ĐINH THỊ HOA hồi PHÂN TÍCH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ rối LOẠN LIPID máu tại BỆNH VIỆN đa KHOA HUYỆN BA vì LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1004.45 KB, 76 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
ĐINH THỊ HOA HỒI
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN BA VÌ
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2018
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
ĐINH THỊ HOA HỒI
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN BA VÌ
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đào Thị Vui
Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2018 đến 11/2018
HÀ NỘI 2018
LỜI CẢM ƠN
Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đào Thị Vui –
Trưởng Bộ môn Dược lực, Trường đại học Dược Hà Nội, người thầy đã dành rất
nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá
trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược
Hà Nội đã giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, các bác sĩ, dược sĩ đang công tác
tại Bệnh viện đa khoa huyện Ba Vì đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình thực hiện đề tài.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè – những
người luôn ở bên tôi, chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian vừa qua.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, tháng 11 năm 2018
Học viên
Đinh Thị Hoa Hồi
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. Các thành phần lipid máu ............................................................................... 3
1.1.1. Lipid .........................................................................................................3
1.1.2. Các lipoprotein .........................................................................................3
1.1.3. Các apolipoprotein ................................................................................... 4
1.2. Bệnh học rối loạn chuyển hóa lipid máu........................................................ 5
1.2.1. Định nghĩa ................................................................................................5
1.2.2. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu ........................................................5
1.2.3. Phân loại rối loạn lipid máu ..................................................................... 5
1.2.4. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ..............6
1.3. Tổng quan điều trị rối loạn lipid máu ............................................................ 7
1.3.1. Nguyên tắc điều trị ...................................................................................7
1.3.2. Các hướng dẫn điều trị .............................................................................8
1.4. Thuốc điều trị rối loạn lipid máu.................................................................. 20
1.4.1. Các nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu ............................................ 20
1.4.2. Phối hợp thuốc trong điều trị rối loạn lipid máu .................................... 24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...............................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................25
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................25
2.2.2. Thu thập số liệu ......................................................................................25
2.2.3. Nội dung nghiên cứu ..............................................................................26
2.2.4. Cơ sở phân tích .......................................................................................27
2.3. Xử lý dữ liệu .................................................................................................. 30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ....................................................................................... 31
3.1. Đặc điểm bệnh nhân, tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLPM trên bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 ..................................................................................................... 31
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ............................................................31
3.1.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLPM trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2...36
3.2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ........................................................................................... 39
3.2.1. Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM trên BN ........39
3.2.2. Sự thay đổi chỉ số lipid máu trong quá trình điều trị..............................40
3.2.3. Sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận ...............41
3.2.4. Sự thay đổi chức năng gan, thận trong quá trình điều trị .......................42
3.2.5. Các cặp tương tác giữa thuốc điều trị RLLPM với các thuốc khác .......44
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .................................................................................... 45
4.1. Đặc điểm bệnh nhân, tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLPM trên bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 ..................................................................................................... 45
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ...............................................................................45
4.1.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị RLLPM trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2...47
4.2. Tính hợp lý trong sử dụng thuốc RLLPM trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 .... 51
4.2.1. Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM trên BN ........51
4.2.2. Sự thay đổi chỉ số lipid máu trong quá trình điều trị..............................51
4.2.3. Sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận ...............53
4.2.4. Sự thay đổi chức năng gan, thận trong quá trình điều trị .......................53
4.2.5. Các cặp tương tác giữa thuốc điều trị RLLPM với các thuốc khác .......54
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 55
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AHA/ACC
Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ
(American Heart Association/American College of Cardiology)
ALAT
Alanine aminotransferase
ASAT
Aspartate aminotransferase
BN
Bệnh nhân
BTM/BMV
Bệnh tim mạch/Bệnh mạch vành
BTMDXV
Bệnh tim mạch do xơ vữa
CCĐ
Chống chỉ định
CT
Cholesterol toàn phần (Total cholesterol)
ĐTĐ
Đái tháo đường
EAS/ESC
HDL-C
HTMHVN
IDL-C
Hội xơ vữa Châu Âu/Hội tim mạch Châu Âu (European
Atherosclerosis Society/European Society of Cardiology)
Cholesterol gắn với lipoprotein tỷ trọng cao (High density
lipoprotein – cholesterol)
