thể thấy qua sự thay ñổi sức ñề
kháng với các tác nhân gây nhiễm khuẩn. Do vi khuẩn có thể sống sót và
nhân lên nhanh chóng trong các mô của cơ thể vật chủ bị suy dinh dưỡng nên
nhìn chung suy dinh dưỡng làm nặng thêm bệnh nhiễm khuẩn.
Những năm gần ñây người ta ñề cập nhiều ñến dinh dưỡng miễn dịch,
nghĩa là bổ sung thêm một số chất dinh dưỡng: glutamine, arginine, acid béo
omega-3 và nucleotid vào trong thức ăn và dịch truyền nhằm kích thích hệ
miễn dịch của cơ thể [49],[53],[60]. Các nghiên cứu của Garrel (2003),
Jeejeebhoy (2002), Suchner (2000), Lubke(2000), McClave (1992), Pamela


8

ñã cho thấy rằng sử dụng các chất dinh dưỡng này làm giảm ñược tỷ lệ tử
vong, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, ñặc biệt làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn do

Pseudomonas Aeruginosa [53],[97],[98],[106].
Glutamine có tác dụng kích thích sự tăng trưởng của các tế bào có chức
năng miễn dịch và là nguồn năng lượng cho các tế bào biểu mô ở ruột, do ñó
làm giảm thẩm lậu vi khuẩn và ñộc tố, giảm quá trình oxy hoá gây nên bởi
stress và chấn thương, có tác dụng chống viêm... [53],[74],[97].
Arginine kích thích sự tăng trưởng của tế bào T, tác ñộng lên quá trình
lành vết thương, kích thích tuyến yên tiết hocmon tăng trưởng, prolactin,
insulin và IGF-1, ñảm bảo tính toàn vẹn của ống tiêu hoá [74],[97].
Acid béo omega-3 có tác dụng cung cấp năng lưọng, thay thế acid béo
omega-6 không no, như acid linoleic. Acid béo omega-6 ức chế hoạt ñộng
của tế bào diệt tự nhiên, kích thích sinh kháng thể và làm tăng ñáp ứng miễn
dịch qua trung gian tế bào.
Acid ribonucleic làm tăng tỷ lệ sống sót ở súc vật thí nghiệm bị nhiễm
Candida albican, cải thiện chức năng miễn dịch [74],[97],[123].