Đánh giá tình trạng đau sau phẫu thuật chi trên ở bệnh nhân có hoặc không gây tê đám rối thần kinh cánh tay một lần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN MẠNH HÙNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐAU SAU PHẪU
THUẬT CHI TRÊN Ở BỆNH NHÂN CÓ
HOẶC KHÔNG GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN
KINH CÁNH TAY MỘT LẦN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN MẠNH HÙNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐAU SAU PHẪU
THUẬT CHI TRÊN Ở BỆNH NHÂN CÓ
HOẶC KHÔNG GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN
KINH CÁNH TAY MỘT LẦN
Chuyên ngành
Mã số

: Gây mê hồi sức
: 62723301

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. PHẠM QUANG MINH

HÀ NỘI - 2020


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

American Society of Aenesthesiologist
Phân loại sức khỏe để đánh giá bệnh nhân trước

BMI

phẫu thuật của Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ
Body Mass Index

BN
ĐM
ĐRTKCT
GMHS
GTTS
HATB

Chỉ số khối cơ thể

Bệnh nhân
Động mạch
Đám rối thần kinh cánh tay
Gây mê hồi sức
Gây tê tủy sống
Huyết áp trung bình

Max

Maximum

Min

Giá trị tối đa
Minimum

SpO2

Giá trị tối thiểu
Saturation Pulse Oxygen

TK
VAS

Độ bão hòa oxy mao mạch
Thần kinh
Visual Analogue Scale - Thang điểm đánh giá mức đau


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỀU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.Định nghĩa, phân loại đau.......................................................................3
1.1.1.

Định nghĩa...................................................................................3

1.1.2. Phân loại đau...................................................................................3
1.2. Các phương pháp đánh giá mức độ đau sau phẩu thuật.........................4
1.2.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)........4
1.2.2. Thang điểm lượng giá bằng số.........................................................6
1.2.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale)..............6
1.3. Thuốc dùng gây tê..................................................................................7
1.3.1. Đại cương........................................................................................7
1.3.2. Cơ chế tác dụng...............................................................................7
1.3.3. Dược động học................................................................................8
1.3.4. Dược lực học...................................................................................9
1.4. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay..................................................13
1.4.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay...............................................13
1.4.2. Các ngành bên...............................................................................14
1.4.3. Các ngành cùng.............................................................................15
1.4.4. Chi phối của các dây thần kinh chi trên........................................15
1.5.Đại cương gây tê đám rối thần kinh cánh tay........................................17
1.5.1. Nguyên lý gây tê đám rối thần kinh cánh tay................................17
1.5.2. Chỉ định.........................................................................................17
1.5.3. Chống chỉ định..............................................................................18

1.5.4. Các vị trí gây tê đám rối thần kinh cánh tay:................................19
1.5.5. Các biến chứng do gây tê ĐRTKCT.............................................20


1.6. Phương pháp gây tê ĐRTKCT dưới hướng dẫn của siêu âm...............21
1.6.1. Ưu điểm của siêu âm trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay:....21
1.6.2. Hình ảnh đám rối thần kinh cánh tay trên siêu âm:.......................22
1.7.Các nghiên cứu trên Thế giới và tại Việt Nam......................................27
1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới.........................................................27
1.7.2. Tại Việt Nam.................................................................................28
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.......................................................30
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................31
2.2.2. Cỡ mẫu..........................................................................................31
2.2.3. Các nhóm biến số nghiên cứu.......................................................31
2.2.4. Quy trình nghiên cứu.....................................................................35
2.2.5. Phương pháp và công cụ thu thập số liệu nghiên cứu...................38
2.2.6. Sai số và khắc phục sai số.............................................................38
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu........................................................39
2.4. Nhập và xử lý số liệu............................................................................39
2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................39
CHƯƠNG 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................40
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...............................................40
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................40
3.1.2. Phân loại ASA...............................................................................41
3.1.3. Phân loại phẫu thuật......................................................................41
3.1.4. Tiền sử bệnh kèm theo...................................................................41

3.1.5. Thời gian phẫu thuật......................................................................42
3.1.6. Vị trí phẫu thuật.............................................................................42
3.1.7. Vị trí gây tê....................................................................................42
3.2. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật.......................................................43
3.2.1. Điểm VAS khi nghỉ.......................................................................43