Hội Tim mạch học Việt Nam
Cholesterol gắn với lipoprotein tỷ trọng trung bình (Intermediate
density lipoprotein-cholesterol)
LDL-C
Cholesterol gắn với lipoprotein tỷ trọng thấp (Low density
lipoprotein-cholesterol)
MĐCC
Mức độ chứng cứ
MĐKC
Mức độ khuyến cáo
MLCT
Mức lọc cầu thận
RLLPM
Rối loạn lipid máu
TBMMN
Tai biến mạch máu não
TDKMM
Tác dụng không mong muốn
TG
Triglycerid
THA
Tăng huyết áp
VLDL-C
Cholesterol gắn với lipoprotein tỷ trọng rất thấp (Very low density
lipoprotein-cholesterol)
XVĐM
Xơ vữa động mạch
YTNC
Yếu tố nguy cơ
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại RLLPM theo Fredrickson/WHO ...............................................5
Bảng 1.2. Phân loại RLLPM theo Hiệp hội tim mạch Châu Âu ................................6
Bảng 1.3. Phân loại các statin ...................................................................................10
Bảng 1.4. Các nhóm đối tượng được hưởng lợi từ liệu pháp statin ..........................11
Bảng 1.5. Khuyến cáo mục tiêu điều trị đối với LDL-C (HTMHVN 2015) ............12
Bảng 1.6. Khuyến cáo mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C (HTMHVN 2015)
...................................................................................................................................12
Bảng 1.7. Khuyến cáo điều trị RLLPM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (HTMHVN 2015)
...................................................................................................................................13
Bảng 1.8. Khuyến cáo trong điều trị bằng thuốc (HTMHVN 2015) ......................14
Bảng 1.9. Mục tiêu điều trị RLLPM trong phòng ngừa bệnh tim mạch (ESC/EAS
2016)..........................................................................................................................15
Bảng 1.10. Mục tiêu điều trị đối với LDL-C (ESC/EAS 2016)................................16
Bảng 1.11. Khuyến cáo trong điều trị bằng thuốc (ESC/EAS 2016) ........................18
Bảng 1.12. Các thuốc thường dùng trong RLLPM ...................................................20
Bảng 1.13. Liều dùng của các statin ........................................................................21
Bảng 1.14. Các thuốc điều trị rối loạn lipid khác ....................................................23
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO năm 2004 áp dụng cho khu
vực Châu Á – Thái Bình Dương ...............................................................................27
Bảng 2.2. Các chỉ tiêu đánh giá các chỉ số phản ánh chức năng gan, thận ...............27
Bảng 2.3. Phân loại các type rối loạn lipid máu theo De Gennes .........................28
Bảng 2.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch (EAS/ESC 2016) ........................................29
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..............31
Bảng 3.2. Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .......................32
Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..........32
Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng gan của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ...................33
Bảng 3.5. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ..................34
Bảng 3.6. Đặc điểm các chỉ số lipid máu khi bắt đầu theo dõi .................................34
Bảng 3.7. Phân loại các type rối loạn lipid máu .......................................................35
Bảng 3.8. Đánh giá nguy cơ tim mạch của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .........35
Bảng 3.9. Các thuốc điều trị RLLPM được sử dụng.................................................36
Bảng 3.10. Phác đồ khởi đầu sử dụng trong mẫu nghiên cứu ..................................37
Bảng 3.11. Số lần thay đổi phác đồ điều trị trên bệnh nhân .....................................36
Bảng 3.12. Các dạng thay đổi phác đồ điều trị trong mẫu nghiên cứu .....................38
Bảng 3.13. Các biến cố bất lợi trong quá trình điều trị .............................................39
Bảng 3.14. Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM theo phân loại RLLPM ......................40
Bảng 3.15. Sự thay đổi các chỉ số lipid máu trước và sau điều trị ............................41
Bảng 3.16. Liều fibrat khởi đầu ở bệnh nhân có chức năng thận suy giảm ..............42
Bảng 3.17. Chức năng gan của bệnh nhân trong quá trình điều trị ...........................43
Bảng 3.18. Các trường hợp ASAT/ALAT tăng gấp 3 lần giá trị bình thường xuất
hiện trong điều trị .....................................................................................................43
Bảng 3.19. Các cặp tương tác giữa thuốc điều trị RLLPM với các thuốc khác........44
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn lipid máu (RLLPM) là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu
gây tử vong trong các bệnh lý tim mạch. RLLPM gây xơ vữa động mạch, hẹp động
mạch đặc biệt động mạch vành. Quan trọng hơn khi RLLPM xảy ra trên những
bệnh nhân có bệnh tim mạch như bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, tăng
huyết áp… hay bệnh nhân có bệnh lý tương đương bệnh mạch vành như tiểu đường,
bệnh động mạch chi dưới do vữa xơ động mạch. RLLPM đang có xu hướng tăng
nhanh trong thời gian gần đây, làm gia tăng gánh nặng bệnh tật và tử vong tại các
nước phát triển và đang phát triển trong đó có Việt Nam.
Điều trị RLLPM đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh
tim mạch, giúp làm chậm tiến triển xơ vữa mạch máu ở các bệnh nhân đã xác định
có bệnh lý động mạch vành [43]. Tuy nhiên, RLLPM lại chưa được quan tâm đúng
mức và điều trị đầy đủ, do vậy khả năng đạt mục tiêu điều trị còn rất thấp. Kết quả
từ nghiên cứu CEPHEUS khảo sát tình hình điều trị RLLPM tại 8 nước Châu Á
gồm cả Việt Nam cũng cho thấy có gần 50% số bệnh nhân không đạt được mục tiêu
LDL-C, trong đó nhóm bệnh nhân nguy cơ cao và rất cao có tỷ lệ đạt mục tiêu rất
thấp [42].
Tại Bệnh viện đa khoa huyện Ba Vì, số lượng bệnh nhân mắc bệnh RLLPM
trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đến điều trị ngày càng tăng tại phòng khám
ngoại trú. Mặt khác chưa có nghiên cứu nào được triển khai để đánh giá đặc điểm
của nhóm bệnh nhân này cũng như việc sử dụng thuốc đã đúng phác đồ chưa? Kết
quả điều trị ra sao? Với mong muốn đưa ra các đánh giá và đề xuất giúp cho việc
điều trị ngày càng hiệu quả, an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, việc theo dõi, so
sánh, đánh giá thực trạng một cách có hệ thống các thuốc điều trị RLLPM tại Bệnh
viện đa khoa huyện Ba Vì là việc hết sức cần thiết. Do vậy chúng tôi tiến hành đề
tài “Phân tích sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện đa khoa
huyện Ba Vì” nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn
lipid máu trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa
khoa huyện Ba Vì.
