(Luận văn thạc sĩ) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật xơ tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

VN
U
y,

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ha
r

ne
an
dP

VŨ ĐÌNH ĐỀ

ma
c

KHOA Y DƯỢC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

ici

VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U XƠ TỬ CUNG

ho
ol
of
M

ed

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Co
p

yri

gh
t@

Sc

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội - 2018


VN
U
y,

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ha
r

ma
c

KHOA Y DƯỢC

ne
an
dP

Người thực hiện: VŨ ĐÌNH ĐỀ

ho
ol
of
M

ed

ici

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU
THUẬT XƠ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN
PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Sc

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Co
p

yri

gh
t@

Khóa: QH.2012.Y
Người hướng dẫn:
1. PGS.TS. Vũ Văn Du
2. ThS. Mạc Đăng Tuấn

Hà Nội - 2018


VN
U

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành khóa luận này, em
đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cơ và bạn bè. Với lịng biết ơn sâu

y,

sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

ma
c

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại
học Quốc gia Hà Nội.

ha
r

Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Phụ
Sản Trung ương.

ne
an
dP

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên
cứu.

Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cơ Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ
trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa
luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong q trình nghiên cứu,

ici

hồn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chun ngành y đa khoa.

ed

Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán bộ nhân viên Khoa khám bệnh,

ho
ol
of
M

đặc biệt là Khoa điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã tạo
điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu khóa luận.
Em xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:
PGS.TS. Vũ Văn Du, người thầy kính u đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ,
hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Sc

ThS. Mạc Đăng Tuấn, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo
ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

gh
t@

Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia

đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.

Co
p

yri

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018
Vũ Đình Đề


VN

U

LỜI CAM ĐOAN

ma
c

y,

Em là Vũ Đình Đề, sinh viên khố QH.2012.Y, ngành y đa khoa, Khoa
Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

ha
r

của PGS.TS. Vũ Văn Du và ThS. Mạc Đăng Tuấn.

2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

ne
an
dP

được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2018
Tác giả

Vũ Đình Đề


Âm đạo

BTC

Buồng tử cung

BVPSTƯ

Bệnh viện Phụ sản Trung ương

ĐHC

Đau hố chậu

Hb

Hemoglobin

GPB

Giải phẫu bệnh

NSPT

Nội soi phẫu thuật

n

Số lượng

RKRH

Rong kinh rong huyết

RLKN

Rối loạn kinh nguyệt

SBTC

Soi buồng tử cung

SOB

Soi ổ bụng

ma
c

ha
r

ne
an
dP

ici
ed

Tự sờ thấy u

UXTC

U xơ tử cung

VBVBMTSS

Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh

VS

Vô sinh

Sc

TSU

gh
t@
yri

Sẩy thai liên tiếp
Thiếu máu

ho
ol
of
M

TM

y,

ÂĐ

STLT

Co
p

VN
U

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


VN
U

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

y,

Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3

ma
c

1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung ................................................ 3
1.1.1. Giải phẫu tử cung .............................................................................. 3

ha
r

1.1.2 Phương tiện giữ tử cung: ................................................................... 4
1.2. Bệnh u xơ tử cung ................................................................................... 4

ne
an
dP

1.2.1. Định nghĩa......................................................................................... 4
1.2.2. Dịch tễ học ........................................................................................ 5
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh ............................................................................... 5
1.2.4. Phân loại u xơ tử cung ...................................................................... 5
1.2.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ ........................................ 6

ici

1.2.6. Chẩn đoán u xơ tử cung .................................................................... 7

ed

1.2.7. Tiến triển và biến chứng ................................................................. 10

ho
ol
of
M

1.2.8. Các phương pháp điều trị u xơ tử cung .......................................... 12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21
2.1.Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 21

Sc

2.2.Địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................................... 21
2.3.Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 21

gh
t@

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 21
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 21
2.3.3. Các biến số nghiên cứu ................................................................... 22

yri

2.3.4. Sơ đồ nghiên cứu ............................................................................ 25

Co
p

2.4.Phương pháp xử lý số liệu ..................................................................... 26
2.5.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu .......................................................... 26


VN
U

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 27
3.1.Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ........................................... 27
3.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu................ 29

y,

3.3.Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật và kết quả điều trị ............................ 34

ma
c

Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 39
KẾT LUẬN .................................................................................................... 47

ha
r

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

PHỤ LỤC


VN
U

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Một số biến số nghiên cứu........................................................... 22
Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu .......... 27

y,

Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp ........................................................... 28

ma
c

Bảng 3.3. Tiền sử sản phụ khoa ................................................................... 29
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng vào viện ................................................... 30

ha
r

Bảng 3.5. Kích thước tử cung trên lâm sàng ............................................... 31
Bảng 3.6. Đặc điểm u xơ trên siêu âm ......................................................... 32

ne
an
dP

Bảng 3.7. Phân loại thiếu máu ..................................................................... 33
Bảng 3.8. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật theo tiền sử can thiệp vào cơ tử
cung ..................................................................................................... 35
Bảng 3.9. Thời gian phẫu thuật trung bình theo phương pháp phẫu thuật .. 36
Bảng 3.10. Chỉ định ngoại khoa xử trí u xơ tử cung và kết quả .................. 37

ici

Bảng 3.11. Tỉ lê các nguyên nhân thất bại của các phương pháp phẫu thuật

ho
ol
of
M

ed

............................................................................................................. 38

