ĐẶC điểm HÌNH ẢNH và PHÂN LOẠI MEYERDING TRONG TRƯỢT đốt SỐNG THẮT LƯNG TRÊN PHIM x QUANG THƯỜNG QUY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHI HÙNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ PHÂN LOẠI
MEYERDING TRONG TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
TRÊN PHIM X-QUANG THƯỜNG QUY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN PHI HÙNG

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ PHÂN LOẠI
MEYERDING TRONG TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG
TRÊN PHIM X-QUANG THƯỜNG QUY
Chun ngành Chẩn đốn hình ảnh
Mã số: CK 62720501
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

\

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. Bùi Văn Lệnh

HÀ NỘI – 2019


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
TB
TĐS

Chỉ số khối cơ thể
Trung bình
Trượt đốt sống


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống thắt lưng là sự di chuyển bất thường ra phía trước hoặc
sau của thân đốt sống cùng với cuống, mỏm ngang và diện khớp phía trên,
hay gặp nhất là ở tầng L4-L5 với nguyên nhân chủ yếu là do khuyết eo và thối
hóa [1]. Bệnh tiến triển dẫn đến chèn ép rễ thần kinh, hẹp ống sống, nếu
không được phát hiện và điều trị kịp thời có thể gây nhiều biến chứng thần
kinh nghiêm trọng, nặng nề nhất là liệt chi dưới [2]. Tỷ lệ bệnh nhân trượt đốt
sống thắt lưng từ 6% trong phân tích tổng hợp dựa trên 26 nghiên cứu của A.
Shadani và cộng sự năm 2015 đã tăng lên một cách đáng kể với tần suất xuất
hiện trượt đốt sống thắt lưng sau 50 tuổi ở nữ là 25% và ở nam là 19,1%
(Hồng Kong), cao hơn khoảng 60 đến 70% so với Hoa Kỳ và khơng có sự
khác biệt với các khu vực Đông Bắc Á khác (Nhật Bản, Hàn Quốc) trong một
phân tích tổng hợp khác năm 2017 của Yi Xang J. Wang và cộng sự [3]. Tỷ lệ
này tại Iran (2017) là 13% [4].
Việc chẩn đoán xác định trượt đốt sống thắt lưng khá dễ dàng với phim
X-quang thường quy cột sống thắt lưng các tư thể chụp thẳng, nghiêng tráiphải, chếch ¾ trái-phải, cúi tối đa và ưỡn tối đa. Tuy nhiên bệnh lại thường
diễn biến âm thầm trong một thời gian dài và bệnh nhân thường được chẩn
đoán khi đã ở giai đoạn khá muộn, lâm sàng xuất hiện những dấu hiệu tổn
thương thần kinh như rối loạn cảm giác, rối loạn vận động…
Về các dạng trượt đốt sống thắt lưng, có rất nhiều các phân loại khác
nhau như phân loại của Wiltse-Newman [5],[6]; Meyerding [7] hay Taillard
[8] nhưng phân loại theo đặc điểm hình ảnh X-quang thường quy của
Meyerding dựa trên tỷ lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượt với độ rộng
thân đốt sống trượt được biết đến như một phương pháp khá phổ biến.


8

Mặc dù phân loại của Meyerding được sử dụng rộng rãi nhưng bản thân

phân loại này vẫn còn tồn tại nhiều nhược điểm khi áp dụng vào thực tế lâm
sàng của người bệnh và gây khó khăn khi áp dụng trong một số trường hợp.
Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng đó, cùng với mong muốn góp phần hồn thiện
hơn phân loại trượt đốt sống theo Meyerding, chúng tôi tiến hành thực hiện đề
tài “Đặc điểm hình ảnh và phân loại Meyerding trong trượt đốt sống thắt
lưng trên phim X-quang thường quy” nhằm 2 mục tiêu:
1. Đặc điểm hình ảnh trượt đốt sống thắt lưng trên phim X-quang
thường quy.
2. Một số nhận xét về phân loại Meyerding trên phim
X-quang thường quy.


