ĐÁNH GIÁ sự BIÉN đổi M,HA và mức độ GIẢM ĐAU

BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

ĐÁNH GIÁ SỰ BIÉN ĐỔI
MẠCH, HUYẾT ÁP VÀ MỨC ĐỘ GIẢM ĐAU
TRÊN BỆNH NHÂN GÂY TÊ TỦY SỐNG
MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG
TỪ THÁNG 9- 12 NĂM 2010
Người hướng dẫn: BS Nguyễn Đình Thành
Người thực hiện: CN Lê Huy Long & các
cộng sự
PHẦN I: ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỉ lệ mổ lấy thai ngày một tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Tại Việt Nam,
năm 2002 là 8101cas, năm 2007 là 14198 cas. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm
2008 tỉ lệ mổ đẻ chiếm 35-40%.Yêu cầu đối với công tác gây mê hồi sức là phải đảm bảo
an toàn sức khỏe cho người mẹ cũng như sự phát triển bình thường của thai nhi đồng thời
cần tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật.
Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được các nhà gây mê ưu tiên lựa chọn trong
phẫu thuật lấy thai do kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện và nhanh, tỉ lệ thành công cao, chi
phí thấp, sản phụ tỉnh táo trong mổ, tránh được nguy cơ trào ngược và đồng thời chứng
kiến sự chào đời của con mình.
Tại bệnh viện đa khoa Đức Giang mổ lấy thai luôn chiếm tỉ lệ cao. Trong 6 tháng đầu
năm 2010, số lượng bệnh nhân mổ lấy thai là 615/1.546 cas mổ, chiếm tỉ lệ 39,8 %, trong
đó vô cảm bằng phương pháp tê tủy sống là 100%. Tuy nhiên bên cạnh những ưu điểm,
gây tê mổ lấy thai còn có những hạn chế như mức độ vô cảm đảm bảo cho phẫu thuật,
đặc biệt là sự biến đổi về huyết động. Để tạo điều kiện thuận lợi cho điều dưỡng viên gây
mê trong việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân mổ lấy thai, chúng tôi tiến hành đề tài
“Đánh giá sự biến đổi Mạch, Huyết áp và mức độ giảm đau trên bệnh nhân gây tê tủy
sống mổ lấy thai tại bệnh viện đa khoa Đức Giang từ tháng 9-12 năm 2010” nhằm
mục đích:
1. Đánh giá sự biến đổi mạch và huyết áp trong gây tê tủy sống mổ lấy thai

2. Đánh giá mức độ giảm đau ở bệnh nhân mổ lấy thai

1


BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

3. CHƯƠNG I: TỔNG QUAN:
Khái niệm:
Gây tê Tủy sống là kỹ thuật dùng kim chọc qua khe đốt sông (thường L2-3) để đưa
thuốc tê vào khoang dưới nhện, làm tê các rễ dây thần kinh từ tủy sống đi ra và làm tê
vùng cơ thể do các rễ thần kinh này chi phối
I.1. Đặc điểm giải phẫu tủy sống vùng thắt lưng: (có hình ảnh kèm theo)
- Cột sống vùng thắt lưng cong ra trước, cong nhất ở L3 (ở sản phụ điều này còn
rõ hơn)
- Các gai sau cột sống vùng thắt lưng chạy ngang hơn và ngắn vùng ngực
- Từ ngoài vào trong theo thứ tự giải phẫu: da, lớp dưới da, dây chằng trên gai,
dây chằng liên gai, dây chằng vàng, màng cứng, màng nhện, dịch não tủy, màng
nuôi, tủy sống.
- Dịch não tủy: số lượng khoảng 2ml/kg. Áp lực trung bình khoảng 148mmHg
I.2. Mức độ chi phối giảm đau:
Chi phối cảm giác, vận động và thần kinh thực vật của tủy sống phụ thuộc vào mức
đốt sống tủy tương ứng.
- Cơ hoành do các nhánh C4 chi phối
- Vùng hõm ức bụng do D8 chi phối
- Vùng rốn do D10 chi phối
- Bộ phận sinh dục nữ do các nhánh từ D10 chi phối. Tử cung được chi phối từ
D11, D12 và L1, đôi khi nhận một số nhánh xuất phát từ buồng trứng
- Một số dấu hiệu khác: nếu có chậm nhịp tim là mức ức chế đã lên đến D4-5,
nếu bệnh nhân thấy tê và không đếm được bằng ngón tay cái là đã ức chế lên

