luận án tiến sĩ nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN VĂN PHÚ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHUYỂN
THẦN KINH ĐỂ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU
VÀ GIẠNG VAI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN
THƯƠNG NHỔ, ĐỨT CÁC RỄ TRÊN CỦA
ĐÁM RỐI CÁNH TAY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN VĂN PHÚ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHUYỂN
THẦN KINH ĐỂ PHỤC HỒI GẤP KHUỶU
VÀ GIẠNG VAI TRONG ĐIỀU TRỊ TỔN

THƯƠNG NHỔ, ĐỨT CÁC RỄ TRÊN CỦA
ĐÁM RỐI CÁNH TAY

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62720129

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Nguyễn Việt Tiến
2. TS. Nguyễn Viết Ngọc


HÀ NỘI - 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập của
riêng tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận án có nguồn gốc rõ ràng, đã
công bố theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận án do tơi tự
tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn
của Việt Nam. Các kết quả này chƣa từng đƣợc công bố trong bất kỳ nghiên
cứu nào khác.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Văn Phú


LỜI CẢM ƠN

Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đối với sự giúp đỡ của Đảng uỷ, Ban
giám đốc Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 đã cho phép và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận án này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành, sâu sắc tới TTND.GS.TS.
Nguyễn Việt Tiến - Nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện TƢQĐ 108 và TS.
Nguyễn Viết Ngọc. Hai thầy đã tận tình hƣớng dẫn tơi trong suốt q trình
học tập, trực tiếp chỉ dẫn cho tôi những kiến thức vơ cùng q giá để hồn
thành luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn tập thể Bộ môn - Viện Chấn thƣơng Chỉnh
hình, Khoa Chấn thƣơng Chi trên và Vi phẫu thuật - Bệnh viện Trung ƣơng
Quân đội 108, Phòng sau Đại học - Viện nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc Lâm
sàng 108, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ƣơng Qn đội 108 đã
tận tình giúp đỡ tơi trong suốt q trình thực hiện và hồn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy: TTND.GS.TSKH. Nguyễn Thế
Hồng - Phó Giám đốc Bệnh viện TƢQĐ 108, TTUT.PGS.TS. Lê Văn Đoàn
- Viện trƣởng Viện CTCH, TTUT.PGS.TS. Lƣu Hồng Hải – Nguyên Viện
trƣởng Viện CTCH, TS. Nguyễn Năng Giỏi - Phó Viện trƣởng Viện CTCH,
TS. Nguyễn Việt Nam - Chủ nhiệm Khoa B1-B đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo và
đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình thực hiện đề tài luận án.
Tơi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè thân thiết: ThS. BS.
Dƣơng Kim Tuấn - Giảng viên Đại học Y tế Công cộng, BS. Nguyễn Việt
Tân, BS. Nguyễn Văn Trƣờng, BS CKII. Bùi Việt Hùng - Phó Phịng KHTH
và các bác sĩ, điều dƣỡng trong Khoa B1-B đã luôn giúp đỡ, động viên tơi
trong q trình học tập và hồn thành luận án.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới ngƣời vợ yêu quý và các con của tôi, tới
bố, mẹ, các anh chị hai bên gia đình nội, ngoại đã luôn chia sẻ, động viên, tạo
mọi điều kiện cho tôi trong suốt q trình học tập và hồn thành luận án này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 8 năm
2020
Nguyễn Văn Phú

BA
BN
CLVT
CHT
ĐRCT
Kg
LNBT
LKNT
mm
2PD test
TK


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục các chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chƣơng 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG ĐÁM RỐI
CÁNH TAY.......................................................................................................3
1.1.1. Giải phẫu ứng dụng.................................................................................3

1.1.2. Cơ chế chấn thƣơng................................................................................6
1.2. CHẨN ĐOÁN............................................................................................8
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của tổn thƣơng các rễ trên đám rối cánh tay...........8
1.2.2. Cận lâm sàng...........................................................................................9
1.3. KẾT QUẢ CỦA CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
TỔN THƢƠNG CÁC RỄ TRÊN CỦA ĐÁM RỐI CÁNH TAY ĐỂ PHỤC
HỒI GẤP KHUỶU, GIẠNG VÀ XOAY NGOÀI KHỚP VAI...................... 11
1.3.1. Phẫu thuật chuyển gân, chuyển cơ động lực.........................................11
1.3.2. Phẫu thuật chuyển thần kinh.................................................................12
1.4. ẢNH HƢỞNG TẠI NƠI THẦN KINH CHO VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN
QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT....................................................... 27
1.4.1. Ảnh hƣởng tại nơi thần kinh cho..........................................................27
1.4.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh............29
1.5. PHẪU THUẬT CHUYỂN THẦN KINH ĐỂ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG
ĐÁM RỐI CÁNH TAY Ở VIỆT NAM...........................................................30