9

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
Lần đầu tiên, trượt đốt sống thắt lưng được bác sỹ sản khoa người Bỉ Herbinaux đề cập đến vào năm 1782 nhân một trường hợp đẻ khó (trượt L5S1) [43]. Năm 1854, Kilian là người đầu tiên nói tới thuật ngữ TĐS
(spondylolisthesis), có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp với hai từ ghép là
spondylos có nghĩa là đốt sống và olisthy có nghĩa là trượt. Cùng năm đó,
Robert phát hiện khe hở eo khi tiến hành mổ xác bệnh nhân để nghiên cứu
giải phẫu cột sống. Năm 1858, Landl xác định nguyên nhân trượt do sự mất
liên tục cung sau tại vùng giữa hai mấu khớp trên và dưới (khuyết eo đốt
sống). Sau đó, Naugebauer (1881) tìm thấy tổn thương eo kéo dài trên bệnh
nhân TĐS. Tuy nhiên, ông cho rằng khiếm khuyết này có hoặc khơng gây
TĐS. Cho tới năm 1930, Junghanns cơng bố nghiên cứu bệnh TĐS khơng có
các tổn thương eo, sau này được gọi là TĐS do thoái hoá [46],[47]. Năm
1955, Newman đưa ra phân loại TĐS làm 5 loại, tới năm 1976, Wiltse tổng
hợp và đưa ra bảng phân loại chia bệnh TĐS thành sáu loại khác nhau [20].
Meyerding chia trượt đốt sống thắt lưng thành 5 mức độ xỏc định bằng tỷ lệ

trượt trờn phim X quang thường quy ( tư thế nghiờng). Tỷ lệ trượt được tớnh
bằng khoảng cỏch trượt với độ rộng thõn đốt sống trượt.
Về chẩn đoán, TĐS do nhiều nguyên nhân khác nhau nên có biểu hiện
lâm sàng đa dạng, khơng có triệu chứng đặc hiệu nên trước kia thường nhầm
lẫn với thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống... Từ năm 1895, việc Roentgen tìm
ra X quang đã tạo ra bước đột phá trong việc chẩn đoán TĐS. Tiếp sau đó,
Dandy tiến hàng chụp bao rễ thần kinh (1919), đặc biệt là với sự ra đời lần
lượt của chụp cắt lớp vi tính (Hounsfield - 1971) và chụp cộng hưởng từ
(Damadian, Hawles - 1978, 1979) đã tạo ra những bước đột phát lớn trong
việc chẩn đốn chính xác bệnh TĐS.


10

Ở việt nam bệnh lý về trượt cột sống thắt lưng được đề cập và nhắc đến
từ những thập niên 50 thế kỷ trước. Tuy nhiên cho đến cuối thế kỉ 20 trượt đốt
sống mới được thực sự quan tâm, nhưng phần lớn mới chỉ tập trung vào lĩnh
vực ngoại khoa, đánh giá hiệu quản của các phương pháp phẫu thuật như
nghiên cứu của một số tác giả Phan Trọng Hậu ( 2002) chẩn đoán và điều trị
bệnh trượt đốt sống thắt lưng do hở eo ở người trưởng thành [ 49], Nguyễn
Vũ (2012) nghiên cứu điều trị trượt đốt sống thắt lưng bằng phương pháp cố
định cột sống qua cuống kết hợp hàn xương liên thân đốt [ 50], Võ Văn Thanh
(2014) đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng L4- L5 bằng phẫu
thuật lấy đĩa đệm, cố định cột sống, ghép xương liên thân đốt, Vũ Tam Tỉnh,
Nguyễn Đắc Nghĩa, Hà Kim Trung... đã đề cập tới vấn đề này ở các hội nghị
khoa học trong và ngồi nước. Chẩn đốn trượt đốt sống khơng khó nhưng để
hiểu được tiến triển của bệnh và lựa chọn phương pháp điều trị tốt nhất vẫn là
một thách thức. Do vậy vẫn phải tìm hiểu kỹ càng về quá trình hình thành
bệnh lý này.
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cột sống thắt lưng

Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao gồm: 7
đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực (lưng), 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng và
4 đốt sống cụt. Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây chằng và
hệ thống cơ vững chắc giúp tạo thành cột trụ nâng đỡ toàn bộ cơ thể. Cột sống
có 3 chức năng chính là chức năng mang tải trọng lượng, chức năng bảo vệ
tuỷ sống và chức năng vận động. Cột sống thắt lưng-cùng đặc biệt là L4, L5
và S1 là vùng có biên độ vận động và chịu trọng tải lớn nhất. Vì vậy, vùng
này nếu có bất thường về cấu trúc giải phẫu rất dễ gây tổn thương do mất
vững cột sống.
1.1.1.1. Cột sống thắt lưng
Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống thắt lưng từ L 1 đến L5, 5 đốt sống


11

cùng dính với nhau thành một khối (S 1 đến S5), 4 đĩa đệm (L1-L2, L2-L3, L3-L4,
L4-L5) và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (D12-L1, L5-S1), dây chằng, cơ cạnh sống. Đây
là nơi chịu tải 80% trọng lượng cơ thể, và có tầm hoạt động rộng theo mọi
hướng. Để đảm bảo chức năng nâng đỡ, giữ cho cơ thể ở tư thế đứng thẳng,
cột sống thắt lưng hơi cong về phía trước [9]. Do chức năng vận động bản lề
của cột sống thắt lưng, nhất là ở các đốt cuối L 4, L5 nên vùng này thường phát
sinh các bệnh lý liên quan đến yếu tố cơ học, thối hóa [10].
1.1.1.2. Cấu tạo đốt sống thắt lưng
Đốt sống thắt lưng gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt
sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống.
- Thân đốt sống hình trụ dẹt có hai mặt là nơi tiếp giáp với đốt sống trên,
đốt sống dưới qua đĩa gian đốt sống và một vành xung quanh. Phía trước thân
đốt sống có vỏ mỏng bằng xương cứng, cấu trúc bên trong bằng xương xốp có
thớ xương dày đặc ở phía sau nhiều hơn phía trước do đó phía sau thân đốt
sống có độ vững chắc hơn. Ngồi ra, phía sau thân đốt sống nhiều mạch máu

chui vào nuôi dưỡng xương.
- Cung đốt sống tính từ rìa phần vành của mặt sau thân đốt sống hai bên
quây vào nhau hình thành lỗ đốt sống. Cung đốt sống bao gồm cuống cung
đốt sống phía trước và mảnh cung đốt sống phía sau. Cuống cung đốt sống
gồm có hai cột trụ xương: cột phải và cột trái. Bờ trên và bờ dưới của cuống
cung đốt sống lõm vào tạo thành khuyết đốt sống, khuyết sống dưới sâu hơn
khuyết sống trên. Khuyết dưới của đốt sống trên hợp với khuyết trên của đốt
sống dưới tạo thành lỗ gian đốt sống (lỗ liên hợp) nơi dây thần kinh sống đi
qua. Cuống cung đốt sống là phần vững nhất (do có vỏ xương dày và là nơi
tập trung của các bè xương), là nơi truyền lực của tồn bộ hệ thống các cột trụ
về phía thân đốt. Cuống có khả năng chịu được các lực làm xoay, duỗi,
nghiêng sang bên của cột sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác


12

dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là tác dụng lên cả 3 cột trụ của cột sống. Vì
vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít
qua cuống. Roy-Camille là người đi đầu trong việc bắt vít từ phía sau vào
cuống cung để cố định cột sống. Mảnh cung đốt sống đi từ cuống cung đốt
sống đến mỏm gai sau, phía trước có dây chằng vàng bám vào, được tính như
thành sau của ống sống.
- Các mỏm đốt sống đi ra từ cung đốt sống, có hai mỏm ngang hai bên,
hai mỏm khớp trên, hai mỏm khớp dưới và một mỏm ngang phía sau trong đó
mỏm khớp nằm ở điểm tiếp nối giữa cuống, mảnh và mỏm ngang. Trên mặt
sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi là mỏm phụ. Trên và trong
mỏm phụ có mỏm vú. Mỏm vú là mốc quan trọng để xác định điểm vào
cuống khi muốn bắt vít vào cuống cung.
- Eo đốt sống là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp
trên và dưới của một thân đốt sống. Vì một ngun nhân nào đó mà hình

thành khe hở eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau, là nguyên
nhân chủ yếu gây nên trượt đốt sống.

Hình 1.1. Hình ảnh vị trí eo đốt sống [20]


13

- Lỗ đốt sống do cung đốt sống từ hai phía tạo nên. Các lỗ đốt sống xếp
với nhau theo tuần tự hình thành nên ống sống, là nơi chứa tuỷ sống bên trong
[11],[12],[13].

Hình 1.2. Đốt sống thắt lưng và đĩa gian đốt sống [14]
1.1.2. Các thành phần liên kết giữa các đốt sống.
1.1.2.1. Khớp giữa các thân đốt sống (đĩa đệm cột sống)
Là loại khớp bán động. Đĩa đệm nằm trong khoang gian đốt bao gồm:
mâm sụn, vòng sợi và nhân nhầy. Đường kính của đĩa đệm bằng đường kính


14

của thân đốt sống tương ứng. Bình thường, cột sống có 23 đĩa đệm trong đó
cột sống thắt lưng có 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyển tiếp (lưng - thắt lưng,
thắt lưng - cùng). Chiều cao của đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng
trong đó trung bình đoạn thắt lưng là 9 mm và chiều cao của đĩa đệm L 4-L5 là
lớn nhất. Đĩa đệm tạo nên khoảng 25% chiều dài cột sống và là yếu tố tạo nên
những đường cong thứ phát của cột sống [11],[12],[13].
1.1.2.2. Khớp giữa các mỏm khớp
Là loại khớp động. Đây là các khớp hoạt dịch có bao khớp bọc xung
quanh. Ở vùng cột sống thắt lưng các diện khớp nằm trên mặt phẳng gần đứng

dọc, diện khớp trên quay vào trong, diện khớp dưới quay ra ngoài. Các diện
khớp này nằm ngay sau chỗ chạy ra của các dây thần kinh sống. Đây cũng là
mốc quan trọng để xác định vị trí vào của cuống khi bắt vít.
1.1.2.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng
Dây chằng dọc trước: phủ mặt trước, trước bên thân đốt sống và phần
trước của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống C 1 đến xương cùng. Những sợi trong
cùng hòa lẫn với vòng sợi trải từ thân đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt kế cận
giúp cố định đĩa đệm vào bờ trước thân đốt sống.
Dây chằng dọc sau: nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ C 2 đến xương
cùng. Dây chằng này dính chặt vào vịng sợi và dính chặt vào bờ thân xương.
Dây chằng dọc sau rộng hơn ở phía trên, khi chạy tới thân đốt sống thắt lưng,
dây chằng này chỉ cịn là một dải nhỏ, khơng phủ kín hồn tồn giới hạn sau
của đĩa đệm, ở phần sau-bên lại được tự do (Stahl 1977).
Dây chằng vàng: phủ phần sau của ống sống và bám vào lỗ tiếp hợp trải
căng từ cung đốt này tới cung đốt khác tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau
ống sống để bảo vệ tủy sống và các rễ thần kinh. Dây chằng vàng hầu như lấp
kín khoang liên mảnh cung đốt sống nhưng chúng có một khe hẹp, qua đó,
các đám rối tĩnh mạch ở bên ngoài và bên trong ống sống tiếp nối với nhau.