3.2.2. Điểm VAS khi vận động chi trên...................................................43
3.2.3. Điểm đau VAS trung bình trong 12 giờ đầu, từ 12 giờ đến 24 giờ
và từ 24 giờ đến 48 giờ sau phẫu thuật....................................................44
3.2.4. Thời gian tác dụng ức chế cảm giác và vận động.........................45
3.2.6. Tỷ lệ thành công............................................................................45
3.2.7. Hiệu quả giảm đau.........................................................................45
3.2.8 Mức độ hài lòng của bênh nhân.....................................................46
3.3. Tác dụng không mong muốn và biến chứng........................................46
3.4. Thay đổi hô hấp, tuần hoàn trong thời gian nghiên cứu.......................48
3.4.1 Thay đổi về hô hấp.........................................................................48
3.4.2. Thay đổi về tuần hoàn...................................................................49
3.5. Một số yếu tố liên quan đến mức độ đau và nhu cầu giảm đau sau phẫu
thuật.............................................................................................................52
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN...........................................................57
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Đặc điểm đau cấp tính và đau mạn tính..................................4
Bảng 1. 2. Các tác dụng không mong muốn của Ropivacain...................11
Bảng 3. 1. Đặc điểm chung của bệnh nhân.....................................................40

Bảng 3. 2. Phân loại ASA bệnh nhân..............................................................41
Bảng 3. 3. Phân loại phẫu thuật.......................................................................41
Bảng 3. 4. Tiền sử bệnh kèm theo...................................................................41
Bảng 3. 5. Thời gian phẫu thuật......................................................................42
Bảng 3. 6. Vị trí phẫu thuật.............................................................................42
Bảng 3. 7. Vị trí gây tê....................................................................................42
Bảng 3. 8: Điểm VAS khi nghỉ........................................................................43
Bảng 3. 9: Điểm VAS khi vận động chi trên...................................................44
Bảng 3. 10. Điểm đau VAS trung bình trong 12 giờ đầu, từ 12 đến 24 giờ và
từ 24 đến 48 giờ sau sau giảm đau lúc nghỉ....................................................44
Bảng 3. 11. Điểm đau VAS trung bình trong 12 giờ đầu, từ 12 đến 24 giờ và
từ 24 đến 48 giờ sau sau giảm đau lúc vận động.............................................45
Bảng 3. 12. Thời gian tác dụng ức chế cảm giác và vận động........................45
Bảng 3. 13. Tỷ lệ gây tê thành công................................................................45
Bảng 3. 14. Hiệu quả giảm đau.......................................................................46
Bảng 3. 15. Mức độ hài lòng của bệnh nhân...................................................46
Bảng 3. 16. Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn........................................47
Bảng 3. 17. Biến chứng do kỹ thuật gây tê.....................................................47
Bảng 3. 18. Biến chứng toàn thân...................................................................48
Bảng 3. 19. Tần số thở....................................................................................48
Bảng 3. 20. Thay đổi Sp02..............................................................................49
Bảng 3. 21. Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian........................................50
Bảng 3. 22. Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu..................................................51
Bảng 3. 23. Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình.............................................52


Bảng 3. 24. Mối liên quan giữa hiệu quả giảm đau và chỉ số BMI.................53
Bảng 3. 25. Mối liên quan giữa hiệu quả giảm đau và nhóm tuổi..................53
Bảng 3. 26. Mối liên quan giữa hiệu quả giảm đau và giới tính.....................54
Bảng 3. 27. Mối liên quan giữa hiệu quả giảm đau và vị trí phẫu thuật.........54

Bảng 3. 28. Mối liên quan giữa hiệu quả giảm đau và loại phẫu thuật...........55
Bảng 3. 29. Mối liên quan giữa hiệu quả giảm đau và ASA...........................55
Bảng 3. 30. Mối liên quan giữa hiệu quả giảm đau và thời gian.....................56


DANH MỤC BIỀU ĐỒ

Biểu đồ 3. 1. Đặc điểm về giới của bệnh nhân....................................40
Biểu đồ 3. 3. Thay đổi tần số thở theo thời gian...................................49
Biểu đồ 3. 4. Ảnh hưởng lên nhịp tim theo thời gian.............................50
Biểu đồ 3. 5. Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu theo thời gian..................51
Biểu đồ 3. 6. Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình theo thời gian...............52


DANH MỤC HÌ
Hình 1. 1. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS................................5
Hình 1. 2. Thang đánh giá đau bằng số ............................................................6
Hình 1. 3. Cấu trúc hoá học của Ropivacain.....................................................7
Hình 1. 4. Sơ đồ cấu tạo đám rối cánh tay .....................................................13
Hình 1. 5. Chi phối của thần kinh chi trên .....................................................15
Hình 1. 6. Chi phối ngoài da của các rễ và các dây thần kinh ........................17
Hình 1. 7. Mô tả vị trí gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường liên cơ
bậc thang ......................................................................................19
Hình 1. 8. Mô tả vị trí gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường trên
xương đòn.....................................................................................19
Hình 1.9. Mô tả vị trí gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường dưới đòn.....20
Hình 1. 10. Mô tả vị trí gây tê đám rối thần kinh cánh tay qua đường nách.......20
Hình 1. 11. Đám rối thần kinh cánh tay trên đường cắt dọc...........................23
Hình 1. 12. Đám rối thần kinh cánh tay vị trí khe liên cơ bậc thang...............24
Hình 1. 13. Đám rối thần kinh cánh tay ở vị trí hố thượng đòn......................25

