LÊ THỊ OANH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC ARV TRONG điều TRỊ HIVAIDS tại PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN đa KHOA ĐỐNG đa LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ OANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ
DỤNG THUỐC ARV TRONG ĐIỀU TRỊ
HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỐNG ĐA

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2019


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ OANH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ
DỤNG THUỐC ARV TRONG ĐIỀU TRỊ
HIV/AIDS TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỐNG ĐA

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH DƢỢC LÝ – DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thành Hải
Thời gian thực hiện: 7/2018-11/2018

HÀ NỘI - 2019
2


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo của Tôi
PGS.TS. Nguyễn Thành Hải - Giảng viên Bộ môn Dƣợc lâm sàng, ngƣời
thầy đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng nhƣ đã tận tình hƣớng
dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tới tập thể các thầy cô giáo Trƣờng Đại
học Dƣợc Hà Nội đặc biệt các thầy cô giáo Bộ môn Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng
đã tận tâm dạy dỗ, trang bị cho tôi kiến thức và kỹ năng trong học tập, nghiên
cứu. Cám ơn những ngƣời bạn cùng lớp, những ngƣời đã luôn đồng hành
cùng tôi trong suốt 2 năm qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Đống
Đa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khóa học, khoa Truyền
nhiễm đã giúp đỡ tôi trong thời gian thu thập số liệu và nghiên cứu. Xin gửi
lời cảm ơn đến các đồng nghiệp tại Khoa Dƣợc đã quan tâm, hỗ trợ trong
công việc để tôi đƣợc học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng, Tôi xin gửi bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình và bạn bè,
những ngƣời đã luôn tin tƣởng, động viên và khích lệ tôi vƣợt qua những lúc
khó khăn trong cuộc sống và công việc học tập.
Hà Nội, tháng 11 năm 2018
Học viên

LÊ THỊ OANH


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ HIV/AIDS ................................................................... 3
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam......................... 3
1.1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS ....................................................................... 6
1.1.3. Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS .............................................. 9
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS .............................................. 11
1.2.1. Chẩn đoán nhiễm HIV .......................................................................... 11
1.2.2. Mục đích và lợi ích của điều trị ............................................................ 11
1.2.3. Nguyên tắc điều trị ARV ...................................................................... 11
1.2.4. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV .......................................................... 12
1.2.5. Phác đồ điều trị ARV ............................................................................ 13
1.2.6. Theo dõi tuân thủ điều trị ARV ............................................................ 15
1.2.7. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV ............................................................ 17
1.2.8. Theo dõi ADR của thuốc ...................................................................... 20
1.3. CÔNG TÁC QUẢN LÝ BỆNH NHÂN HIV/AIDS TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA ĐỐNG ĐA ................................................................................... 22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 24
2.1.3. Thời gian nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu ..................................... 24


2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 25
2.2.2. Quy trình thu thập dữ liệu: .................................................................... 25

2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu......................................................................... 26
2.2.4. Đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu .......................................................... 26
2.2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................... 30
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 31
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS .............................................. 31
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân điều trị HIV/AIDS .............................................. 31
3.1.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu .......... 34
3.2. ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH
NHÂN HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ................................................. 39
3.2.1. Đánh giá tính hiệu quả điều trị của bệnh nhân HIV/AIDS ................... 39
3.2.2. Khảo sát độ an toàn của phác đồ điều trị HIV ...................................... 42
3.2.3. Đánh giá tuân thủ điều trị của BN HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu . 45
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 47
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VÀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ARV TRONG ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS .............................................. 47
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân............................................... 47
4.1.2. Các thuốc ARV trong mẫu nghiên cứu ................................................. 48
4.2. VỀ HIỆU QUẢ VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN
HIVAIDS ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ............................................................... 52
4.2.1. Về hiệu quả điều trị của bệnh nhân HIV/AIDS .................................... 52
4.2.2. Về độ an toàn của các phác đồ điều trị HIV ......................................... 54
4.2.3. Về tuân thủ điều trị của BN HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu ........... 56


KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ............................................................... 58
1. KẾT LUẬN ................................................................................................. 58
2. KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 61