15

Dây chằng vàng có tính đàn hồi, khi cột sống vận động, nó góp phần kéo cột
sống trở về nguyên vị trí cũ. Chiều dày của dây chằng vàng tăng dần liên tục
từ trên xuống dưới [11],[12],[13].
1.1.2.4. Phân bố thần kinh cột sống
Các nhánh sợi thần kinh sống từ D12 đến S4 được liên kết với nhau tạo
thành hai đám rối thần kinh là: đám rối thắt lưng và đám rối cùng [9].
Đám rối thắt lưng:
Đám rối thắt lưng được tạo nên bởi nhánh trước của ba dây thần kinh

sống thắt lưng đầu tiên, hầu hết nhánh trước của thần kinh sống 4 và được
phân nhánh như sau [9]:
- Thần kinh chậu - hạ vị.
- Thần kinh chậu - bẹn.
- Thần kinh sinh dục đùi.
- Thần kinh bịt.
- Thần kinh đùi.
- Thần kinh bì đùi ngồi.

Hình 1.3. Đám rối thắt lưng [14]


16

Đám rối cùng:
Tạo bởi thân thắt lưng cùng, nhánh trước của ba thần kinh sống cùng đầu
tiên và một phần nhánh trước của thần kinh sống cùng 4. Toàn bộ nhánh trước
của dây thần kinh thắt lưng 4, thắt lưng 5 và được phân nhánh như sau [9]:
- Thần kinh ngồi.
- Thần kinh thẹn.
- Thần kinh hơng to đường kính khoảng 1cm được phân chia thành các
nhánh là thần kinh chày và thần kinh mác chung.
+ Thần kinh chày (thần kinh hông khoeo trong) chứa các sợi thuộc rễ S 1,
tới mắt cá trong, chui xuống gan bàn chân và kết thúc ở ngón chân út.
+ Thần kinh mác (thần kinh hơng khoeo ngồi) chứa các sợi thuộc rễ L 5,
đi xuống mu chân, kết thúc ở ngón chân cái [9].
Các sợi thần kinh phân bố theo hai đám rối là đám rối thắt lưng và đám
rối cùng chi phối cho phần cảm giác, vận động cho hầu hết các vùng từ thắt
lưng trở xuống [9],[11],[12],[13].

Hình 1.4. Chi phối thần kinh cảm giác vùng thắt lưng cùng [14]


17

1.2. Sinh bệnh học của trượt cột sống thắt lưng
Jurgen Harms đã mô tả cột sống thành 2 cột: cột trước bao gồm đĩa đệm,
thân đốt sống, dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau cột sống và cột sau
bao gồm phần cịn lại tính từ dây chằng dọc sau cột sống [35]. Dưới tác động
của lực theo trục dọc cơ thể, cột trụ sau sẽ chịu lực khoảng 20% và cột trụ
trước chịu lực khoảng 80%. Tuy chỉ chịu 20% lực nhưng là lực căng giãn,
được đối kháng bởi các thành phần khớp và dây chằng tạo thành lực căng
giãn và giằng xé theo bình diện ngang nên thành phần chịu lực chủ yếu là cấu
trúc khớp và eo cung đốt sống.
- Eo là phần giao nhau của gai ngang, mảnh và hai mỏm khớp trên và
dưới của một thân đốt sống. Eo có vai trị quan trọng đối với sự vững chắc
của cột sống. Khuyết eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau, gây
nên trượt đốt sống. Nguyên nhân hình thành khe hở eo có thể là do chấn
thương hoặc do di truyền
+ Thuyết chấn thương cho rằng khe hở eo là do gẫy xương
Trên thực nghiệm Hulton gây gẫy eo cung sau chỉ bằng những động tác
gấp và duỗi cột sống liên tục [44]. Chấn thương nhỏ lặp đi lặp lại liên tục gây
gẫy eo, được gọi là gẫy mệt (Fatigue Fracture)
Nguyên nhân hình thành khe hở eo cịn do tư thế ưỡn của cột sống thắt
lưng. Vùng eo là nơi chịu sức ép lớn nhất của đốt sống ở tư thế ưỡn. Lực chấn
thương, được tạo ra do tư thế đứng thẳng và độ ưỡn của cột sống thắt lưng,
tác động thường xuyên liên tục lên eo của các đốt sống thắt lưng
+ Thuyết di truyền: Những nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ hở eo ổn
định trong một dòng họ, một dân tộc. Tỉ lệ dân có hở eo ở người da trắng,
người Nhật Bản cao hơn các dân tộc khác. Người Eskimo, dân tộc thường có