Chƣơng 2........................................................................................................33
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................................33
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..............................................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................ 34
2.1.3. Tính cỡ mẫu.......................................................................................... 34
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊU CỨU........................................................... 35
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu......................................................................35
2.2.2. Phƣơng tiện, dụng cụ............................................................................35
2.2.3. Kỹ thuật chuyển thần kinh.................................................................... 37
2.2.4. Săn sóc, điều trị sau mổ........................................................................ 44
2.2.5. Thời điểm đánh giá các chỉ tiêu nghiên cứu......................................... 44
2.2.6. Kỹ thuật đo các chỉ số nghiên cứu........................................................ 46

2.2.7. Phân loại kết quả phẫu thuật.................................................................51
2.3. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................... 54
Chƣơng 3........................................................................................................55
KẾT QUẢ....................................................................................................... 55
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG...................................................................... 55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................55
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................... 57
3.2. Kết quả phẫu thuật................................................................................... 61
3.2.1. Kết quả gần........................................................................................... 61
3.2.2. Kết quả xa............................................................................................. 62
3.3. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh và một số yếu tố liên quan đến kết
quả phẫu thuật................................................................................................. 72
3.3.1. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu,
một bó sợi vận động của thần kinh giữa và thần kinh trụ............................... 72
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.........................................79
Chƣơng 4........................................................................................................88
BÀN LUẬN.................................................................................................... 88


4.1. Đặc điểm đối tƣợng................................................................................. 88
4.2. Kết quả phục hồi gấp khuỷu, phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai bằng
phẫu thuật chuyển thần kinh........................................................................... 92
4.2.1. Kết quả phục hồi gấp khuỷu................................................................. 93
4.2.2. Kết quả phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai...................................97
4.3. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài cơ tam đầu, một
bó sợi vận động thần kinh giữa, một bó sợi vận động thần kinh trụ và một số
yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật........................................................103

4.3.1. Mức độ ảnh hƣởng sau lấy thần kinh................................................. 103
4.3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh.....107

KẾT LUẬN...................................................................................................115
TÀI LIỆU THAM KHẢO....................................................................................................... 118


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Sức cơ ở tay bên tổn thƣơng tại thời điểm trƣớc mổ (n=81).........56
Bảng 3.2: Các chỉ số đo lực, cảm giác của tay bên tổn thƣơng và tay bên
lành ở thời điểm trƣớc mổ.............................................................................. 57
Bảng 3.3: Giá trị chẩn đoán của CLVT tủy cổ cản quang đối với các rễ
thần kinh ĐRCT (n=330)................................................................................58
Bảng 3.4: Giá trị chẩn đoán của CHT đối với các rễ thần kinh ĐRCT
(n=240)............................................................................................................59
Bảng 3.5: Giá trị chẩn đoán của điện TK- cơ đối với ĐRCT (n=405)............60
Bảng 3.6: Kết quả phục hồi sức cơ gấp khuỷu theo thời gian (n=81)............62
Bảng 3.7: Kết quả phục hồi biên độ gấp khuỷu theo thời gian (n=81)...........63
Bảng 3.8: Kết quả phục hồi sức nâng tạ của động tác gấp khuỷu (n=81) 64
Bảng 3.9: Kết quả phục hồi sức cơ giạng vai theo thời gian (n=81)..............66
Bảng 3.10: Kết quả phục hồi biên độ giạng vai theo thời gian (n=81)...........67
Bảng 3.11: Kết quả phục hồi sức cơ xoay ngoài khớp vai theo thời gian
(n=81)..............................................................................................................69
Bảng 3.12: Kết quả phục hồi biên độ xoay ngoài khớp vai theo thời gian
(n=81)..............................................................................................................70
Bảng 3.13: Sự thay đổi các chỉ số sức cơ, cảm giác sau khi cho thần kinh
(n=81)..............................................................................................................78
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi gấp khuỷu
(n=81)..............................................................................................................79
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa tuổi với kết quả phục hồi giạng vai (n=81)
79
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với kết quả phục hồi
gấp khuỷu (n=81)............................................................................................81