1
2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu trên
bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Ba
Vì.
2
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU
1.1.1. Lipid
Lipid là sự kết hợp cơ bản giữa một alcol và một acid béo (no hoặc không
no) nhờ có liên kết este. Các lipid chính có mặt trong huyết tương là acid béo,
triglycerid (TG), cholesterol (CT) và phospholipid (PL). Các lipid này không tan
không nước, để lưu thông trong huyết tương chúng phải tồn tại ở dạng phức hợp
hòa tan là lipoprotein với các thành phần protein đặc hiệu gọi là apolipoprotein
(Apo).
1.1.2. Các lipoprotein
1.1.2.1. Cấu trúc các lipoprotein
Lipoprotein là những tiểu phân hình cầu gồm phần lõi kỵ nước có chứa
triglycerid và cholesterol ester (cholesterol có gắn các acid béo) không phân cực,
được bao xung quanh bởi lớp vỏ ngoài có chứa phospholipid, cholesterol tự do và
apoprotein đặc hiệụ. Nhờ có phospholipid và Apo phân cực ở lớp ngoài mà các
lipoprotein tan được trong huyết tương [20].
1.1.2.2. Phân loại lipoprotein
Lipoprotein được phân loại theo sự khác nhau về tỷ trọng, kích thước, tốc độ
di chuyển khi điện di trên thạch hoặc tính đặc hiệu về miễn dịch, hoặc bằng một số
polyanion (heparin, sulfat dextran). Trong đó phân loại lipoprotein theo tỷ trọng là
hay được sử dụng nhất [20].
Lipoprotein được phân thành 5 loại theo tỷ trọng tăng dần như sau:
chylomicron, lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL), lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL),
lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL), lipoprotein tỷ trọng cao (HDL).
Chylomicron là loại lipoprotein ngoại sinh và có kích thước lớn nhất được
tạo ra trong quá trình tiêu hóa lipid ở ruột non nhờ các enzym lipase. Nó có vai trò
vận chuyển triglycerid tới các mao mạch ở mô mỡ và cơ để phân giải thành glycerol
và acid béo. Chylomicron mất dần triglycerid gọi là chylomicron dư được thanh thải
rất nhanh ở gan [7], [45].
3
Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL) là lipoprotein giàu triglycerid (50 60%) được tổng hợp tại gan và có nhiệm vụ vận chuyển hầu hết TG nội sinh đến
các mô ngoài gan. Tại đây các phân tử VLDL được phân hủy bởi enzym lipase và
giải phóng ra các triglycerid làm cho VLDL chuyển thành LDL, phần còn lại được
thanh thải trực tiếp tại gan [7].
Lipoprotein tỷ trọng trung gian (IDL) có hàm lượng rất thấp trong huyết
tương được tạo thành từ VLDL. Một phần VLDL được giữ lại ở gan, số còn lại bị
phân hủy tiếp triglycerid để chuyển thành LDL [7].
Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là chất chuyên trở khoảng 70% cholesterol
trong huyết tương tới các tế bào ngoại biên. Phần lớn LDL được hấp thu vào các tế
bào gan và tế bào ngoài gan qua thụ thể LDL. Phần còn lại được thu nhận bởi các
đại thực bào và một số tế bào khác. Khi LDL vượt quá mức hoặc bị thay đổi thành
phần hóa học và cấu trúc tạo thành các LDL dạng nhỏ đậm đặc thì càng dễ dàng bị
các đại thực bào ở nội mạc các động mạch tổn thương “bắt giữ” tạo thành những tế
bào bọt và từ đó tham gia vào quá trình vữa xơ động mạch [7]. Do đó người ta gọi
LDL-C là cholesterol xấu.
Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) được tổng hợp từ gan, một phần ở ruột và
một phần còn do chuyển hóa của VLDL trong máu ngoại vi. HDL vận chuyển
cholesterol dư thừa từ tế bào tới gan hoặc tới những tế bào cần cholesterol giúp làm
giảm lượng cholesterol trong máu cũng như giảm lượng triglycerid huyết tương nên
HDL được xem lại yếu tố bảo vệ tim mạch [7], [45]. Do đó HDL-C còn gọi là
cholesterol tốt.
1.1.3. Các apolipoprotein
Các apolipoprotein là thành phần protein trong cấu trúc của lipoprotein.
Trong quá trình chuyển hóa lipid, các Apo có chức năng nhận biết các thụ thể đặc
hiệu trên màng tế bào, hoạt hóa hoặc ức chế hoạt động của một số enzym. Những
Apo tham gia chủ yếu vào quá trình chuyển hóa lipid gồm: Apo A1, Apo A2, Apo
B100, Apo B48, Apo C, Apo E.
