Nhận xét đặc điểm đột biến EGFR huyết tương ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại bệnh viện bạch mai năm 2017 2018

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN HỮU THẮNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN EGFR
HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ
PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI NĂM 2017 – 2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2019


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN HỮU THẮNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM ĐỘT BIẾN EGFR
HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ
PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI NĂM 2017 – 2018

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA
KHÓA QH.2013.Y

NGƯỜI HƯỚNG DẪN 1: PGS.TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN 2: PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN

Hà Nội – 2019


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, em xin bày tỏ lòng tri ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Cẩm
Phương và PGS.TS. Lê Thị Luyến, là những người thầy, người hướng dẫn
khoa học, đã tận tình giúp đỡ, động viên em trong suốt quá trình học tập, trực
tiếp hướng dẫn em thực hiện nghiên cứu, góp ý và sửa chữa khóa luận tốt
nghiệp.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, cô giáo Khoa Y Dược –
Đại học Quốc gia Hà Nội, là những người đã tận tình truyền đạt kiến thức và
kinh nghiệm quý báu đồng thời tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá
trình thực hiện đề tài và hoàn thành khóa luận này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến những thầy cô, đồng nghiệp,
những người đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ em trong quá trình thực hiện khóa
luận: GS.TS. Mai Trọng Khoa, PGS.TS. Trần Đình Hà (Trung tâm Y học hạt
nhân và Ung bướu, Bệnh Viện Bạch Mai), TS. Nguyễn Thuận Lợi, ThS.
Nguyễn Tiến Lung, cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên Đơn vị
Gen – Tế bào gốc, Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh Viện Bạch
Mai đã giúp đỡ em trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu.
Cuối cùng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến bố mẹ, gia đình, bạn bè đã
giúp đỡ và ủng hộ em trong quá trình học tập.
Tuy nhiên vì kiến thức chuyên môn còn hạn chế và bản thân còn thiếu
nhiều kinh nghiệm thực tiễn nên nội dung của khóa luận không tránh khỏi
thiếu sót, em rất mong nhận sự góp ý để khóa luận này được hoàn thiện hơn
Hà Nội, tháng 05 năm 2019

Nguyễn Hữu Thắng

DANH MỤC TỪ VÀ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu/từ
viết tắt
AJCC
ATP
CEA
ctDNA
DNA
EGFR
EMT
FDA
kDa
OS
PCR
PET-CT
PFS
PI3K
RR
SCC
SPECT
TKI
TNM
UTPKTBN
WHO


i


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1 –TỔNG QUAN TÀI LIỆU.......................................................................... 3
1.1. UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (UTPKTBN)............................3
1.1.1. Dịch tễ học............................................................................................................. 3
1.1.2. Yếu tố nguy cơ...................................................................................................... 3
1.1.3. Triệu chứng............................................................................................................ 3
1.1.4. Chẩn đoán............................................................................................................... 5
1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU BÌ (EGFR)...........................8
1.2.1. Cấu trúc và sự hoạt hoá của EGFR............................................................... 8
1.2.2. Đột biến EGFR................................................................................................... 10
1.2.3. Điều trị UTPKTBN bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs)
phân tử nhỏ....................................................................................................................... 12
1.2.4. Sự kháng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs)...................................... 13
1.2.5. Phương pháp lấy mẫu, xác định đột biến gen EGFR mẫu huyết
tương trong UTPKTBN............................................................................................... 16
1.2.6. Tình hình nghiên cứu đột biến EGFR huyết tương ở bệnh nhân
UTPKTBN........................................................................................................................ 21
CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................................... 24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa......................................................................................... 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................ 24
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................................ 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................................... 24
2.2.2. Cỡ mẫu.................................................................................................................. 24
2.2.3. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu......................................................... 24
2.2.4. Thời gian nghiên cứu....................................................................................... 24
ii


2.2.5. Địa điểm nghiên cứu........................................................................................ 25

2.2.6. Các bước thực hiện........................................................................................... 25
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.............................................. 26
CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................... 27
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................... 27
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................................ 27
3.1.2. Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn bệnh............................................... 27
3.2.KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG . 28
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN
EGFR HUYẾT TƯƠNG.................................................................................................. 29
3.3.1. Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với đặc điểm bệnh
nhân..................................................................................................................................... 29
3.3.2. Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với mô bệnh học
và giai đoạn bệnh........................................................................................................... 30
3.3.3. Đột biến T790M và một số yếu tố liên quan........................................... 31
CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN................................................................................................. 34
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................... 34
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng............................................................................................ 34
4.1.2. Đặc điểm mô bệnh học – giai đoạn bệnh................................................. 35
4.2. KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ĐỘT BIẾN GEN EGFR HUYẾT TƯƠNG 35
4.3. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TRẠNG THÁI ĐỘT BIẾN
EGFR HUYẾT TƯƠNG.................................................................................................. 36
4.3.1. Mối liên quan giữa tình trạng dột biến EGFR với đặc điểm bệnh
nhân..................................................................................................................................... 36
4.3.2. Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với mô bệnh học –
giai đoạn bệnh................................................................................................................. 38
4.3.3. Đột biến T790M và một số yếu tố liên quan........................................... 38

