luận án tiến sĩ nghiên cứu vai trò của bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên liên tục trong hồi sức huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
LÊ HÙNGXUÂN

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

____________

LÊ XUÂN

NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỦ
LU

TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN L

NẬ

HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG B

ÁN

SỐC NHIỄM KHUẨN

CỌHYSĨẾNTI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀN ỘI-2020
Hà Nội – 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
_____________

LÊ XUÂN HÙNG

NGHIÊN CỨU VAI TRỊ CỦA BÃO HỒ OXY MÁU
TĨNH MẠCH CHỦ TRÊN LIÊN TỤC TRONG HỒI
SỨC HUYẾT ĐỘNG BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM
KHUẨN
Chuyên ngành: Gây mê – hồi sức
Mã số: 62.72.01.22

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS NGUYỄN QUỐC KÍNH


Hà Nội - 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án
là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kì cơng trình nào khác.
Nghiên cứu sinh

Lê Xn Hùng


LỜI CẢM ƠN

Bày tỏ sự kính trọng và lịng biết ơn sâu sắc, chúng tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban lãnh đạo Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Ban
giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.
Bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Phòng đào tạo Sau đại học – Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108

Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức.
Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập
và hồn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
GS.TS Nguyễn Quốc Kính, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, luôn tận
tâm dạy bảo, giúp đỡ tơi tận tình chu đáo trong suốt q trình học tập và hồn
thành luận án.
PGS.TS Trần Duy Anh - Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng
108, đã đóng góp cho tơi những ý kiến q báu trong quá trình xây dựng đề
cương và thực hiện đề tài
PGS.TS Lê Thị Việt Hoa, Chủ nhiệm bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện
Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, đã giúp đỡ tơi trong suốt q
trình thực hiện đề tài
Các Thầy cô, các bác sỹ Bộ môn Gây mê Hồi sức - Viện Nghiên cứu
Khoa học Y Dược lâm sàng 108
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến các thầy cô, các anh chị bác
sỹ Trung tâm Gây mê và hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều
kiện và giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, thực hành và hoàn thành bản
luận án.


Các anh, chị, em điều dưỡng và trợ lý chăm sóc ở Trung tâm Gây mê và

hồi sức ngoại khoa - Bệnh viện Việt Đức, đã giúp đỡ tôi trong q trình thực
hiện đề tài.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới tồn thể gia đình và bạn bè đã
động viên, khích lệ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập
và hồn thành luận án.

Nghiên cứu sinh

Lê Xuân Hùng


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC SƠ ĐỒ
DANH MỤC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN.......................................................................................................... 3
1.1. Đại cương về q trình vận chuyển ơxy trong cơ thể..................................... 3
1.1.1. Q trình vận chuyển ơxy trong cơ thể.......................................................... 3
1.1.2. Hậu quả của thiếu ôxy tổ chức........................................................................... 7
1.1.3. Các đích của hồi sức............................................................................................. 12
1.2. Bão hịa ơxy máu tĩnh mạch chủ trên (ScvO2)................................................. 16
1.2.1. Sinh lý bệnh của SvO2 và ScvO2................................................................... 16
1.2.2. Phương pháp đo ScvO2....................................................................................... 18
1.3 Sốc nhiễm khuẩn.................................................................................................................. 24

1.3.1. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn............................................................................ 24
1.3.2. Tác nhân gây sốc nhiễm khuẩn....................................................................... 29
1.3.3. Thang điểm đánh giá độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn............30
1.3.4. Điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn............................................................ 31
1.4. Nghiên cứu vai trò của ScvO2 trong hồi sức chung và trong hồi sức
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.................................................................................................. 35
1.4.1. ScvO2 có thể thay thế SvO2 trong hồi sức bệnh nhân nặng.............35
1.4.2. Các nghiên cứu về vai trò của ScvO2 trong hồi sức bệnh nhân sốc


nhiễm khuẩn........................................................................................................................... 37
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................41
2.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................................................... 41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân....................................................................... 41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................................. 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................................... 42
2.2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................................. 42
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................... 42
2.2.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu.............................................................. 43
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu....................................................................................... 44
2.2.5. Một số tiêu chuẩn và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu............46
2.2.6. Phương tiện nghiên cứu...................................................................................... 48
2.2.7. Phương pháp tiến hành nghiên cứu.............................................................. 51
2.2.8. Xử lý số liệu.............................................................................................................. 58
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................................. 59
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................... 61
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................................ 61
3.1.1. Đặc điểm về tuổi..................................................................................................... 61
3.1.2. Phân bố về giới........................................................................................................ 61
3.1.3. Phân bố về nghề nghiệp...................................................................................... 62