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nơi ở của đối tượng nghiên cứu ............................. 28

Co
p

yri

gh
t@

Sc

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật chung ............................... 34


VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ
U xơ tử cung (UXTC) là loại u lành tính thường thấy nhất ở tử cung. U

y,

xơ tử cung gặp ở 50,0% - 60,0% phụ nữ, tăng tới 70,0% ở phụ nữ tuổi 50

ma
c

[41]. Khoảng 20,0% các phụ nữ trên 35 tuổi có u xơ tử cung, nhưng rất nhiều
trường hợp trong số đó khơng có triệu chứng lâm sàng [4].

ha
r

U xơ thường được phát hiện tình cờ khi đi khám vì các triệu chứng: rối
loạn kinh nguyệt, vơ sinh, chậm có thai, ra máu âm đạo hoặc tự sờ thấy khối u

ne
an
dP

ở vùng bụng dưới [2]. Khi các triệu chứng thông thường của u xơ tử cung
tăng lên sẽ dẫn đền nhiều biến chứng bao gồm có: chảy máu, chèn ép niệu
quản, chèn ép trực tràng, nhiễm khuẩn, ung thư hóa,… [28]. Ở lứa tuổi sinh
đẻ, u xơ tử cung gây chậm có thai, hoặc vơ sinh [28]. Nghiên cứu của Buttram
năm 1981 cho kết quả 27,0% bệnh nhân mổ về u xơ tử cung bị vô sinh [69].

ici

Nghiên cứu khác của P.Lopes ở những phụ nữ có UXTC cho thấy tỉ lệ thai

ed

kém phát triển là 3,5%, thai chết lưu là 1,75% [56]. Phát hiện và điều trị sớm

ho
ol
of
M

u xơ tử cung là cần thiết nhằm bảo vệ sức khỏe sinh sản và nâng cao chất
lượng cuộc sống cho người phụ nữ. Phẫu thuật là một trong những phương
pháp quan trọng được lựa chọn trong điều trị UXTC. Theo nghiên cứu của
Cung Thị Thu Thủy và cộng sự, chỉ riêng năm 2010 tại bệnh viện Phụ sản
Trung ương, có tới 985 trường hợp mắc u xơ tử cung có chỉ định phẫu thuật

Sc

[31]. Tuy nhiên, các yếu tố về tuổi, tiền sử sản khoa, vị trí, kích thước khối u
và biến chứng gây ảnh hưởng tới chỉ định phẫu thuật. Chính vì vậy, thái độ xử

gh
t@

trí cho từng trường hợp cụ thể còn nhiều vấn đề đặt ra đối với các thầy thuốc
sản phụ khoa.
Trong những năm gần đây, sự tiến bộ của y học trong chẩn đốn và

yri

điều trị các bệnh phụ khoa nói chung và u xơ tử cung nói riêng đã có những

Co
p

thay đổi và thu được những kết quả khả quan nhất định. Tuy nhiên vẫn còn
tồn tại một số vấn đề trong chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung. Để có góc nhìn
sâu sắc hơn về tình hình chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung bằng phương pháp
1


VN
U

phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, em tiến hành đề tài: “Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật u xơ tử cung
tại bệnh viện Phụ Sản Trung ương” với các mục tiêu:

y,

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân u xơ tử

ma
c

cung được điều trị bằng phẫu thuật tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2. Nhận xét kết quả phẫu thuật của bệnh nhân u xơ tử cung tại Bệnh

Co
p

yri

gh

t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

viện Phụ sản Trung ương.

2


VN
U

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý của tử cung

y,

1.1.1. Giải phẫu tử cung

ma
c

Tử cung nằm trong chậu hơng bé, giữa bàng quang và trực tràng; nó
thơng với vòi tử cung ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới [35].

ha
r

Tử cung hình quả lê, hơi dẹt trước sau. Nó được chia thành hai phần là
thân tử cung tạo nên 2/3 trên và 1/3 hẹp hơn ở dưới, ít dẹt mà có hình trụ, là

ne
an
dP

cổ tử cung, ranh giới giữa hai phần là một chỗ hơi thắt lại, ngang mức với lỗ
trong giải phẫu. Phần lồi tròn của thân ở trên chỗ đi vào của các vòi tử cung là
đáy tử cung [35].