iii

KẾT LUẬN........................................................................................................................... 41
KIẾN NGHỊ.......................................................................................................................... 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
PHỤ LỤC................................................................................................................................ - 1 PHỤ LỤC 1. QUY TRÌNH XÉT NGHIỆM ĐỘT BIẾN GEN EGFR
HUYẾT TƯƠNG............................................................................................................. - 1 PHỤ LỤC 2. PHIẾU THÔNG TIN BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...........- 4 PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN......................................................... - 6 -

iv


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR.................................................... 8
Hình 1.2. Các con đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR.............10
Hình 1.3. Các dạng đột biến gen EGFR quyết định tính đáp ứng với TKIs.....11
Hình 1.4. Phân bố một số cơ chế kháng thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ
I,II................................................................................................................................................... 14
Hình 1.5. Biểu đồ khuếch đại của phản ứng real-time PCR.................................... 18
Hình 1.6. Biểu đồ chuẩn của phản ứng real-time PCR.............................................. 19
Hình 2.1. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu........................................................... 25
Hình 3.1. Đặc điểm giai đoạn bệnh của đối tượng nghiên cứu............................... 28
Hình 3.2. Tỷ lệ các loại đột biến trên exon 18-21 của gen EGFR......................... 29
Hình 3.3. Ví dụ về đột biến kháng thuốc thứ phát T790M....................................... 32
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTPKTBN theo AJCC 2010...................................... 7
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.......................................... 27
Bảng 3.2. Đặc điểm mô bệnh học của đối tượng nghiên cứu.................................. 28
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân đột biến EGFR huyết tương........................................... 28
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với đặc điểm bệnh
nhân............................................................................................................................................... 30
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa đột biến EGFR huyết tương với mô bệnh học và
giai đoạn bệnh............................................................................................................................ 30

Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đột biến T790M và đặc điểm bệnh nhân.............31
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đột biến T790M với mô bệnh học – giai đoạn
bệnh............................................................................................................................................... 32

v


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phế quản phổi nguyên phát là ung thư xuất phát từ niêm mạc
phế quản, phế nang. Dựa vào mô bệnh học, ung thư phế quản phổi chia thành
hai thể bệnh chính: ung thư phổi không tế bào nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏ,
trong đó ung thư phổi không tế bào nhỏ chiếm 85%. Ung thư phế quản phổi
chẩn đoán sớm thường khó khăn và tốn kém. Phần lớn được chẩn đoán ở giai
đoạn muộn. Chẩn đoán ung thư phế quản phổi cần phối hợp nhiều phương
pháp: Lâm sàng, X – quang, chụp cắt lớp vi tính, nội soi, xét nghiệm tế bào,
mô bệnh học. Có nhiều phương pháp điều trị ung thư phổi như phẫu thuật, hoá
trị, xạ trị, điều trị đích; trong đó nhiều nghiên cứu đã chứng minh các thuốc ức
chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitor – TKI) có thể giúp trì hoãn bệnh
tiến triển và cải thiện chất lượng sống tốt hơn so với hoá trị ở những bệnh nhân
có đột biến EGFR [3].
Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal Growth Factor Receptor
– EGFR) là một yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của ung thư, trong đó có
ung thư phổi. Đột biến trên vùng tyrosine kinase của EGFR là rất quan trọng
cho việc xác định độ nhạy thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs). Hiện nay, kỹ
thuật giải trình tự chuỗi DNA dựa trên mẫu mô ung thư được xem là tiêu chuẩn
vàng trong phát hiện đột biến gen EGFR. Tuy nhiên, phương pháp này không
khả thi trong một số trường hợp không đủ điều kiện cho phép sinh thiết, hoặc
mẫu sinh thiết quá nhỏ, không đủ để giải trình tự gen, hoặc cần kiểm tra lại
bằng mẫu huyết tương khi tín hiệu đột biến thấp. Phương pháp phát hiện đột
biến gen EGFR bằng cách sử dụng ctDNA (circulating tumor DNA) có trong

huyết tương bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (mẫu “sinh thiết lỏng” –
Liquid Biopsy) có nhiều ưu điểm vượt trội [23, 30]. Điều này cho phép bệnh
nhân có thêm cơ hội để làm xét nghiệm chẩn đoán, đồng thời có thể làm xét
nghiệm lặp lại nhiều lần để theo dõi điều trị mà không cần can thiệp sâu như
sinh thiết. Bên cạnh đó, phương pháp này khá đơn giản, dễ thực hiện, giảm
được chi phí, thời gian cho bệnh nhân và không gây biến chứng [8].
Như vậy, việc phân tích đánh giá tình trạng đột biến EGFR mẫu huyết
tương rất cần thiết giúp các bác sĩ trong việc điều trị nhằm kéo dài thời gian
sống và nâng cao chất lượng sống của bệnh nhân. Do đó, đề tài nghiên cứu
1


“Nhận xét đặc điểm đột biến EGFR huyết tương ở bệnh nhân ung thư phổi
không tế bào nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018” được thực hiện
với mục tiêu sau:
Mô tả được tình trạng đột biến EGFR phát hiện ở mẫu huyết tương và phân
tích được một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân ung thư phổi không tế bào
nhỏ tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2017 – 2018.