3.1.4. Nguyên nhân nhiễm khuẩn................................................................................ 62
3.2. Nhận xét sự thay đổi của một số chỉ số huyết động ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn.................................................................................................................................... 63
3.2.1. Diễn biến mạch tại các thời điểm nghiên cứu......................................... 63
3.2.2. Diễn biến huyết áp trung bình tại các thời điểm nghiên cứu...........64
3.2.3. Diễn biến áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) tại các thời điểm
nghiên cứu............................................................................................................................... 64


3.2.4. Diễn biến chỉ số bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên ScvO2 tại
các thời điểm nghiên cứu................................................................................................. 65
3.2.5 biến chỉ số tim (CI) tại các thời điểm nghiên cứu................................... 66
3.2.6. Diễn biến chỉ số sức cản hệ thống mạch máu (SVRI) tại các thời
điểm nghiên cứu................................................................................................................... 66
3.2.7. Diễn biến chỉ số SVV tại các thời điểm...................................................... 67
3.2.8. Diễn biến chỉ số bão hịa ơxy máu đợng mạch (SaO2) tại các thời
điểm nghiên cứu................................................................................................................... 68
3.2.9. Diễn biến chỉ số vận chuyển ô xy (DO2I) tại các thời điểm
nghiên cứu............................................................................................................................... 69
3.2.10. Diễn biến chỉ số tiêu thụ ô xy (VO2I) tại các thời điểm nghiên cứu
....................................................................................................................................................... 69

3.3. Đánh giá vai trò của ScvO2 trong hướng hồi sức huyết động ở bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn............................................................................................................... 70
3.3.1. Vai trị chẩn đốn lưu lượng tim thấp của ScvO2................................... 70
3.3.2.Vai trị chẩn đốn ngun nhân lưu lượng tim thấp do thiếu dịch
(hypovolemia) của ScvO2................................................................................................ 72
3.3.3.Vai trị chẩn đốn ngun nhân lưu lượng tim thấp do suy cơ tim
của ScvO2................................................................................................................................. 73
3.3.4. Vai trị chẩn đốn giảm sức cản mạch máu ngoại vi của ScvO2....75

3.3.5.Vai trò của ScvO2 trong hướng dẫn truyền máu và sử dụng thuốc
trợ tim, co mạch.................................................................................................................... 79
3.4. Tìm hiểu giá trị của ScvO2 trong tiên lượng mức độ nặng ở bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn............................................................................................................... 81
3.4.1. Mối liên quan giữa ScvO2 và điểm độ nặng SOFA ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn................................................................................................................... 81
3.4.2.Mối liên quan giữa ScvO2 và nồng độ Lactate máu ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn................................................................................................................... 82


3.4.3.Mối liên quan giữa ScvO2 với VO2I, DO2I và EO2I ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn................................................................................................................... 83
3.4.4.Đặc điểm về ScvO2, số ngày thở máy, số ngày nằm phòng hồi
sức, điểm SOFA, nồng đợ lactate, thời gian nằm viện giữa nhóm sống
và nhóm chết.......................................................................................................................... 85
3.4.5.Mối liên quan giữa ScvO2 và tỷ lệ sống chết của bệnh nhân trong
nghiên cứu............................................................................................................................... 86
Chương 4: BÀN LUẬN............................................................................................................. 88
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân................................................................................. 88
4.1.1. Đặc điểm về tuổi..................................................................................................... 88
4.1.2. Đặc điểm về giới..................................................................................................... 88
4.1.3. Phân bố nghề nghiệp............................................................................................. 89
4.1.4. Nguồn nhiễm khuẩn.............................................................................................. 89
4.2. Sự thay đổi của một số chỉ số huyết động ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn.................................................................................................................................... 90
4.2.1. Diễn biến của chỉ số mạch................................................................................. 90
4.2.2. Diễn biến của huyết áp trung bình................................................................. 90
4.2.3. Diễn biến của áp lực tĩnh mạch trung tâm................................................. 94
4.2.4. Diễn biến chỉ số bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên (ScvO2) . 95
4.2.5. Diễn biến chỉ số tim (CI).................................................................................... 95