Hình 1. 14. Đám rối thần kinh cánh tay ở vị trí dưới đòn...............................26
Hình 1. 15. Đám rối thần kinh cánh tay ở vị trí hố nách..............................26Y
Hình 2. 1. Kim đi vào ĐRTKCT vị trí liên cơ bậc thang................................36
Hình 2. 2. Kim đi vào ĐRTKCT vị trí trên đòn.............................................37
Hình 2. 3. Kim đi vào ĐRTKCT vị trí.............................................................37
Hình 2.4. Kim đi vào ĐRTKCT vị trí hố nách................................................37


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau sau mổ luôn là nổi nỗi lắng của người bệnh khi phải phẫu thuật.
Giảm đau sau mổ đóng vai trò quan trọng giúp tăng cường quá trình hồi phục
sau mổ và nâng cao chất lượng cuộc sống 1,2 .
Với sự tiến bộ của y học nói chung và chuyên ngành gây mê hồi sức
nói riêng, nhiều phương pháp giảm đau đã được áp dụng như tiêm các thuốc
giảm đau non-steroid, tiêm thuốc họ morphin vào bắp thịt hoặc tĩnh mạch;
hoặc sử dụng gây tê ngoài màng cứng với thuốc tê và hoặc thuốc họ morphin
đơn thuần. Tuy nhiên, chưa có phương pháp giảm đau nào được gọi là tối ưu,
mỗi phương pháp đều có ưu, nhược điểm nhất định. Tùy từng bệnh nhân cụ
thể mà thầy thuốc lựa chọn một phương pháp hoặc kết hợp nhiều phương
pháp phù hợp để mang lại hiệu quả giảm đau tốt nhất cho người bệnh 3.
Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của phương pháp gây
tê vùng, gây tê ĐRTKCT được áp dụng phổ biến trong các phẫu thuật chi trên
và nhằm mục đích giảm đau sau phẫu thuật 4. Có ba phương pháp gây tê
ĐRTKCT đơn thuần: dựa vào mốc giải phẫu, sử dụng máy kích thần kinh, sử
dụng siêu âm. Gây tê dựa vào mốc giải phẫu và gây tê ĐRTKCT có sử dụng
máy kích thích thần kinh thực chất mò do vậy vẫn có nguy cơ các lỗi kỹ thuật,
hiệu quả thường không cao đặc biệt ở những bệnh nhân khó xác định hay có
mốc giải phẫu thay đổi, vẫn phải sử dụng thể tích thuốc cao. Ngược lại, phương

pháp dùng siêu âm giúp nhìn rõ các chi tiết giải phẫu xác định chính xác vị trí
gây tê, kiểm soát được đầu kim và hướng kim nên hạn chế được tối đa các tai
biến, mang lại hiệu quả và an toàn nhất 5,6,7. Tuy nhiên ở Việt Nam vẫn còn khá
mới mẻ, chỉ được thực hiện ở một vài trung tâm lớn tuyến trung ương 8.
Kết quả các nghiên cứu cho thấy so với gây mê toàn thân thì gây tê
đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm có nhiều ưu điểm, đặc
biệt là giai đoạn ngay sau mổ như tỷ lệ nôn và buồn nôn, nhu cầu sử dụng


2

thêm thuốc giảm đau ít hơn. Tuy nhiên, việc quản lý đau của bệnh nhân sau
phẫu thuật của khoa điều trị và khoa gây mê hồi sức chống đau tại các bệnh
viện hiện nay chưa được quan tâm đúng mức trong những ngày tiếp theo; sự
liên kết giữa bệnh nhân và nhân khoa chống đau chưa chặt chẽ. Vì vậy tỷ lệ
bệnh nhân đau và nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật của bệnh nhân
tăng lên, yêu cầu được chăm sóc y tế không chủ đích cũng như nhu cầu cần đến
thuốc giảm đau trong những ngày tiếp theo tăng lên

2,9,10

. Câu hỏi được đặt ra

mức độ đau của bệnh nhân sau phẫu thuật như thế nào? Thời điểm nào bệnh
nhân bất đầu đau nặng trở lại? Giữa bệnh nhân gây tê và không gây tê mức độ
đau và nhu cầu giảm sau phẫu thuật khác nhau như thế nào?… Hiện nay các
nghiên cứu tại Việt Nam cũng như trên Thế giới vẫn chưa đi sâu về vấn đề này.
Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, những năm gần đây số lượng người
bệnh đến khám và điều trị ngày càng tăng. Các dịch vụ chăm sóc điều trị giảm
đau sau phẫu thuật luôn được bệnh viện chú trọng quan tâm nhằm nâng cao

chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh. Nhằm giúp các bác sỹ có một cách nhìn
tổng quát về hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật chi trên bằng phương pháp gây
tê đám rối thần kinh cánh tay một lần dưới hướng dẫn siêu âm và không gây
tê. Từ đó đưa ra kế hoạch điều trị tối ưu cho người bệnh chúng tôi tiến hành
nghiên cứu "Đánh giá tình trạng đau sau phẫu thuật chi trên ở bệnh nhân
có hoặc không gây tê đám rối thần kinh cánh tay một lần" với 2 mục tiêu:
1. So sánh mức độ đau và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu
thuật chi trên ở bệnh nhân có hoặc không gây tê đám rối thần kinh
cánh tay một lần.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến mức độ đau và nhu cầu sử dụng
thuốc giảm đau sau phẫu thuật chi trên ở bệnh nhân có hoặc không
gây tê đám rối thần kinh cánh tay một lần.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