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với kết quả phục hồi
giạng vai (n=81)..............................................................................................81
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa mức độ tổn thƣơng với kết quả phục hồi
xoay ngoài khớp vai (n=81)............................................................................82
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục hồi
gấp khuỷu (n=81)............................................................................................83
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với kết quả phục hồi
giạng vai (n=81)..............................................................................................83
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa lực nắm bàn tay và lực kẹp ngón tay với
kết quả phục hồi gấp khuỷu............................................................................ 85
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa sức nâng vai, duỗi khuỷu với kết quả phục
hồi giạng vai....................................................................................................86
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa sức nâng vai, duỗi khuỷu với kết quả phục
hồi xoay ngoài khớp vai..................................................................................87


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo ĐRCT...................................................................................3
Hình 1.2. Giải phẫu TK đầu dài cơ tam đầu và TK mũ phía sau vai................5
Hình 1.3. Chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc TK mũ ................5
Hình 1.4. Tổn thƣơng do cơ chế giằng giật. A: Cấu tạo của rễ TK; B: tổn
thƣơng nhổ rễ; C: tổn thƣơng kéo dãn; D: Tổn thƣơng đứt ...........................7
Hình 1.5. Nhổ rễ theo cơ chế ngoại vi. Nguồn: Songcharoen P.[97]...............7
Hình 1.6. Nhổ rễ theo cơ chế trung tâm. Nguồn: Songcharoen P.[97].............7
Hình 1.7. Tổn thƣơng các rễ trên......................................................................8
Hình 1.8. Tổn thƣơng các rễ dƣới. Nguồn: Songcharoen P.[97].....................8
Hình 2.1. Lực kế cầm tay................................................................................35
Hình 2.2. Thƣớc đo góc..................................................................................35

Hình 2.3. Kính lúp...........................................................................................36
Hình 2.4. Máy kích thích TK..........................................................................36
Hình 2.5. Lực kế đo sức nắm bàn tay............................................................. 36
Hình 2.6. Lực kế đo sức kẹp ngón tay............................................................ 36
Hình 2.7. Dụng cụ đo cảm giác.......................................................................37
Hình 2.8. Bộ dụng cụ vi phẫu......................................................................... 37
Hình 2.9. Tƣ thế bênh nhân và đƣờng rạch da dài 6cm.................................37
Hình 2.10. TK XI (dây nâng màu vàng), TK trên vai (dây nâng màu xanh)
38
Hình 2.11. Mối nối TK XI cho TK trên vai.................................................... 39
Hình 2.12.Tƣ thế BN và thiết kế đƣờng rạch da............................................39
Hình 2.13. Bộc lộ nhánh trƣớc TK mũ và TK đầu dài cơ tam đầu.................40
Hình 2.14. Chuyển TK đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc TK mũ.............41
Hình 2.15. Mối nối TK....................................................................................41
Hình 2.16. Đƣờng rạch da 10 cm dọc bờ trong cơ nhị đầu cánh tay..............41


Hình 2.17. Bộc lộ TK cơ bì, TK giữa, TK trụ.................................................42
Hình 2.18. Xác định bó sợi vân động bằng máy kích thích điện TK..............42
Hình 2.19. Các nhánh TK đã đƣợc cắt để chuẩn bị khâu nối.........................43
Hình 2.20. Mối nối TK....................................................................................43
Hình 2.21. Bất động sau mổ............................................................................44
Hình 2.22. CHT ĐRCT: Hình ảnh đứt rễ TK C5, C6 bên trái........................46
Hình 2.23. CLVT: Hình ảnh nhổ rễ TK C5, C6 bên trái................................. 47
Hình 2.24. Đo lực nắm bàn tay....................................................................... 48
Hình 2.25. Đo lực kẹp ngón tay cái................................................................ 48
Hình 2.26.........................................................................................................48
Đo lực nâng vai...............................................................................................48
Hình 2.27.........................................................................................................48
Đo lực duỗi khuỷu...........................................................................................48

Hình 2.28. Đo lực gấp khuỷu..........................................................................48
Hình 2.29. Đo cảm giác phân biệt 2 điểm ở ngón II.......................................49
Hình 2.30. Đo cảm giác phân biệt 2 điểm ở ngón V....................................... 49
Hình 2.31. Cách đo góc gấp khuỷu.................................................................50
Hình 2.32. Cách đo góc giạng vai...................................................................50
Hình 2.33. Đo góc xoay ngồi khớp vai......................................................... 51
Hình 3.1. Gấp khuỷu tay phải đạt mức rất tốt.................................................65
Hình 3.2. Gấp khuỷu tay trái đạt mức tốt........................................................65
Hình 3.3. Giạng vai trái đạt.............................................................................68
mức rất tốt.......................................................................................................68
Hình 3.4. Giạng vai trái...................................................................................68
đạt mức tốt...................................................................................................... 68
Hình 3.5. Giạng vai phải ở mức......................................................................68
trung bình........................................................................................................68
Hình 3.6. Giạng vai phải................................................................................. 68