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ BỆNH ÁN
Phụ lục 2: MẪU BỘ CÂU HỎI VỀ AE VÀ TUÂN THỦ THUỐC
Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Giai đoạn lâm sàng bệnh HIV ở ngƣời lớn . .................................... 7
Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở ngƣời lớn ........ 9
Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 theo quyết định 5418/QĐ-BYT ........ 13
Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 theo quyết định 5418/QĐ-BYT ........ 13
Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 theo quyết định 3047/QĐ-BYT ........ 14
Bảng 1.6: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 theo Quyết định 3047/QĐ-BYT ....... 14
Bảng 1.7: Bộ tiêu chí cảnh báo sớm sự kháng thuốc ARV ............................ 16
Bảng 1.8: Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV .................................. 19
Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở ngƣời lớn ....... 27
Bảng 2.2: Đánh giá bệnh nhân nhận thuốc đúng hẹn ..................................... 28
Bảng 2.3: Đánh giá mức độ tuân thủ thuốc theo số lần quên thuốc ............... 29
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính, nghề nghiệp ........... 31
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo đƣờng lây truyền ..................................... 33
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn lâm sàng khi bắt đầu điều trị ... 33
Bảng 3.4. Các bệnh mắc kèm của mẫu nghiên cứu ........................................ 34
Bảng 3.5. Các nhóm thuốc ARV sử dụng cho BN trong mẫu nghiên cứu…..34
Bảng 3.6. Các dạng hàm lƣợng thuốc ARV sử dụng cho BN ....................... 35
Bảng 3.7.Các nhóm thuốc sử dụng cho BN HIV/AIDS trong mẫu nghiên cứu36
Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị HIV/AIDS sử dụng trong mẫu nghiên cứu ... 37
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị ....................................... 37
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị .................................... 38
Bảng 3.11. Lý do thay đổi phác đồ điều trị..................................................... 39
Bảng 3.12. Chỉ số BMI của BN tại các thời điểm điều trị .............................. 39

Bảng 3.13. Giai đoạn lâm sàng của BN tại các thời điểm điều trị.................. 40
Bảng 3.14. Chỉ số tế bào CD4 qua các lần xét nghiệm định kỳ ..................... 41


Bảng 3.15. Sự thay đổi giai đoạn miễn dịch trong quá trình điều trị ............. 42
Bảng 3.16. Tỷ lệ BN gặp AE trong quá trình điều trị ..................................... 42
Bảng 3.17. Tỷ lệ BN gặp AE theo triệu chứng ............................................... 43
Bảng 3.18. Hậu quả - Xử trí khi BN gặp AE ................................................. 44
Bảng 3.19. Các tƣơng tác thuốc ghi nhận trong quá trình điều trị ................. 44
Bảng 3.20. Tỷ lệ BN theo khoảng thời gian lĩnh thuốc ghi nhận từ HSBA ... 45
Bảng 3.21. Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ liều uống thuốc ghi nhận từ phỏng
vấn ................................................................................................................... 45
Bảng 3.22. Tỷ lệ BN theo mức độ tuân thủ thuốc .......................................... 46

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
Hình 1.1: Cấu tạo của virus HIV-1. .................................................................. 6
Hình 1.2: Vòng đời virus HIV .......................................................................... 9
Hình 2.1: Quy trình thu thập dữ liệu ............................................................... 25
Hình 2.2. Mô phỏng chỉ số lĩnh thuốc đúng hẹn, mức độ tuân thủ điều trị .... 29
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính ................................................... 32
Hình 3.2. Biểu diễn tăng chỉ số CD4 trung bình sau 12 tháng điều trị ........... 41
Sơ đồ 1: Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV. ...................................... 20


BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Các chữ
viết tắt
3TC
ABC
ADN

ADR
AE
AIDS
ALT
ARN
ARV
AZT
BMI
BN
BV
CKĐN
d4T
ddI
DI&ADR
GĐLS
GĐMD
EFV
EWI
FTC
Hb
HBV
HCV
HIV
HSBA
INH
LPV
LPV/r

Viết đầy đủ
Lamivudin

Abacavir
Acid desoxyribonucleic
Adverse drug reactions: Phản ứng có hại của thuốc
Adverse Event - Biến cố bất lợi
Acquired immunodeficiency syndrome: Hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải
Alanin aminotransferase
Acid Ribonucleic
Antiretroviral - Thuốc kháng retrovirus
Zindovudin
Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể
Bệnh nhân
Bệnh viện
Chuyên khoa đầu ngành
Stavudin
Didanosin
Drug information and Adverse drug reactions: Thông tin thuốc
và phản ứng có hại của thuốc
Giai đoạn lâm sàng
Giai đoạn miễn dịch
Efavirenz
Early warning indicators: chỉ số cảnh báo sớm
Emtricitabin
Hemoglobin
Virut viêm gan B
Virut viêm gan C
Human Immunodefficiency Virus: Virus gây suy giảm miễn dịch
ở ngƣời
Hồ sơ bệnh án
Isoniazid

Lopinavir
Lopinavir/ritonavir


Các chữ
viết tắt

Viết đầy đủ

NNRTI

Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế
men sao chép ngƣợc non - nucleosid

NRTI

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men
sao chép ngƣợc nucleosid

NTCH
NVP
NVYT
PKNT
PI
TCD4
TCMT
TDKMM
TP. HCM
TTPC
HIV/AIDS

TTYTDP

Nhiễm trùng cơ hội
Nevirapin
Nhân viên y tế
phòng khám ngoại trú
Protease inhibitor - Thuốc ức chế men protease
Tế bào lympho TCD4
Tiêm chích ma túy
Tác dụng không mong muốn
Thành phố Hồ Chí Minh
Trung tâm phòng chống HIV/AIDS
Trung tâm y tế dự phòng