quan hệ hơn nhân gần, có tỷ lệ hở eo cao nhất [41]. Điều tra dịch tễ con cái
người có khe hở eo thấy tỷ lệ hở eo ở người Eskimo rất cao, có thể lên tới
69% [22]


18

- Tổn thương hay gặp nhất ở cột trụ trước là thối hố đĩa đệm. Floman
Y theo dõi tình trạng trượt tiến triển ở người trưởng thành thấy người bệnh có
thối hóa đĩa đệm đốt sống trượt mới xuất hiện đau cột sống thắt lưng. Trượt
tiến triển liên quan chặt chẽ tới mức độ thoái hoá đĩa đệm [34]. Mấu khớp các
đốt sống thắt lưng có cấu tạo đặc biệt đảm bảo chức năng sinh cơ học của cột
sống. Nếu diện khớp kém phát triển hoặc bị tổn thương do thối hóa, định
hướng của khe khớp thay đổi thì đốt sống trên có thể trượt ra trước [21][46]
[47]. Vì vậy, khi thoái hoá cột sống sẽ gây tác động lên cả cột trụ trước và cột
trụ sau gây nên trượt đốt sống.
- Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp gây tổn
thương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống và trong một số trường hợp gây
TĐS. Theo Roy-Camille, khởi phát và tiến triển của trượt đốt sống cần phải có
điều kiện giải phẫu đặc biệt của đoạn thắt lưng cùng nên rất hiếm có TĐS do
chấn thương, tuy nhiên cần phải chú ý khi trong tiền sử có chấn thương [48].
- Cũng có thể gặp TĐS ở những bệnh nhân có bệnh lý nhiễm khuẩn, ung
thư... gây hoại tử, phá huỷ các thành phần cột sống gây mất cân đối giữa hai
trục vận động của cột sống gây ra.
- Trong một số trường hợp sau mổ thoát vị đĩa đệm, u tuỷ... phải lấy bỏ
cung sau, đơi khi vơ tình làm tổn thương cả diện khớp gây lên mất vững cột
sống, có thể gây ra TĐS. TĐS “do thầy thuốc” được Unander - Scharin đề cập
lần đầu tiên vào năm 1950
- Đôi khi do loạn dưỡng (rối loạn sự phát triển) xảy ra ngay từ nhỏ mà
gây ra kém bền vững của hệ thống cột trụ nâng đỡ cơ thể. Hệ thống khớp và

dây chằng không đảm bảo chức năng gây ra TĐS. Tuy nhiên giả thuyết này
rất hiếm gặp
Trên thực tế lâm sàng, chủ yếu gặp TĐS do thoái hoá và khuyết eo, đôi
khi gặp do chấn thương hoặc do thầy thuốc gây ra. Hiếm gặp những trường
hợp do bệnh lý hay do rối loạn sự phát triển.