2


CHƯƠNG 1 –TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ (UTPKTBN)
1.1.1. Dịch tễ học
Ung thư phổi là một trong những loại ung thư phổ biến nhất thế giới trong
nhiều thập kỷ qua. Theo thống kê của GLOBOCAN năm 2018, trên thế giới có
2,094 triệu trường hợp mới mắc (chiếm 11,6% tổng số bệnh nhân ung thư), trong
đó nam giới phổ biến hơn với 1,369 triệu ca mới mắc (chiếm 14,5% tổng số ung
thư ở nam giới). Ung thư phổi cũng là nguyên nhân phổ biến gây tử vong do ung

thư trên toàn thế giới, ước tính chiếm khoảng 18,4% các trường hợp tử vong do
ung thư hàng năm (1,761 triệu người chết) [56].
Tại Việt Nam, theo thống kê của GLOBOCAN năm 2018, ung thư phổi
là loại ung thư phổ biến thứ hai với 23,7 nghìn trường hợp mới mắc (chiếm
14,4% tổng số bệnh nhân ung thư) trong đó nam giới chiếm 16,7 nghìn ca
(chiếm 18,4% tổng số ung thư). Số lượng người chết vì ung thư phổi hằng năm
cũng rất cao với 20,7 nghìn người (chiếm 18% tổng số người chết vì ung thư)
[56].
1.1.2. Yếu tố nguy cơ
Thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất. Gặp hơn 90% trường hợp
ung thư phổi ở nam giới có nghiện thuốc lá, khoảng 80% trường hợp mắc ở nữ
giới có liên quan đến thuốc lá. Yếu tố môi trường khi tiếp xúc với nhiều khí
độc như amiăng, những chất gây ung thư như 3-4 benzopyren, hydrocarbon
thơm nhiều vòng hay những chất phóng xạ cũng làm tăng nguy cơ mắc ung thư
phổi. Ngoài ra, các yếu tố về di truyền như bệnh u nguyên bào võng mạc, đột
biến gen p53, đột biến gen EGFR cũng liên quan đến bệnh [3].
1.1.3. Triệu chứng
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Ở

giai đoạn sớm, bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng thường nghèo

nàn hoặc không có triệu chứng. Dấu hiệu gợi ý ở giai đoạn này thường là nam
giới trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khan kéo dài, có thể lẫn đờm
3


lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả.
Ở

giai đoạn tiến triển, triệu chứng đa dạng hơn tuỳ theo vị trí u, mức độ

lan rộng tổn thương với toàn thân có thể mệt mỏi, gầy sút, sốt. Các triệu chứng
hô hấp thường gặp như đau ngực dai dẳng, cố định 1 vị trí, khó thở, hoặc có
hội chứng trung thất với các triệu chứng như phù áo khoác, khó nuốt hay nuốt
đau, khàn tiếng …
Các dấu hiệu do di căn: hạch (thượng đòn, nách), di căn não, gan,
xương, phổi đối bên.
Các hội chứng cận ung thư: thường gặp trong ung thư phổi không tế bào
nhỏ. Bao gồm: ngón tay dùi trống, đái tháo nhạt, hội chứng Cushing, tăng
Canxi máu, vú to, giọng cao, teo tinh hoàn, hội chứng giả nhược cơ, hội chứng
da liễu: viêm da cơ [4].
1.1.3.2. Cận lâm sàng
+ Chẩn đoán hình ảnh:
Chụp X – quang lồng ngực thẳng và nghiêng: phát hiện đám mờ, hình
ảnh tràn dịch màng phổi. Giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương.
Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá hình ảnh khối u và hạch trung
thất, xác định chính xác vị trí, kích thước và mức độ lan rộng tổn thương ở cả
hai phổi.
Siêu âm ổ bụng: phát hiện các tổn thương di căn.
Chụp cộng hưởng từ sọ não: khi nghi ngờ có di căn não.
Xạ hình xương bằng máy SPECT: phát hiện di căn xương từ rất sớm so
với chụp X – quang thông thường.
Chụp PET/CT: là phương pháp tốt nhất với ung thư phổi trong phát hiện
di căn xa ngoài não [4].
+ Nội soi chẩn đoán:
Nội soi phế quản: thường chỉ định trong các trường hợp u trung tâm,
giúp xác định tổn thương và sinh thiết làm mô bệnh học.
4