Định nghĩa, phân loại đau

1.1.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (IASP): “Đau là một cảm
nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm
tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn thương ấy”.
Đây là định nghĩa được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay, cho thấy bản chất
cũng như tính chất phức tạp của quá trình cảm nhận đau 11.
1.1.2. Phân loại đau
1.1.2.1. Phân loại đau theo cơ chế gây đau

-

Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do tổn thương tổ chức (cơ, da, nội
tạng…) gây kích thích vượt ngưỡng đau. Đau cảm thụ có 2 loại: đau thân
thể (somatic pain) là đau do tổn thương mô da, cơ, khớp… và đau nội
tạng (visceral pain) là đau do tổn thương nội tạng.

-

Đau thần kinh (neuropathic pain): Là chứng đau do những thương tổn
nguyên phát hoặc những rối loạn chức trong hệ thần kinh gây nên. Đau
thần kinh chia 2 loại: đau thần kinh ngoại vi (peripheral neuropathic pain)
do tổn thương các dây hoặc rễ thần kinh (Ví dụ: đau sau herpes, đau dây
V, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường, bệnh thần kinh ngoại vi sau
phẫu thuật, bệnh thần kinh ngoại vi sau chấn thương…); đau thần kinh
trung ương (central neuropathic pain) do tổn thương ở não hoặc tủy sống
(ví dụ: đau sau đột quỵ não, xơ não tủy rải rác, u não, chèn ép tủy…)

-

Đau hỗn hợp (mixed pain): gồm cả 2 cơ chế đau cảm thụ và đau thần
kinh. Ví dụ: đau thắt lưng với bệnh lý rễ thần kinh, bệnh lý rễ thần kinh
cổ, đau do ung thư, hội chứng ống cổ tay…12,13

-

Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain) 14


4

1.1.2.2. Phân loại đau theo thời gian
- Đau cấp tính (acute pain): là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có
thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích. Thời gian đau dưới 3 tháng.
- Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
Bảng 1. 1. Đặc điểm đau cấp tính và đau mạn tính
Đau cấp tính
Mục đích sinh học
Có ích – Bảo vệ
Cơ chế gây đau
Đơn yếu tố
Phản ứng của cơ thể
Phản ứng lại
Yếu tố cảm xúc
Lo lắng0
Mục đích điều trị
Chữa khỏi
1.1.2.3. Phân loại theo khu trú đau

Đau mạn tính
Vô ích – phá hoại
Đa yếu tố
Thích nghi dần
Trầm cảm
Tái thích ứng

-

Đau cục bộ (local pain): là cảm nhận vị trí đau trùng với vị trí tổn thương.

-

Đau xuất chiếu (referred pain): là cảm nhận vị trí đau ở vị trí khác với vị
trí tổn thương. Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những neuron đau không
đặc hiệu gọi là neuron hội tụ, tại đây sẽ hội tụ những đường cảm giác đau
hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng, làm cho não khi
tiếp nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc
ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng.

-

Đau lan xiên: là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần
kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kích thích đau ở một
trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang
vùng phân bố của hai nhánh 12,15.

1.2. Các phương pháp đánh giá mức độ đau sau phẩu thuật
1.2.1 Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale)
Đây là thang điểm được sử dụng phổ biến nhất trên lâm sàng. Thước
VAS được cấu tạo gồm hai mặt. Mặt giành cho BN đánh giá ở phía trái ghi
chữ “không đau” và phía phải ghi chữ “đau không chịu nổi”. Để BN có thể
xác nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình


5

ảnh thể hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau. BN tự đánh
giá bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của
mình. Mặt giành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0
đến 10 (hoặc chia vạch từ 0 đến 100 mm). Sau khi BN chọn vị trí con trỏ trên

thước tương ứng với mức độ đau của họ người đánh giá xác nhận điểm đau
VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến vị trí con trỏ 16.
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với BN và có thể thực
hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điều trị,
BN chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả được mức đau
của mình. Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho BN còn ống NKQ,
BN trong đơn vị chăm sóc tăng cường. So với các phương pháp khác, cách
đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin cậy cao hơn. Tuy nhiên, trong khi đánh
giá không được can thiệp hoặc giúp BN di chuyển con trỏ trên thước. Thang
điểm này cũng có những hạn chế khi áp dụng cho những BN an thần sâu ngay
sau phẫu thuật, BN có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm thị, khó hoặc không
thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi 17.