ĐẶT VẤN ĐỀ
HIV/AIDS là một trong những đại dịch nguy hiểm nhất của thế kỷ XX,
ảnh hƣởng nghiêm trọng tới sức khỏe, tác động trực tiếp đến sự phát triển của
nhiều quốc gia trên thế giới. Tại Việt Nam HIV/AIDS hiện là vấn đề quan
trọng, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật. Mỗi
năm có khoảng 10,000 ngƣời nhiễm mới HIV và 2,000 – 3,000 trƣờng hợp tử
vong do HIV/AIDS, gây tác động rất lớn về sức khỏe, kinh tế - xã hộị [6].
Hƣớng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm 2030 của Liên hợp quốc,
các biện pháp can thiệp theo chiến lƣợc 90 - 90 - 90 theo khuyến cáo 2015
của WHO đang đƣợc triển khai tích cực tại Việt Nam. Theo đó, vào năm
2020, 90% ngƣời nhiễm HIV đƣợc biết tình trạng HIV của họ, 90% ngƣời
nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV đƣợc điều trị bằng thuốc ARV và
90% ngƣời nhiễm HIV điều trị ARV đạt đƣợc tải lƣợng HIV dƣới ngƣỡng ức
chế, khống chế tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng dân cƣ dƣới 0,3% [4], [38].
Để đạt đƣợc các chỉ tiêu đề ra, đi cùng các chƣơng trình tuyên truyền

nâng cao hiểu biết, phát hiện HIV sớm thì điều trị ARV giữ vai trò vô cùng
quan trọng. Bệnh nhân HIV chủ yếu đƣợc điều trị ngoại trú bằng thuốc ARV
trong thời gian dài, ngoài hiệu quả của phác đồ sử dụng thì sự tuân thủ của
ngƣời bệnh mang tính quyết định để đạt đƣợc hiệu quả điều trị, ngăn ngừa
kháng thuốc và góp phần cải thiện chất lƣợng cuộc sống của bệnh nhân [30],
[39].
Bệnh viện ĐK Đống Đa là Bệnh viện đầu nghành truyền nhiễm của
Thành phố Hà Nội cùng với sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế về HIV, hiện
nay Bệnh viện đã và đang tiếp tục điều trị miễn phí cho Bệnh nhân song song
với việc triển khai chuyển sang thanh toán qua bảo hiểm y tế (BHYT). Nhằm
nâng cao hiệu quả và an toàn trong điều trị, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân
tích tình hình sử dụng thuốc ARV trong điều trị HIV/AIDS tại phòng khám
ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Đống Đa ” với 2 mục tiêu chính:
1


1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thực trạng sử dụng thuốc ARV trong
điều trị HIV/AIDS cho bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa
Đống Đa.
2. Đánh giá tính hiệu quả và tuân thủ điều trị của bệnh nhân HIV/AIDS
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa.
Từ đó, đƣa ra một số kiến nghị giúp việc thực hiện các phác đồ điều trị
HIV/AIDS đƣợc hiệu quả và an toàn hơn.

2


Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ HIV/AIDS
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS trên thế giới và Việt Nam

 Đặc điểm dịch tễ HIV trên thế giới
Tính đến hết năm 2017, trên toàn thế giới có khoảng 36,9 triệu ngƣời
đang sống chung với HIV (ngƣời lớn khoảng 35,1 triệu, trẻ em dƣới 15 tuổi
khoảng 1,8 triệu), số ngƣời nhiễm mới HIV trong năm 2017 là 1,8 triệu, số tử
vong do các bệnh liên quan đến AIDS trong năm 2017 là 940.000 ngƣời [40].
Kể từ khi bắt đầu đại dịch 77,3 triệu ngƣời đã bị hiễm HIV, 35,4 triệu
ngƣời đã tử vong do AIDS. Trong năm 2017 có khoảng 21,7 triệu bệnh nhân
đã đƣợc điều trị bằng thuốc ARV, tăng 2,3 triệu so với năm 2016 và 8 triệu
so với năm 2010. Trong đó 80% Phụ nữ mang thai nhiễm HIV đã tiếp cận
với thuốc kháng virut để ngăn ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con và 52%
trẻ em từ 0-14 tuổi đƣợc điều trị ARV [40].
 Đặc điểm dịch tễ HIV tại Việt Nam
Kết quả hoạt động phòng, chống HIV/AIDS tiếp tục ghi nhận 9 năm
liên tiếp giảm số phát hiện mới, số chuyển sang AIDS và giảm số tử vong do
AIDS. Số trƣờng hợp phát hiện mới HIV năm 2017 giảm 47% so với năm
2010 và giảm 70% so với năm phát hiện ngƣời nhiễm mới cao nhất năm
2007. Số bệnh nhân AIDS giảm 72% so với năm 2008, giảm 46% so với năm
2010. Số bệnh nhân tử vong giảm 49% so với năm 2010 [6].
Chƣơng trình phòng, chống HIV/AIDS trong 15 năm qua đã dự phòng
cho 400.000 ngƣời tránh khỏi bị nhiễm HIV và 150.000 không bị tử vong do
AIDS. Các thành tựu đạt đƣợc đã góp phần vào phát triển kinh tế xã hội, giảm
đói nghèo [6].
HIV/AIDS hiện là vấn đề sức khỏe công cộng quan trọng, là một trọng
những nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật ở Việt Nam. Mỗi năm
3


