HOÀNG QUỐC VINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại PHÒNG KHÁM TRUNG tâm y tế HUYỆN văn yên LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i hà nội 2019
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.13 MB, 77 trang )
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
HOÀNG QUỐC VINH
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN YÊN
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI - 2019
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
HOÀNG QUỐC VINH
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM
TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN VĂN YÊN
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý - dƣợc lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng
Thời gian thực hiện: Từ ngày 2/7/2018 đến ngày 2/11/2018
HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN
Trƣớc tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS.
Nguyễn Thị Liên Hƣơng – Trƣởng Bộ môn Dƣợc lâm sàng – Trƣờng Đại học
Dƣợc Hà Nội, cô giáo đã luôn hƣớng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tơi nhiều ý kiến
nhận xét quý báu cũng nhƣ truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say
trong q trình tơi thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dƣợc Trung tâm Y
tế huyện Văn Yên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hồn thành luận văn này.
Nhân đây, tơi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban –
Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trƣờng đã cho
tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trƣờng.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã ln bên
cạnh, động viên, khích lệ tơi trong lúc khó khăn cũng nhƣ trong q trình thực hiện
luận văn này.
Hà nội, ngày 2 tháng 11 năm 2018
HỌC VIÊN
Hoàng Quốc Vinh
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN..................................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP .................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa: ........................................................................................................ 3
1.1.2. Nguyên nhân: .................................................................................................... 3
1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp: ............................................................................... 4
1.1.4. Phân độ tăng huyết áp: ...................................................................................... 5
1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp: ................................................................................... 6
1.1.6. Yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết áp:
..................................................................................................................................... 7
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP.............................................. 10
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị: ..................................................................... 10
1.2.2. Biện pháp điều chỉnh lối sống: ........................................................................ 11
1.2.3. Biện pháp dùng thuốc: .................................................................................... 12
1.2.4. Phối hợp thuốc hạ huyết áp: ............................................................................ 17
1.2.5. Liều của các thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp ................................ 18
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 20
2.1 . ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ....................................................................................... 20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ......................................................................................... 20
2.1.3. Mẫu nghiên cứu: ............................................................................................. 20
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................................... 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................... 21
2.2.2. Phƣơng pháp thu thập số liệu .......................................................................... 21
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .............................................................................. 23
2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ............... 23
2.3.2. Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu .................................................................................................................. 23
2.3.3. Phân tích hiệu quả kiểm sốt huyết áp của bệnh nhân trong vòng mƣời hai
tháng điều trị. ............................................................................................................ 23
2.4. CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƢỚC TRONG NGHIÊN CỨU ........................ 24
2.4.1. Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp .................................... 24
2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp .............................................. 24
2.4.3. Cơ sở đánh giá các yếu tố liên quan tăng huyết áp ......................................... 24
2.4.4. Quy ƣớc trong đánh giá thay đổi phác đồ: ...................................................... 25
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................................... 25
CHƢƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU.............................................................. 26
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU
NGHIÊN CỨU. ......................................................................................................... 26
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tại thời điểm T1............................................ 26
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân tại thời điểm T1 ................................ 27
3.1.3. Đặc điểm về kiểm soát huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1: ................. 28
3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm .................................................... 29
3.2. PHÂN TÍCH VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................................. 29
3.2.1. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu: ...................... 29
3.2.2. Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ............................................................. 34
3.2.3. Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................... 36
3.3. PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ KIỂM SỐT HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN
TRONG VỊNG 12 THÁNG ĐIỀU TRỊ .................................................................. 38
3.3.1. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian ................................. 38
3.3.3. Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên các bệnh nhân đạt và
không đạt huyết áp mục tiêu ..................................................................................... 39
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................... 42
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU
NGHIÊN CỨU .......................................................................................................... 42
4.2. VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ. ............................................................................. 44
4.3. HIỆU QUẢ KIỂM SỐT HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN TRONG VỊNG
12 THÁNG ĐIỀU TRỊ: ............................................................................................. 46
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU....................................................................... 47
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
Bệnh nhân
BMI
Chỉ số khối cơ thể (Body MassIndex)
BB
Chẹn beta
BTM
Bệnh thận mạn
CCĐ
Chống chỉ định
CĐ
Chỉ định
CKCa
Chẹn kênh calci
CTTA
Ức chế chẹn thụ thể angiotensin
CT
Cholesterol
ĐTĐ
Đái tháo đƣờng
ĐTN
Đau thắt ngực
HA
Huyết áp
ESRD
Bệnh thận giai đoạn cuối
HAMT
Huyết áp mục tiêu
HATTh
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trƣơng
HDL-C
Hight Density Lipoprotein –cholesterol
LDL-C
Low Density Lipoprotein–cholesterol
JNCVIII
Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa
Kỳ về tăng huyết áp
MLCT
Mức lọc cầu thận
NMCT
Nhồi máu cơ tim
NC
Nghiên cứu
TBD
Thái Bình Dƣơng
TBMMN
Tai biến mạch máu não
THA
Tăng huyết áp
TM
Tim mạch
TG
Triglycerid
ƢCB
Ức chế beta
ƢCMC
Ức chế men chuyển
YNLS
Ý nghĩa lâm sàng
YTNCTM
Yếu tố nguy cơ tim mạch
YTNC
Yếu tố nguy cơ
WHO
Tổ chức y tế thế giới
HTMHVN
Hội tim mạch học Việt Nam
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt
Nam 2015
5
Bảng 1.2.