đến D1-C8.
 Hệ thần kinh thực vật:
Các nhánh chi phối cho tim nằm ngang mức D4. Ảnh hưởng của gây tê tủy sống
chủ yếu là trên hệ giao cảm
I.3. Tác dụng của thuốc tê tại chỗ trong gây tê tủy sống:
Khi tiêm thuốc vào khoang dưới nhện có những đặc điểm sau:
- Vị trí tiêm thuốc: là nơi có đậm độ thuốc tê cao nhất và đồng thời có tác dụng
dược lý mạnh nhất
- Tốc độ tiêm thuốc: khi bơm thuốc nhanh gây hiện tượng xoáy trộn thuốc tại chỗ
ở đầu kim
- Tư thế bệnh nhân: rất quan trọng, liên quan đến mức độ chi phối khi phối hợp
với yếu tố tỉ trọng thuốc tê
 Thứ tự ức chế của các sợi thần kinh:
- Các sợi có nhiều myelin: cảm giác sờ và nhiệt, sau đó là các sợi giao cảm. Biểu
hiện: lúc đầu thấy chi ấm dần do giãn mạch do ức chế giao cảm, sau đó đến cảm
giác sờ, đau và nhiệt, cuối cùng là cảm giác áp lực
- Vận động giảm dần
I.4. Tư thế bệnh nhân và thuốc dùng gây tê tủy sống:
- Trong và sau gây tê bệnh nhân được nằm ở tư thế nằm ngang và gối đầu cao
- Tại phòng mổ bệnh viện đa khoa Đức Giang đang sử dụng: Bupivacain Heavy
0,5% ống 4ml phối hợp với Fentanyl ống 0,1mg/2ml.
2


BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. : Đối tượng nghiên cứu:
1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Tất cả bệnh nhân có chỉ định mổ lấy thai, tình trạng sức khỏe ASA I và II, không

có chống chỉ định (CCĐ) gây tê tủy sống và được lựa chọn ngẫu nhiên
1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Rau tiền đạo trung tâm, sản giật hoặc tiền sản giật nặng, có CCĐ gây tê Tủy sống
(rối loạn đông máu, rối loạn tim mạch…)
2. Phương pháp nghiên cứu:
- Thiết kế: nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên trên bệnh nhân với tiêu chuẩn lựa chọn
- Xử lý số liệu các số liệu được xử lý trên phần mềm thống kê và MS Excel
2.1. Địa điểm nghiên cứu:
Được tiến hành tại phòng mổ Bệnh viện đa khoa Đức Giang
2.2. Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 9-12 năm 2010
3. Nội dung nghiên cứu:
3.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân đưa vào phòng mổ được thăm khám nhanh, khai thác tiền sử bản thân,
tiền sử sản khoa, các bệnh kèm theo nếu có…
- Giải thích phương pháp vô cảm sẽ áp dụng để bệnh nhân yên tâm và hợp tác
3.2. Phương tiện dụng cụ
- Kim tủy sống Spinocan số 25 hoặc 27G
- Thuốc tê Marcain heavy 0,5%, Fentanyl 0,1mg.
- Dụng cụ vô trùng: khăn lỗ, pince, bông gạc..
- Thuốc hồi sức: Ephedrin, Atropin, Adrenalin, Seduxen…
- Mornitor theo dõi Mạch, Huyết áp, ECG, Spo2
- Phương tiện cấp cứu: bóng Ampu, đèn ống Nội khí quản, Oxy, máy hút..
3.3. Tiến hành
- Bệnh nhân vào phòng mổ được theo dõi các thông số: M, Huyết áp, nhịp thở, SpO2
- Đặt đường truyền catheter số 18G, truyền dung dịch NatriClorua 0,9% nhanh
trước gây tê
- Tiêm thuốc tiền mê theo y lệnh (nếu có)
- Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đầu cúi, hai chân co sát vào bụng, lưng thẳng.
- Phụ giúp bác sĩ tiến hành gây tê:

+ Thầy thuốc rửa tay, mặc áo, đi găng vô khuẩn
+ Sát khuẩn vùng định gây tê, trải khăn lỗ vô khuẩn
+ Xác định vị trí chọc kim: giữa L2-L3 hoặc L1-L2
+ Tiến hành chọc kim gây tê vào khoang dưới nhện, xác định bằng thấy dịch não
tủy chảy ra trong
+Bơm thuốc tê- rút kim
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa, cho bệnh nhân thở oxy 2-4l/ph, theo dõi các thông số hô
hấp, tuần hoàn trên monitor và tình trạng bệnh nhân.
- Khi có tụt huyết áp: xử trí tăng tốc độ dịch truyền, dùng Ephedrin 5-10mg/lần theo
chỉ định khi huyết áp tối đa dưới 100mgHg hoặc giảm trên 20% huyết áp ban đầu,
3


BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

sau đó theo dõi, tùy theo huyết áp đo lại xử trí tiếp. Khi mạch giảm dưới 60l/ph cần
cho Atropin 0,25mg
3.4. Tiêu chí đánh giá:
- Đánh giá mức độ giảm đau đủ phẫu thuật theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân và
ý kiến của phẫu thuật viên (theo thang điểm EVA và Abouleizh)
+ tốt: bệnh nhân hoàn toàn không đau cho đến khi kêt thúc cuộc mổ
+ trung bình: sản phụ đau nhẹ khi kéo căng bụng hoặc lau ổ bụng, phải thêm
thuốc (Fentanyl, Ketamin, Hypnovel)
+ kém: bệnh nhân đau không chịu nổi phải thêm thuốc mê, giảm đau hoặc
chuyển phương pháp khác
- Đánh giá mức độ ức chế cảm giác vùng cơ thể của đốt sống tủy tương ứng chi phối
theo phương pháp Pick-prink (dùng kim đầu tù châm trên da vùng gây tê và hỏi
bệnh nhân cảm giác đau với vùng không tê (vùng vai) để so sánh)
+ D4 chi phối cảm giác từ cơ hoành trở xuống
+ D8 chi phối cảm giác từ hõm ức trở xuông

+ D10 chi phối cảm giác từ rốn trở xuống
+ D12 chi phối cảm giác từ nếp bẹn trở xuống
- Đánh giá sự biến đổi về Mạch và Huyết áp động mạch của bệnh nhân ở các thời
điểm trước khi gây tê, ngay sau khi gây tê 2,5ph; 5ph; 7,5ph; 10ph, ngay sau khi
lấy thai, và cứ 5ph/lần cho đến kết thúc cuộc mổ.
+ tụt huyết áp nhẹ khi giảm 10-20% huyết áp ban đầu
+ trung bình khi giảm 20-30% huyết áp ban đầu
+ nặng khi giảm trên 30% huyết áp ban đầu
+ thay đổi mạch nhiều khi <60 lần/ph hoặc >120 lần/ph

4


BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ
1. Bảng 1: Đặc điểm chung của sản phụ:
Min- Max
16 - 39
142 -167
46 - 82

Tuổi(năm)
Chiều cao(cm)
Cân nặng(kg)
Nhận xét:
Tuổi và cân nặng sản phụ có sự chênh lệch nhiều

Giá trị trung bình
26,06 ± 4,70

154,27 ± 5,22
59,62 ±8,48

2. Bảng 2: Mức độ giảm đau để phẫu thuật:
Mức độ
Số lượng
Tỉ lệ
Tốt
126
81,82%
Trung bình
25
16,34%
Kém
3
1,94%
Tổng số
154
100%
Nhận xét:
Đa số đạt kết quả tốt, có 3 trường hợp phải thêm thuốc mê và giảm đau
3. Bảng 3: Mức độ ức chế vùng cơ thể theo đốt sống tủy tương ứng chi phối:
Mức độ
Số lượng
D4
4
D8
126
D10
25

D12
154
Nhận xét:
Có 4 trường hợp tê lên cao, 25 trường hợp tê mức ngang rốn
4. Bảng 4: Tỉ lệ tụt huyết áp ở sản phụ
Mức độ
Nhẹ
Trung bình
Nặng