Hình 1. 1. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng VAS
0
Không
đau

10
Đau không thể
chịu được

Dựa vào thang điểm VAS cường độ đau được chia làm 3 mức độ; đau ít
tương ứng với VAS ≤ 3 cm, đau vừa hay đau trung bình khi VAS trong
khoảng từ 4 đến 7 cm và đau nặng hay đau nhiều khi VAS > 7 cm. Trong giai
đoạn hồi tỉnh BN diễn đạt bằng lời nói bị hạn chế, lúc này VAS được cho là


6

thang điểm thích hợp để đánh giá đau và đa số tác giả thống nhất khi VAS từ
4cm trở lên là tương ứng với mức độ đau cần điều trị. Ngoài ra, khi một
phương pháp giảm đau có VAS ≤ 3 cm lúc nằm yên và ≤ 5 cm lúc vận động
được coi là giảm đau hiệu quả. Giảm trung bình 30 mm trên thang điểm VAS
100 mm thể hiện khác biệt có ý nghĩa lâm sàng về mức độ đau tương ứng với
cảm nhận giảm đau có hiệu quả của BN 18.
1.2.2. Thang điểm lượng giá bằng số (Verbal Numeric Rating Scale hay
Numeric Rating Scale - NRS).
Đây là thang điểm đơn giản cũng thường được sử dụng để lượng giá mức
độ đau trên lâm sàng. Việc đánh giá dựa trên một thước thẳng gồm 11 điểm
đánh số từ 0 đến 10 trên đó các điểm 0, 5 và 10 tương ứng với các mức độ;
“không đau”, “đau nhẹ”, “đau trung bình”, “đau nhiều” và “đau không chịu
nổi”. BN được yêu cầu tự lượng giá và trả lời hoặc khoanh tròn số tương ứng
với mức độ đau hiện tại của mình. Thang điểm nhạy cảm với thay đổi về mức
độ đau liên quan đến điều trị, có thể hữu ích trong phân biệt mức độ đau khi
nằm yên và lúc vận động. Giá trị và độ tin cậy của thang điểm cũng được
chứng minh ở trẻ em cũng như người cao tuổi. Đây cũng là thang điểm đánh
giá đau được sử dụng phổ biến trong điều kiện cấp cứu.

Không
đau

Đau
nhẹ

Đau trung
bình

Đau nhiều

Đau không
chịu nổi

Hình 1. 2. Thang đánh giá đau bằng số (NRS)
1.2.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói (Verbal Rating Scale)
Còn gọi là thang điểm mô tả bằng lời nói hoặc thang điểm mô tả đơn giản
(Simple Descriptive Scale) là phương pháp đánh giá đơn giản và dễ hiểu trên
lâm sàng. Thang điểm VRS điển hình sử dụng 4-6 tính từ mô tả mức độ đau


7

tăng dần; đầu phía bên trái của thước đánh giá là từ ‘không đau’ tiếp theo là
‘đau nhẹ’, ‘đau trung bình’ (khó chịu), đau nặng (severe, distressing), ‘đau rất
nhiều’ (khủng khiếp) và ‘đau không thể tồi tệ hơn’ (the worst possible) là điểm
ở phía bên phải của thước. BN được yêu cầu chọn từ thích hợp mô tả mức độ
đau hiện tại của họ. Thước VRS mô tả 4 mức độ đau (gồm không đau, đau nhẹ,
đau trung bình và đau nhiều) trong đó mỗi từ mô tả tương ứng với điểm số tăng
dần (0, 1, 2, và 3) cũng thường được áp dụng. BN được yêu cầu trả lời con số
mô tả chính xác nhất mức độ đau hiện tại của họ. Thang điểm này không nhạy
với các thay đổi về mức độ đau liên quan đến điều trị do chỉ dùng số lượng hạn
chế các tính từ để mô tả đau. Chính vì vậy cần có thay đổi lớn hơn về mức độ
đau để BN chọn từ mô tả cao hoặc thấp hơn
1.3. Thuốc dùng gây tê
1.3.1. Đại cương
Ropivacain là thuốc tê tại chỗ thuộc nhóm amino amid với công thức
cấu tạo hoá học:

(S)-N-(2,6-dimethylphenyl)-1-propylpiperidine-2-carboxamide
Hình 1. 3. Cấu trúc hoá học của Ropivacain 19

Cấu trúc hoá học của nó gần giống với của Bupivacain và Nepivacain.
1.3.2. Cơ chế tác dụng
Ropivacain gắn vào kênh Na+ ở mặt trong màng tế bào. Ở giai đoạn
hoạt động, thuốc làm giảm hoặc chặn dòng ion Na+ đi vào trong tế bào, làm
cho màng tế bào không thể khử cực, do đó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh.