Một số thể tăng huyết áp
6
Bảng 1.3.
Các yếu tố nguy cơ
7
Bảng 1.4.
Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp
9
Bảng 1.5.
Xử trí tăng huyết áp theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA
11
Bảng 1.6.
Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và các
12
yếu tố nguy cơ tim mạch
Bảng 1.7.
Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị tăng
14
huyết áp khơng có triệu trứng lâm sàng đi kèm
Bảng 1.8.
Khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 về lựa
14
chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc
Bảng 1.9.
Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận
15
trọng đối với các nhóm thuốc chính
Bảng 1.10. Một số loại thuốc hạ áp đƣờng uống thƣờng dùng
18
Bảng 2.1.
Nội dung thông tin cần thu thập
22
Bảng 3.1.
Mô tả đặc điểm chung của bệnh nhân
26
Bảng 3.2.
Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân
27
Bảng 3.3.
Đặc điểm kiểm soát và điều trị tăng huyết áp tại thời điểm T1
28
Bảng 3.4.
Danh mục các chế phẩm điều trị tăng huyết áp trong mẫu
30
nghiên cứu
Bảng 3.5.
Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân
Bảng 3.6.
HATTh và HATTr của các bệnh nhân tái khám trong 12 tháng
38
điều trị
37
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1.
Sơ đồ điều trị tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim mạch
13
học Việt Nam năm 2015
Hình 1.2.
Sơ đồ phối hợp tăng huyết áp
17
Hình 2.1.
Lƣu đồ bệnh nhân qua các thời điểm
21
Hình 3.1.
Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm
29
Hình 3.2.
Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu
31
Hình 3.3.
Tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp tại các thời điểm
32
Hình 3.4.
Các phác đồ điều trị tăng huyết áp trong vịng 12 tháng điều trị
33
Hình 3.5.
Lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc
34
Hình 3.6.
Lựa chọn thuốc điều trị THA trên bệnh nhân khơng có chỉ định
36
bắt buộc
Hình 3.7.
Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vịng 12 tháng điều
39
trị
Hình 3.8.
Xu hƣớng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân đã đạt huyết áp mục
40
tiêu tại các thời điểm
Hình 3.9.
Xu hƣớng thay đổi phác đồ trên bệnh nhân chƣa đạt huyết áp mục
40
tiêu tại các thời điểm
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp là một thách thức lớn đối với ngành y tế thế giới nói chung và
Việt Nam nói riêng. Theo ƣớc tính của Hội tim mạch châu âu và Hội tăng huyết áp
châu âu (ESC/ESH) tỷ lệ tăng huyết áp toàn cầu là 1,13 tỷ ngƣời trong năm 2015.
Còn theo các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là
26,4% (tƣơng đƣơng 972 triệu ngƣời, riêng các nƣớc đang phát triển chiếm 639
triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số ngƣời mắc bệnh trên toàn thế
giới khoảng 1,56 tỷ ngƣời [10]. Cũng theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong
những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ƣớc tính THA gây tử
vong cho gần 8 triệu ngƣời [3] [7].
Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam năm 2016 khoảng
48% ngƣời Việt Nam mắc bệnh THA. Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới
nhiều biến chứng nguy hiểm.
Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh đƣợc mối quan hệ chặt chẽ
giữa con số huyết áp (HA) với các bệnh lý nhƣ nhồi máu cơ tim, đột quỳ, suy tim,
suy thận. Mối liên hệ giữa HA và tim mạch có tính liên tục, hằng định, và độc lập
với các yếu tố nguy cơ khác. Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 và trong giới hạn HA từ
115/75 mmHg đến 185/115 mmHg, mỗi sự gia tăng 20 mmHg của huyết áp tâm thu
(HATTh) hay 10mmHg của huyết áp tâm trƣơng (HATTr) là tăng gấp đôi nguy cơ
tử vong do đột quỳ, bệnh tim mạch. Bệnh nhân THA có nguy cơ suy tim tăng gấp 6
lần [1] [8].
Việc điều trị THA có thể làm giảm đƣợc khoảng 35-40% nguy cơ đột quỳ,
20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50%. Ƣớc tính với
những bệnh nhân THA có HATTh 140-159 mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg,
đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm đƣợc 12 mmHg duy trì
trong 10 năm sẽ ngăn ngừa đƣợc 1 trƣờng hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân đƣợc
điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thƣơng cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9
bệnh nhân là ngăn ngừa đƣợc 1 trƣờng hợp tử vong [3].
1
THA nếu không đƣợc điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng
nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hƣởng đến
sức khỏe, sức lao động của ngƣời bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã
hội. Nhƣng trong thực tế, việc điều trị tốt bệnh THA để tránh các tai biến nguy hiểm
này là điều khơng dễ dàng thực hiện. Bên cạnh đó nhờ sự phát triển tiến bộ của
khoa học ngành Y Dƣợc, các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng và phong phú
nhƣng cũng chính sự đa dạng này phần nào cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và
ngƣời bệnh trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc trong điều trị.
Trung tâm Y tế huyện Văn Yên là một Bệnh viện tuyến huyện vừa lên hạng
II với đặc thù là tỉnh miền núi đa số là ngƣời dân tộc nên trình độ nhận thức của
ngƣời dân chƣa cao, mức sống của ngƣời dân cịn thấp và khơng đồng đều. Nhiều
ngƣời dân chƣa hiểu hết đƣợc những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi
bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thƣờng xuyên gặp rất
nhiều khó khăn. Từ đó để đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc
và hiệu quả điều trị THA giúp cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả, an toàn và phù
hợp với hoàn cảnh ngƣời bệnh, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân
điều trị ngoại trú tại phòng khám Trung tâm Y tế huyện Văn Yên, tỉnh Yên Bái.
Với ba mục tiêu như sau:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại phòng
khám Trung tâm Y tế huyện Văn Yên.
2. Phân tích việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân.
3. Phân tích hiệu quả kiểm sốt huyết áp của bệnh nhân trong vòng mƣời hai
tháng điều trị.
2
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Định nghĩa:
Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp tâm
trƣơng ≥ 90 mmHg [1] [8].
1.1.2. Nguyên nhân:
Phần lớn THA ở ngƣời trƣởng thành là khơng rõ ngun nhân (THA ngun
phát), chỉ có khoảng 10% các trƣờng hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân của
THA có thể đƣợc phát hiện thơng qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết
quả cận lâm sàng thƣờng quy [1] [3].
Các nguyên nhân thƣờng gặp của THA thứ phát bao gồm:
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nƣớc, suy thận.
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thƣợng thận (Pheocromocytome).
- Cƣờng Aldosteron tiên phát.
- Hội chứng Cushing.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai,
corticoid …).
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần
3
1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp:
THA là một trong những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật trên
toàn thế giới, nếu nhƣ tỷ lệ THA năm 2005 khoảng 26% có khả năng tăng lên 60%
vào năm 2025. Trên thế giới ở các nƣớc phát triển tỷ lệ THA nhƣ Anh (30-45%),
Canada (19,6%), Trung Quốc (26,%), Australia (27%) và New Zealand (31%).