4.2.6. Diễn biến chỉ số sức cản hệ thống mạch máu (SVRI)........................97
4.2.7. Diễn biến của biến thiên thể tích nhát bóp (SVV)................................98
4.2.8. Diễn biến chỉ số bão hịa ơxy máu động mạch (SaO2).......................98
4.2.9. Diễn biến của chỉ số vận chuyển (DO2I) và tiêu thụ ơxy (VO2I). 98
4.3. Vai trị của ScvO2 trong hướng dẫn hồi sức huyết động ở bệnh nhân sốc

nhiễm khuẩn.................................................................................................................................... 99
4.3.1. Vai trị chẩn đốn lưu lượng tim thấp của ScvO2................................... 99


4.3.2.Vai trị chẩn đốn ngun nhân lưu lượng tim thấp do thiếu dịch
hoặc do suy cơ tim của ScvO2.................................................................................... 103
4.3.3. Vai trị chẩn đốn giảm sức cản mạch máu ngoại vi của ScvO2. 103
4.3.4. Vai trò của ScvO2 trong hướng dẫn truyền máu và sử dụng thuốc
trợ tim, co mạch................................................................................................................. 105
4.4. Giá trị của ScvO2 trong tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn.................................................................................................................................. 111
4.4.1.Mối liên quan giữa ScvO2 và điểm độ nặng SOFA ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn................................................................................................................ 111
4.4.2. Mối liên quan giữa ScvO2 và nồng độ Lactate máu ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn................................................................................................................ 112
4.4.3. Mối liên quan giữa ScvO2 với VO2I, DO2I và EO2I ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn................................................................................................................ 114
4.4.4. Đặc điểm về ScvO2, số ngày thở máy, số ngày nằm phòng hồi
sức, điểm SOFA, nồng đợ lactate, thời gian nằm viện giữa nhóm sống
và nhóm chết........................................................................................................................ 115
KẾT LUẬN.................................................................................................................................... 117
KIẾN NGHỊ.................................................................................................................................. 119
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Ký tự
PiCCO (pulse contour cardiac
output)
SaO2 (oxygen saturation in arterial
blood)
SvO2 (oxygen saturation in mixed
venous blood)
ScvO2 (oxygen saturation in central
venous blood)
SVV (stroke volume variation)
CVP (central venous pressure)
MAP (mean arterial pressure)
CO (cardiac output)
CI (cardiac index)
SVRI (systemic vascular resistance
index)
GEDI (Global End diastolic index)
DO2I (oxygen delivery)
VO2I (oxygen consumption)
O2ER (oxygen extraction ratio)
CaO2 (arterial content of oxygen)
SOFA (sequential organ failure
assessement)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng tra hằng số C................................................................................................... 43
Bảng 2.2. Bảng phân loại giai đoạn và định nghĩa sốc nhiễm khuẩn..................46

Bảng 2.3. Bảng điểm SOFA (sequential organ failure assessement)...................47
Bảng 2.4. Bảng tính các đặc tính hiệu lực chẩn đoán của một tét......................... 59
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu...................................................... 61
Bảng 3.2. Nguyên nhân nhiễm khuẩn.................................................................................. 62
Bảng 3.3. Diễn biến mạch trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn .. 63