8

Như vậy, thuốc tê chỉ làm cho điện thế hoạt động của màng không đạt được
tới ngưỡng kích thích để hiện tượng khử cực có thể xảy ra, chứ không ảnh
hưởng tới ngưỡng kích thích của tế bào 20.
1.3.3. Dược động học
* Hấp thu
Nồng độ Ropivacain trong huyết tương phụ thuộc vào liều, loại phong
bế và sự phân bố mạch ở vị trí tiêm. Ropivacain có dược lực học tuyến tính,
ví dụ: nồng độ tối đa trong huyết tương tỷ lệ với liều.
Ropivacain hấp thu hoàn toàn và theo hai pha từ khoang ngoài màng
cứng, với thời gian bán thải của hai pha theo thứ tự là 14 phút và 4 giờ. Pha
hấp thu chậm là yếu tố làm ảnh hưởng đến tốc độ thải trừ Ropivacain, giải
thích lý do tại sao sau khi tiêm ngoài màng cứng thời gian bán thải pha cuối
kéo dài hơn sau khi tiêm tĩnh mạch.
Phân bố
Trong huyết tương, Ropivacain chủ yếu liên kết với α1-acid
glycoprotein trong đó dạng tự do chiếm xấp xỉ 6%. Thể tích phân bố ở trạng
thái hằng định là 47 lít. Nồng độ huyết tương toàn phần của Ropivacain và
PPX tăng lên khi truyền liên tục ngoài màng cứng, phụ thuộc vào sự tăng α1acid glycoprotein sau phẫu thuật. Sự tăng của Ropivacain tự do, hoạt hóa
dược lý là thấp hơn đáng kể so với sự tăng của Ropivacain toàn phần. Nồng
độ trung bình của PPX tự do cao hơn 7-9 lần so với nồng độ trung bình của
Ropivacain tự do sau khi truyền ngoài màng cứng liên tục 72 giờ.

*Chuyển hóa
Ropivacain được chuyển hóa chủ yếu ở gan bởi phản ứng hydroxyl hóa
nhân thơm tạo thành 3-hydroxy-Ropivacain (được chuyển hóa bởi CYP1A2)
và phản ứng khử N-alkyl thành PPX (được chuyển hóa bởi CYP3A4). PPX là
một chất chuyển hóa hoạt động. Ngưỡng gây độc của PPX tự do trong huyết


9

tương trên thần kinh trung ương của chuột cao gấp khoảng 20 lần so với
Ropivacain tự do. PPX là một chất chuyển hóa ít quan trọng khi dùng một
liều, nhưng là một chất chuyển hóa rất quan trọng khi truyền ngoài màng
cứng liên tục 21.
* Thải trừ
Các chất chuyển hóa được thải trừ qua thận. Khoảng 1% Ropivacain
đơn liều thải trừ dưới dạng chưa chuyển hóa. Ropivacain có độ thanh thải
huyết tương toàn phần trung bình là 440 ml/phút, độ thanh thải của
Ropivacain không gắn kết là 8 l/phút và độ thanh thải ở thận là 1 ml/phút.
Thời gian bán thải pha cuối là 1,8 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch, và tỷ lệ chiết
xuất ở mô gan là trung gian, khoảng 0,4 21.
1.3.4. Dược lực học
Ropivacain thuộc nhóm thuốc gây tê tại chỗ. Ropivacain gây ức chế có
hồi phục dẫn truyền xung thần kinh bằng cách ức chế vận chuyển ion natri đi
vào màng tế bào thần kinh. Thuốc cũng có tác động tương tự trên màng tế bào
dễ bị kích thích ở não và cơ tim.
Ropivacain có tác dụng gây tê và giảm đau. Ở liều cao có tác dụng gây
tê phẫu thuật, còn dùng liều thấp có thể gây ra ức chế cảm giác (giảm đau)
bằng cách giới hạn và phong bế hệ không vận động. Việc dùng thêm
Adrenalin không cải thiện được thời gian và cường độ của ức chế do
Ropivacain tạo ra. Ropivacain có ít tác dụng phụ lên sự co thắt của cơ tim in

vitro hơn so với Levobupivacain và Bupivacain 22 .
Tác dụng trên tim đo được ở nhiều nghiên cứu in vivo trên động vật
cho thấy Ropivacain có độc tính trên tim thấp hơn, cả về số lượng và chất
lượng, so với Bupivacain.
Các tác dụng trực tiếp lên tim mạch của thuốc gây tê tại chỗ bao gồm
chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là loạn nhịp tim và