Nội soi màng phổi: chỉ định trong trường hợp theo dõi di căn màng
phổi.
Nội soi trung thất: chỉ định trong trường hợp có hạch trung thất bất
thường, kết hợp làm sinh thiết hạch [3].
+ Mô bệnh học:
Không những cho phép chẩn đoán xác định bệnh mà còn xác định thể
mô bệnh học, độ mô học giúp cho lựa chọn điều trị và tiên lượng bệnh. Bệnh
phẩm có thể được lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực hoặc qua nội soi phế
quản, sinh thiết tổn thương di căn (hạch thượng đòn) [3].
Các tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại của các type mô học UTPKTBN
theo WHO 2015 bao gồm: ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến, ung
thư biểu mô tuyến vảy, ung thư biểu mô tế bào lớn, ung thư biểu mô tế bào
sáng, ung thư biểu mô tế bào khổng lồ [54]…
+ Các xét nghiệm khác [3]:
Các chất chỉ điểm khối u: Cyfra 21-1, CEA với ung thư biểu mô tuyến;
SCC với ung thư biểu mô vảy. Tuy nhiên chỉ điểm u trong ung thư phổi ít có
giá trị.
Xét nghiệm gen: hiện nay, kỹ thuật giải trình tự gen dựa trên bệnh phẩm
mô bệnh học giúp xác định đột biến gen EGFR trong các trường hợp ung thư
biểu mô tuyến giúp chỉ dịnh thuốc điều trị đích.
Test chức năng hô hấp: đánh giá chức năng hô hấp trước khi phẫu thuật.
Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá máu: giúp đánh giá toàn trạng
trước, trong và sau điều trị. Ngoài ra các xét nghiệm này còn giúp phát hiện
một số hội chứng cận ung thư gặp trong ung thư phổi.
1.1.4. Chẩn đoán
1.1.4.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa trên lâm sàng (các triệu chứng hô hấp, hội
chứng trung thất…), chẩn đoán hình ảnh (X – quang, CT ngực…), kết quả mô
bệnh học.

5


1.1.4.2. Chẩn đoán phân biệt [4]
Viểm phổi: chụp X – quang phổi kiểm tra lại sau điều trị kháng sinh 1
tháng.
Áp xe phổi: dựa vào hội chứng nhiễm trùng, chụp X – quang: hình hang,
đáp ứng với điều trị kháng sinh.
Tràn dịch màng phổi: nếu là ung thư phổi thì sau khi chọc hết dịch chụp
X – quang lại có hình ảnh khối u.
1.1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn
Chẩn đoán giai đoạn TNM của UTPKTBN theo AJCC (American Joint
Committee on Cancer) năm 2010 .
Phân loại về u nguyên phát (ký hiệu: T)
+ Tx: U nguyên phát không thể đánh giá, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay
dịch rửa phế quản nhưng không thấy trên hình ảnh hoặc nội soi phế quản.
+ T0: Không có bằng chứng về u nguyên phát.
+ Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
+ T1: Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi
hoặc lá tạng màng phổi, không có bằng chứng về xâm lấn vượt quá đoạn gần
của phế quản thuỳ; gồm T1a (kích thước lớn nhất ≤ 2cm) và T1b (kích thước
lớn nhất 2-3 cm).
+ T2: Với 3 < kích thước lớn nhất ≤ 7cm hoặc bất kỳ nhưng xâm lấn phế quản
gốc, cách ngã ba khí phế quản ≥ 2cm, xâm lấn lá tạng màng phổi; gây xẹp phổi
hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng chưa lan toàn bộ phổi; gồm
T2a (3 < kích thước lớn nhất ≤ 5cm) và T2b (5 < kích thước lớn nhất ≤ 7cm).
+ T3: Kích thước lớn nhất > 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần:
thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thuỳ trên), cơ hoành, thần kinh hoành,
màng phổi trung thất, màng ngoài tim hoặc xâm lấn phế quản gốc, cách carina
< 2cm nhưng chưa tới carina hoặc gây ra xẹp phổi, viêm phổi do tắc nghẽn trên

toàn bộ phổi hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng 1 thuỳ phổi.
6


+ T4: Khối u kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn: trung thất, tim, mạch máu lớn,
khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina,
các nốt khối u khác ở thuỳ phổi khác cùng bên.
Phân loại về hạch vùng (ký hiệu : N)
+ N0: Không có hạch di căn vùng.
+ N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phổi cùng
bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp.
+ N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina.
+ N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn.
Phân loại về di căn xa (ký hiệu: M)
+ M0: Không có di căn xa.
+ M1: Di căn xa, gồm M1a (có kèm theo các nốt khối u ở phổi đối bên, tràn
dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính) và M1b (di căn xa).
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTPKTBN theo AJCC 2010

7


1.2. THỤ THỂ YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG BIỂU BÌ (EGFR)
1.2.1. Cấu trúc và sự hoạt hoá của EGFR
Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor receptor –
EGFR) là một nhóm protein chức năng thụ thể màng có trọng lượng phân tử
170kDalton (kDa) ở các tế bào có nguồn gốc biểu mô, trung mô và thần kinh,
được Carpenter và cộng sự nghiên cứu phát hiện vào năm 1978 [16]. Trong gia
đình thụ thể yếu tố phát triển biểu bì gồm có bốn thành viên: HER1 (EGFR,

ErbB1), HER2 (neu, ErbB2), HER3 (ErbB3) và HER4 (ErbB4). Các protein
này đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà các quá trình sinh trưởng, phát
triển, trao đổi chất và sinh lý của tế bào [9, 27].