ở mức kém.......................................................................................................68
Hình 3.7. Xoay ngồi khớp vai bên phải đạt mức rất tốt................................71
Hình 3.8. Xoay ngồi khớp vai bên trái đạt mức tốt.......................................71
Hình 3.9. Xoay ngồi khớp vai bên trái ở mức trung bình............................. 71
Hình 3.10. Xoay ngồi khớp vai bên phải ở mức kém................................... 71


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Sự thay đổi lực nâng vai.............................................................72
Biểu đồ 3.2: Sự thay đổi lực duỗi khuỷu........................................................ 73
Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi lực nắm bàn tay.......................................................74
Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi lực kẹp ngón tay......................................................75
Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi cảm giác phân biệt 2 điểm ở đầu ngón II................76

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi cảm giác phân biệt 2 điểm ở đầu ngón V................77


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thƣơng đám rối cánh tay ở Việt Nam là hay gặp, nguyên nhân chủ
yếu do tai nạn xe máy, chiếm 95,2% [6], cơ chế tổn thƣơng là căng dãn đột
ngột quá mức giữa vai và đầu, gây đứt hoặc nhổ các rễ thần kinh ra khỏi tủy
sống. Tùy theo mức độ tổn thƣơng các rễ thần kinh mà chia ra: tổn thƣơng
hoàn toàn (từ rễ C5 đến T1) chiếm khoảng 50% và tổn thƣơng khơng hồn
tồn. Trong tổn thƣơng khơng hồn tồn đám rối có: Tổn thƣơng các rễ trên
(C5, C6, ±C7) chiếm 50%, tổn thƣơng gần hoàn toàn (C5, C6, C7, C8) chiếm
45% và tổn thƣơng các rễ dƣới (T1, C8, ±C7) khoảng 5% [98]. Tổn thƣơng
các rễ trên của đám rối cánh tay có biểu hiện lâm sàng là liệt giạng và xoay
ngoài khớp vai, liệt gấp khuỷu. Mục đích điều trị nhằm phục hồi gấp khuỷu,
giạng và xoay ngoài khớp vai.
Phẫu thuật chuyển thần kinh đã đƣợc thực hiện từ đầu của thế kỷ 20,
nhƣng kết quả còn hạn chế [113]. Từ khi kỹ thuật vi phẫu ra đời, kết quả của
phẫu thuật chuyển thần kinh đã cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó phụ thuộc vào
một số yếu tố nhƣ: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ
tổn thƣơng ... Cho đến nay, phẫu thuật chuyển thần kinh là phƣơng pháp
mang lại hiệu quả cao nhất để điều trị tổn thƣơng đám rối cánh tay [51], [89].
Năm 1994, Oberlin C. [83], đề xuất chuyển một bó sợi thần kinh trụ cho thần
kinh cơ nhị đầu cánh tay (phƣơng pháp Oberlin I). Từ đó, một số tác giả: Teboul F.
[101], Bertelli J.A. [20] ứng dụng phƣơng pháp này và đạt đƣợc 85% số trƣờng
hợp phục hồi gấp khuỷu M3, M4. Vì chỉ phục hồi đƣợc cơ nhị đầu nên một số
trƣờng hợp sức gấp khuỷu dƣới M3, phải bổ sung bằng phẫu thuật chuyển gân theo
phƣơng pháp Steindler. Do đó, Tung T.H. [105] phục hồi thêm cơ cánh tay bằng
cách chuyển thần kinh ngực trong cho thần kinh cơ cánh tay, nhƣng phải qua đoạn
ghép, với kết quả 8/8 trƣờng hợp gấp khuỷu M4. Năm 2005, Mackinnon S.E. [77]

chuyển thêm một bó sợi thần kinh giữa cho thần kinh cơ cánh tay, lúc này cả 2 cơ
đều đƣợc phục hồi nên đƣợc gọi là chuyển thần kinh


2
kép (hay Oberlin II). Bhandari P.S. [28], Ray W.Z. [89] ứng dụng phƣơng pháp
này và kết quả là trên 90% số trƣờng hợp phục hồi gấp khuỷu ở mức M4.