Theo điều tra của NHANES trong 5 năm từ 1999 – 2004 tỷ lệ THA tại Mỹ tăng từ
27 – 29% và một cuộc khảo sát tƣơng tự từ năm 2004 – 2007 tỷ lệ THA 47% ở
ngƣời lớn ≥ 55 tuổi và sẽ tăng lên 56% ở những ngƣời có độ tuổi từ 75 – 84 tuổi.
Các biến chứng THA khơng kiểm sốt đƣợc sẽ dẫn tới các bệnh suy tim, đột quỳ,
bệnh động mạch vành, suy thận và bệnh mạch máu ngoại vi [19].
Trong năm 2010, tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và điều
chỉnh tình trạng tàn tật trong nhiều năm qua trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, tăng huyết áp
chiếm số tử vong nhiều hơn bất kỳ yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh nào khác và
chỉ đứng sau hút thuốc là ngun nhân có thể phịng ngừa tử vong vì bất kỳ lý do
gì. Trong một nghiên cứu tiếp theo của 23.272 ngƣời NHANES của Mỹ (Khảo sát
Khám sức khỏe và Dinh dƣỡng Quốc gia), 50% tử vong do bệnh mạch vành và đột
quỳ xảy ra ở những ngƣời bị tăng huyết áp. Do tỷ lệ cao của tăng huyết áp và nguy
cơ gia tăng liên quan đến bệnh thận, đột quỳ và bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD),
nguy cơ liên quan đến dân số của các kết cục này liên quan đến tăng huyết áp
cao. Trong nghiên cứu ARIC dựa trên dân số (Rủi ro do xơ vữa động mạch trong
cộng đồng), 25% các biến cố tim mạch là do tăng huyết áp. Trong nghiên cứu ở
miền Bắc Manhattan, tỷ lệ các biến cố do tăng huyết áp cao hơn ở nữ (32%) so với
nam (19%) và cao hơn ở ngƣời da đen (36%) so với ngƣời da trắng (21%). Trong
năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai đƣợc chỉ định hàng đầu của bệnh
thận giai đoạn cuối, sau bệnh đái tháo đƣờng, và chiếm 34% các trƣờng hợp bệnh
thận giai đoan cuối ở Hoa Kỳ [8].
Thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam hết sức đáng quan tâm
là nhận thức cộng đồng về căn bệnh THA còn rất hạn chế. Năm 2007, Viên Văn
Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân THA trong vòng 5 năm
4
cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA đƣợc quản lý tốt, 9,2% bệnh nhân chƣa đƣợc quản
lý tốt, trong số bệnh nhân đƣợc quản lý tốt có tới 71,48% bệnh nhân đạt đƣợc huyết
áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân chƣa đạt đƣợc huyết áp mục tiêu [5]. Theo thống
kê năm 2015 của Hội tim mạch học Việt Nam, trên 5.454 ngƣời trƣởng thành từ 25
tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu ngƣời tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA
cho kết có 52,8% ngƣời có huyết áp bình thƣờng, 47,3% ngƣời bị THA, trong đó có
39,1% khơng đƣợc phát hiện THA, 7,2% ngƣời bị THA nhƣng không điều trị và có
69% bị THA nhƣng chƣa kiểm sốt đƣợc [20].
1.1.4. Phân độ tăng huyết áp:
Hiện nay có nhiều tài liệu hƣớng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác
nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của hiệp hội tim
mạch Việt Nam năm 2015, tăng huyết áp đƣợc chia theo rất nhiều cách khác nhau.
Các loại tăng huyết áp theo khuyến cáo đƣợc chi tiết hóa trong bảng 1.1. và 1.2 dƣới
đây:
Bảng 1.1. Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt
Nam 2015 [4][7]
HA Tâm thu
Tối ƣu
HA Tâm trƣơng
< 120
Và
< 80
Bình thƣờng
120 – 129
Và/hoặc
80 – 84
Bình thƣờng cao
130 – 139
Và/hoặc
85 – 89
THA độ 1
140 – 159
Và/hoặc
90 – 99
THA độ 2
160 – 179
Và/hoặc
100 – 109
THA độ 3
≥ 180
Và/hoặc
≥ 110
THA tâm thu đơn độc
≥ 140
Và
< 90
5
Phân loại này dựa trên đo huyết áp tại phòng khám. Nếu HATTh và HATTr
khơng cùng một phân loại thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại.