Khoang rỗng bên trong tử cung là một khoang hẹp so với thành dày của
tử cung. Nó được chia thành buồng tử cung và ống cổ tử cung; hai phần này

ed

và cổ tử cung ở mặt ngồi [35].

ici

thơng nhau qua lỗ trong giải phẫu, một lỗ nằm ngang mức chỗ thắt giữa thân

ho
ol
of
M

Động mạch tử cung: tách từ động mạch chậu trong và đi qua ba đoạn:
(1) đoạn thành bên chậu hông; (2) đoạn trong nền dây chằng rộng, đi giữa hai
lá của dây chằng rộng, bắt chéo trước niệu quản ở cách cổ tử cung 1,5 cm; (3)
đoạn bờ bên tử cung đi lên ngoằn ngoèo dọc bờ bên của tử cung, khi tới sừng
tử cung thì tận cùng bằng hai nhánh là nhánh buồng trứng và nhánh vòi tử

Co
p

yri

gh
t@

Sc

cung, tiếp nối với các nhánh tương ứng của động mạch buồng trứng [35].

3


VN
U
y,
ma
c
ha
r
ne
an
dP

Hình 1.1. Tử cung nhìn ngồi [8]

ici

1.1.2 Phương tiện giữ tử cung:

Tử cung được giữ tại chỗ nhờ các yếu tố:

ho
ol
of
M

- Tư thế của tử cung.

ed

- Đường bám của âm đạo vào CTC.

- Các dây chằng giữ tử cung gồm:
+ Dây chằng rộng.
+ Dây chằng tròn.

+ Dây chằng tử cung - cùng.

Sc

+ Dây chằng ngang cổ tử cung.
+ Dây chằng mu - bàng quang - sinh dục.

gh
t@

1.2. Bệnh u xơ tử cung
1.2.1. Định nghĩa
U xơ tử cung là khối u lành tính của cơ tử cung, cịn được gọi là u xơ

yri

và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử

Co
p

cung [4, 28].

4


VN
U

1.2.2. Dịch tễ học

Khoảng 20% các phụ nữ trên 35 tuổi có u xơ tử cung [4]. Đối với phụ
nữ da màu (nhất là phụ nữ da đen) tỉ lệ này tăng từ 3 - 4 lần. Nhìn chung bệnh

y,

u xơ tử cung thường gặp ở lứa tuổi 35-50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp

ma
c

khoảng 3,0% [3].

Tại Cộng hịa Pháp, hơn 25,0% phụ nữ ngồi 30 tuổi mắc một hay

ha
r

nhiều u xơ. Tuy nhiên tỉ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện
bằng siêu âm [50].

ne
an

dP

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh UXTC còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay
vẫn chưa có điều trị căn nguyên [3, 28]. Có nhiều giả thuyết được nêu lên:
- Thuyết về nội tiết:

Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa được xác định, vai

ici

trị của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng

ho
ol
of
M

- Thuyết về di truyền:

ed

như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF1 (Insulike Growth Factor1) [42].
Người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 trong
tế bào khối u [3].

1.2.4. Phân loại u xơ tử cung

- Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u

Sc

xơ với cơ tử cung chia làm ba loại [3, 28]:
+ U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử

gh
t@

cung, thường có nhân to, có thể thành một khối u có cuống gây xoắn và
hoại tử.

+ U xơ kẽ (u cơ tử cung): phát sinh từ lớp cơ tử cung, thường nhiều

yri

nhân và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt

Co
p

rõ rệt, hay gây sảy thai, đẻ non.

5


VN
U

+ U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng

phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm

ra ngoài cổ tử cung gây nhiễm khuẩn và chảy máu..

ma
c

- So với vị trí giải phẫu của tử cung chia làm 3 loại:

y,

toàn bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đơi khi có cuống, có thể thò

+ U xơ ở thân tử cung.

ha
r

+ U xơ ở eo tử cung.

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

+ U xơ ở cổ tử cung.

Sc

Hình 1.2. Các vị trí u xơ tử cung so với thành tử cung [67]

gh
t@

1.2.5. Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ
Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung.

Vị trí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96,0%, ở eo tử cung 3,0% còn

Co
p

yri

u xơ ở cổ tử cung rất hiếm gặp khoảng 1,0% [23, 49].
Về số lượng: Exacuostos và cộng sự trong nghiên cứu của mình thấy

một u xơ đơn độc được phát hiện là 88,0% các trường hợp và nhiều u xơ được

6

VN
U

phát hiện trong 12,0% các trường hợp [43]. Monnier và cộng sự thấy tần số
gặp u xơ đơn độc cao gấp 3 lần loại nhiều u xơ [60].