vẫn có 10,000 ngƣời nhiễm mới HIV và 2,000 – 3,000 trƣờng hợp tử vong do
HIV/AIDS, gây tác động rất lớn về sức khỏe, kinh tế - xã hội [6].
 Tình hình điều trị HIV tại Viêt Nam

Điều trị ARV đƣợc triển khai tất cả 63 tỉnh/thành phố, với 401 phòng
khám điều trị ngoại trú ARV, triển khai cơ sở cấp phát thuốc điều trị ARV tại
562 trạm y tế, trong trại giam. Tính đến hết tháng 9 năm 2017, đã điều trị cho
122.439 bệnh nhân, tăng gần 6.000 bệnh nhân so với cuối năm 2016.
Triển khai chuyển giao và kiện toàn các cơ sở điều trị ARV trên toàn
quốc tiến tới kê đơn điều trị ARV bằng thuốc bảo hiểm y tế từ tháng 01 năm
2018. Cho đến tháng 12 năm 2017 đã có 271 phòng khám điều trị ngoại trú đã
ký hợp đồng bảo hiểm y tế (chiếm 67,5%). Bệnh nhân đang điều trị ARV
tham gia bảo hiểm y tế đã đạt tỷ lệ 82% tính đến hết tháng 9 năm 2017.
Triển khai xét nghiệm tải lƣợng HIV thƣờng quy. Tính đến tháng
9/2017, có 77.285 ngƣời bệnh đang điều trị bằng thuốc ARV đƣợc làm xét
nghiệm tải lƣợng HIV, trong đó 93,7% ngƣời có tải lƣợng HIV dƣới ngƣỡng
ức chế.
Thực hiện các khóa tập huấn tăng cƣờng năng lực cho nhân viên y tế cập
nhật điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, xét nghiệm tải lƣợng HIV thƣờng quy.
Thí điểm mô hình điều trị ARV trong ngày và cung cấp xét nghiệm tải
lƣợng HIV qua Bảo hiểm y tế.
Hiện nay, Việt Nam đang hƣớng đến mục tiêu kết thúc AIDS vào năm
2030. Do đó, các biện pháp can thiệp theo chiến lƣợc 90 – 90 – 90 theo
khuyến cáo 2015 của WHO đang đƣợc triển khai tích cực. Theo đó, vào năm
2020, 90% ngƣời nhiễm HIV đƣợc biết tình trạng HIV của họ, 90% ngƣời
nhiễm HIV đã biết tình trạng nhiễm HIV đƣợc điều trị bằng thuốc ARV và
90% ngƣời nhiễm HIV điều trị ARV đạt đƣợc tải lƣợng HIV dƣới ngƣỡng ức
chế, khống chế tỷ lệ nhiễm HIV trong cộng đồng dân cƣ dƣới 0,3% [4], [38].
Việt Nam đang tập trung can thiệp vào quần thể có hành vi nguy cơ cao theo
4


hƣớng chăm sóc liên tục từ tiếp cận - xét nghiệm - điều trị - duy trì điều trị
với mục tiêu chẩn đoán sớm để điều trị sớm thông qua phƣơng pháp tiếp cận