4
1.2. BỆNH HỌC RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA LIPID MÁU
1.2.1. Định nghĩa
Rối loạn lipid máu là tình trạng thay đổi về số lượng và chất lượng một hoặc
nhiều thành phần lipid máu như tăng cholesterol toàn phần (CT), tăng triglyceride
(TG), tăng lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), giảm lipoprotein tỷ trọng cao (HDLC) làm gia tăng quá trình xơ vữa động mạch [20].
1.2.2. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu
Có nhiều nguyên nhân dẫn đến RLLPM bao gồm các nguyên nhân nguyên
phát và các nguyên nhân thứ phát.
1.2.2.1. Nguyên nhân nguyên phát
Do một hoặc nhiều gen đột biến làm tổng hợp quá mức hoặc thanh thải ít
triglycerid hay cholesterol, hoặc tổng hợp không đủ hay đào thải quá mức HDL.
Những rối loạn tiên phát là nguyên nhân hàng đầu gây RLLPM ở trẻ em nhưng
không phải nguyên nhân thường gặp ở người trưởng thành [23].
1.2.2.2. Nguyên nhân thứ phát
Thường gặp ở người trưởng thành, có thể liên quan đến lối sống (ít vận động,
ăn nhiều thức ăn giàu cholesterol và mỡ động vật) hoặc do bệnh tật (một số bệnh
gây rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, hội chứng thận hư, thiểu năng tuyến
giáp...) hoặc do sử dụng một số thuốc như thuốc tránh thai, thuốc chẹn β-giao cảm
hay thuốc lợi tiểu thiazid [23].
1.2.3. Phân loại rối loạn lipid máu
1.2.3.1. Phân loại theo Fredrickson (có bổ sung của Tổ chức Y tế thế giới)
Năm 1965, Fredrickson phân loại rối loạn lipid máu thành 5 type, sau đó Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) phân loại bổ sung type II thành type IIa, IIb [1], [22].
5
Bảng 1.1. Phân loại RLLPM theo Fredrickson/WHO [1], [22]
Các type rối loại lipid máu
Thành phần
I
IIa
IIb
III
IV
V
Cholesterol
+
++
++
+
BT / +
+
Triglycerid
+++
BT
++
++
++
+++
Chylomicron
LDL
LDL và
VLDL
IDL
VLDL
VLDL và
Chylomicron
+
+
+
+
+
+
Lipoprotein
*Ghi chú: BT: bình thường;+: tăng nhẹ;++: tăng trung bình;+++: tăng cao
Trong lâm sàng, 99% các trường hợp rối loạn lipid thường xảy ra ở 3 type là
IIa, IIb, IV và 99% các trường hợp XVĐM nằm trong các type IIa, IIb, III, IV nên
để thuận tiện thường sử dụng phân loại RLLPM theo phân loại của Hiệp hội tim
mạch Châu Âu.
1.2.3.2. Phân loại RLLPM theo Hiệp hội tim mạch Châu Âu
Bảng 1.2. Phân loại RLLPM theo Hiệp hội tim mạch Châu Âu [31]
Tăng cholesterol
(Typ IIa)
Tăng triglycerid
(Typ IV)
Tăng lipid máu
hỗn hợp (Typ IIb)
Thành phần
lipoprotein tăng
LDL
VLDL
LDL+VLDL
Thành phần lipid
tăng
CT
TG
CT+TG
Loại
1.2.4. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
Rối loạn bài tiết insulin, kháng insulin là nguyên nhân quan trọng trong cơ
chế rối loạn chuyển hóa lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ. Tại mô mỡ insulin có vai trò
tổng hợp TG, tăng vận chuyển glucose tới tế bào và ức chế phân hủy TG trong tế
bào bằng cách ức chế enzym lipase nội bào. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 do thiếu hụt
hay đề kháng insulin làm tăng hoạt tính enzym lipase nội bào, dẫn tới tăng phân hủy
TG trong tế bào mỡ thành glycerol và acid béo. Các acid béo đi vào gan nhiều hơn,
6
làm tăng sản xuất VLDL giàu TG tại gan và tăng bài tiết VLDL vào tuần hoàn. Tại
huyết tương, enzym lipoprotein lipase (LPL) phụ thuộc insulin có tác dụng thủy
phân TG trong VLDL bị giảm hoạt tính sẽ làm giảm vận chuyển VLDL giàu TG ra
khỏi huyết tương, do đó làm tăng nồng độ TG trong máu. Điều này dẫn đến làm
tăng hoạt động các enzym:
- Enzym CETP (Cholesteryl Ester Transfer Protein): làm tăng chuyển đổi
cholesterol tự do từ HDL sang cho VLDL và những sản phẩm của VLDL để nhận
TG ngược lại từ những phân tử này từ đó làm giảm cholesterol trong HDL (giảm
HDL-C).
- Enzym HL (Hepatic Lipase) tăng hoạt tính tiếp tục thủy phân TG của HDL
và LDL dẫn tới sản sinh ra phân tử HDL nhỏ và LDL nhỏ, đậm đặc hơn (do mất
nhiều TG nhưng nhận thêm cholesterol tự do) và chính LDL nhỏ đậm đặc này tồn
tại lâu trong tuần hoàn do có tình trạng giảm hoạt động tương đối của thụ thể LDL.
Trong khi đó các HDL nhỏ lại dễ dàng thải qua thận [13].
LDL nhỏ đậm đặc dễ bị glycat hóa trong điều kiện glucose máu tăng cao.