Tiền THA: khi HATTh > 120 - 139 mmHg và HATTr > 80 - 89mmHg.
Bảng 1. 2. Một số thể tăng huyết áp [4] [17]
HA phòng khám (mmHg)
HATTh < 135
HA tại nhà hoặc
hoặc HATTr < 85
HATTh <140 và
HATTh ≥ 140
HATTr < 90
hoặc HATTr ≥ 90
HA bình thƣờng
THA áo chồng
thật sự
trắng
THA ẩn dấu
THA thật sự
HA liên tục ban
ngày (mmHg)
HATTh ≥ 135
hoặc HATTr ≥ 85
1.1.5 Chẩn đoán tăng huyết áp:
* Chẩn đoán THA cần dựa vào:
1. Trị số huyết áp.
2. Đánh giá nguy cơ tim mạch tồn thể thơng qua tìm kiếm các yếu tố nguy
cơ, tổn thƣơng cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo.
3. Xác định nguyên nhân thứ phát gây THA.
* Q trình chẩn đốn bao gồm các bƣớc chính nhƣ sau:
1. Đo huyết áp nhiều lần.
2. Khai thác tiền sử.
3. Khám thực thể.
4. Thực hiện các khám nghiệm cận lâm sàng cần thiết.
6
Huyết áp lƣu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phịng
khám, ví dụ: HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thƣờng từ 7-22 giờ) và giá
trị ban đêm và mức dao động HA.
1.1.6. Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết
áp:
Mức độ diễn biến của bệnh tăng huyết áp không chỉ dựa vào chỉ số huyết áp
(vì nhiều khi khơng hồn tồn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử
vong) mà cịn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích. Các mức độ
nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định tử vong và tần suất
tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số
liên quan đến tổn thƣơng cơ quan đích và tổn thƣơng cơ quan mức cận lâm sàng.
Các biến đổi cận lâm sàng do THA là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do
đó nên chú ý theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị đƣợc trình bày ở bảng dƣới
đây:
Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ [4] [8]
Tổn thƣơng cơ quan
Yếu tố nguy cơ về BTM
đích khơng có triệu
Đái tháo đƣờng
chứng
Giới nam
- Hiệu áp ≥ 60mmHg
- Đƣờng máu khi đói ≥
Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, nữ ≥
(ở ngƣời già).
7.0 mmol/l (126mg/dl)
65 tuổi)
- Điện tâm đồ có hình
trong hai lần đo liên tiếp
Hút thuốc.
ảnh dày thất trái hoặc.
và/hoặc
Rối loạn lipid máu:
- Dày thành ĐM cảnh
- HbA1C > 7%
(IMT>0.9 mm) hoặc có
(53mmol/mol) và/hoặc
màng vữa.
- Đƣờng máu sau ăn >
- Vận tốc sóng mạch
11.0 mmol/l (200mg/dl)
động mạch đùi – ĐM
- Bệnh tim thực thể hoặc
- CT>4.9 mmol/l
(190mg/dl) và/hoặc
- LDL-C>3.0mmol/l
7
(115mg/dl) và/hoặc
cảnh > 10m/s.
bệnh thận
- HDL-C<1.0 mmol/l
- Chỉ số cổ chân – cánh
- Bệnh mạch não: nhồi
(40mg/dl) nam <1.2 mmol/l
tay < 0.9.
máu não, xuất huyết não,
(46mg/dl) ở nữ và/hoặc
- Bệnh thận mạn giai
TBMN thoáng qua.
- TG>1.7 mmol/dl
đoạn 3 (MLCT: 30-60
- Bệnh mạch vành: đau
(150mg/dl).
ml/phút/1.73m2).
thắt ngực, NMCT, tái
Đƣờng máu khi đói bất
- Albumine niệu vi thể
thƣờng.
(30-300mg/24 giờ)
Béo phì.
hoặc tỉ số
- Suy tim, bao gồm suy
Béo vụng.
Albumin/Creatinine
tim chức năng thất trái
(30-300 mg/g hoặc 3.4
bảo tồn.
- 34 mg/mmol).