19

Phân loại trượt đốt sống:
Dựa trên phân loại của Meyerding chia trượt đốt sống thắt lưng thành 5
mức độ xác định bằng tỷ lệ trượt dựa trên phim X quang quy ước (tư thế
nghiêng). Tỷ lệ trượt được tính bằng khoảng cách trượt với độ rộng thân đốt
sống trượt.
- Độ I: trượt 0-25% thân đốt sống.
- Độ II: trượt 26-50% thân đốt sống.
- Độ III: trượt 51-75% thân đốt sống.
- Độ IV: trượt 76-100% thân đốt sống.
- Độ V: trượt hoàn toàn, đốt trên hoàn toàn rơi khỏi bề mặt thân đốt dưới [7].
1.3. Lâm sàng, cận lâm sàng của TĐS thắt lưng.
1.3.1 Lâm sàng.
Các dấu hiệu lâm sàng có giá trị trong đánh giá tình trạng mất vững của
cột sống, đa số các bệnh nhân TĐS có triệu chứng lâm sàng.
1.3.1.1 Hội chứng cột sống
- Đau cột sống thắt lưng-cùng, đau liên quan với vận động, gắng sức và
thay đổi tư thế, nghỉ ngơi có giảm.
- Dấu hiệu bậc thang của cột sống thắt lưng: là dấu hiệu đặc trưng, có ý
nghĩa nhất để chẩn đốn lâm sàng bệnh TĐS.

Hình 1.5: Dấu hiệu bậc thang và tư thế chống đau của bệnh nhân

20

- Tư thế chống đau của cột sống (cong vẹo cột sống hay tư thế ưỡn quá
mức của cột sống)
- Hạn chế tầm vận động của cột sống thắt lưng (cúi hay ưỡn) do đau. Chỉ
số Schober giúp đánh giá mức độ hạn chế với các mức độ:
Âm tính: > 13,5 cm.
Nhẹ

:

12,5/10 cm.

Vừa

:

11,5/10 cm.

Nặng

:

10,5/10 cm.

1.3.1.2 Hội chứng chèn ép rễ thần kinh
Theo Mumentheler và Schliack (1973), hội chứng rễ thuần tuý có những
đặc điểm sau:

+ Đau lan theo dọc đường đi của rễ thần kinh chi phối.
+ Rối loạn cảm giác lan theo dọc các dải cảm giác.
+ Teo cơ do rễ thần kinh chi phối bị chèn ép.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
Đặc điểm đau rễ: đau dọc theo vị trí tương ứng rễ thần kinh bị chèn ép
chi phối, đau có tính chất cơ học và xuất hiện sau đau thắt lưng cục bộ, cường
độ đau khơng đồng đều giữa các vùng ở chân. Ví dụ, chèn ép rễ L5: đau lan từ
mông xuống mặt sau ngoài đùi, mặt sau ngoài hay mặt ngoài cẳng chân, vịng
ra phía trước mắt cá ngồi rồi ra phía mu chân và kết thúc ở ngón cái, đơi khi
cả ở ngón Có thể gặp đau cả hai chi dưới kiểu rễ


21

Hình 1.6: Hướng đau lan theo đường đi của rễ thần kinh L5 và S1
Dấu hiệu kích thích rễ: dấu hiệu Lasègue
Khi nâng từng chân lên cao dần, gối để duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau
và không thể nâng lên cao tiếp. Mức độ dương tính được đánh giá bằng góc
tạo giữa trục chi và mặt giường, khi xuất hiện đau.

Hình 1.7: Cách khám đánh giá dấu hiệu Lassègue


22

Có thể gặp các dấu hiệu tổn thương rễ:
Giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm (kiến bò, tê bì, nóng rát...) ở
da theo khu vực rễ thần kinh chi phối.

Hình 1.8: Định khu chi phối của rễ thần kinh thắt lưng cùng [9]

* Rối loạn vận động: khi chèn ép rễ L5 lâu ngày các cơ khu trước ngoài
cẳng chân sẽ bị liệt làm cho bệnh nhân khơng thể đi bằng gót chân được (gấp
bàn chân), cịn với rễ S1 thì các cơ khu sau cẳng chân sẽ bị liệt làm bệnh nhân
không thể đi kiễng chân được (duỗi bàn chân).
* Giảm phản xạ gân xương: giảm phản xạ gân cơ tứ đầu của rễ L4 và
gân gót của rễ S1.
* Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ trịn (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện
không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) khi tổn thương nặng, mạn
tính, có chèn ép đi ngựa.