Các tiểu phân LDL bị glycat hóa tồn tại lâu trong máu này rất dễ dàng đi vào trong
thành mạch và bị oxy hóa, tạo thuận lợi cho quá trình xơ vữa động mạch (mặc dù
nồng độ cholesterol trong LDL có thể bình thường) và gây nên những biến cố mạch
máu sớm hơn và nhiều hơn [38].
Vì vậy tăng TG, giảm HDL và tăng các tiểu phân LDL nhỏ đậm đặc là đặc
điểm của rối loạn chuyển hóa lipid gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 [34]. Ở
bệnh nhân đái tháo đường type 1 ít có những bất thường về chuyển hóa lipid cho
đến khi xuất hiện biến chứng thận, làm tăng cholesterol toàn phần, LDL-C, TG,
Lipoprotein (a) và giảm HDL-C [30].
1.3. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
- Đánh giá mức độ rối loạn lipid máu để biết khi nào bắt đầu sử dụng thuốc.
- Xác định nguyên nhân tăng lipid máu là nguyên phát hay thứ phát. Đối với
tăng lipid máu thứ phát thì việc điều trị nguyên nhân là quan trọng.
7
- Phối hợp điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc. Nền tảng của điều trị
vẫn là thay đổi lối sống, trên nền tảng đó thì thuốc mới phát huy được hiệu quả tối
ưu [11] [31].
+ Điều trị bằng thuốc: lựa chọn thuốc dựa theo các hướng dẫn điều trị.
+ Điều trị không dùng thuốc:
Kiểm soát cân nặng nếu thừa cân: bằng chế độ ăn giảm năng lượng, tăng
cường vận động [11] [31].
Tăng chất xơ, giảm chất béo bão hòa trong chế độ ăn. Khuyến khích dùng
trái cây, rau, các loại đậu, các loại hạt, ngũ cốc nguyên hạt [11] [31].
Giảm lượng muối xuống dưới 5g/ngày bằng cách tránh muối bột và hạn chế
muối trong nấu ăn [11] [31].
Tăng cường tập luyện thể lực thường xuyên hàng này, ít nhất 30 phút/ngày.
Hạn chế đồ uống có cồn (<10-20g/ngày đối với nữ giới, <20-30g/ngày đối
với nam giới và nên tránh ở bệnh nhân tăng TG máu) [11] [31].
Từ bỏ thói quen hút thuốc lá [11] [31].
1.3.2. Các hướng dẫn điều trị
1.3.2.1. Theo khuyến cáo của ACC-AHA/ATP IV năm 2013 [46]
• Đánh giá nguy cơ tim mạch
Thang điểm đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch do xơ vữa 10 năm (ACC/AHA
2013) là một thang điểm tổng hợp Pool Cohort Equation, ước tính nguy cơ nhồi
máu cơ tim, tử vong do bệnh mạch vành, đột quỵ. Các yếu tố được đưa vào công
thức bao gồm tuổi, giới tính, chủng tộc, thói quen hút thuốc lá, cholesterol máu,
huyết áp tâm thu, có hay không dùng thuốc hạ áp và tình trạng đái tháo đường.
• Các bước tiến hành:
* Bước 1: Xét nghiệm lipid máu
* Bước 2: Xác định bệnh nhân có BTMDXV lâm sàng
- Xác định bệnh nhân có các dạng lâm sàng của BTMDXV hay không:
+ Hội chứng vành cấp, đau thắt ngực ổn định, đau thắt ngực không ổn định;
8
+ Tiền căn nhồi máu cơ tim cũ;
+ Tái tưới máu mạch vành hay động mạch khác;
+ Đột quỵ;
+ Cơn thiếu máu não thoáng qua;
+ Bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa.
- Nếu có các dạng lâm sàng của BTMDXV: bắt đầu điều trị bằng statin:
+ Tuổi của BN ≤ 75 tuổi: dùng statin mạnh;
+ Tuổi của BN > 75 tuổi hoặc không phù hợp dùng statin mạnh: dùng statin
trung bình.
- Nếu không có các dạng lâm sàng của BTMDXV: tiếp bước 3.
* Bước 3: Xác định bệnh nhân có LDL-C ≥ 190 mg/dl (≥ 5 mmol/l) không?
- Nếu có LDL-C ≥ 190 mg/dl: bắt đầu điều trị bằng statin mạnh
- Nếu LDL-C < 190 mg/dl: tiếp bước 4.
* Bước 4: Xác định bệnh nhân có trong nhóm tuổi từ 40-75 và có ĐTĐ không?
- Nếu có: bắt đầu điều trị bằng statin trung bình hoặc statin mạnh khi kèm
theo nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥ 7,5%.
- Nếu không: tiếp bước 5.
* Bước 5: Đánh giá nguy cơ BTMDXV trong 10 năm
- Nếu nguy cơ BTMDXV 10 năm ≥ 7,5% và tuổi từ 40-75 tuổi: dùng statin
trung bình – mạnh.
- Nếu nguy cơ BTMDXV 10 năm < 7,5%, cân nhắc trong một số trường hợp
đặc biệt.