Để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai, năm 2003, Leechavengvongs
S. [71] đề xuất chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc thần
kinh mũ, chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai. Bhandari P.S. [28],
Vekris M.D. [107] ứng dụng phƣơng pháp này và đạt kết quả phục hồi giạng
vai trung bình là 123 , xoay ngồikhớp vai trung bình là 97. Các tác giả đều
thơng báo rằng, không để lại di chứng nào đáng kể sau khi lấy thần kinh.
Ở Việt Nam, năm 2000, Võ Văn Châu [1] chuyển thần kinh XI cho thần
kinh cơ bì, kết quả phục hồi gấp khuỷu: 72% số trƣờng hợp đạt M3 trở lên.
Lê Văn Đoàn [3] ứng dụng chuyển thần kinh kép (năm 2010) và chuyển thần
kinh theo Leechavengvongs (năm 2012), kết quả phục hồi gấp khuỷu là
99,1% số trƣờng hợp đạt M4, giạng vai trung bình 127,1º, xoay ngồi khớp
vai trung bình 105,8º, khơng để lại di chứng đáng kể nơi cho thần kinh [6].
Cho đến thời điểm nhóm nghiên cứu nhận đề tài này (năm 2013), thì đây vẫn
còn là một phƣơng pháp mới ở Việt Nam và chƣa có báo cáo nào về kết quả
phẫu thuật chuyển thần kinh phục hồi đồng thời gấp khuỷu và giạng vai ở
bệnh nhân liệt cao đám rối cánh tay, mặc dù số ngƣời bị tổn thƣơng này hàng
năm là khá lớn. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng
kỹ thuật chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu và giạng vai trong điều
trị tổn thƣơng nhổ, đứt các rễ trên của đám rối cánh tay”.
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển thần kinh kép để phục hồi gấp

khuỷu và chuyển thần kinh đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ,
thần kinh XI cho thần kinh trên vai để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai.
2.

Xác định mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh XI, thần kinh đầu dài

cơ tam đầu cánh tay, một bó sợi vận động của thần kinh giữa, thần kinh trụ
và một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƢƠNG ĐÁM
RỐI CÁNH TAY
1.1.1. Giải phẫu ứng dụng
1.1.1.1. Giải phẫu đám rối cánh tay
Dạng cấu tạo điển hình của đám rối cánh tay (ĐRCT) đƣợc mô tả bởi
Kerr A. [64] (Hình1.1): rễ và thân nằm ở vùng trên địn, các nhánh nằm ở sau
xƣơng địn, các bó và nhánh tận nằm ở dƣới đòn. Rễ C5 và C6 hợp thành
thân trên, C8 và T1 hợp thành thân dƣới, C7 tạo thành thân giữa.

Hình 1.1. Cấu tạo ĐRCT. Nguồn: Kerr A.[63]
-

Thân trên tách ra 2 nhánh bên: 1 nhánh bên ở trƣớc dƣới là thần kinh

(TK) dƣới đòn và 1 nhánh bên ở sau ngoài là TK trên vai: TK này đi đến

khuyết xƣơng vai, chi phối vận động cho cơ trên gai và cơ dƣới gai. Sau khi
tách ra TK trên vai, thân trên chia làm 2 nhánh tận: nhánh trƣớc và sau.
- Thân giữa và thân dƣới, mỗi thân chia thành 2 nhánh tận: nhánh
trƣớc
và sau. Ba nhánh sau của ba thân hợp với nhau thành bó sau. Nhánh trƣớc của
thân trên và thân giữa hợp lại thành bó trƣớc-ngồi. Nhánh trƣớc của thân
dƣới tạo thành bó trƣớc-trong.
- Bó trƣớc-ngồi tách ra 1 nhánh bên là TK ngực ngoài và 2 nhánh tận