Về kích thước của khối u: thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to

y,

hàng chục cm đường kính [23].

ma
c

1.2.6. Chẩn đoán u xơ tử cung
1.2.6.1. Lâm sàng

ha
r

Hầu hết UXTC khi cịn nhỏ thường khơng có biểu hiện lâm sàng, được
phát hiện do đi khám phụ khoa vì lý do vơ sinh, chậm có thai hoặc u xơ tử

ne
an
dP

cung được phát hiện trong chương trình phát hiện sớm ung thư phụ khoa hay

qua siêu âm [28]. Các triệu chứng của UXTC phụ thuộc vào vị trí, kích thước,
số lượng khối u.
- Triệu chứng cơ năng

Ra huyết từ tử cung: đây là triệu chứng chính gặp trong 60,0% trường

ici

hợp [28], thường được thể hiện dưới dạng cường kinh và rong kinh. Hầu hết

ed

có phối hợp kinh mau và vịng kinh ngắn dần lại, ngày kinh dài ra (thường từ

ho
ol
of
M

10 - 25 ngày). Rong kinh đơn thuần hiếm gặp, chỉ chiếm 10,0% số trường
hợp, mà thường là rong kinh, rong huyết làm cho người bệnh có cảm giác ra
máu liên tục [19, 23, 29].

Ra dịch loãng như nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp ở u dưới
niêm mạc hoặc u có cuống [3, 13, 23].

Sc

Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng bên cạnh.
Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ

gh
t@

tử cung [3].
Một số triệu chứng khác: đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính, phù chi dưới

hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những triệu trứng liên

Co
p

yri

quan đến mức độ phát triển khối u [3, 6, 23].
- Triệu chứng thực thể:
+ Khám bụng dưới:

7


VN
U

Nếu khối u xơ nhỏ thăm khám ngồi sẽ khơng thấy bất thường ở ổ bụng.
Nhưng khối u to, sờ nắn sẽ thấy một khối u ở vùng hạ vị, mật độ chắc [3, 28].
+ Đặt mỏ vịt

y,

Qua mỏ vịt có thể đánh giá tổn thương của cổ tử cung, khí hư hoặc máu

ma
c

ở âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích thước của
+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng:

ha
r

polip (nếu có) [3, 13].

Hạ vị có một khối to, mật độ chắc, bề mặt lồi lõm khơng đều do có

ne
an
dP

nhiều nhân xơ, ấn không đau, di động cùng tử cung. Tuy nhiên mức độ di
động tùy thuộc khối u có dính hay khơng.
1.2.6.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm:

Phương pháp thăm dị siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm

ici

qua ổ bụng và siêu âm đầu dò âm đạo [6, 59].

ed

+ U xơ dưới thanh mạc: hình ảnh siêu âm là khối âm vang dày đặc

ho
ol
of
M

khác biệt cơ tử cung có bờ khơng rõ với cơ tử cung, thường làm biến dạng
mặt ngồi tử cung và làm thay đổi hình dạng tử cung, khó chẩn đốn phân
biệt với u buồng trứng.

+ U xơ phát triển trong cơ tử cung: hình ảnh siêu âm là khối âm vang
có bờ thưa hơn tổ chức cơ. Tử cung có thể tích to hơn bình thường và thay

Sc

đổi về hình dạng, có chỗ lồi lên nếu u phát triển ra ngoài, đường âm vang
niêm mạc trong buồng tử cung cong vòng nếu khối u phát triển vào trong

gh
t@

buồng tử cung.
+ U xơ dưới niêm mạc: ít gặp chiếm 5,0% trong tổng số. Những u xơ

dưới niêm mạc rất khó tìm thấy khi siêu âm ổ bụng dưới nhưng lại dễ phát

yri

hiện được khi siêu âm bằng đầu dò âm đạo. Trên siêu âm u xơ dưới niêm

Co
p

mạc có hình ảnh là một vùng âm vang đậm trong buồng tử cung, ranh giới
rõ , kích thước tử cung to hơn bình thường, đoạn dưới tử cung phình to ra

8


VN
U

trong trường hợp u xơ dưới niêm mạc có cuống phát triển xuống dưới.
Ngồi ra siêu âm cịn phát hiện ra tình trạng tổn thương kèm theo của hai

phần phụ, sự bất thường của niêm mạc tử cung và một số bệnh lý khác

y,

[6].

ma
c

- Chụp buồng tử cung:

+ U xơ tử cung dưới niêm mạc ở trong buồng tử cung biểu hiện

ha
r

buồng tử cung to, bị chốn chỗ, hình khuyết trong buồng tử cung có trên
mọi phim bờ đều, rõ nét. Phim chụp có lợi ích giúp hướng dẫn đường vào

ne
an
dP

khi bóc tách u xơ. Cho phép đánh giá độ lớn của u khi bóc tách [3].
+ U xơ kẽ biểu hiện biến dạng buồng tử cung, vết lồi đều nhô vào
buồng tử cung. Trong trường hợp nhiều u xơ sẽ cho hình ảnh bờ có nhiều
khuyết vịng.