cộng đồng. Tiếp cận mới trong chăm sóc và điều trị HIV/AIDS trong giai
đoạn tới sẽ tập trung vào việc mở rộng điều trị ARV, lồng ghép điều trị
HIV/AIDS vào hệ thống y tế chung, ƣu tiên hệ thống chăm sóc sức khỏe ban
đầu, chuyển các dịch vụ chẩn đoán, chăm sóc, điều trị, dự phòng và hỗ trợ
HIV/AIDS vào hệ thống cơ sở [4].
 Đặc điểm dịch tễ và tình hình điều trị HIV tại Hà Nội.
Hiện tại, 100% quận, huyện, thị xã trên địa bàn Thành phố đều có ngƣời
nhiễm HIV. Đa số ngƣời nhiễm HIV đƣợc phát hiện trong độ tuổi trẻ từ 2549, chiếm 70%. Trong số ngƣời nhiễm HIV mới đƣợc phát hiện, nam giới
chiếm 70,6%, cao gấp 2,4 lần nữ giới. Tính đến ngày 30/4/2018, Hà Nội có số
ngƣời nhiễm HIV/AIDS còn sống là 19.904, đứng thứ hai toàn quốc, chiếm
khoảng 10% tổng số ngƣời nhiễm HIV/AIDS cả nƣớc [20].
Tính đến hết năm 2017, Thành phố có 20 cơ sở tƣ vấn xét nghiệm HIV,
duy trì 22 phòng khám ngoại trú. Qua đó, 85% bệnh nhân điều trị bằng thuốc
kháng vi rút (ARV) đƣợc xét nghiệm tải lƣợng vi rút HIV; 80,9% bệnh nhân
đang điều trị ARV có thẻ BHYT.
Tình hình lây nhiễm HIV, đặc biệt qua quan hệ tình dục gia tăng và tính
chất biến động dân cƣ của Thủ đô làm cho dịch khó kiểm soát và phát hiện.
Do đó, kết quả thực hiện mục tiêu 90-90-90 tính đến năm 2017 còn thấp, chỉ
đạt 67,8% ngƣời nhiễm HIV còn sống biết tình trạng nhiễm HIV của mình;
53,1% ngƣời nhiễm HIV đƣợc điều trị thuốc ARV.
Mặt khác, các viện trợ quốc tế cho phòng, chống AIDS đã cắt giảm đáng
kể. Cụ thể, từ năm 2019, xét nghiệm và điều trị cho ngƣời nhiễm HIV bằng
thuốc ARV đang từ miễn phí sẽ chuyển sang hình thức thanh toán qua bảo
hiểm y tế là thách thức lớn trong việc duy trì, ổn định điều trị cho bệnh nhân
[20].
5


1.1.2. Sinh bệnh học HIV/AIDS
 Cấu trúc của Virut HIV/AIDS

Hình 1.1: Cấu tạo của virus HIV-1.
Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus. Hạt virus
hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp:
+ Lớp vỏ ngoài: là một màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng sinh
chất tế bào. Gắn lên màng này là các gai nhú. Đó là các phân tử glycoprotein
có trọng lƣợng phân tử là 160 kilodalton (viết tắt là gp 160). Gai nhú gồm 2
phần: Glycoprotein màng ngoài (gp120) và glycoprotein xuyên màng (gp41).
Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ
cơ thể và chế vaccin phòng bệnh.
+ Vỏ trong (vỏ capsid): bao gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo
bởi protein có trọng lƣợng phân tử 16kD (p16) với HIV-2, 17kD (p17) với
HIV-1 và lớp trong hình trụ không đều, cấu tạo bởi các phân tử protein có
trọng lƣợng phân tử 24kD (p24). Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn
đoán HIV/AIDS sớm và muộn.
+ Lõi: gồm các genom và các enzym [9], [28].
6


 Đặc điểm của HIV/AIDS
HIV (human immunodeficiency virus) là một lentivirus (thuộc họ
retrovirus) có khả năng gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
(Acquired Immune Deficiency Syndrome - AIDS) ở ngƣời [23], [29]. HIV
xâm nhập vào tế bào Lympho T-CD4. Nhiễm HIV làm giảm mạnh số lƣợng
tế bào CD4 xuống dƣới một mức giới hạn nào đó [27]. Sự miễn dịch qua
trung gian tế bào bị vô hiệu và cơ thể dần dần yếu đi tạo điều kiện cho các
nhiễm trùng cơ hội.
AIDS là hội chứng của nhiều bệnh nhiễm trùng (ví dụ: lao, viêm phổi,
nấm) mà ngƣời nhiễm HIV gặp phải do hệ miễn dịch của cơ thể bị tổn
thƣơng hoặc bị phá hủy nặng nề. Các bệnh này đƣợc gọi là các bệnh nhiễm

trùng cơ hội. AIDS đƣợc coi là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV,
một tình trạng làm hệ miễn dịch của con ngƣời bị suy giảm cấp, tạo điều
kiện cho những nhiễm trùng cơ hội phát triển mạnh làm đe dọa đến tính
mạng của ngƣời bị nhiễm.
 Phân loại giai đoạn nhiễm HIV người lớn
a. Phân loại giai đoạn lâm sàng
Nhiễm HIV ngƣời lớn đƣợc phân thành 4 giai đoạn lâm sàng (GĐLS) và
thực hiện đánh giá GĐLS trong các lần ngƣời bệnh đến khám để đánh giá
mức độ suy giảm miễn dịch ở ngƣời bệnh, theo dõi tiến triển của bệnh, xác
định thời điểm bắt đầu hay ngừng điều trị dự phòng bằng co-trimoxazol [5].
Bảng 1.1: Giai đoạn lâm sàng bệnh HIV ở người lớn [5].
Giai đoạn lâm sàng 1
Không triệu chứng
Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2
Sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân (<10% cân nặng cơ thể)
Nhiễm trùng đƣờng hô hấp tái phát (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa,
viêm họng)
Bệnh zô-na, Viêm khóe miệng , Loét miệng tái phát , Phát ban sẩn ngứa, Nấm
7


móng , Viêm da bã nhờn
Giai đoạn lâm sàng 3
Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (>10% cân nặng cơ thể)
Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân
Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng)
Nấm candida miệng kéo dài
Bạch sản dạng lông ở miệng
Lao phổi