4
là: rễ ngoài TK giữa (chủ yếu là chức năng cảm giác) và TK cơ bì. Thần kinh
cơ bì bắt nguồn chủ yếu từ rễ C6. Theo Trịnh Văn Minh [8], [9], TK này đi
phía ngồi động mạch nách, chui qua cơ quạ cánh tay xuống dƣới, đi dọc bờ
trong cơ nhị đầu cánh tay, nằm trong vách liên cơ giữa cơ cánh tay và cơ nhị
đầu cánh tay. Trên đƣờng đi, TK cơ bì chia nhánh chi phối vận động cho cơ
quạ cánh tay, cơ nhị đầu cánh tay và cơ cánh tay. Nhánh tận của nó là TK cảm
giác chi phối cho mặt ngoài cẳng tay. Nghiên cứu giải phẫu của TK cơ bì,
Oberlin C. [83] cho thấy: Nhánh TK vận động của cơ nhị đầu cánh tay có 2
dạng. Đó là dạng I: Nhánh cho đầu dài, nhánh cho đầu ngắn của cơ nhị đầu
cánh tay đƣợc tách ra từ thân chung; Dạng II: Nhánh cho đầu dài, nhánh cho
đầu ngắn của cơ nhị đầu cánh tay là 2 nhánh riêng biệt. Thần kinh vận động
của cơ cánh tay, chỉ có 1 nhánh tại vị trí dƣới mỏm cùng vai 17cm.
Kwolczak-McGrath A. [67] nghiên cứu giải phẫu trên 40 cánh tay xác thai nhi
cho thấy: Nhánh TK vận động của cơ nhị đầu cánh tay có 3 dạng: Dạng I
chiếm 47,5%; Dạng II chiếm 42,5% (hai dạng này giống nhƣ Oberlin C. mơ
tả); Dạng III ít gặp chiếm 10% (giống dạng I nhƣng có thêm 1 nhánh đi vào
bụng cơ nhị đầu cánh tay). Chỉ có 1 nhánh TK vận động cho cơ cánh tay.
-

Bó trƣớc-trong tách ra nhánh bên là: TK ngực trong, TK bì cánh tay

trong, TK bì cẳng tay trong và 2 nhánh tận là: rễ trong TK giữa (chủ yếu là
chức năng vận động) và TK trụ:
- Bó sau tách ra 3 nhánh bên lần lƣợt là: TK dƣới vai trên, TK ngực lƣng

và TK dƣới vai dƣới. Tách ra 2 nhánh tận là dây TK mũ và dây TK quay.
Năm 2003, Witoonchart K. [112] nghiên cứu về giải phẫu của TK mũ và
TK vận động cho cơ tam đầu cánh tay, trên 36 xác ngâm và 6 xác tƣơi. Kết
quả là: Nhánh trƣớc TK mũ có trung bình 2704 sợi trục (1684-3778); Số
lƣợng bó sợi trung bình là 5,4 (4-7); Đƣờng kính là 2,2mm (1,8-2,5); Chiều
dài là 44,5 mm (26-62); Khoảng cách từ mỏm cùng vai đến nơi nhánh trƣớc
TK mũ chia nhánh vào cơ delta là 67 mm (47-89). Thần kinh đầu dài cơ tam


5
đầu tách ra từ TK quay có trung bình 1233 sợi trục (672-1824); Số lƣợng bó
sợi trung bình là 3,6 (2-5); Đƣờng kính là 1,2 mm (1,0-1,2); Chiều dài là 68,5
mm
(30-110); khoảng cách từ mỏm cùng vai đến nguyên ủy, nơi tách
ra từ TK
quay là 91 mm (65-98). Vì vậy, luôn đảm bảo cho việc chuyển trực tiếp TK
đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trƣớc TK mũ mà không cần đoạn ghép.

1.1.1.2. Giải phẫu thần kinh XI
Theo Trịnh Văn Minh [9], TK XI (TK phụ hoặc TK gai sống) là TK vận
động, đi ra khỏi sọ qua lỗ tĩnh mạch cảnh. TK này đƣợc tạo nên từ 2 rễ: Rễ sọ
và rễ tủy sống. Rễ sọ bắt nguồn từ nhân “hoài nghi” ở hành não, sau khi ra
khỏi sọ rễ này tách ra khỏi TK XI để đi theo TK X, tới vận động cho các cơ
nội tại của thanh quản. Rễ tủy sống bắt nguồn từ sừng trƣớc của 5 đốt tủy cổ

trên cùng, đi lên qua lỗ chẩm vào trong sọ, sát nhập với rễ sọ tạo nên TK XI.
Khi ra khỏi lỗ tĩnh mạch cảnh, rễ sống tiếp tục đi xuống cổ ở bên trong mỏm
trâm, cơ trâm móng và bụng sau cơ hai bụng. Nó đi tới phần trên cơ ức đòn
chũm, tách ra các nhánh chi phối vận động cho cơ này. Ở vị trí 3- 5 cm trên
xƣơng địn, nó chạy sau bờ trƣớc cơ thang và phân nhánh đi vào chi phối vận