+ U xơ tử cung dưới thanh mạc: đơi khi chỉ nhìn thấy dấu hiệu gián

ici

tiếp đó là tử cung bị đẩy lệch sang một bên, vịi trứng kéo dài ra. Có thể

ho
ol
of
M

- Soi buồng tử cung:

ed

phối hợp với UXTC ở các vị trí khác làm biến dạng buồng tử cung [3].
Giúp quan sát được tồn bộ niêm mạc tử cung qua đó có thể làm sinh
thiết chính xác các vị trí tổn thương, có thể nhìn rõ được UXTC dưới niêm
mạc, polip buồng tử cung và có thể thực hiện được trong giai đoạn đang chảy
máu. Tuy nhiên, soi buồng tử cung khơng thể thực hiện được trong trường

Sc

hợp chít hẹp cổ tử cung hoặc có triệu chứng viêm nhiễm. Thủng tử cung và
nhiễm khuẩn sau thủ thuật soi buồng tử cung là những tai biến có thể gặp

gh
t@

chiếm khoảng1/1000 trường hợp [17]. Có thể cắt polip nhỏ hoặc u xơ nhỏ
nằm dưới nội mạc tử cung qua nội soi [10, 38].
- Các thăm dò bổ sung khác

yri

Làm phiến đồ AĐ - CTC, soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung khi có

Co
p

nghi ngờ. Trong trường hợp nếu có nghi ngờ ung thư thân tử cung hay ung
thư nội mạc tử cung thì phải tiến hành nạo sinh thiết niêm mạc tử cung [3].

9

VN
U

1.2.7. Tiến triển và biến chứng
1.2.7.1. Tiến triển của u xơ tử cung

Những UXTC nhỏ có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dù khơng

y,

điều trị gì. Mặt khác u xơ cũng có thể to lên phát triển vào ổ bụng hoặc chèn ép

ma
c

vào trực tràng ở sau, làm thay đổi vị trí cổ tử cung ra trước chèn vào bàng quang
gây bí đái cấp. U xơ có thể phát triển ra trước, đẩy bàng quang, hay phát triển ra

ha
r

bên ở trong dây chằng rộng, có thể chèn ép vào tĩnh mạch và niệu quản hay bị
kẹp trong tiểu khung, đè ép vào các động mạch và tĩnh mạch chậu [3, 13].

- Biến chứng chảy máu

ne
an

dP

1.2.7.2. Biến chứng của u xơ tử cung

Là biến chứng hay gặp nhất của u xơ tử cung. Theo Malbouli tỉ lệ này
là 57,7% [10]. Theo Vũ Nhật Thăng tỉ lệ này là 60,0% [28].
Biến chứng chảy máu hay gặp trong u xơ tử cung dưới niêm mạc [3,

ici

20, 28]. Có thể bệnh nhân có nhiều rối loạn cùng một lúc, ra huyết nhiều lần

ho
ol
of
M

hemoglobin...

ed

dẫn đến thiếu máu nhược sắc mức độ nặng nhẹ được xác định qua huyết đồ,
Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ở
máu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi và
trong cùng một môi trường sống [1, 18].
Thiếu máu là khi huyết sắc tố dưới 120g/l, và có thể chia ra [34]:

Sc

+ Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l.

+ Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90g/l.

gh
t@

+ Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60g/l.
+ Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30g/l.

- Biến chứng cơ giới

yri

+ Khối u xơ có thể chèn ép vào niệu quản đưa đến hậu quả ứ nước bể

Co
p

thận, chèn ép bàng quang dẫn đến đái rắt, đái khó, bí đái, chèn ép trực
tràng gây táo bón trường diễn và chèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới.

10


VN
U

+ Xoắn khối u xơ dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ
dội, kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc như nơn, bí trung đại tiện, tồn

thân suy sụp, mạch nhanh, choáng bụng chướng đau. Một biến chứng sau

y,

đẻ có thể gặp là tử cung bị xoắn theo trục dọc vì khối u phát triển dẫn đến

ma
c

đoạn eo bị kéo dài [28].
- Biến chứng nhiễm khuẩn

ha
r

+ Biến chứng này có thể xảy ra tại khối u xơ, niêm mạc tử cung và
vòi tử cung. Sự liên quan này thường xuyên xảy ra làm xuất hiện viêm vòi

ne
an
dP

tử cung cấp tính hoặc mạn tính hay viêm phần phụ [3].
- Biến đổi thối hóa của u xơ tử cung
Các biến đổi lành tính.

+ Hoại tử vơ khuẩn: do thiếu máu cấp tính vì tắc nhánh động mạch
tận ni dưỡng u xơ.

ici

+ U xơ có thể thối hóa như: thối hố phù, thối hóa mỡ, thối hóa

ho
ol
of
M

Biến đổi ác tính

ed

kính hoặc vơi hóa hoại tử [28].