- Bệnh động mạch chi
Tiền sử gia đình có ngƣời bị
bệnh tim mạch sớm (< 55
tƣới máu bằng nong vành
hoặc cầu nối.
dƣới có triệu chứng.
tuổi với nam và < 65 tuổi
- CKD giai đoạn 4
với nữ).
(MLCT < 30
ml/ph/1.73m2) Protein
niệu > 300 mg/24 giờ.
- Bệnh võng mạc tiến
triển: xuất huyết hoặc
tiết,triển: xuất huyết hoặc
tiết, phù gai thị.
8
Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp
Những yếu tố
nguy cơ, tổn
thƣơng cơ quan
đích và bệnh
cảnh lâm sàng
HA bình
thƣờng cao:
HATT 130-139
hoặc HATTr
85-89 mmHg
Nguy cơ thấp
Khơng có YTNC
Có 1-2 YTNC
Có ≥ 3 YTNC
THA độ 1
HATT 140159 hoặc
HATTr 9099 mmHg
Nguy cơ
Nguy cơ thấp
trung bình
Nguy cơ
Nguy cơ thấp
thận mạn giai
đến trung bình
Nguy cơ
Nguy cơ
trung bình
cao
Nguy cơ
trung bình
đến cao
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao
cao
Nguy cơ
Nguy cơ
cao
cao
Nguy cơ rất
Nguy cơ rất
Nguy cơ
cao
cao
rất cao
đến cao
Tổn thƣơng cơ
Nguy cơ thấp
HATT 160
- 179 hoặc
HATTr
100-109
mmHg
THA độ 3
HATT
≥180 hoặc
HATTr >
110
mmHg
Nguy cơ
trung bình
đến trung bình
quan đích, bệnh
THA độ 2
Nguy cơ
trung bình
đến cao
đoạn 3 hoặc ĐTĐ
Bệnh tim mạch
có triệu chứng,
bệnh thận mạn
giai đoạn ≥ 4
kèm theo hoặc
Nguy cơ rất cao
đái tháo đƣờng
có tổn thƣơng
cơ quan đích/
nhiều YTNC
9
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị:
THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày,
điều trị lâu dài.
Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch.
Huyết áp mục tiêu theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015
nhƣ sau:
Bệnh nhân THA > 18 tuổi:
mục tiêu hạ HA chung < 140/90 mmHg
(Khuyến cáo I, A): bao gồm THA ở bệnh nhân có : đái tháo đƣờng, bệnh thận mạn,
hội chứng chuyển hoá, microalbumin niệu, bệnh mạch vành.
Bệnh nhân THA > 80 tuổi: mục tiêu hạ huyết áp < 150/90 mmHg. Nếu có
ĐTĐ, bệnh thận mạn mức hạ cần đạt < 140/90 mmHg (Khuyến cáo I, A).
Bên cạnh đó, cần kiểm sốt cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ đi kèm (I, A).
Cần chọn phƣơng thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về
bệnh suất và tần suất tim mạch (Khuyến cáo I, A).
Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thƣơng cơ quan đích.
Khơng nên hạ huyết áp q nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ
quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
Về huyết áp mục tiêu (HAMT) thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA nhƣ
NICE 2011 [13], CHEP 2013 [17], ESC/ESH [10] 2013, ASH/ISH 2013 ngồi đƣa
ra HAMT chung < 140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với
ngƣời già ≥ 80 tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg. Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngƣỡng
HAMT này nhƣng lấy mốc ranh giới là 60 tuổi [7].