6
động cho phần trên và phần giữa cơ thang. Tuy nhiên, ở 75% trƣờng hợp, hai
phần ba dƣới cơ thang do đám rối cổ và TK liên sƣờn chi phối. Nhƣ vậy TK
XI làm nguồn cho trong các phẫu thuật chuyển TK là rễ tủy sống, chứ khơng
phải tồn bộ TK XI. Theo nghiên cứu của Songcharoen P. [99] và Chuang
D.C. [36], rễ tủy sống TK XI có từ 1500 đến 1700 sợi trục (axons).
1.1.1.3. Giải phẫu và chức năng các cơ liên quan
Theo Hoàng Văn Cúc [2] và Trịnh Văn Minh [8].
-

Cơ thang: Có chức năng thực hiện động tác nâng và kéo xƣơng vai

vào gần cột sống. Thần kinh chi phối: Tách ra từ TK XI và đám rối cổ. Ngồi
ra, phần dƣới cơ thang cịn nhận đƣợc sự chi phối từ các TK liên sƣờn (theo
-

Cơ trên gai, cơ dƣới gai: Có chức năng thực hiện động tác giạng và

xoay khớp vai ra ngoài. Thần kinh chi phối là TK trên vai
-

Cơ delta: Có chức năng thực hiện động tác chính là giạng cánh tay,

ngồi ra cịn có tác dụng gấp, duỗi và xoay ngồi khớp vai. TK chi phối là TK
mũ: nhánh trƣớc chi phối cho bó trƣớc, bó giữa, 75% trƣờng hợp chi phối
cho bó sau cơ đen-ta. Nhánh sau chỉ chi phối vận động cho bó sau.
- Cơ tam đầu cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác duỗi khuỷu.
Thần kinh chi phối: Mỗi đầu cơ có 1 nhánh TK vận động riêng rẽ, tách ra từ
TK quay.
-Cơ nhị đầu cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu.
-

Cơ cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu. Thần kinh

chi phối: Tách ra từ TK cơ bì.
1.1.2. Cơ chế chấn thương
Hầu hết các tổn thƣơng ĐRCT là do cơ chế giằng giật (theo
Songcharoen P. [98]). Khi bị giằng giật, các rễ TK có thể bị đứt, bị nhổ khỏi
tủy sống hoặc chỉ bị kéo dãn nhƣng vẫn còn nguyên dạng (Hình 1.4).


7

Hình 1.4. Tổn thƣơng do cơ chế giằng giật. A: Cấu tạo của rễ TK; B: tổn
thƣơng nhổ rễ; C: tổn thƣơng kéo dãn; D: Tổn thƣơng đứt.
Nguồn: Songcharoen P.[97]
Tổn thƣơng nhổ rễ chiếm khoảng 75% số trƣờng hợp, do 2 cơ chế
chính: Cơ chế trung tâm và cơ chế ngoại vi. Cơ chế ngoại vi (Hình 1.5) xảy ra
khi lực kéo dãn lên cánh tay thắng đƣợc sức chịu đựng của các tổ chức xơ
bao xung quanh các rễ TK. Màng cứng tủy có thể bị xé rách, dịch não tủy
thốt vị qua lỗ gian đốt sống ra ngồi hình thành các giả nang màng tủy
(pseudomeningocele). Cơ chế trung tâm (Hình 1.6) xảy ra khi tủy sống di
chuyển theo chiều dọc hoặc chiều ngang sau một chấn thƣơng mạnh ở vùng

cổ. Trong trƣờng hợp này, các rễ TK bị cố định ở lỗ gian đốt sống và màng
cứng tủy khơng bị xé rách, chụp CHT khơng thấy có pseudomeningocele.

Hình 1.5. Nhổ rễ theo cơ chế ngoại vi.
Nguồn: Songcharoen P.[97]

Hình 1.6. Nhổ rễ theo cơ chế trung
tâm. Nguồn: Songcharoen P.[97]


8
Khi đầu và cổ bị lực chấn thƣơng gây giãn cách đột ngột làm tổn thƣơng
các rễ trên (Hình 1.7). Khi tay dạng quá đầu với một lực kéo đột ngột, đủ
mạnh có thể gây tổn thƣơng các rễ dƣới (Hình 1.8).

Hình 1.7. Tổn thƣơng các rễ trên.