Ung thư hóa (sarcoma) tỉ lệ này rất thấp, theo tài liệu nước ngồi thì tỉ
lệ này thấp dưới 0,1% [38], chẩn đốn thường khó, về lâm sàng khối u trở nên
mềm, ra huyết bất thường kéo dài, tình trạng tồn thân suy sụp nặng.
- Biến chứng sản khoa:

Sc

Ảnh hưởng đến thai nghén.
+ Bệnh nhân có u xơ tử cung vẫn có thể có thai, UXTC và thai nghén

gh
t@

cùng tồn tại, khi đó u xơ sẽ to lên và mềm đi. U xơ làm cho thai nghén có
nguy cơ bị sảy trong 3 tháng đầu. Theo Glevin tần số sảy thai sớm thay
đổi từ 4,0 – 8,0% [47].

yri

+ U xơ tử cung làm cho thai chậm phát triển trong tử cung trong

Co
p

trường hợp UXTC quá to gây hạn chế lượng máu đến rau [55].

11


VN
U

+ U xơ tử cung làm thai chết lưu trong tử cung. PLopes quan sát thấy
1,75% các thường hợp có thai bị chết trong buồng tử cung ở người bị u xơ
tử cung [56], tỉ lệ này của Diluca là 3,2% [40].

y,

+ U xơ tử cung cản trở sự bình chỉnh của thai ở giai đoạn tháng thứ 6

ma
c

làm cho ngôi bất thường, dễ dẫn đến đẻ non. Theo Monnier thì tỉ lệ đẻ non
ở người có u xơ tử cung là 8,5% [61].

ha

r

+ Đẻ khó: xảy ra khi u xơ biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ.
+ Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Thường do sót rau hoặc đờ tử
- U xơ tử cung và vô sinh

ne
an
dP

cung. Tỉ lệ này tăng gấp 2 lần theo Diluca [40].

+ U xơ tử cung là một yếu tố gây vô sinh. Những phân tích trong y
văn cho phép khẳng định điều này: u xơ tử cung gây bít tắc vịi tử cung,
làm xoắn vặn, biến dạng buồng tử cung làm cho tinh trùng phải di chuyển

ici

trên một đoạn đường xa hơn để gặp trứng. Khối u xơ tử cung cũng làm

ed

thay đổi sự tưới máu của nội mạc tử cung dẫn đến khó có thai [3, 13].

ho
ol
of
M

+ Theo Buttram thì 27,0% bệnh nhân mổ UXTC bị vô sinh [39].

1.2.8. Các phương pháp điều trị u xơ tử cung
Điều trị UXTC phụ thuộc vào tuổi, tình trạng thai nghén, sự mong
muốn có thai trong tương lai, sức khỏe, triệu chứng, kích thước, vị trí khối u.
Nếu UXTC nhỏ, chưa có biến chứng có thể theo dõi, kiểm tra hàng năm. Nếu

Sc

UXTC ngày càng lớn dần, gây các biến chứng đau vùng chậu, rong kinh, rong
huyết, băng kinh, chèn ép bàng quang, khi có thai gây sẩy thai liên tiếp cần

gh
t@

phải điều trị [3].

1.2.8.1. Điều trị nội khoa
Người ta chưa biết rõ ngun nhân sinh ra u xơ, nên khơng có điều trị

yri

căn nguyên trong bệnh u xơ. Tuy nhiên đã đặt ra giả thuyết do estrogen, nên

Co
p

có thể dùng các thuốc có tác dụng kháng estrogen để điều trị, chống chỉ định
dùng estrogen [3].

12

VN
U

Chỉ định điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, dành cho các u xơ:
- Gây ra máu.

y,

- Chẩn đoán chắc chắn.

ma
c

- U có kích thước nhỏ hay vừa.

- Ngồi biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác.

ha
r

- Điều tri có thể làm u khơng to lên hay thậm chí bé đi.

Phải ngừng điều trị thuốc khi bệnh nhân đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng

ne
an
dP

Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéo dài 2 đến 3 năm cho đến khi tận
mãn kinh nếu dung nạp điều trị tốt. Khi bị ra máu trở lại mặc dù vẫn đang
điều trị, thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [3, 23].
+ Thuốc phối hợp estrogen-progestin.
+ Androgen.

ici

+ Progestin.

ed

+ Thuốc tương tự LH-RH (Decapeptyl, Enantone, Suprefact,

ho
ol
of
M

Synarel, Zoladex).Theo nghiên cứu của Felberbaum, liều LH-RH điều trị
cho bệnh nhân là 60 mg tiêm bắp ngày thứ 2 của vòng kinh và bệnh nhân
được tiêm nhắc lại với liều 30 mg hoặc 60 mg vào ngày 21 hoặc 28 của
vòng kinh và sau 14 ngày siêu âm bằng đầu dị âm đạo thấy kích thước
khối u giảm đi 31,3% [44].

Sc

+ RU 486 (Mifepristol) [53].
+ Thuốc đông y điều trị u xơ tử cung:

gh
t@

Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2005, Nguyễn Đức Vy và

cộng sự cũng đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị UXTC cho 42 bệnh nhân
bằng thuốc viên chế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu thu được

yri

kết quả đáng khả quan, 64,28% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2

Co
p

đợt điều trị [36].
- Làm tắc mạch tử cung

13


VN
U

Làm tắc động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u
xơ tử cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u

bé đi. Đây là thủ thuật X-quang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng của

y,

thuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra viện

ma
c

trong ngày [30, 32, 52].