Như vậy hướng dẫn điều trị của ACC-AHA/ATP IV (2013) không đưa ra
đích cụ thể LDL-C hoặc non-HDL-C mà khuyến cáo cường độ điều trị statin với
từng nhóm đối tượng bệnh nhân như là đích điều trị: trong đó statin cường độ mạnh
với mức mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50%; cường độ trung bình với mục tiêu giảm
LDL-C từ 30-<50%, và giảm LDL-C < 30% với cường độ statin yếu.
9
Bảng 1.3. Phân loại các statin
Statin mạnh
Statin yếu
Statin trung bình
Liều hàng ngày làm giảm Liều hàng ngày làm giảm Liều hàng ngày làm giảm
trung bình LDL-C khoảng trung bình LDL-C khoảng trung bình LDL-C khoảng
≥ 50%
30-<50%,
< 30%
Atorvastatin (40)-80mg
Atorvastatin 10 (20)mg
Simvastatin 10 mg
Rosuvastatin 20 (40)mg
Rosuvastatin (5) 10 mg
Pravastatin 10-20 mg
Simvastatin 20 – 40 mg
Lovastatin 20 mg
Pravastatin 40 (80)mg
Fluvastatin 20-40 mg
Lovastatin 40mg
Pitavastatin 1 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40mg bid
Pitavastatin 2-4 mg
* Ghi chú: Các statin và liều dùng in đậm được chứng minh là giảm biến cố
tim mạch trong các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có chứng. Các
statin và liều dùng in nghiêng đã được FDA chấp thuận nhưng chưa đánh giá trong
các thử nghiệm lâm sàng. Liều atorvastatin (40) mg chỉ được đánh giá trong một
nghiên cứu duy nhất IDEAL: Liều này được dùng nếu bệnh nhân không dung nạp
liều 80mg.
• Điều trị rối loạn lipid máu bằng thuốc
Theo ACC/AHA 2013 nhóm thuốc được ưu tiên sử dụng trong điều trị
RLLPM là nhóm statin. Các bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng
ngẫu nhiên cho thấy hiệu quả dự phòng biến cố tim mạch của các thuốc nhóm statin
ở 4 nhóm đối tượng sau:
10
Bảng 1.4. Các nhóm đối tượng được hưởng lợi từ liệu pháp statin
Nhóm đối tượng
Liệu pháp statin
Bệnh nhân có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch
trên lâm sàng:
- Hội chứng mạch vành cấp, hoặc có tiền sử nhồi máu
cơ tim
- Đau thắt ngực ổn định hoặc không ổn định
- Tái tưới máu mạch vành hay động mạch khác
- Đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua
- Bệnh động mạch ngoại biên do xơ vữa động mạch
Bệnh nhân có LDL-C ≥ 190mg/dl (≥ 5 mmol/l):
nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch
Bệnh nhân đái tháo đường: Tuổi từ 40-75, LDL-C
từ 70-189mg/dl, không có bệnh tim mạch do xơ vữa
động mạch trên lâm sàng
≤ 75 tuổi: Điều trị statin
mạnh
>75 tuổi hoặc không phù
hợp dùng statin mạnh:
Điều trị statin trung bình
Điều trị statin mạnh
Điều trị statin trung bình
hoặc statin mạnh khi kèm
theo nguy cơ BTMDXV
10 năm ≥ 7,5%
Bệnh nhân không có bệnh tim mạch do xơ vữa - Nguy cơ BTMDXV 10
động mạch trên lâm sàng hoặc ĐTĐ: tuổi từ 40-75 năm ≥ 7,5%: điều trị
có LDL-C từ 70-189mg/dl
statin trung bình-mạnh
- Nguy cơ BTMDXV 10
năm < 7,5%: có thể xem
xét statin
Như vậy trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ có RLLPM thì statin trung bình –
mạnh là lựa chọn được ưu tiên trong điều trị. Việc sử dụng statin nào còn phụ thuộc
vào nguy cơ BTMDXV 10 năm của bệnh nhân.
1.3.2.2. Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 [11]
• Đánh giá nguy cơ tim mạch
Đánh giá nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE dành cho các nước có
nguy cơ tim mạch thấp. Thang điểm SCORE dự báo tỉ lệ mắc BTM gây tử vong
trong 10 năm của bệnh nhân (Phụ lục 4).
• Mục tiêu điều trị
Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015: LDL-C được
xem như mục tiêu thứ nhất trong điều trị; CT được xem là mục tiêu điều trị nếu các
11
chỉ số xét nghiệm lipid khác không có sẵn; Non-HDL-C được xem là một mục tiêu
thứ hai trong điều trị rối loạn lipid máu, đặc biệt là trong tăng lipid máu hỗn hợp,
ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh thận mạn.
Bảng 1.5. Khuyến cáo mục tiêu điều trị đối với LDL-C (Hội TMHVN 2015)
Khuyến cáo
Nhóm
khuyến
cáo
Mức
chứng cứ
Ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch RẤT CAO
(BTM, ĐTĐ týp 2, ĐTĐ týp 1 có tổn thương cơ quan đích,
CKD trung bình – nặng hoặc điểm SCORE ≥10%), mục
tiêu LDL-C là <1,8mmol/l (70mg/dl) và/hoặc giảm LDLC ≥ 50% khi không thể đạt mục tiêu điều trị
I
A
Ở bệnh nhân có nguy cơ rất cao như bệnh nhân SAU HỘI
CHỨNG VÀNH CẤP thì mức mục tiêu cần đạt là <1,8
mmol/l (70mg/dl) và tốt hơn nữa là đạt đến mức
1,3mmol/l (53mg/dl)
I
B
Ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch CAO (các yếu tố nguy
cơ đơn độc tăng rõ rệt, điểm SCORE ≥5% đến <10%) nên
xem xét mục tiêu LDL-C<2,5mmol/l (100mg/dl)
IIa
A
Ở những đối tượng có nguy cơ TRUNG BÌNH (điểm
SCORE >1% đến 5%), nên xem xét mục tiêu LDL-C
<3,0mmol/l (115mg/dl)
IIa
C
Mục tiêu non-HDL-C được dùng khi mục tiêu LDL-C đã đạt được nhưng TG
còn cao và/hoặc HDL-C còn thấp.