Hình 1.1. Mô hình cấu trúc và hoạt động của EGFR
(A) Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì(EGFR): Vùng ngoại bào chứa miền
tương tác với các yếu tố tăng trưởng, vùng xuyên màng tế bào và vùng nội bào
chứa miền tyrosine kinase. (B) Hoạt động của EGFR: khi yếu tố tăng trưởng
liên kết vào phần ngoại bào của thụ thể EGFR, hai phân tử EGFR kết hợp với
nhau (dimer hoá) từ đó hoạt hoá vùng tyrosine kinase tự phosphoryl hoá giúp
EGFR kết hợp được với các phân tử tín hiệu ở giai đoạn sau của con đường
tín hiệu [23].
Cấu trúc của phân tử EGFR gồm 3 phần: phần liên kết ngoài màng, phần
xuyên màng đặc hiệu và phần trong bào tương có hoạt tính tyrosine kinase [9].

8


+ Phần ngoài màng của EGFR (vùng ngoại bào) có trọng lượng khoảng
100kDa, với hai vùng giàu cystein là nơi để gắn kết các phối tử của EGFR.
Vùng gắn kết các yếu tố hoạt hoá hay ức chế các thụ thể, để đẫn truyền tín hiệu
vào trong tế bào, làm tế bào có thể phát triển bình thường hoặc trở nên ác tính.
+ Phần xuyên màng tế bào: có trọng lượng nhỏ 3kDa, tập trung tại vùng phân
cực phospholipid màng.
+ Phần trong tế bào (vùng nội bào): có trọng lượng khoảng 60kDa là protein
kinase với đuôi tận cùng carboxyl nơi xảy ra phản ứng tự phosphoryl hoá của
EGFR.
Protein EGFR mang hoạt tính tyrosine kinase, là khởi nguồn của con
đường tín hiệu tyrosine kinase trong tế bào. Hoạt tính tyrosine nội bào của
EGFR được hoạt hoá khi EGFR liên kết với các phối tử như EGF hoặc yếu tố

chuyển dạng (transforming gowth factor α: TGFα). Hai con đường tín hiệu
chính được kích hoạt bởi EGFR là RAS/RAF/MEK/ERK và PI3K/AKT, ngoài
ra còn có Src tyrosine kinase, PLCγ, PKC và STAT. Ngay sau khi được hoạt
hoá, vùng nội bào của EGFR sẽ tự phosphoryl hoá, khởi đầu một dòng thác tín
hiệu lan toả khắp tế bào gây kích hoạt: con đường PI3K/AKT (kích thích sự
tăng sinh mạch máu, di căn và ức chế quá trình chết theo chương trình), tín
hiệu RAS/RAF (kích thích phân bào và các con đường dẫn truyền tín hiệu
phiên mã) [1, 9, 27] … Trong các tế bào khoẻ mạnh, con đường tín hiệu nội
bào trên được kiểm soát một cách nhịp nhàng và chặt chẽ, đảm bảo sự phát
triển bình thường của tế bào. Trong các tế bào ung thư, hoạt tính tyrosine
kinase của EGFR bị rối loạn bởi các cơ chế phát sinh ung thư, bao gồm đột
biến EGFR, tăng số lượng bản sao gen EGFR hoặc biểu hiện quá mức protein
EGFR [17]. Việc hoạt hoá sai chức năng tyrosine kinase của EGFR làm tăng tỷ
lệ phát sinh, tốc độ phát triển, khả năng xâm lấn và di căn của các tế bào ung
thư [1].

9


Hình 1.2. Các con đường truyền tín hiệu nội bào khởi nguồn từ EGFR
EGFR tiếp nhận tín hiệu từ yếu tố tăng trưởng, truyền qua các con đường
JAK/STAT, PI3K/Akt, Ras/raf/MEK/ERK… vào nhân tế bào, kích thích tế bào
biệt hoá, tăng sinh, sống sót, tạo u, sinh mạch…[57].
1.2.2. Đột biến EGFR
Gen EGFR, nằm trên cánh ngắn NST số 7, dài 110kb, chia 28 exon và
được xếp vào nhóm gen tiền sinh ung thư (proto-oncogen) [1]. Đột biến gen
EGFR xảy ra ở giai đoạn rất sớm và chiếm tỷ lệ cao ở nhóm người không hút
thuốc lá, ở nhóm ung thư biểu mô tuyến so với các phân nhóm mô bệnh học
khác của UTPKTBN, ở nữ giới so với nam giới và ở nhóm bệnh nhân Đông Á
so với các chủng tộc khác [45, 48]. Tất cả các đột biến gây hoạt hoá EGFR đều

thuộc vùng bám adenosine triphosphate (ATP) của thụ thể tyrosine kinase, cũng
đồng thời là vị trí tương tác của các loại thuốc ức chế tyrosine kinase của EGFR
(EGFR TKIs – EGFR tyrosine kinase inhibitors) [31, 44]. Các đột biến gen
EGFR thuộc bốn exon 18-21, mã hoá vùng tyrosine kinase, khiến cho protein
EGFR luôn trong trạng thái hoạt hoá không phụ thuộc vào phối tử, có tác dụng
tăng sự nhạy cảm của khối u hoặc giúp kháng lại các EGFR TKIs.
10