Bảng 3.4. Diễn biến huyết áp trung bình trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn................................................................................................................. 64
Bảng 3. 1. Diễn biến áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) trong quá trình điều
trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.......................................................................... 64
Bảng 3. 6. Diễn biến chỉ số bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên (ScvO2)
trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.............................. 65
Bảng 3. 7. Diễn biến chỉ số tim (CI) trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn................................................................................................................. 66
Bảng 3.8. Diễn biến chỉ số sức cản hệ thống mạch máu (SVRI) trong quá
trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.................................................... 66
Bảng 3. 9. Diễn biến chỉ số SVV trong quá trình điều trị bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn................................................................................................................. 67
Bảng 3. 10. Diễn biến chỉ số bão hịa ơxy máu đợng mạch (SaO2) trong quá
trình điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.................................................... 68
Bảng 3. 11. Diễn biến chỉ số vận chuyển ô xy (DO2I) trong quá trình điều trị
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn................................................................................. 69
Bảng 3. 12. Diễn biến chỉ số tiêu thụ ô xy (VO2I) trong quá trình điều trị bệnh
nhân sốc nhiễm khuẩn............................................................................................ 69


Bảng 3. 13. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán lưu lượng tim thấp của ScvO2 so
với PiCCO..................................................................................................................... 70
Bảng 3.14. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán thiếu dịch của ScvO2 so với của
PiCCO ở tất cả các thời điểm.............................................................................. 72

Bảng 3.15. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán suy cơ tim của ScvO2 với của PiCCO
ở tất cả các thời điểm.............................................................................................. 73
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa ScvO2 với chỉ số sức cản mạch máu SVRI ở
từng thời điểm và trên tất cả các thời điểm................................................. 75
Bảng 3.17. Đặc tính hiệu lực chẩn đoán giảm sức cản mạch máu ngoại vi của
ScvO2 với của PiCCO ở tất cả các thời điểm............................................. 77
Bảng 3.18. Sự khác biệt về tỷ lệ truyền máu giữa 2 nhóm bệnh nhân thiếu
máu có ScvO2 ≥ 70% và ScvO2 < 70%......................................................... 79
Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc trong 2 nhóm bệnh
nhân có CI ≥ 3 l/phút/m2 và CI < 3 l/phút/m2........................................... 79
Bảng 3. 20. Mối liên quan ScvO2 và CI ở bệnh nhân có dùng dobutamin.......80
Bảng 3.21. Mối liên quan ScvO2 và CI sau 6 giờ ở bệnh nhân dùng thuốc
Dobutamin.................................................................................................................... 80
Bảng 3.22. Sự khác biệt về ScvO2, số ngày thở máy, số ngày nằm phịng hồi
sức, điểm SOFA, nồng đợ lactate, thời gian nằm viện giữa nhóm
sống và nhóm chết.................................................................................................... 85
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa ScvO2 và tỷ lệ sống chết.......................................... 86
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa ScvO2 với tình trạng sống chết của bệnh nhân
................................................................................................................................................................... 87


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới của đối tượng nghiên cứu............................................. 61
Biểu đồ 3.2. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân trong nghiên cứu...................62
Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa ScvO2 và CI ở tất cả các thời điểm.............70
Biểu đồ 3.4. Đường cong ROC của chẩn đoán lưu lượng tim thấp của ScvO2
so với PiCCO............................................................................................................... 71
Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC của chẩn đoán thiếu dịch của ScvO2 so với
của PiCCO.................................................................................................................... 73
Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC chẩn đoán suy cơ tim của ScvO2 với của

PiCCO............................................................................................................................. 74
Biểu đồ 3.7. Mối tương quan của ScvO2 với SVRI ở tất cả các thời điểm khi
MAP<65, CI≥3........................................................................................................... 76
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan của ScvO2 với SVRI ở tất cả các thời điểm khi
MAP<65, CI<3........................................................................................................... 76
Biểu đồ 3.9. Đường cong ROC chẩn đoán giảm sức cản mạch máu ngoại vi
của ScvO2 với của PiCCO.................................................................................... 78
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa ScvO2 với độ nặng SOFA ở tất cả các
thời điểm........................................................................................................................ 81
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan của ScvO2 với SOFA ở tất cả các thời điểm khi
ScvO2 < 70%............................................................................................................... 82
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa ScvO2 với chỉ số Lactate ở tất cả các
thời điểm........................................................................................................................ 82
Biểu đồ 3.13. Mối tương quan của ScvO2 với Lactate ở tất cả các thời điểm
khi ScvO2 < 70%....................................................................................................... 83
Biểu đồ 3.14. Mối liên quan giữa ScvO2 với VO2I ở tất cả các thời điểm.......83
Biểu đồ 3.15. Mối tương quan giữa ScvO2 và DO2I ở tất cả các thời điểm....84
Biểu đồ 3.16. Mối tương quan giữa ScvO2 và EO2I ở tất cả các thời điểm.....84