10
Bảng 1. 5. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA [3]
Những yếu tố
HA bình
nguy cơ, tổn
thƣờng
thƣơng cơ
cao: HATT
quan đích và
130-139
bệnh cảnh
hoặc
lâm sàng
THA độ 1 HATT
140-
159 hoặc
HATTr 90 - 99
(mmHg)
HATTr 85-
THA độ 2
HATT 160 -179
hoặc HATTr
100-109
(mmHg)
THA độ 3
HATT ≥ 180
hoặc HATTr
> 110 (mmHg)
89 (mmHg)
Thay đổi lối
Thay đổi lối
Thay đổi lối
Khơng có
Khơng
sống trong vài
sống, cho
sống trong vài
yếu tố nguy
điều trị
tháng rồi cho
thuốc ngay
tháng rồi cho
thuốc đạt mục
đạt mục tiêu <
thuốc đạt mục
tiêu < 140/90
140/90
tiêu < 140/90
cơ
Có 1-2 yếu tố Thay đổi lối
nguy cơ
sống, khơng
điều trị thuốc
Có ≥ 3 yếu tố Thay đổi lối
nguy cơ
sống không
điều trị thuốc
Thay đổi lối sống
trong vài tháng rồi
cho thuốc đạt mục
tiêu < 140/90
Thay đổi lối
sống trong vài
tháng rồi cho
thuốc đạt mục
Thay đổi lối sống
+ cho thuốc ngay
với mục tiêu <
140/90
tiêu < 140/90
Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống
trong vài tháng rồi + thuốc huyết áp
+ cho thuốc
cho thuốc đạt mục với mục tiêu <
ngay với mục
tiêu < 140/90
140/90
tiêu < 140/90
1.2.2. Biện pháp điều chỉnh lối sống:
Điều chỉnh lối sống có khả năng dự phịng và điều trị THA có hiệu quả, đồng
thời giảm đƣợc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và ít nguy cơ nhất.
11
Các biện pháp thay đổi lối sống đƣợc tóm tắt trong bảng 1.6 dƣới đây:
Bảng 1.6. Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và các
yếu tố nguy cơ tim mạch [4]
Lƣợng muối ăn vào
Hạn chế 5 – 6 g/ngày
Nam: giới hạn 20-30g/ngày
Dùng lƣợng cồn vừa phải
Nữ: giới hạn 10-20g/ngày
Hàng ngày tăng cƣờng rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng
chất béo đơn – khơng bão hịa, tăng ăn cá có dầu.
Đích BMI
23kg/m2
Đích vòng eo
Nam: < 90 cm, Nữ: < 80cm
Luyện tập thƣờng xuyên
≥ 30 phút/ngày, 5 – 7 ngày/tuần
Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc
Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thƣ giãn, nghỉ ngơi hợp lý.
Tránh bị lạnh đột ngột.
1.2.3. Biện pháp dùng thuốc:
Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trƣớc khi điều trị
bằng thuốc: mức độ THA, có hay khơng tổn thƣơng cơ quan đích, có hay khơng có
biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan.
Sơ đồ dƣới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm
2015 về phác đồ điều trị tăng huyết áp chung và nhóm có chỉ định bắt buộc:
12
HA ≥ 140/90 mmHg ở bệnh nhân > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA ≥ 150/90 mmHg hoặc HA ≥ 140/90 mmHg ở bệnh nhân đái tháo
đƣờng, bệnh thận mạn)
Thay đổi lối sống
Điều trị thuốc
THA độ 1
THA độ 2,3
Lợi tiểu, ƢCMC, CTTA, CKCa, BB
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg
hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu
**
Phối hợp 3 thuốc ƣu tiên ƢCMC,CTTA + lợi
tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta,
kháng aldosterone hay nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về THA, điều trị can
thiệp
THA có chỉ định điều
trị bắt buộc
Bệnh thận mạn: ƢCMC/CTTA
ĐTĐ: ƢCMC/CTTA
Bệnh
mạch
vành:
BB
+
ƢCMC/CTTA, CKCa
Suy tim: ƢCMC/CTTA + BB, lợi
tiểu, kháng aldosterone
Đột quỳ: ƢCMC/CTTA, lợi tiểu
* THA độ 1 khơng có nhiều YTNC đi
kèm có thể chậm dùng thuốc sau một
vài tháng thay đổi lối sống.
*> 60 tuổi:Ƣu tiên lợi tiểu, CKCa và
không nên dùng ƢCB
*< 60 tuổi:Ƣu tiên ƢCMC,CTTA
** khi sử dụng 1 thuốc nhƣng không
đạt hiệu quả sau 1 tháng
* Ƣu tiên phối hợp:ƢCMC/CTTA +
CKCa hoặc lợi tiểu
Hình 1.1. Sơ đồ điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt
Nam năm 2015 [2] [4] [7]
* Chọn lựa các nhóm thuốc theo các nhóm tuổi điều trị tăng huyết áp
khơng có tình huống lâm sàng đi kèm:
Bảng dƣới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm
2015 trong tiếp cận lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi điều trị
13
tăng huyết áp khơng có tình huống lâm sàng đi kèm [4].