Những đột biến này được chia làm ba nhóm, trong đó, các đột biến làm tăng
tính nhạy cảm của khối u với EGFR TKIs chủ yếu thuộc hai nhóm I và II.
+ Nhóm I gồm các đột biến xoá đoạn ở exon 19, phổ biến nhất (khoảng 44%) là
kiểu đột biến xoá từ vị trí acid amin vị trí 747-leucine (L), 748-arginine (R),
749-glutamate (E), 750-alanine (A) (đột biến LREA).
+ Nhóm II gồm các đột biến thay thế một nucleotid làm thay đổi aicd amin ở
exon 18 và 21. Đột biến điểm thường gặp nhất (khoảng 41%) là đột biến ở exon
21 thay leucine bằng arginine tại codon 858 (đột biến L858R). Một số đột biến
khác như đột biến thay thế glycine ở codon 719 thành serine (G719S), thành
alanine (G719A) hoặc thành cysteine (G719C) chiếm 4%; một số đột biến vô
nghĩa khác chiếm 6%.
+ Nhóm III (5%) gồm các đột biến lặp đoạn, thêm đoạn và đột biến điểm tại
exon 20 gen EGFR. Exon 20 chứa hầu hết là các đột biến làm cho tế bào ung
thư phổi kháng lại với thuốc điều trị đích như đột biến điểm T790M, V769L,
S768I và các đột biến thêm đoạn. Tuy nhiên, gần đây các nhà khoa học đã phát
hiện ra một ngoại lệ, một đột biến thêm 4 acid amin tại exon 20, đột biến
A736_Y764insFQEA, lại làm tăng tính nhạy cảm của tế bào ung thư phổi với
thuốc điều trị đích [60].

Hình 1.3. Các dạng đột biến gen EGFR quyết định tính đáp ứng với TKIs
11

Các đột biến gen EGFR trên exon 18-21 mã hoá vùng tyrosine kinase của thụ
thể, đồng thời là vị trí tương tác của các loại thuốc TKIs[47].
Cho đến nay, đã có nhiều bằng chứng cho thấy trạng thái cân bằng “tắtmở” của hoạt tính tyrosine kinase-EGFR bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi đột biến
gen. Những phân tích động học đã chứng minh đột biến thuộc hai nhóm I và
II làm tăng hệ số phân li Km của ATP với EGFR và giảm hệ số phân li Km của
EGFR TKIs so với khi thụ thể ở trạng thái bình thường. Những đột biến này
khiến EGFR giảm mạnh ái lực với ATP, giúp các thuốc TKI không phải cạnh
tranh tại vị trí tương tác với thụ thể, thụ thể trở nên nhạy cảm một cách đặc biệt
với các thuốc này [15, 24].
Khoảng 10-60% bệnh nhân UTPKTBN có đột biến ở exon 18-21 của
gen EGFR. Các đột biến này tạo ra protein EGFR có ái lực mạnh với thuốc
điều trị đích, do đó, bệnh nhân UTPKTBN mang đột biến gen EGFR thường
đáp ứng tốt với thuốc điều trị đích [35].
1.2.3. Điều trị UTPKTBN bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs) phân tử
nhỏ
Ngày nay, xu hướng điều trị cá thể trong ung thư phổi ngày càng phát
triển với các tác nhân điều trị trúng đích (Targeted Therapy) đã mở ra hướng đi
mới trong điều trị ung thư phổi. Bước đầu các nghiên cứu cho thấy có hiệu quả
trong kéo dài thời gian sống thêm và nâng cao chất lượng sống cho các bệnh
nhân ung thư phổi giai đoạn muộn [38].
Các thuốc TKIs có trọng lượng phân tử nhỏ, cạnh tranh với ATP ở vùng
tyrosine kinase, làm ức chế mạnh sự phosphoryl hoá nội tế bào của EGFR dẫn
đến ức chế quá trình dẫn truyền tín hiệu nội bào. Kết quả là ức chế các quá
trình: bám dính, xâm lấn, di căn, tăng sinh mạch, tăng sinh tế bào và tăng quá
trình chết tế bào theo chương trình và tăng nhạy cảm với hoá trị. Các thuốc
TKIs được sử dụng gồm Gefitinib (Iressa) và Erlotinib (Tarceva) [5].
Erlotinib là một chất ức chế tyrosine kinase dùng đường uống, với liều
150mg hàng ngày là một tiêu chuẩn được chấp thuận để điều trị cho bệnh nhân