Số lượng
31
98
25
154

Tỉ lệ
0,03%
83,23%
26,77%
100%

Tỉ lệ
20,13%
63,64%
16,23%
100%

Nhận xét:
Đa số tụt huyết áp vừa phải, tỉ lệ tụt huyết áp nhẹ và nặng gần tương đương nhau

Bảng 5: Lượng ephedrin được SD và thời gian PT

Min- Max
31 - 75
5 - 45

Giá trị TB
42,52 ±11,42
14,26±8,26

Thời gian PT(ph)
Lượng ephedrin được SD(mg)
Nhận xét:
Thời gian phẫu thuật và lượng ephedrine sử dụng ở mỗi bệnh nhân có sự thay đổi
nhiều

5


BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

5. Bảng 6: Thay đổi Mạch, Huyết áp ở sản phụ MLT:
Trước
gây tê
M
HA
TĐ
HA
TT

98,72
±26,53
116,14
±17,53
76,23
±14,45

T1: sau T2: 5ph
GT
2,5ph
129,26 121,78
±31,34 ±34,61
92,81
89,34
±22,29 ±23,73
53,68
56,71
±16,37 ±17,37

Sau gây tê
T4:
T5ngay
10ph
sau LT

T3:
7,5ph
107,71
±37,27
98,14

±18,87
63,18
±17,18

98,83
±24,76
101,92
±17,63
68,17
±16,56

115,27
±23,37
92,69
±21,18
61,37
±18,33

T6:
20ph

T7:
30ph

T8:
k. thúc

96,76
±28,33
107,23

±19,24
67,59
±14,47

88,76
±23,94
97,76
±15,52
64,17
±14,11

93,37
±34,76
102,25
±21,01
63,97
±19,21

Nhận xét:
Mạch và huyết áp bệnh nhân trong mổ có sự biến đổi nhiều và liên tục

Biểu đồ biểu diễn sự thay đổi Mạch và Huyết áp ở sản phụ MLT

6


BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN
1. Vấn đề mức độ giảm đau trong mổ:

Mức độ giảm đau để phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố. trong đó kỹ
thuật của người thực hiện (vị trí chọc kim, kỹ thuật tiêm thuốc) liều lượng thuốc tê
và tư thế bệnh nhân là những yếu tố quyết định. Điều này thường do Bác sĩ gây mê
chỉ định, người điều dưỡng gây mê giúp cho người thực hiện gây tê tiến hành thủ
thuật thuận lợi, an toàn và hiệu quả, đồng thời báo cáo cho bác sĩ gây mê về mức
độ vô cảm để có thể có những can thiệp và xử lý kịp thời như hạ thấp đầu bàn mổ,
thêm thuốc giảm đau, an thần.. Trong nghiên cứu này, đa số các trường hợp đều đạt
kết quả tốt, mức độ vô cảm đủ cho phẫu thuật tiến hành thuận lợi, chưa có trường
hợp nào phải chuyển phương pháp vô cảm khác. Một số trường hợp phải thêm
thuốc giảm đau an thần hoặc thuốc mê có nhiều yếu tố khách quan và chủ quan
như: vị trí chọc kim thấp, bệnh nhân đau nhiều không thể nằm yên trong quá trình
tiến hành gây tê hoặc tính chất cấp cứu (đầu không lọt, tim thai suy..) mà kết quả
giảm đau không như mong đợi.
2. Vấn đề biến đổi mạch và huyết áp trong mổ:
Tụt huyết áp trong gây tê tủy sống mổ lấy thai là biến chứng hay gặp, chiếm
tỉ lệ cao và có thể gây nên những biến loạn cho sản phụ và thai nhi. Điều cơ bản là
dự phòng, phát hiện sớm và xử lý kịp thời nhằm tránh những ảnh hưởng không tốt
tới mẹ và con. Tụt huyết áp trong gây tê tủy sống mổ lấy thai do nhiều nguyên
nhân gây ra như ức chế giao cảm gây giãn mạch ngoại vi do tác dụng của thuốc tê
và liều lượng thuốc tê được sử dụng; hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ dưới; hiện
tượng hòa loãng máu ở sản phụ mổ lấy thai; tăng nhạy cảm với phong bế thần kinh
giao cảm… Ngoài ra còn có yếu tố thuận lợi khác như sản phụ chuyển dạ kéo dài,
mệt mỏi…trong đó liều lượng thuốc tê sử dụng, vị trí chọc kim là những yếu tố
chính. Những điều này do người thực hiện thủ thuật quyết định. Người điều dưỡng
gây mê có thể điều chỉnh tư thế bàn mổ, phát hiện sớm, báo bác sĩ để xử lý kịp
thời. Bù dịch trước mổ là quan trọng, nếu thời gian cho phép có thể bù 300-500ml
trước mổ (7-10ml/kg) NaCl 0,9% hoặc Ringerlactat theo chỉ định. Tuy nhiên nhiều
trường hợp không thể bù đủ do tính chất cấp cứu của phẫu thuật (đầu không lọt,
tim thai suy..). Sử dụng Ephedrin đúng thời điểm sẽ hạn chế tình trạng tụt huyết áp.
Điều cơ bản là dựa vào lâm sàng và các thông số trên monitor theo dõi nhằm dự