10

ngừng tim. Ở chó sau khi được tiêm tĩnh mạch Ropivacain cho đến trụy tim
dễ hồi tỉnh hơn so với sau khi sử dụng Levobupivacain và Bupivacain, mặc
dù nồng độ thuốc tự do trong huyết thanh cao hơn. Điều này cho thấy
Ropivacain có giới hạn an toàn rộng hơn so với hai thuốc kia trong trường
hợp vô tình tiêm nhầm vào mạch hoặc quá liều.
Các tác dụng gián tiếp trên tim mạch (tăng huyết áp, chậm nhịp tim) có
thể xuất hiện sau phong bế ngoài màng cứng, phụ thuộc vào mức độ lan rộng
phong bế giao cảm đồng thời. Tuy nhiên, những triệu chứng này ít xuất hiện
hơn ở trẻ em. Nếu một lượng thuốc lớn đi vào tuần hoàn, các triệu chứng thần
kinh trung ương và tim mạch sẽ xuất hiện nhanh chóng 20.
Nhiều nghiên cứu lâm sàng so sánh Ropivacain với Bupivacain và thấy
tác dụng ức chế cảm giác của Ropivacain 0,75% tương đương với Bupivacain
là 0,5%. Ropivacain ít gây ức chế vận động hơn và thời gian ức chế ngắn hơn.
Sự chênh lệch giữa ức chế cảm giác và vận động của Ropivacain nhiều hơn so
với Bupivacain 21.
1.3.5. Tác dụng không mong muốn
Rất nhiều các triệu chứng đã được ghi nhận trong các thử nghiệm lâm
sàng. Những triệu chứng này xuất hiện với bất kỳ loại thuốc gây tê tại chỗ
nào. Thông thường là các tác động sinh lý do phong bế thần kinh và các bệnh
cảnh trên lâm sàng. Rất khó phân biệt giữa tác dụng không mong muốn do

thuốc gây ra với các tác động sinh lý do tình trạng phong bế thần kinh và giao
cảm (như hạ huyết áp và chậm nhịp tim) và các biến chứng tại vị trí tiêm trực
tiếp (như tổn thương thần kinh) hoặc gián tiếp (như áp-xe ngoài màng cứng) .
Các tác dụng không mong muốn (do tất cả các loại phong bế) được
trình bày trong bảng sau:
Bảng 1. 2. Các tác dụng không mong muốn của Ropivacain
Cơ quan

Tần suất

Tác dụng không mong muốn


11

Rất thường gặp
Rối loạn tim

Thường gặp
Ít gặp
Hiếm gặp
Thường gặp

Hạ huyết áp *,***
Chậm nhịp tim*, nhịp tim nhanh, tăng
huyết áp
Ngất*
Ngừng tim, loạn nhịp tim
Dị cảm, chóng mặt, đau đầu*
Bồn chồn, các triệu chứng của nhiễm

độc thần kinh trung ương (co giật,
động kinh cơn lớn, cơn tai biến ngập

Rối loạn hệ thần
kinh

Ít gặp hơn

máu, xây xẩm, mất cảm giác quanh
miệng, tê lưỡi, tăng thính lực, ù tai,
rối loạn thị giác, loạn ngôn, giật cơ,
rùng mình)**, giảm xác giác*

Rối loạn hô hấp,
ngực và trung
thất
Rối loạn tiêu hóa
Rối loạn thận và
tiết niệu
Các rối loạn toàn
thân và tại chỗ
tiêm:

Ít gặp hơn

Khó thở*

Rất thường gặp
Thường gặp

Buồn nôn
Nôn mửa *,****

Thường gặp

Bí tiểu*

Thường gặp
Ít gặp

Tăng nhiệt độ, rét run, đau lưng
Hạ nhiệt độ*
Phản ứng dị ứng ( các phản ứng dị

Hiếm gặp

ứng, u thần kinh, mề đay)
*các phản ứng phụ này thường gặp hơn sau gây tê tủy sống
**Các phản ứng phụ này thường xuất hiện do tiêm nhầm vào mạch máu, quá
liều hoặc hấp thu nhanh
*** Hạ huyết áp ít gặp ở trẻ em (>1/100)
**** Nôn mửa rất hay gặp ở trẻ em (>1/100)


12

1.4. Giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

Hình 1.4. Sơ đồ cấu tạo đám rối cánh tay 23
1.4.1. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay.

- Năm rễ: Đám rối thần kinh cánh tay được tạo thành bởi nhánh trước các
dây thần kinh gai sống từ C4 đến T1.
- Ba thân: 5 rễ chia thành 3 thân.
o C5, C6 nối với một nhánh của C4 tạo thành thân trên.
o C7 tạo thành thân giữa.
o C8 và T1 tạo thành thân dưới
- Sáu ngành: Mỗi thân này lại chia thành hai ngành (divisions): Ngành trước