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................................... 60


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Đường cong phân ly Ơxy-Hemoglobi............................................................... 4
Hình 1.2. Cung cấp (DO2) và tiêu thụ (VO2) ơxy ở mơ................................................ 6
Hình 1.3. Cân bằng cung cấp - tiêu thụ ơxy mơ (VO 2/DO2) và lactate máu . 12
Hình 1.4. Cân bằng cung cầu ôxy mô và rối loạn chuyển hóa ở mức tế bào . 13

Hình 1.5. Các đích hồi sức ở mức trước và sau vi tuần hồn.................................. 16
Hình 1.6. Bão hồ ơxy đợng mạch và tĩnh mạch phân theo vùng.........................17
Hình 1.7. Vị trí xác định SvO2 và ScvO2........................................................................... 17
Hình 1.8. Vị trí chuẩn catête tĩnh mạch trung tâm......................................................... 18
Hình 1.9. Catête CeVOX theo dõi được ScvO2 liên tục (hãng Pulsion)...........19
Hình 1.10. Máy theo dõi ScvO2 liên tục CeVOX.......................................................... 20
Hình 1.11. Monitor chính của hệ thống PiCCO (Pulsion-Đức).............................. 20
Hình 1.12. Sơ đồ lắp đặt monitoring PiCCO.................................................................... 21
Hình 2.1. Đồ thị tính sẵn cỡ mẫu cho hệ số tương quan Pearson.......................... 43
Hình 2.2. Catête tĩnh mạch trung tâm 3 nịng.................................................................. 49
Hình 2.3. Bợ phận nhận cảm (sensor) để theo dõi ScvO2 liên tục (hãng
Pulsion - Đức)............................................................................................................. 50
Hình 2.4. Catêtê đợng mạch PiCCO (hãng Pulsion – Đức)...................................... 50
Hình 2.5. Monitor PiCCO (hãng Pulsion – Đức)........................................................... 51
Hình 2.6. Sơ đồ lắp đặt monitoring PiCCO đo ScvO2 liên tục...............................53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốc nhiễm khuẩn là hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống với nhiễm
khuẩn và được coi là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân điều trị tại
khoa hồi sức [40].
Nhiều nghiên cứu cho thấy khi tình trạng sốc xuất hiện, có sự mất cân
bằng giữa ôxy cung cấp và nhu cầu tiêu thụ oxy. Các biện pháp hồi sức ban
đầu mặc dù đưa được các chỉ số: huyết áp động mạch, tần số tim, lưu lượng
nước tiểu… về bình thường nhưng cơ thể vẫn có thể tồn tại sự mất cân bằng
giữa cung cấp và nhu cầu tiêu thụ ôxy dẫn đến thiếu ôxy tổ chức và chuyển
hoá yếm khí gây ra tăng sinh acid lactic. Khi tình trạng thiếu ơxy tổ chức kéo
dài sẽ dẫn đến suy chức năng các cơ quan và có thể gây tử vong cho bệnh

nhân [58], [92]. Vì vậy, đích của hồi sức (endpoints of resuscitation) cần phải
khách quan và phản ánh sớm sự thiếu oxy tổ chức.
Để đánh giá tình trạng thiếu ơxy tổ chức người ta đã đo lactat máu động
mạch [9], [77], đo pHi niêm mạc dạ dày, đo PaCO 2 niêm mạc lưỡi [85] và đo
SvO2 (bão hồ ơxy máu tĩnh mạch trợn), ScvO 2 (bão hồ ơxy máu tĩnh mạch
chủ trên) [31], [33], [58], [60], [85], , Việc đo SvO 2 đòi hỏi phải đặt một
catête (catheter) Swan - Ganz vào động mạch phổi để đo liên tục SvO 2 hoặc
lấy mẫu máu làm xét nghiệm khí máu đo SvO2. Việc này không dễ dàng làm
được bởi vì: trang thiết bị tốn kém (catête Swan - Ganz, máy theo dõi đặc
biệt), kỹ thuật đặt catête khó và có thể có biến chứng nặng nề như loạn nhịp
tim, rách van ba lá hoặc rách van động mạch phổi, nhồi máu phổi, thủng động
mạch phổi, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, nhiễm trùng máu…[48],
[52]. Gần đây, một số tác giả trên thế giới đã sử dụng bão hòa oxy máu tĩnh
mạch chủ trên (ScvO2) ≥ 70% là điểm đích của hồi sức bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn[86], [33], [77], [87]. Việc xác định giá trị ScvO2