đoán đúng thời điểm tụt huyết áp ở sản phụ mổ lấy thai. Theo nghiên cứu của
chúng tôi đa phần các trường hợp tụt huyết áp đều có sự biến đổi mạch rõ rệt, như
là một dấu hiệu báo trước đồng thời các mốc thời gian dưới 10ph sau gây tê và sau
khi lấy thai là những thời điểm quan trọng. Vấn đề mối tương quan giữa tỉ lệ tụt
huyết áp với mức độ vô cảm có mối liên hệ mật thiết với nhau, tuy nhiên chúng tôi
không có nghiên cứu cụ thể và xin không đề cập ở báo cáo này.

7


BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

PHẦN II: KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 154 trường hợp gây tê tủy sống để mổ lấy thai tại khoa Phẫu thuật
GMHS Bệnh viện đa khoa Đức Giang chúng tôi thấy:
1. Mức độ giảm đau tốt đủ đảm bảo cho phẫu thuật tiến hành thuận lợi
2. Mạch và Huyết áp ở sản phụ gây tê tủy sống mổ lấy thai biến đổi nhiều và liên tục.

8


BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỨC GIANG

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Gây tê Tủy sống, tê ngoài màng cứng. Bài giảng Gây mê hồi sức dùng cho đại học
và sau đại học, tập II. Công Quyết Thắng.
Kỹ thuật Gây tê tủy sống. Giáo trình Lý thuyết GMHS tập I, tài liệu giảng dạy cử
nhân điều dưỡng GMHS. Trường Đh Y Dược Huế. Hồ Khả Cảnh
Kỹ thuật vô cảm trong mổ lấy thai. Giáo trình Lý thuyết GMHS tập II, tài liệu
giảng dạy cử nhân điều dưỡng GMHS. Trường Đh Y Dược Huế. Hồ Khả Cảnh
Đánh giá tỉ lệ thành công và tụt huyết áp trong gây tê tủy sống với Marcain 8mg để
mổ lấy thai. Báo cáo khoa học. Hồ Khả Cảnh, Nguyễn Văn Minh, Trần Quốc Dĩnh,
Bệnh viện trường đại học Y dược Huế
Đánh giá mức độ vô cảm gây tê tủy sống bằng Bupivacain 0,5%- Fentanyl ở bệnh
nhân mổ lấy thai cấp. Báo cáo khoa học. Trần văn Cường-Bv Phụ sản Hà Nội.
Gây tê tủy sống bằng Marcain Spinal Heavy 0,5% liều thấp để mổ lấy thai trên sản
phụ tiền sản giật. Báo cáo khoa học. Trần văn Phùng, Lê văn Dũng- Bệnh viện
Trung ương Huế.
Đánh giá tác dụng giảm đau của Bupivacain liều thấp trong gây tê tủy sống để mổ
tầng sinh môn và chi dưới .Báo cáo khoa học. Hồ Khả Cảnh, Trần Thị Hương, Trần
Thị Thu Lành. Bệnh viện Trung ương Huế

9