Nhiễm khuẩn nặng (nhƣ viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xƣơng
khớp, hoặc viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)
Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh răng hoại tử cấp
Thiếu máu (<8 g/dl), giảm bạch cầu trung tính (<0,5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu
cầu mạn tính (<50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân
Giai đoạn lâm sàng 4
Hội chứng suy mòn do HIV
Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)
Viêm phổi do vi khuẩn tái phát
Nhiễm herpes simplex mãn tính (môi miệng, sinh dục, hoặc hậu môn, trực
tràng) kéo dài trên 1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí nào)
Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản, phổi)
Lao ngoài phổi
Kaposi sarcoma
Nhiễm cytomegalo virut (viêm võng mạc, nhiễm cytomegalovi rút tạng khác)
Toxoplasma ở thần kinh trung ƣơng (sau thời kỳ sơ sinh)
Bệnh lý não do HIV
Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não
Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa
Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển
Nhiễm cryptosporidium mạn tính
Nhiễm Isosporia mạn tính
Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis, bệnh
do nấm Talaromyces)
U lympho (u lympho không Hodgkin não hoặc tế bào B)
Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV
Nhiễm khuẩn huyết tát phát (bao gồm cả Salmonella không thƣơng hàn)
Ung thƣ cổ tử cung xâm lấn
Bệnh leishmania lan toả không điển hình

8


b. Phân loại giai đoạn miễn dịch
Tình trạng miễn dịch của ngƣời lớn nhiễm HIV đƣợc đánh giá thông
qua chỉ số tế bào CD4 [1].
Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn [1].
Số tế bào CD4/mm3

Mức độ
Bình thƣờng hoặc suy giảm không đáng kể

>500

Suy giảm nhẹ

350 – 499

Suy giảm tiến triển

200 – 349

Suy giảm nặng

< 200

1.1.3. Phân loại nhóm thuốc điều trị HIV/AIDS

Hình 1.2: Vòng đời virus HIV

Dựa vào vị trí tác động trong quá trình gắn kết, xâm nhập, nhân lên
của HIV ở tế bào đích, các thuốc ARV đƣợc chia thành các nhóm chính sau:
[7], [28].
 Thuốc ức chế men sao chép ngƣợc (NRTI):
Cơ chế: Các retrovirus muốn nhân lên phải có quá trình tạo AND
tƣơng ứng từ ARN của virus nhờ enzym sao chép ngƣợc (RT). Quá trình này
virut sử dụng các nucleotid của ngƣời. Các thuốc NRTI có cấu trúc giống
9


nucleosid, khi vào trong tế bào sẽ tranh chấp, chiếm chỗ các nucleosid thật
để gắn vào chuỗi DNA đang tạo ra. Do đó, ngăn cản việc sản xuất các chuỗi
DNA HIV. Kết quả là không thể tạo thêm virut mới để gây nhiễm tế bào
mới.
Thuốc điển hình: AZT/Zidovudin, d4T/Stavudin, 3TC/Lamivudin,
ddI/didanosin, ABC/Abacavir, TDF/Tenofovir, FTC/ Emtricitabin.
 Thuốc ức chế men sao chép ngƣợc Nonnucleosid (NNRTI):
Cơ chế: Là những thuốc không có cấu trúc nucleosid. Cơ chế hoạt
động của chúng là do khả năng gắn trực tiếp vào enzym sao chép ngƣợc
(RT), làm cho enzym không thể hoạt động một cách bình thƣờng, dẫn đến
việc tạo DNA virut từ RNA bị chặn lại. Kết quả là virut không thể chuyển
RNA thành DNA, do đó không thể gây nhiễm tế bào và tạo virut mới.
Thuốc điển hình: NVP/Nevirapin, DLV/Delavirdin, EFV/Efaviren,
ETR / Etravirine
 Thuốc ức chế men Protease (PI):
Cơ chế: Sau khi vào và kết hợp đƣợc với tế bào vật chủ, Tế bào bị
nhiễm tạo ra các protein virut cỡ lớn (polyprotein). Men protease tách các
polyprotein thành các men và protein cấu trúc cần thiết để tạo thành virut
mới. Thuốc PI gắn vào và phong tỏa các men protease làm các tiểu thể virut
đƣợc tạo thành bị khiếm khuyết và bất hoạt, không thể gây nhiễm tế bào

mới.
Thuốc điển hình: SQV/Saquinavir, RTV/Ritonavir, IDV/Indinavir,
NFV/Nelfinavir,

APV/Amprenavir,

LPVr/Lopinavir

+

ritonavir,

ATV/Atazanavir , Fos-Amprenavir , DRV/Darunavir , TPV/Tipranavir.
 Thuốc ức chế hòa màng/xâm nhập:

10


Cơ chế: Thuốc ngăn chặn quá trình hoà vào màng tế bào vật chủ để
vào trong tế bào vật chủ gây bệnh.
Thuốc điển hình: MVC/Mariviroc, ENF/Enfuvirtide
 Thuốc ức chế men tích hợp
Cơ chế: Khi vào trong tế bào vật chủ, ADN cần đƣợc tích hợp vào
nhiễm sắc thể của tế bào vật chủ để phát triển. Thuốc có tác dụng ức chế quá
trình này.
Thuốc điển hình: RAL/raltegravir.
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS
1.2.1. Chẩn đoán nhiễm HIV
Nhiễm HIV ở ngƣời lớn đƣợc chẩn đoán dựa trên cơ sở xét nghiệm
kháng thể HIV. Một ngƣời đƣợc xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết

thanh dƣơng tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh
phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phƣơng pháp chuẩn bị kháng
nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ y tế) [1]
1.2.2. Mục đích và lợi ích của điều trị
- Mục đích của điều trị bằng thuốc ARV:
+ Ngăn chặn tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể
+ Phục hồi chức năng miễn dịch
- Lợi ích của điều trị ARV sớm:
+ Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV
+ Dự phòng lây truyền HIV từ ngƣời nhiễm sang ngƣời khác (bạn
tình/bạn chích).
+ Dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
1.2.3. Nguyên tắc điều trị ARV
- Điều trị ARV ngay khi ngƣời bệnh đƣợc chẩn đoán nhiễm HIV.
11


- Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV.
- Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời [5].

1.2.4. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
Theo quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009, tiêu chuẩn bắt đầu
điều trị ARV dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lƣợng tế bào CD4 khi:
+ Ngƣời nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lƣợng
tế bào CD4.
+ Ngƣời nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4<350TB/mm3.
+ Ngƣời nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1,2 với CD4<250 TB/mm3
Nếu không làm đƣợc xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi ngƣời
nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4
Theo quyết định 4139/QD-BYT ngày 02/11/2011 về việc sửa đổi, bổ

sung một số nội dung trong “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS”,
tiêu chuẩn bắt đầu điều trị:
+ Ngƣời nhiễm HIV có số lƣợng tế bào CD4 ≤ 350 tế bào/mm3 không
phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc
+ Ngƣời nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4 không phụ thuộc số
lƣợng tế bào TCD4
Theo quyết định 3047/QĐ-BYT về việc ban hành “Hƣớng dẫn quản lý,
điều trị và chăm sóc HIV/AIDS” năm 2015, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV:
CD4 ≤ 500 tế bào/mm3.
Không phụ thuộc tế bào CD4 trong các trƣờng hợp: GĐLS 3 hoặc 4
bao gồm cả mắc lao, có biểu hiện của viêm gan B mạn tính nặng, phụ nữ
mang thai và cho con bú, ngƣời nhiễm HIV có vợ/chồng không bị nhiễm
HIV, ngƣời nhiễm thuộc các quần thể có nguy cơ cao: Ngƣời tiêm chích ma
túy, phụ nữ bán dâm, nam quan hệ tình dục đồng giới, ngƣời nhiễm HIV ≥50

12


tuổi, ngƣời nhiễm HIV sinh sống, làm việc tại khu vực miền núi, hải đảo,
vùng sâu, vùng xa.
Theo quyết định số 5418/QĐ-BYT về việc “Hƣớng dẫn quản lý, điều
trị và chăm sóc HIV/AIDS” năm 2017, tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV: Tât
cả ngƣời nhiễm HIV không phụ thuộc GĐLS và số lƣợng tế bào CD4.
1.2.5. Phác đồ điều trị ARV
Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 theo quyết định 5418/QĐ-BYT
năm 2017[5].
Phác đồ ARV bậc 1

Phác đồ ƣu tiên

Ngƣời lớn trên 19
tuổi

TDF + 3TC (hoặc
FTC) + EFV

Trẻ vị thành niên

TDF + 3TC (hoặc
FTC) + EFV

(từ 10 đến 19 tuổi)

Các phác đồ thay thế
TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG
TDF + 3TC (hoặc FTC) + NVP
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG
ABC + 3TC (hoặc FTC) + DTG
ABC + 3TC (hoặc FTC)+ EFV
TDF + 3TC (hoặc FTC) + NVP
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP

Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 theo quyết định 5418/QĐ-BYT
năm 2017[5].
Ngƣời
nhiễm HIV

Tình huống phác
đồ bậc một
Sử dụng TDF trong
phác đồ bậc một
Sử dụng AZT trong
phác đồ bậc một