UTPKTBN [37]. Vai trò của Erlotinib đã được chứng minh trong các nghiên
cứu thử nghiệm lâm sàng về điều trị bước 2,3 (sau thất bại với hoá
12


chất), điều trị duy trì (sau khi điều trị hoá chất ổn định) và điều trị bước 1 trong
UTPKTBN giai đoạn tiến triển có đột biến EGFR [1, 39]. Tương tự như thế,
Gefitinib hiện được chấp thuận cho việc điều trị bước 1,2 ở những bệnh nhân
UTPKTBN giai đoạn tiến triển hoặc di căn có kết quả xét nghiệm gen dương
tính với đột biến EGFR [39].
Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hà và cộng sự về hiệu quả điều trị trúng
đích trên bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn có và không có đột biến gen
EGFR cho thấy ở 80 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB/IV được điều trị
bằng Erlotinib có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê ở cả PFS và OS ở nhóm
dương tính với đột biến EGFR. Trung vị PFS ở nhóm đột biến EGFR (+) so
với nhóm đột biến EGFR (-) lần lượt là 7,5 tháng và 4,25 tháng (p = 0,015).
Tương tự, trung vị OS ở nhóm đột biến EGFR (+) so với nhóm đột biến EGFR
(-) lần lượt là 13 tháng và 8 tháng (p = 0,041) [7].
Một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên pha III như EURTAC ở Châu
Âu hay thử nghiệm OPTIMAL được thực hiện tại Trung Quốc so sánh việc
điều trị bằng Erlotinib so với hoá trị liệu ở những bệnh nhân mắc UTPKTBN
có dương tính với đột biến EGFR, đã cho kết quả khả quan về tỷ lệ đáp ứng
(RR) cũng như thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (PFS) [39]. Trong
nghiên cứu EURTAC đã chứng minh lợi ích của Erlotinib khi kéo dài đáng kể
PFS thêm 4,5 tháng so với hoá trị (9,7 tháng so với 5,2 tháng, p < 0,0001) [39,
43]. Tương tự, trong nghiên cứu OPTIMAL, PFS ở người sử dụng Erlotinib
được kéo dài thêm 8,5 tháng so với hoá trị liệu (13,1 tháng so với 4,6 tháng, p
< 0,0001) [39, 67].
1.2.4. Sự kháng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKIs)
Mặc dù nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn

muộn mang đột biến gen EGFR làm tăng tính nhạy cảm với các thuốc TKIs và
có tỷ lệ đáp ứng với thuốc TKIs rất cao, trên 60% và kéo dài được thời gian
sống bệnh không tiến triển (PFS) trung bình trên 9 tháng [33]. Tuy nhiên, dưới
áp lực chọn lọc của các tế bào khối u với thuốc, sau khoảng 10-20 tháng điều
trị, bệnh tiến triển trở lại ở hầu hết các bệnh nhân có đáp ứng tốt ban đầu, thể
hiện tình trạng “trơ” của tế bào khối u với thuốc [32]. Y học đã ghi nhận
13


một số cơ chế gây nên tình trạng kháng thuốc TKIs, các nguyên nhân này được
chia làm 3 loại chính: xuất hiện đột biến mới tại gen đích, hoạt hoá con đường
tín hiệu mới và chuyển dạng mô bệnh học [58].

Hình 1.4. Phân bố một số cơ chế kháng thuốc ức chế tyrosine kinase thế hệ I,II
[58]
1.2.4.1. Cơ chế kháng thuốc TKIs do xuất hiện đột biến mới tại gen đích
Cơ chế kháng thuốc đầu tiên ở bệnh nhân UTPKTBN được chứng minh
là sự xuất hiện đột biến điểm T790M tại exon 20 gen EGFR. Phát hiện này
được công bố bởi hai nhóm nghiên cứu độc lập của Kobayashi và Pao năm
2005 [26, 36]. So sánh với trình tự gen EGFR lành tính, đột biến T790M là đột
biến thứ phát thay thế acid amin Threonine trên phân tử EGFR (được mã hoá
bởi codon 790 trên exon 20) bằng Methionine. Đây là nguyên nhân phổ biến
nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp [19, 46]. Chức năng của Threonine
790 như một “người gác cổng” trong phân tử EGFR, một yếu tố quan trọng
quyết định tính đặc hiệu của các chất ức chế gắn vào vùng bám ATP của thụ
thể tyrosine kinase. Sự biến đổi cấu trúc protein EGFR tại vị trí đột biến
T790M không tạo ra sự phong toả về vị trí không gian đối với thuốc TKIs mà
nó làm hồi sinh ái lực của EGFR với ATP, đối kháng lại cơ chế ức chế kinase
theo kiểu cạnh tranh ATP của TKIs [62]. Theo đó, các TKIs ức chế thuận
nghịch như Erlotinib hoặc Gefitinib có hiệu quả rất giới hạn với thể đột biến