Bảng 1.6. Khuyến cáo về mức mục tiêu điều trị đối với non-HDL-C
(Hội TMHVN 2015)
Phân tầng nguy
cơ
Mức mục tiêu điều trị
Non-HDL-C
LDL-C
Thấp
< 130mg/dl (3,3mmol/dl)
< 100mg/dl (2,6mmol/dl)
Trung bình
< 130mg/dl (3,3mmol/dl)
< 100mg/dl (2,6mmol/dl)
Cao
< 130mg/dl (3,3mmol/dl)
< 100mg/dl (2,6mmol/dl)
Rất cao
< 100mg/dl (2,6mmol/dl)
< 70mg/dl (1,8mmol/dl)
12
Mục tiêu điều trị RLLPM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
Bảng 1.7. Khuyến cáo điều trị RLLPM ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2
(Hội TMHVN 2015)
Khuyến cáo
Nhóm
khuyến
cáo
Mức
chứng cứ
I
B
I
B
Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận
mạn, và ở những bệnh nhân > 40 tuổi có thêm ≥ 1 YTNC
tim mạch hoặc có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích thì
khuyến cáo mức LDL-C cần đạt là < 70mg/dl (1,8mmol/l)
và mục tiêu thứ hai là non-HDL-C là < 100mg/dl (2,6
mmol/l) và Apo B là < 80mg/dl.
Mức LDL-C < 100mg/dl (2,5mmol/l) dành cho tất cả bệnh
nhân ĐTĐ týp 2. Mục tiêu thứ hai là non-HDL-C <
130mg/dl (3,3mmol/l) và Apo B là < 100mg/dl;
Nghiên cứu ACCORD đã cho thêm bằng chứng điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ
có TG cao và HDL-C thấp: những bệnh nhân ĐTĐ có cả 2 rối loạn [TG > 2,3
mmol/l (204mg/dl) và HDL-C < 0,88mmol/l (34mg/dl)] sẽ được hưởng lợi khi cho
thêm fibrate vào chế độ điều trị nền bằng simvastatin.
• Điều trị rối loạn lipid máu bằng thuốc
Theo khuyến cáo Hội tim mạch học Việt Nam 2015: statin vẫn là thuốc lựa
chọn hàng đầu. Tuy nhiên, khi không đạt mục tiêu hay kết quả điều trị hạ lipid bằng
statin không như kết quả của khuyến cáo hay không dung nạp liều cao thì cần xem
xét phối hợp thuốc, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.
13
Bảng 1.8. Khuyến cáo trong điều trị bằng thuốc (Hội TMHVN 2015)
Nhóm
khuyến
cáo
Mức
chứng
cứ
I
A
I
B
IIb
C
I
B
Acid béo n-3
IIa
B
Statin + fibrat
IIa
B
Có thể xem xét kết hợp fibrat với acid béo n-3
IIb
B
Statin và fibrat làm tăng HDL-C gần như nhau, có
thể xem xét dùng
IIb
B
IIb
B
IIb
C
IIb
B
IIb
C
Đối tượng
Khuyến cáo
Kê đơn statin đến liều cao nhất được khuyến cáo mà
bệnh nhân có thể dung nạp để đạt được mục tiêu
điều trị
Điều trị
tăng
Nếu không đạt được mục tiêu điều trị thì phối hợp
statin với thuốc ức chế hấp thu cholesterol
LDL-C
(ezetimibe), nhất là trong bệnh cảnh CKD hoặc sau
hội chứng vành cấp.
Thuốc ức chế hấp thu cholesterol cũng có thể được
xem xét trong trường hợp không dung nạp statin.
Khuyến cáo dùng fibrat
Điều trị
TG cao
Điều trị
HDL-C
thấp
Hiệu quả làm tăng HDL-C của fibrat có thể nhiều
hơn ở bệnh nhân ĐTĐ
Statin vẫn là liệu pháp hàng đầu, khi không đạt mục
tiêu LDL-C và non-HDL-C thì nên xem xét phối
hợp thuốc thứ hai
Điều trị
RLLPM
hỗn hợp
Phối hợp statin + fibrate có thể ưu tiên xem xét, đặc
biệt khi có HDL-C thấp và TG tăng
Nếu TG vẫn chưa kiểm soát được bằng statin hoặc
fibrate, có thể cho thêm omega 3 vì nó cho thấy an
toàn và dung nạp tốt dù hiệu quả còn khiêm tốn.