2

tương đối dễ làm bởi vì chỉ cần đặt mợt catheter vào tĩnh mạch chủ trên qua
tĩnh mạch cảnh trong hoặc qua tĩnh mạch dưới địn, qua đó chúng ta có thể đo
được giá trị ScvO2 liên tục trên máy (nhờ sensor ở đầu catheter) hoặc có thể
được đo ngắt quãng (qua xét nghiệm khí máu).
Từ năm 1996, Rady MY, River EP và cộng sự đã nghiên cứu việc áp
dụng đích điều trị sớm trong vòng 6 giờ đầu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn:
Huyết áp đợng mạch trung bình ≥ 65 mmHg; CVP 8 - 12 mmHg; nước tiểu
≥

0,5 ml /kg/giờ; ScvO2 ≥70%; Ht ≥ 30%. Kết quả cho thấy điều trị sớm ngay

tại phòng cấp cứu với đích trên làm giảm rõ rệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử
vong trong thời gian nằm viện, tỷ lệ suy đa tạng ở nhóm điều trị so với nhóm
chứng [77].
Marjut Varpula nghiên cứu trên 111 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhận
thấy ScvO2 tại thời điểm 48 giờ sau nhập khoa hồi sức là một biến độc lập
liên quan tới tiên lượng sống chết của bệnh nhân [106].
Như vậy có thể thấy rằng ScvO2 có giá trị tốt trong định hướng sớm
cho hồi sức huyết động (truyền dịch, truyền máu, lựa chọn thuốc co mạch
hoặc trợ tim) và giúp tiên lượng điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. ScvO 2
đã và đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới nhưng chưa được ứng dụng
nhiều ở Việt Nam. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên
cứu vai trị của bão hồ oxy máu tĩnh mạch chủ trên liên tục trong hồi sức
huyết động bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn'' với 3 mục tiêu:
1.

Nhận xét sự thay đổi của một số chỉ số huyết động ở bệnh nhân sốc
nhiễm khuẩn

2.

Đánh giá vai trò của ScvO2 trong hướng dẫn hồi sức huyết động ở
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn

3.

Tìm hiểu giá trị của ScvO2 trong tiên lượng mức độ nặng ở bệnh nhân
sốc nhiễm khuẩn.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về quá trình vận chuyển ôxy trong cơ thể
1.1.1. Quá trình vận chuyển ôxy trong cơ thể
Ở

phổi, ơxy trong phế nang có phân áp cao trung bình 104 mmHg, ở

mao mạch phổi phân áp ơxy trung bình 40 mmHg. Do đó, ơxy khuyếch tán từ
trong phế nang sang mao mạch phổi với hiệu suất: 104 - 40 = 64
mmHg. Trong máu ôxy được vận chuyển dưới hai dạng: dạng kết hợp
hemoglobin (chiếm 97%) và dạng tự do (chiếm 3%). Phân tử ôxy kết hợp với
hemoglobin tạo thành mợt hợp chất có liên kết lỏng lẻo, do phản ứng hố học
thuận nghịch ở phổi có phân áp ôxy cao nên ôxy kết hợp với hemoglobin tạo
HbO2 (oxyhemoglobin), tới mô phân áp ôxy thấp ôxy lại tách khỏi
hemoglobin. Đồ thị biểu diễn phần trăm bão hồ ơxy gắn vào hemoglobin
theo phân áp ôxy là một đường cong hình S, gọi là đồ thị phân ly
ơxyhemoglobin, hoặc cịn gọi là đồ thị Barcroft. Đồ thị hình S là mợt đồ thị
có đoạn đầu thoai thoải, đoạn giữa dốc đứng, đoạn cuối thoai thoải. Hình S có
ý nghĩa sinh lý là đoạn dốc đứng riêng với phân áp ôxy ở mô là 40 mmHg khi
nghỉ và 15 mmHg khi vận cơ nặng. Đoạn dốc đứng thể hiện đặc điểm là trong
các điều kiện thì hiệu suất nhường ơxy cho mô là cao nhất khi tăng tiêu thụ
ôxy mô, khi giảm tiêu thụ thì dù có thở ơxy phân áp cao hơn nhưng máu nhận
thêm ôxy và nhường thêm ôxy cho mô không đáng kể.