T790M.
14


Osimertinib (Tagrisso) là thuốc TKIs mới thuộc thế hệ thứ 3 chống lại
đột biến T790M, được FDA chấp thuận vào 11/2015 và ở thời điểm đó chỉ
được điều trị bước 2 sau khi bệnh tiến triển với TKIs thế hệ I cho bệnh nhân
UTPKTBN có đột biến EGFR và mang đột biến T790M. Sau đó, hiệu quả của
Osimertinib tiếp tục được khẳng định qua nghiên cứu AURA 3 là một nghiên
cứu nhãn mở, pha 3 đa trung tâm với trên 400 bệnh nhân UTPKTBN có đột
biến EGFR và mang đột biến T790M sau khi đã tiến triển với TKIs bước 1.
Nghiên cứu đã chỉ ra rằng Osimertinib có hiệu quả cao hơn đáng kể so với liệu
pháp hoá trị Platinum kết hợp với Pemetrexed ở những bệnh nhân UTPKTBN
có đột biến T790M (PFS 10,1 so với 4,4 tháng) [22, 40].
Mới cách đây không lâu vào tháng 4/2018 bằng kết quả nghiên cứu
FLAURA thì thuốc TKIs thế hệ 3 này đã được FDA chấp thuận sử dụng cho
bệnh nhân có đột biến EGFR ở exon 19 và 21 (không đề cập đến có hay không
đột biến T790M). Kết quả nghiên cứu FLAURA cho thấy hiệu quả ưu việt,
mang đến thời gian sống thêm lâu hơn ở những bệnh nhân sử dụng Osimertinib
(PFS ở nhóm bệnh nhân sử dụng Osimertinib là 18,9 tháng so với 10,2 tháng ở
những bệnh nhân sử dụng nhóm TKIs thế hệ 1) [49].
Các đột biến điểm thứ hai khác, chẳng hạn như D761Y [13], T854A
[14] hoặc L747S [59] cũng kèm theo sự kháng lại các thuốc TKIs mặc dù cơ
chế vẫn chưa rõ ràng [58].
1.2.4.2. Cơ chế kháng TKIs bằng cách kích hoạt các con đường thay thế
Các con đường kích hoạt khác hay đường vòng cũng có thể gây ra sự
kháng thuốc TKIs. Thông qua việc kích hoạt các con đường vòng, các tế bào
ung thư có thể tồn tại và sinh sôi nảy nở ngay cả khi bị ức chế bởi con đường
điều khiển ban đầu. Con đường kích hoạt thay thế phổ biến nhất là sự khuếch
đại cMET chiếm 5-10% các trường hợp có khả năng kháng với các thuốc TKIs

[19, 61]. Khuếch đại cMET có thể kích hoạt tín hiệu đường dẫn truyền PI3KAKT độc lập với EGFR thông qua việc điều khiển tín hiệu và điều khiển quá
trình nhị trùng phân ERBB3 [19]. Tuy nhiên, ngưỡng khuếch đại của cMET
mà ở đó gây ra sự kháng TKIs còn chưa được làm rõ [20].

15


Việc kích hoạt các con đường thay thế khác, bao gồm khuếch đại HER2
[52], đột biến PIK3CA [46], đột biến BRAF và tăng biểu hiện của thụ thể
tyrosine kinase AXL cũng đã được báo cáo là thúc đẩy khả năng kháng với các
thuốc TKIs [65].
1.2.4.3. Cơ chế kháng TKIs bằng việc chuyển dạng mô bệnh học
Khoảng 5% bệnh nhân bị biến đổi từ ung tư biểu mô tuyến thành ung
thư phổi tế bào nhỏ sau khi có được sự đề kháng với TKIs [46]; quá trình này
được mô tả lần đầu tiên vào năm 2006 ở một phụ nữ 45 tuổi mắc ung thư biểu
mô tuyến có đột biến EGFR và chưa bao giờ hút thuốc [63]. Một giả thiết khác
cho quan sát này là bệnh nhân có khối u với mô bệnh học có sự kết hợp của cả
UTPKTBN và ung thư phổi tế bào nhỏ, không rõ ràng trên sinh thiết chẩn
đoán, và sau đó thành phần ung thư phổi tế bào nhỏ trở nên chiếm ưu thế khi
thành phần UTPKTBN được điều trị có đáp ứng bằng TKIs. Tuy nhiên, quá
trình lâm sàng của các trường hợp được báo cáo thường không phù hợp với giả
thuyết này [34].
Ngoài ra còn có sự chuyển dạng biểu mô – trung mô (EMT) thúc đẩy sự
xâm lấn hơn của khối u, di căn và kháng thuốc TKIs [53]. EMT đã được báo
cáo trong 2 trường hợp (5%) của 37 bệnh nhân [46]. Về mặt hình thái, các tế
bào ung thư bị mất các đặc điểm biểu mô và biến đổi thành các tế bào trung mô
[50].
1.2.5. Phương pháp lấy mẫu, xác định đột biến gen EGFR mẫu huyết tương
trong UTPKTBN
1.2.5.1. Vai trò của sinh thiết lỏng trong xác định đột biến EGFR mẫu huyết

tương
Hiện nay kỹ thuật giải trình tự chuỗi DNA dựa trên mẫu mô ung thư
được xem là tiêu chuẩn vàng trong phát hiện đột biến gen EGFR. Tuy nhiên có
một số khó khăn khi xét nghiệm từ mẫu sinh thiết như bệnh nhân già yếu,
không đủ sức khoẻ để sinh thiết, vị trí u không thể sinh thiết, bệnh nhân không
còn u sau một thời gian điều trị hoặc bệnh nhân không đồng ý sinh thiết. Mặt
khác, quy trình lấy mẫu sinh thiết khối u có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh
ung thư, gieo rắc mầm bệnh ung thư vào vị trí khác [42]. Vì vậy,
16