Theo Millerjanet và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tử

ha
r

cung làm giảm đáng kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 79,0 – 93,0% trường
hợp [59]. Những nghiên cứu khác chỉ ra rằng triệu chứng đa kinh giảm đi sau

ne
an
dP

3 tháng làm tắc mạch khối u và giảm rõ hợp sau một năm [51, 54]. Theo
Ahmad và cộng sự, phương pháp làm tắc mạch không ảnh hưởng đến chức
năng sinh lý bình thường của buồng trứng và là phương pháp an toàn trong
điều trị UXTC ở bệnh nhân trẻ tuổi [37].
- Nội soi thắt động mạch tử cung

ici

Theo nghiên cứu của Kirsten và cộng sự, nội soi thắt động mạch tử

ed

cung giảm chảy máu 50,0% trong 6 tháng. Thể tích tử cung giảm 37,0%

ho
ol
of
M

(±18,0%) và thể tích khối u giảm 30,0%. Nội soi thắt động mạch tử cung là
một phương pháp mới hứa hẹn điều trị UXTC có triệu chứng với ít đau sau
mổ so với phương pháp nút mạch [54].
1.2.8.2. Điều trị ngoại khoa

* Chỉ định điều trị ngoại khoa trong u xơ tử cung khi có:

Sc

+ Rối loạn kinh nguyệt nặng nề. Hầu hết là có cường kinh, rong kinh
(được định nghĩa là mất trên 80 ml/tháng) [11].

gh
t@

+ U xơ tử cung có biến chứng cấp tính hay mạn tính chèn ép vùng

tiểu khung như: đau bụng, bí tiểu, thường xuyên bị nhiễm khuẩn tiết niệu.
+ UXTC khơng có triệu chứng nhưng dễ dàng sờ thấy ở trên bụng.

yri

+ Khuyến cáo cắt tử cung nếu tử cung có u xơ to hơn tử cung có thai

Co
p

12 tuần dù là khơng có triệu chứng [11].

14


VN
U

* Tiêu chuẩn cắt tử cung vì u xơ theo hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG):
chỉ cần có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

- Chảy máu âm đạo quá nhiều, biểu hiện:

ma
c

thể sờ thấy khi khám trên bụng hay người bệnh tự sờ thấy.

y,

- U xơ tử cung không có triệu chứng nhưng có kích thước to đến mức có

+ Ra máu âm đạo ồ ạt, máu lỗng lẫn máu cục, kéo dài trên 3 ngày.

+ Cấp tính hay mãn tính.

ne
an
dP

- Khối u gây biến chứng ở tiểu khung:

ha
r

+ Thiếu máu do mất máu cấp hay mãn tính.

+ Đau bụng vùng dưới hay đau lưng kéo dài.

+ Đái rắt do khối UXTC đè ép vào bàng quang mà không do nhiễm
trùng tiết niệu [11].

Điều trị ngoại khoa vẫn là hướng điều trị chính cho những bệnh nhân

ici

UXTC. Đây là phương pháp điều trị tích cực, đem lại kết quả tốt nhất. Việc điều

ed

trị nội khoa hiện nay hầu hết đóng vai trị điều trị hỗ trợ trước phẫu thuật [3].

ho

ol
of
M

Điều trị phẫu thuật bao gồm: cắt u xơ dưới niêm mạc qua soi buồng tử
cung, bóc nhân xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần và cắt tử cung
hồn tồn.

- Phẫu thuật bóc tách nhân xơ
Phẫu thuật bóc tách u xơ được chỉ định cho những bệnh nhân cịn trẻ

Sc

tuổi, chưa có con hoặc mới chỉ có một con. Đồng thời việc chỉ định còn phụ
thuộc vào kích thước, vị trí và số lượng của u xơ.

gh
t@

Theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005) đã thực hiện

bóc nhân xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số 88 nhân xơ.
Kết quả là các khối u được bóc triệt để khơng có bệnh nhân nào phải mổ lại vì

yri

tai biến chảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ (14,8%) sau đó

Co
p

tất cả đều ổn định. Gần 70,0% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường 24 giờ

15


VN
U

sau mổ. Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giờ sau mổ, chỉ có 2,5% bệnh nhân
nằm lại viện hơn 3 ngày [25].