14
1.3.2.3. Theo hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu của Hội Tim mạch Châu Âu
và Hội xơ vữa động mạch Châu Âu ESC/EAS 2016
• Đánh giá nguy cơ tim mạch
Hội tim mạch Châu Âu và Hội xơ vữa động mạch Châu Âu chọn thang điểm
SCORE là nền tảng trong đánh giá nguy cơ tim mạch.
• Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị chính trong chiến lược điều trị RLLPM là LDL-C.
Bảng 1.9. Mục tiêu điều trị RLLPM trong phòng ngừa bệnh tim mạch
(theo ESC/EAS 2016)
Khuyến cáo
LDL-C được khuyến cáo là mục tiêu chính trong điều
trị
CT được xem là mục tiêu điều trị nếu không thực hiện
được các xét nghiệm khác
Non-HDL-C nên được xem là mục tiêu thứ cấp trong
điều trị.
ApoB nên được xem là mục tiêu điều trị thứ cấp khi
có sẵn
HDL-C không được khuyến cáo là mục tiêu điều trị
Tỷ lệ Apo B/Apo A1 và non-HDL-C/HDL-C không
được khuyến cáo là mục tiêu điều trị
15
Nhóm
khuyến cáo
Mức chứng
cứ
I
A
IIa
A
IIa
B
IIa
B
III
A
III
B
Bảng 1.10. Mục tiêu điều trị đối với LDL-C (theo ESC/EAS 2016)
Nguy
cơ
Mục tiêu điều
trị
Đối tượng bệnh nhân
Nguy
Bao gồm các đối tượng có bất kỳ yếu LDL-C <
cơ rất
cao
tố nguy cơ sau:
1,8mmol/l
- Bệnh tim mạch đã được chẩn đoán (70mg/dl) hoặc
Nhóm Mức
khuyến chứng
cáo
cứ
xác định bằng lâm sàng hoặc rõ ràng giảm LDL-C ≥
trên hình ảnh. BTM được ghi nhận 50% nếu LDL-C
bao gồm: tiền sử nhồi máu cơ tim, ban đầu là từ
hội chứng mạch vành cấp, can thiệp 1,8-3,5 mmol/l
mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu (70-135mg/dl)
nối chủ-vành và các thủ thuật can
thiệp động mạch khác, đột quỵ và
cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua,
bệnh động mạch ngoại biên. Bệnh
tim mạch đã xác định rõ ràng trên
hình ảnh là các tình trạng thúc đẩy
mạnh các biến cố lâm sàng như mảng
I
B
I
B
xơ vữa có ý nghĩa trên chụp mạch
vành hoặc siêu âm động mạch cảnh.
- ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích
như Albumin niệu hoặc có yếu tố
nguy cơ quan trọng như hút thuốc lá,
tăng huyết áp hoặc RLLPM
- Bệnh thận mạn mức độ nặng
(MLCT <30ml/phút/1,73m2)
- Điểm SCORE ≥10%
Nguy
cơ cao
Bao gồm các đối tượng có bất kỳ yếu LDL-C < 2,6
tố nguy cơ sau:
mmol/l
- Những yếu tố nguy cơ cao, đặc biệt (100mg/dl) hoặc
là cholesterol > 8mmol/l (>310mg/dl) giảm LDL-C ≥
(như rối loạn chuyển hóa lipid có tính 50% nếu LDL-C
gia đình) hoặc huyết áp > 180/110
ban đầu là từ
16
mmHg.
2,6-5,2 mmol/l
- Những bệnh nhân bị ĐTĐ khác (100-200mg/dl)
(một số người trẻ mắc bệnh ĐTĐ
týp1 có thể có nguy cơ thấp hoặc
trung bình)
- Bệnh thận mạn mức độ trung bình
(MLCT:30-59ml/phút/1,73m2)
- Điểm SCORE ≥5% và <10%
Nguy
- Điểm SCORE ≥1% và <5%
LDL-C < 3,0
cơ TB
mmol/l
IIa
C
IIa
C
(<115mg/dl)
Nguy
cơ
thấp
- Điểm SCORE <1%
LDL-C < 3,0
mmol/l
(<115mg/dl)
Trên đối tượng bệnh nhân ĐTĐ týp 2, mục tiêu điều trị LDL-C ở khuyến cáo
của ESC/EAS 2016 và khuyến cáo của HTMHVN 2015 giống nhau (Bảng 1.9).
• Điều trị rối loạn lipid máu bằng thuốc
Theo ESC/EAS 2016: khuyến cáo statin là lựa chọn ưu tiên để giảm nguy cơ
tim mạch. Mức độ giảm LDL-C phụ thuộc liều và thay đổi theo các statin khác
nhau. Do đó sử dụng statin nào nên dựa vào mục tiêu LDL-C của bệnh nhân. Các
bước điều trị tăng LDL-C như sau:
- Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân
- Xác định mục tiêu LDL-C theo mức nguy cơ đó
- Tính % LDL-C cần giảm để đạt mục tiêu đó
- Chọn loại statin với liều thích hợp để đạt được mức LDL-C mục tiêu
- Chỉnh liều statin để đạt mức LDL-C mục tiêu. Nếu liều cao nhất dung nạp
được không đạt mục tiêu, xem xét phối hợp thuốc.
Mục tiêu LDL-C có thể đạt được bằng statin đơn trị hoặc phối hợp với các
thuốc khác (Bảng 1.13).
17