13

và ngành sau. Như vậy sẽ có 6 ngành được tạo thành từ 3 thân
- Ba bó: Sáu ngành tạo thành 3 bó.
o Bó ngoài: Ngành trước của thân trên và thân giữa tạo nên.
o Bó trong: Ngành trước thân dưới tạo nên.
o Bó sau: Ba ngành sau của 3 thân tạo nên 24, 25, 26.
1.4.2. Các ngành bên.
- Phần trên đòn (pars supraclavicularis): có 4 ngành chính, tách ra chủ
yếu từ các rễ và thân trên của ĐRTKCT.
o Thần kinh (TK) vai sau hay lưng vai (nervus dorsalis scapulae): tách ra
từ dây cổ 5, chi phối 2 cơ trám lớn và trám bé.
o Thần kinh ngực dài (nervus thoracicus longus): tách từ rễ C5, C6, C7
cho cơ răng trước.
o Thần kinh dưới đòn (nervus subclavius): tách từ thân trên cho cơ dưới
đòn.
o Thần kinh trên vai (nervus suprascapularis): tách thừ thân trên cho cơ
trên vai, dưới vai.
- Phần dưới đòn (pars infraclavicularis): có 5 ngành.
o Thần kinh ngực trong (nervus pectolaris medialis): Tách từ bó trong cho
cơ ngực bé và một phần cơ ngực lớn.

o Thần kinh ngực ngoài (nervus pectolaris lateralis): Tách từ bó ngoài cho
cơ ngực lớn.
o Thần kinh ngực trong: Nối với thần kinh ngực ngoài ở trước ĐM nách tạo
thành quai ngực.
o Các thần kinh dưới vai trên và dưới (nervus subscapularis superior /
inferior): gồm 2 nhánh tách ra từ bó sau chi phối cho cơ trên vai và dưới
vai.


14

o Thần kinh ngực lưng (nervus thoracodorsalis): tách ra từ bó sau, đi cùng
động mạch ngực lưng chi phối cho cơ lưng rộng 24, 25, 26.
1.4.3. Các ngành cùng
- Từ bó ngoài: tách ra 2 ngành cùng là:
o Thần kinh cơ bì (musculocutaneous nerve).
o Rễ ngoài thần kinh giữa (medial nerve).
- Bó trong: tách ra 4 nhánh.
o Rễ trong thần kinh giữa.
o Thần kinh trụ (ulnar nerve).
o Thần kinh bì cánh tay trong (medial cutaneous nerve of the arm).
o Thần kinh bì cẳng tay trong (medial cutaneous nerve of the
forearm).
- Bó sau: tách ra hai nhánh.
o Thần kinh nách (axillary nerve).
o Thần kinh quay (radial nerve) 24, 25, 26.
1.4.4. Chi phối của các dây thần kinh chi trên

Hình 1. 5. Chi phối của thần kinh chi trên 23
1.4.4.1. Thần kinh quay (radial nerve)

- Chi phối vận động: Là một dây duỗi và ngửa, duỗi cẳng tay, duỗi các


15

ngón tay, duỗi và ngửa bàn tay
- Chi phối cảm giác: chi phối cảm giác ở cánh tay sau và một khu rất hẹp
ở cánh tay ngoài của phần giữa cẳng tay và nửa ngoài mu tay, mu ngón
cái, mu đốt nhất của ngón trỏ và nửa mu đốt nhất của ngón giữa 24, 25, 26.
1.4.4.2. Thần kinh trụ (ulnar nerve)
- Chi phối vận động: Vận động cơ trụ trước, hai bó trong của cơ gấp
chung sâu các khối cơ mô út. Gấp bàn tay vào cẳng tay nghiêng về phía
xương trụ, gấp sâu ngón út và ngón nhẫn.
- Chi phối cảm giác ở gan tay phía trong đường vạch qua nửa ngón nhẫn
( cảm giác ngón 5 và nửa ngón 4) và nửa trong của mu tay ( gồm mu
ngón 5 và mu đốt 1 ngón 4, nửa mu phía trong đốt 2,3 ngón 4 và nửa
mu đốt 1 ngón 3) 24, 25, 26.
1.4.4.3. Thần kinh giữa (median nerve)
-

Chi phối vận động cho hầu hết các cơ ở cẳng tay trước, gấp bàn tay
vào cẳng tay, sấp bàn tay, gấp sâu ngón 1,2,3.

-

Cảm giác mặt trong ngón 1,2,3 và nửa ngoài mu đốt 2,3 của ngón 4 24, 25, 26.

1.4.4.4. Dây thần kinh cơ- bì (musculocutaneous nerve)
-

Dây cơ bì cho các nhánh vận động các cơ vùng cánh tay trước (cơ quạ
cánh tay, cơ nhị đầu và cơ cánh tay). Gấp cẳng tay vào cánh tay.

-

Cảm giác cho mặt ngoài cẳng tay 24, 25, 26.

1.4.4.5. Dây thần kinh nách (mũ) (axillary nerve)
-

Vận độn cơ Delta: dạng cánh tay.

-

Cảm giác vùng vai- cơ Delta 24, 25, 26.

1.4.4.6. Dây thần kinh bì cánh tay trong (medial brachial cutaneous
nerve):
Là dây cảm giác đơn thuần chi phối cảm giác cho phần dưới mặt
trong cánh tay 24, 25, 26.