Cắt bỏ u xơ tử cung qua soi buồng tử cung được thực hiện với u xơ tử

y,

cung dưới niêm mạc, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính

ma
c

lớn nhất của u nằm trong buồng tử cung, khi đó góc nối giữa nhân xơ với
thành tử cung phải là góc nhọn, đường kính nhân xơ dưới 4 cm [10].

ha
r

Tuy nhiên, phẫu thuật có thể làm giảm khả năng thụ thai dẫn đến vơ
sinh vì dính sau mổ [58]. Tùy từng phương pháp bóc tách mà tỉ lệ dính buồng

ne
an
dP

tử cung sau mổ khác nhau. Theo Buttram biến chứng dính sau mổ chiếm 50,0
– 90,0% với phương pháp bóc u xơ qua đường rạch bụng, dưới 50,0% với
phương pháp cắt bỏ u xơ bằng nội soi ổ bụng và thấp hơn nữa nếu việc bóc
tách được thực hiện bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [39]. Phẫu thuật
bóc u xơ cũng có thể gây vỡ tử cung trong thai kỳ với tỉ lệ gặp là 3,0%, nguy

ici

cơ này giảm đi khi sẹo mổ không mở vào buồng tử cung [64].

ed

Theo nghiên cứu của Garcia, UXTC là một nguyên nhân gây vô sinh,

ho
ol
of
M

phẫu thuật cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc qua soi buồng tử cung là cần thiết, tỉ lệ
có thai sau cắt bỏ u xơ dưới niêm mạc là 62,0%, với u xơ kẽ tỉ lệ có thai cũng
được cải thiện sau cắt bỏ u xơ. U xơ dưới thanh mạc ít gây biến chứng do vậy
với u xơ nhỏ không cần điều trị. Tuy nhiên nếu u xơ dưới thanh mạc có cuống
gây biến chứng xoắn địi hỏi cần phải xử trí cấp cứu [46].

Sc

Sự tái phát của u xơ tử cung sau phẫu thuật bóc nhân xơ là 15,0% theo
Buttram [39]. Theo Monnier tỉ lệ này là 27,0% và sau phẫu thuật bóc tách

gh
t@

nhiều nhân xơ tỉ lệ này là 59,0% [60]. Theo Ploszynski, tỉ lệ tái phát u xơ sau
hơn 5 năm là 14,28% [64]. Theo Elizabeth (2001), tỉ lệ tái phát sau bóc nhân
xơ 5 năm là 50,0% và nguy cơ mổ lại là 11,0% đến 26,0% [42].

+ Phẫu thuật cắt tử cung khơng hồn tồn

Co
p

yri

- Phẫu thuật cắt tử cung

16


VN
U

Được đặt ra khi tình trạng cổ tử cung khơng có tổn thương, giải phẫu
đáy chậu của bệnh nhân bình thường, vị trí cuả u xơ cho phép và cịn phụ
thuộc vào tuổi của bệnh nhân. Phẫu thuật có thể kèm theo cắt một phần phụ

y,

(vòi tử cung, buồng trứng) hoặc cả hai phần phụ tuỳ theo từng trường hợp.

ma
c

Phẫu thuật cắt tử cung khơng hồn tồn được J.L.Fauvre thực hiện đầu tiên

+ Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

ha
r

năm 1897, H.A.Kelly đã áp dụng năm 1900 trên tử cung có u xơ.

Cắt tử cung hồn tồn có thể thực hiện qua đường mở bụng, qua đường

ne
an
dP

âm đạo hay qua nội soi ổ bụng. Theo Lambaudie nghiên cứu 1.604 bệnh nhân
được cắt tử cung hồn tồn thì tỉ lệ cắt qua đường bụng là 10,2%, tỉ lệ cắt qua
đường nội soi là 11,9% và cắt qua đường âm đạo là 77,9% [55]. Theo Hoàng
Văn Kết nghiên cứu 590 bệnh nhân được cắt tử cung vì u xơ tại Viện Bảo vệ
Bà mẹ Trẻ sơ sinh (nay là Bệnh viện Phụ sản Trung ương) năm 2002 thì tỉ lệ

ed

đạo là 2,2% [16].

ici

cắt tử cung qua đường bụng là 97,1%, đường nội soi là 0,7% và đường âm

ho
ol
of
M

Nếu âm đạo rộng, mềm, tử cung di động tốt, chiều cao tử cung không
vượt q 12 cm và khơng bị viêm dính, đồng thời khối u xơ tử cung khơng
q to thì có thể cắt tử cung hoàn toàn qua đường âm đạo [5]. Thuận lợi của
phương pháp này là làm giảm một nửa tỉ lệ biến chứng so với phương pháp
cắt bỏ tử cung bằng đường bụng với thời gian nằm viện gần 2 ngày, thời gian

Sc

phục hồi là 3 - 4 tuần nên rất có lợi cho bệnh nhân. Tuy nhiên nó địi hỏi phẫu
thuật viên phải có kinh nghiệm, cẩn thận và việc lựa chọn bệnh nhân phải hết

gh
t@

sức chặt chẽ [24].
Trong những năm gần đây cắt tử cung hoàn toàn còn được thực hiện

qua phẫu thuật nội soi và đã thu được những kết quả rất khả quan. Trong

yri

phẫu thuật cắt bỏ tử cung, việc cắt bỏ hoặc bảo tồn hai phần phụ tùy thuộc

Co
p

vào tuổi của bệnh nhân và tổn thương phần phụ kèm theo. Nếu phải cắt bỏ

17