Nguồn: Songcharoen P.[97]
1.2. CHẨN ĐỐN

Hình 1.8. Tổn thƣơng các rễ dƣới.
Nguồn: Songcharoen P.[97]

1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của tổn thương các rễ trên đám rối cánh tay
Bệnh nhân (BN) bị liệt một phần chi trên do chấn thƣơng, cần đƣợc
khám và định khu tổn thƣơng TK. Theo Songcharoen P. [98], BN bị tổn
thƣơng các rễ trên của ĐRCT (gồm C5, C6, ±C7) có các biểu hiện sau: Liệt
TK trên vai có triệu chứng mất xoay ngoài khớp vai và teo cơ trên gai, cơ
dƣới gai; Liệt TK mũ có triệu chứng mất giạng vai, teo cơ delta, sệ khớp vai,
dễ nhầm với dấu hiệu bán sai khớp vai; Liệt TK cơ bì có triệu chứng mất gấp

khuỷu, teo cơ nhị đầu, cơ cánh tay. Ngồi ra, có giảm sức mạnh các động tác
đối chiếu ngón cái, giạng khép các ngón, giảm cảm giác vùng bàn ngón tay
tùy vào mức độ tổn thƣơng TK giữa, TK trụ. Các triệu chứng về teo cơ, có
biểu hiện rõ sau chấn thƣơng từ tháng thứ hai.
Năm 2012, Bertelli J.A. [21] nghiên cứu trên 38 BN bị tổn thƣơng các rễ
trên ĐRCT và chỉ ra các dấu hiệu lâm sàng của mỗi nhóm tổn thƣơng rễ C5,
C6 và nhóm tổn thƣơng rễ C5, C6, C7. Các BN đều mất giạng vai, mất xoay
ngoài khớp vai và mất gấp khuỷu. Tuy nhiên, phần chức năng còn lại của chi
trên, nhóm chỉ tổn thƣơng C5, C6 khỏe hơn nhóm tổn thƣơng C5, C6, C7.


9
Ngồi ra, khi khám lâm sàng, sờ vùng trên địn, có dấu hiệu xơ chắc thì
gợi ý đến một tổn thƣơng đứt rễ TK. Ngƣợc lại, nếu vùng nền cổ mềm mại,
lại nghĩ đến tổn thƣơng nhổ rễ TK bên trong ống sống, các rễ vẫn chƣa nhổ
ra khỏi lỗ gian đốt sống.
1.2.2. Cận lâm sàng
1.2.2.1. Cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang
Trong báo cáo của Yamazaki H. [114], kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính
(CLVT) tủy cổ cản quang do Di Chiro đề xuất năm 1976 và đƣợc áp dụng để
chẩn đoán nhổ rễ ĐRCT do chấn thƣơng bởi tác giả Marshall (1986, tuy
nhiên, nó cịn nhiều hạn chế do thế hệ máy CLVT đầu tiên: độ phân giải thấp,
độ dày lát cắt là 5mm, chƣa có các phần mềm dựng ảnh và giảm nhiễu. Thậm
chí O’Shea K. [82] cho rằng X-quang tủy có độ nhạy cao hơn trong chẩn đốn
nhổ rễ TK khơng đi kèm thốt vị màng tủy. Khi các thế hệ máy CLVT đa dãy
ra đời cùng với các phần mềm dựng ảnh đa mặt phẳng, độ phân giải hình ảnh
cao, ứng dụng các phần mềm giảm nhiễu giúp hình ảnh các rễ TK rõ nét hơn,
quan sát đƣợc chi tiết các rễ con gồm rễ bụng và rễ lƣng trên nhiều mặt cắt
khác nhau. Amrami K.K. [14] cho rằng, các kỹ thuật điểu chỉnh độ phân giải
hình ảnh nhƣ: Làm mịn hình ảnh, làm sắc nét hình ảnh có khả năng quan sát

các rễ con tốt hơn.
Nhƣ vậy, CLVT tủy cổ cản quang chỉ cho thấy hình ảnh tổn thƣơng rễ TK
ở bên trong ống sống, khơng khảo sát đƣợc hình ảnh rễ TK bên ngoài cột sống.

1.2.2.2. Cộng hƣởng từ
Trong báo cáo của Ochi M. [86], năm 1987 Blair lần đầu mô tả hình ảnh
cộng hƣởng từ (CHT) của ĐRCT. Tiếp đó, có nhiều nghiên cứu tập trung vào
kỹ thuật chụp CHT để khảo sát tổn thƣơng ĐRCT do chấn thƣơng trên các
máy có từ lực từ 1.0 Tesla trở lên. Cộng hƣởng từ cho thấy hình ảnh rễ TK cả
bên ngồi lỗ ghép và bên trong ống sống, tuy nhiên nó gặp khó khăn trong
phát hiện tổn thƣơng nhổ rễ, đứt rễ TK khơng hồn tồn. Do đó, nhiều tác giả