4

Hình 1.1. Đường cong phân ly Ơxy-Hemoglobin [69]

Máu mao mạch ngoại vi nhường ôxy cho dịch kẽ và tế bào. Máu đợng
mạch tới mơ ngoại vi có PaO2 95 mmHg mà dịch kẽ có phân áp ơxy 40
mmHg. Do đó, ôxy khuyếch tán sang mô và phân áp ôxy mao mạch nhanh
chóng tụt xuống mức 40 mmHg như ở mơ. Máu từ mao mạch về tĩnh mạch có
phân áp ơxy 40 mmHg. Trong thực nghiệm làm tăng riêng lưu lượng máu đến
mơ 400% so với bình thường thì làm phân áp ôxy mô tăng tương ứng 66
mmHg. Nếu làm tăng riêng mức chuyển hố của mơ lên 4 lần bình thường thì
phân áp ơxy ở dịch kẽ bị giảm dưới 20 mmHg. Tóm lại, phân áp ơxy ở mơ là
kết quả của 2 yếu tố là cung cấp ôxy cho mô và tốc độ tiêu thụ ôxy của mô
[69], [81].
Khả năng vận chuyển ôxy là lượng ôxy cung cấp cho tồn cơ thể (DO2)
được tính theo cơng thức (ml/phút):
DO2= CO x CaO2 (1)


5
Trong đó : CO là lưu lượng tim, CaO2 là hàm lượng ôxy máu động mạch.
Hàm lượng ôxy máu động mạch (CaO 2) được tính theo công thức

(ml/100ml):
CaO2= ( Hb x 1,36 x SaO2 ) + (PaO2 x 0,003 ) (2)
Trong đó:
1,36 là số ml ơxy mà mỗi gram Hb bão hồ chứa được.
o Hb là nồng đợ hemoglobin trong máu (g/100ml máu).

o

o 0,003 là số ml ơxy hồ tan tương đương với mỗi mmHg áp lực
ôxy trong máu.
o PaO2 là áp lực riêng phần ôxy trong máu động mạch (mmHg).

Như vậy, trong 100 ml máu đợng mạch bình thường có đợ bão hồ ơxy
SaO2 95-100%, Hb 15 g/100ml máu, PaO2 100 mmHg thì CaO2 chứa khoảng
21 ml ơxy, trong đó có khoảng 0,3 ml ơxy hồ tan. Lượng ơxy hồ tan này tuy
ít nhưng rất quan trọng vì nó sẽ khuyếch tán vào tổ chức mà cung cấp ôxy cho
tổ chức. Số ôxy này sẽ được bù lại bằng phản ứng phân ly HbO2
Tương tự, ta cũng có cơng thức tính hàm lượng ôxy máu tĩnh mạch
(CvO2) (ml/100ml máu):
CvO2= ( Hb x 1,36 x SvO2 ) + (PvO2 x 0,003 )

(3)

Ơxy nhu cầu là lượng ơxy tồn bợ cơ thể tiêu thụ (VO 2) được tính tốn
theo phương trình Fick như sau (ml/phút):
VO2= CO x (CaO2 - CvO2)
Công thức (4) có thể viết lại như sau:
CvO2= CaO2 - (VO2/CO)
Hay: Hb x 1,36 x SvO2 = Hb x 1,36 x SaO2 - (VO2/CO)
Như vậy: SvO2 = SaO2 - VO2/(CO x Hb x 1,36)
Ơxy giải phóng cho mơ có thể được tính tốn theo cơng thức:
EO2 = CO x (CaO2 – CvO2).
EO2 = VO2/DO2.