Bảng 1.7. Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị tăng
huyết áp khơng có tình huống lâm sàng đi kèm [4] [7]
Nhóm bệnh
nhân
< 60 tuổi
Thuốc đầu tiên
nhƣng xem xét ƣu
tiên
CTTA/ƢCMC
Thêm thuốc thứ 2
nếu cần đạt HA
<140/90 mmHg
Thêm thuốc thứ
3 cần đạt HA
<140/90
mmHg
CKCa+ƢCMC/
CKCa hoặc thiazid
CTTA + lợi
tiểu thiazid
CTTA/ƢCMC
CKCa hoặc thiazide
(mặc dù ƢCMC
> 60 tuổi
(hoặc CKCa hoặc
Thiazid, nếu
cũng thƣờng hiệu
ƢCMC/CTTA đã
quả)
CKCa +
ƢCMC/CTTA
+ lợi tiểu
Thiazid
sử dụng đầu tiên)
* Chọn lựa các thuốc điều trị tăng huyết áp có tình huống lâm sàng đi kèm:
Bảng dƣới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm
2015 trong lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp có tình huống đi kèm:
Bảng 1.8. Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2015 về lựa
chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có tình huống đi kèm [2] [4]
Loại bệnh nhân
Thuốc đầu
tiên ƣu tiên
Thêm thuốc thứ 2
nếu cần để đạt HA
< 140/90mmHg
Thêm thuốc thứ 3 để
đạt HA 140 90
mmHg
THA và đái tháo
đƣờng
CTTA/ƢCMC
CKCa hay thiazid
Thuốc thứ 2 thay thế
(thiazid hay CKCa)
THA và bệnh
thận mạn
CTTA/ƢCMC
CKCa hay lợi tiểu
thiazid**
Thuốc thứ 2 thay thế
(thiazid** hay CKCa)
THA và bệnh
ĐMV lâm sàng
BB***+
CTTA/ƢCMC
CKCa hay thiazid
Thuốc thứ 2 thay thế
(thiazid hay CKCa)
14
THA và tiền sử
đột quỳ
THA và suy tim
Thuốc thứ 2 thay thế
ƢCMC/CTTA
(CKCa hay lợi tiểu
thiazid)
CTTA/ƢCMC + BB + spironolactone khi suy tim độ II - IV
Lợi tiểu thiazid hay
CKCa
+ lợi tiểu thiazid, quai khi ứ dịch. CKCa nhóm
Dihydropyridine có thể thêm vào nếu cần kiểm soát HA
Bên cạnh chỉ định ƣu tiên và chống chỉ định của từng nhóm thuốc, các
khuyến cáo hiện nay cũng đã hình thành các hƣớng dẫn về chỉ định bắt buộc trong
một số tình huống cụ thể để thuận lợi hơn cho lâm sàng. Các chỉ định bắt buộc để
có thể điều trị đặc biệt đƣợc quy định với một số tình huống lâm sàng hoặc có thể là
biến chứng trực tiếp của THA (suy tim, bệnh thận mạn, đột quỳ,...) hoặc là các bệnh
lý thƣờng đi kèm với THA (đái tháo đƣờng, nguy cơ cao bị bệnh mạch vành).
Dƣới đây là bảng chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, thận trọng và chống chỉ
định tuyệt đối:
Bảng 1.9. Chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, chống chỉ định và thận
trọng đối với các nhóm thuốc chính
Nhóm
thuốc
Chỉ định tuyệt đối
Chẹn α
Phì đại lành tính
tiền liệt tuyến
ƢCMC
Có thể chỉ định
Suy tim, suy chức
năng thất trái, sau CKDb, bệnh thận
NMCT hoặc BMV ĐTĐ tuýp 2, bệnh
đã rõ, bệnh thận
thận có protein
ĐTĐ tp 1, dự
niệu
e
phịng đột quỳ
15
Thận trọng
Chống chỉ
định
tuyệt đối
Hạ HA tƣ thế
đứng, suy tima
Đái dầm
Suy thậnb,
bệnh mạch
máu ngoại
biênc
Thai ngén,
bệnh mạch
máu thậnd