Đồng nhiễm
lao và HIV

Đang điều trị lao
bằng rifampicin
Nếu điều trị lao
bằng rifabutin

Đồng nhiễm
HIV và HBV

Phác đồ bậc hai
AZT + 3TC

+

LPV/r hoặc ATV/r

TDF + 3TC hoặc
+
LPV/r hoặc ATV/r
FTC
Điều trị nhƣ phác đồ cho ngƣời trƣởng thành

và trẻ vị thành niên nhƣng gấp đôi liều LPV/r
(LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày)
hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r
400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày
TDF +3 TC (hoặc FTC)+LVP/r (hoặc ATV/r)
AZT + 3TC +LVP/r (hoặc ATV/r)

AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r)

13


Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 theo quyết định 3047/QĐ-BYT
năm 2015[4].
Phác đồ

Phác đồ chính

Phác Phác đồ
TDF + 3TC +
đồ
EFV
bậc
Chỉ Sử dụng phác đồ
1
định này cho bệnh nhân
bắt đầu điều trị, ƣu
tiên viên phối hợp
liều cố định

Phác đồ thay thế
- Sử dụng AZT nếu có chống chỉ định với TDF.
- Sử dụng NVP nếu có chống chỉ định với EFV (do
độc tính với thần kinh trung ƣơng).
- Có thể sử dụng Emtricitabine thay thế cho 3TC.
- Nếu dị ứng với EFV độ 3, độ 4 không nên thay
bằng NVP

Bảng 1.6: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 theo Quyết định 3047/QĐ-BYT
năm 2015 [4].
Ngƣời nhiễm
HIV
Ngƣời trƣởng
thành và trẻ ≥
10 tuổi, PNMT
và cho con bú

Đồng nhiễm
lao và HIV

Đồng nhiễm
HIV và HBV

Tình huống phác
đồ bậc 1
Sử dụng TDF trong
phác đồ bậc 1
Sử dụng AZT trong
phác đồ bậc 1

Phác đồ bậc hai
AZT + 3TC
(hoặc FTC)

+

LPV/r hoặc ATV/r

TDF + 3TC
(hoặc FTC)

+

LPV/r hoặc ATV/r

Điều trị nhƣ phác đồ cho ngƣời trƣởng thành và
trẻ vị thành niên nhƣng gấp đôi liều LPV/r
Đang điều trị lao
(LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày) hoặc
bằng rifampicin
tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r 400
mg/400 mg) hai lần mỗi ngày
TDF + 3TC (hoặc FTC) + LVP/r (hoặc
Nếu điều trị lao bằng
ATV/r)
rifabutin
AZT + 3TC (hoặc FTC) +LVP/r (hoặc ATV/r)
AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r (hoặc LPV/r)

14

1.2.6. Theo dõi tuân thủ điều trị ARV
Điều trị bằng ARV làm ức chế sự nhân lên của virus, duy trì đƣợc tình trạng
bình thƣờng của hệ miễn dịch đồng thời làm giảm nguy cơ kháng thuốc và
lây truyền HIV.
Nếu điều trị ARV bị gián đoạn thì virus sẽ hoạt động trở lại. Do đó tuân
thủ điều trị là yếu tố quan trọng quyết định thành công đối với điều trị cho
ngƣời bệnh nhiễm HIV/AIDS.
Việc tuân thủ điều trị bao gồm: Uống đúng thuốc, đúng liều, đúng giờ,
đúng cách dùng, đến khám và làm xét nghiệm theo lịch hẹn.
Những nguyên nhân dẫn đến ngƣời bệnh không tuân thủ tốt bao gồm:
Quên thuốc, không hiểu đúng chỉ định, gặp phải các tác dụng phụ của thuốc,
các bệnh lý mới xuất hiện, khả năng tài chính không đủ, do có sự thay đổi
trong cuộc sống, sợ bị phân biệt đối xử, thiếu sự hỗ trợ từ gia đình.
Để tăng tối đa hiệu quả phác đồ điều trị Bệnh nhân cần đạt mức độ tuân
thủ cao để duy trì tác dụng ức chế tải lƣợng virus [25], [26], [30]. Hiện nay,
trên thế giới và tại Việt Nam đều quan tâm đến vấn đề tuân thủ điều trị của
BN nhiễm HIV/AIDS. Tuy nhiên, vẫn chƣa có sự thống nhất về mốc tuân thủ
mục tiêu BN cần đạt đƣợc.
Năm 2010, nghiên cứu của Paterson và cộng sự chỉ ra mức tuân thủ
thấp hơn 95% làm tăng nguy cơ nhập viện, nhiễm trùng cơ hội và làm giảm
tác dụng ức chế virus [25], [26], [30] và các nghiên cứu hiện nay trên thế
giới thƣờng sử dụng mốc 95% này để phân loại nhóm tuân thủ tốt, trung
bình, kém, có thể do khuyến cáo của WHO năm 2003 [30]. Tuy nhiên,
nghiên cứu này theo thời gian đang đƣợc xem xét lại do xuất phát từ kết
quả của việc thực hiện trên phác đồ chứa PI [25], trong khi đó, phác đồ
điều trị chính hiện nay trên thế giới là sự phối hợp của NNRTI với NRTI
hoặc với PI/ritonavir [36].
15