6
Với CvO2 là lượng ôxy trong tĩnh mạch và VO2 là lượng ơxy tiêu thụ.
Chính vì vậy bất kì sự giảm bão hịa ơxy tĩnh mạch có thể do:
+

Giảm SaO2.

+

Giảm lưu lượng tim (CO).

+

Giảm lượng huyết cầu tố (Hb).

+

Tăng tiêu thụ ôxy.

Do vậy, khi điều chỉnh SaO2, VO2, và lượng Hb trong giới hạn bình
thường thì SvO2 có thể thay thế cho lưu lượng tim (CO).
Tương tự như vậy, nếu EO2 = CO x (CaO2 – CvO2) và EO2 = VO2/DO2
thì EO2 = (SaO2 – SvO2)/SaO2.



Vì vậy, khi SaO2 = 100% thì EO2 = 1 – SvO2 SvO2 = 1 - EO2.
Do đó SvO2 cũng thay thế cho EO2.
Trong sốc, giảm cung cấp ôxy phần lớn là do giảm tưới máu tổ chức,
tương đối (trong sốc phân bố) hoặc thực sự (trong sốc mất máu). Khuyến cáo
về hồi sức sốc là tối ưu hóa cung lượng tim bằng cách bù dịch nhanh, đề sửa
chữa mất cân bằng cung cấp và tiêu thụ ơxy. Trong trường hợp này thì theo
dõi SvO2 có thể giúp hướng dẫn truyền dịch ở bệnh nhân sốc.
Cung cấp và
tiêu thụ ơ xy

Hình 1.2. Cung cấp (DO2) và tiêu thụ (VO2) ôxy ở mô [85]

7

Qua trao đổi ôxy ở mao mạch phổi, 4 đơn vị hem của hemoglobin gắn 4
phân tử ôxy. Sự gắn oxy vào Hb xác định SaO 2 với tổng hàm lượng ôxy máu
20 ml/phút ôxy được vận chuyển bởi hồng cầu. Lưu lượng tim bình thường 5
lít/phút thì lượng oxy được vận chuyển đến mô (DO 2) là 1000 ml/phút, trong
khi các tế bào tiêu thụ ôxy 250 ml/phút, tức hấp thu 25% lượng ôxy được
cung cấp. Như vậy lượng ôxy máu tĩnh mạch còn 750 ml/phút và bão hòa ôxy
máu tĩnh mạch trộn (SvO2) còn 75%.
1.1.2. Hậu quả của thiếu ơxy tổ chức
1.1.2.1. Rối loạn vi tuần hồn:
Giảm tưới máu vi tuần hồn cịn tồn tại sau khi bù đủ khối lượng tuần
hoàn do các nguyên nhân sau:
-

Phù tế bào nợi mơ làm giảm khẩu kính lịng mạch.

-

Tăng tính thấm thành mạch làm tăng phù kẽ, thoát dịch thậm chí thốt

cả protein ra khỏi lịng mạch làm giảm thể tích máu, phù tổ chức.
-

Hình thành các vi tắc mạch do phản ứng bạch cầu và ngưng kết tiểu

cầu. Vi tắc mạch gây ra mất khả năng tự điều hoà của tuần hoàn vi mạch,
giảm diện tích trao đổi của mao mạch, chậm tốc đợ dịng chảy. Hậu quả làm

giảm khuyếch tán ôxy tới tế bào. Các yếu tố như cytokine, interleukin -1
(IL1), và yếu tố hoại tử u (TNFα) đã làm cho tế bào nội mô mất khả năng
chống đông. Tế bào nội mạc bị tổn thương làm giảm tổng hợp các protein
điều hồ đơng máu, giải phóng các yếu tố tổ chức tạo đông máu ngoại sinh.
Mặt khác, trên bề mặt tế bào xuất hiện những yếu tố gây dính bạch cầu:
ICAM 1,2; ECAM1; VLAM1. Sự hoạt hóa bạch cầu làm giải phóng các chất
trung gian hóa học gây co mạch, các gốc tự do và protease làm cho tình trạng
tổn thương tế bào nặng lên.
-

Các tổn thương vi tuần hồn dẫn đến tình trạng sốc mất bù gây

rối loạn bơm K+. Mặt khác, toan chuyển hóa trong tế bào là nguyên