23

1.3.1.3 Dấu hiệu đau cách hồi tuỷ (đi lặc): biểu hiện tê bì, căng đau cả hai
chân khi đi bộ, bệnh nhân không thể đi tiếp, buộc phải nghỉ. Sau mỗi lần nghỉ
thì quãng đường đi ngắn dần lại. Triệu chứng này không xuất hiện khi bệnh
nhân đi xe đạp. Đây là triệu chứng rất quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt
với bệnh thoát vị đĩa đệm.
1.3.2. Cận lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng
1.3.2.1. Chụp x quang quy ước.
Là phương pháp chẩn đoán đơn giản và hiệu quả trong phát hiện bệnh
TĐS, giúp đánh giá tình trạng mất vững của cột sống, đánh giá mức độ trượt
của đốt sống và giúp phát hiện các biến dạng khác của cột sống.
Thường áp dụng chụp X quang thẳng, nghiêng và chếch 3/4. Đa số các
trường hợp dễ dàng phát hiện hình ảnh khuyết eo, đặc biệt ở tư thế chếch 3/4
giúp phát hiện chính xác tổn thương này. Hình ảnh khuyết eo trên phim X
quang là hình ảnh dây da trên cổ chó (Scotty dog). Có hai hình thái tổn
thương eo: khe hở eo và tổn thương kéo dài eo. Phần lớn bệnh nhân chỉ có
khe hở eo ở một mức đốt sống, nhưng cũng có thể gặp ở nhiều mức đốt sống.

Hình 1.9: Hình ảnh khuyết eo (Scotty dog)[1]


24

Meyerding đã dựa trên phim X quang nghiêng chia mức độ trượt đốt
sống thành 04 độ. Trượt độ I khi đốt sống trượt di lệch trong vòng 1/4
chiều rộng của thân đốt sống dưới. Trượt độ II khi đốt sống trượt di lệch từ
1/4 đến 1/2 chiều rộng của thân đốt sống dưới. Trượt độ III khi đốt sống
trượt di lệch từ 1/2 đến 3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới. Trượt độ IV
khi đốt sống trượt di lệch lớn hơn 3/4 chiều rộng của thân đốt sống dưới.
Có tài liệu chia 5 độ, TĐS độ V (Spondyloptosis) là khi đốt sống trượt hồn
tồn (Napoleon’s Hat)

Hình 1.10: Các mức độ trượt theo phân loại Meyerding [1]
X quang động cột sống thắt lưng tư thế cúi tối đa và ưỡn tối đa là


25

phương pháp tốt nhất phát hiện những chuyển động bất thường trong bệnh lý
mất vững cột sống. Hai chỉ tiêu chính đánh giá sinh cơ học của cột sống thắt
lưng là độ trượt (translation motion) và độ gập góc (angular motion).
1.4.2.2 Chụp cắt lớp vi tính
Được Hounsfield sáng chế năm 1971 với tên gọi là chụp cắt lớp vi tính
tỷ trọng.Chụp CLVT có độ nhậy cao trong phát hiện những biến đổi của
xương. Chụp CLVT có thể phát hiện chính xác đường gẫy xương dù rất hẹp ở
vùng eo, nhất là những gẫy eo mới do chấn thương. Tuy nhiên, TĐS là bệnh
lý có những biến đổi hình thái học của cột sống liên quan đến vận động.
Trong khi đó, chụp CLVT sử dụng nhiều lớp cắt ngang cột sống ở trạng thái

tĩnh nên không thấy rõ sự biến đổi của cột sống. Hơn nữa, nó khơng giúp ích
cho việc khảo sát mơ mềm của cột sống, vì vậy chụp CLVT không phải là sự
lựa chọn hàng đầu trong việc chẩn đốn TĐS.

Hình 1.11: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ
Chụp CHT là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các
hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người. Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy hình
ảnh giải phẫu của cột sống.
Hình ảnh đốt sống bất thường trong TĐS: những biến đổi ở các mấu