ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ của SIÊU âm và cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán VIÊM RUỘT THỪA cấp đối CHIẾU với BẢNG điểm ALVARADO

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.96 MB, 100 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HA NI

INH THU HNG

đánh giá giá trị của siêu âm
và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm
ruột thừa cấp đối chiếu với bảng điểm
Alvarado

LUN VN THC SY Y HỌC

HÀ NỘI – 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T

TRNG I HC Y HA NI

INH THU HNG

đánh giá giá trị của siêu âm
và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm
ruột thừa cấp đối chiếu với bảng điểm
Alvarado
Chuyờn ngnh: Chẩn đốn hình ảnh
Mã số: NT 62720501

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. Nguyễn Duy Huê

HÀ NỘI - 2017

Lời cảm ơn
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn Ban
giám hiệu, Phịng đào tạo đại học và Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh - Trường
Đại học Y Hà Nội; tôi xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban giám đốc, Phòng
kế hoạch tổng hợp và khoa Chẩn đoán hình ảnh- Bệnh viện Hữu nghị Việt
Đức đã tạo điều kiện tốt nhất cho tơi được học tập và hồn thành đề tài này.
Tơi xin được bày tỏ lịng kính trọng, biết ơn chân thành và sâu sắc nhất
đến PGS. TS. Nguyễn Duy Huề - khoa Chẩn đoán hình ảnh, bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức - người thầy đã hết lòng dạy bảo, hướng dẫn tơi học tập,
nghiên cứu và hồn thành đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm đề tài tốt
nghiệp bác sĩ đa khoa đã cho tôi những ý kiến quý báu để đề tài của tơi được
hồn thiện hơn.
Tơi cũng xin cảm ơn các thầy cơ của bộ mơn Chẩn đốn hình ảnhtrường Đại học Y Hà Nội đã dạy bảo tôi trong quá trình học tập.
Cuối cùng tôi xin dành tình cảm sâu sắc tới những người thân trong gia
đình, những người bạn thân thiết đã luôn động viên giúp đỡ tôi vượt qua
những khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2017

Đinh Thu Hằng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------***--------LỜI CAM ĐOAN
Kính gửi :
–

Phịng đào tạo đại học - Trường Đại học Y Hà Nội.

–

Bộ mơn Chẩn đốn hình ảnh - Trường Đại học Y Hà Nội.

–

Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.

Tơi xin cam đoan đã thực hiện q trình làm khóa luận một cách khoa
học, chính xác và nghiêm túc. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong đê tài là
trung thực và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2017
Học viên

Đinh Thu Hằng

Danh mục các chữ viết tắt
BN

Bệnh nhân

BC

Bạch cầu

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CLVT

Cắt lớp vi tính

GPB

Giải phẫu bệnh

HCP

Hố chậu phải

PT

Phẫu thuật

RT

Ruột thừa

SA

Siêu âm

TD

Theo dõi

VRT

Viêm ruột thừa

VRTC

Viêm ruột thừa cấp

Mục lục
Đặt vấn đê................................................................................................................1
Chương 1.................................................................................................................. 3
Tổng quan tài liệu....................................................................................................3
1.1. Giải phẫu ruột thừa............................................................................................3
1.2. Vị trí ruột thừa...................................................................................................3
1.3. Nguyên nhân bệnh sinh.....................................................................................4
Tắc lòng ruột thừa..........................................................................................................4
Nhiễm trùng...................................................................................................................5
Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa......................................................................................5

1.4. Giải phẫu bệnh..................................................................................................5
1.5. Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp............................................................................6
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng...........................................................................................6

1.5.2. Viêm ruột thừa biến chứng vỡ..............................................................................7
1.5.3. Một số thể viêm ruột thừa cấp đặc biệt................................................................8
1.5.4. Công thức máu.....................................................................................................9
1.5.5. Bảng điểm Alvarado.............................................................................................9
1.5.6. Chẩn đốn hình ảnh............................................................................................11
1.5.7. Nội soi ổ bụng....................................................................................................12
Cách tìm ruột thừa trên siêu âm...................................................................................13
Ruột thừa bình thường trên siêu âm.............................................................................14
Ruột thừa viêm trên siêu âm........................................................................................16

1.7. Cắt lớp vi tính.................................................................................................17
Tìm ruột thừa trên cắt lớp vi tính.................................................................................18
Hình ảnh viêm ruột thừa trên cắt lớp vi tính................................................................18
Hình ảnh viêm ruột thừa biến chứng vỡ trên cắt lớp vi tính........................................21
Phân loại viêm ruột thừa cấp trên cắt lớp vi tính.........................................................21

1.8. Chẩn đốn phân biệt viêm ruột thừa.................................................................22
1.8.1. Các bệnh lý tại ruột thừa....................................................................................22
1.8.2. Các bệnh lý ngoài ruột thừa...............................................................................23

1.9. Các yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán của siêu âm và cắt lớp vi tính....................23
1.10. Các cơng trình nghiên cứu viêm ruột thừa.......................................................25
Chương 2................................................................................................................ 28
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu...............................................................28
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................28
Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu..................................................................28
Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................................28

2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................28

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................28
2.2.2. Chọn mẫu...........................................................................................................29
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu.....................................................................................29
2.2.4. Quy trình siêu âm trong chẩn đốn viêm ruột thừa cấp.....................................30
2.2.5. Quy trình chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp...................30
2.2.6. Các biến số nghiên cứu......................................................................................31

2.3. Thu thập và xử lí số liệu...................................................................................33
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................................36
Chương 3:............................................................................................................... 37
Kết quả nghiên cứu...............................................................................................37
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...........................37
3.1.1. Đặc điểm chung..................................................................................................37
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm.....................................................................38
3.1.3. Giá trị siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp..........................................39
3.1.4. Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa................................43

3.2. So sánh giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp của siêu âm và cắt lớp vi tính với
bảng điểm Alvarado........................................................................................44
3.2.1. Bảng điểm Alvarado...........................................................................................44
3.2.2. So sánh giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp của siêu âm và cắt lớp vi tính với
bảng điểm Alvarado..........................................................................................46
(n=158: số bệnh nhân nghiên cứu ; n=67: số bệnh nhân chụp CLVT)........................46
Độ nhạy........................................................................................................................46
Độ đặc hiệu..................................................................................................................46

Độ chính xác................................................................................................................46
Bảng điểm Alvarado (n=158) ......................................................................................46
75,19 46

82,76 46
76,58 46
Siêu âm (n=158) ..........................................................................................................46
79,31 46
91,14 46
Cắt lớp vi tính (n=67) ..................................................................................................46
95,0 46
95.5 46
Nhận xét:......................................................................................................................46
- Vê giá trị chẩn đoán VRT của cắt lớp vi tính có độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu
cao nhất.............................................................................................................46
- Siêu âm có độ nhạy và độ chính xác cao hơn bảng điểm Alvarado trong khi độ chính
xác lại thấp hơn.................................................................................................46
3.2.3. Giá trị của siêu âm kết hợp với thang điểm alvarado.........................................46
3.2.4. Giá trị của cắt lớp vi tính kết hợp với thang điểm Alvarado..............................47

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp của siêu âm và
cắt lớp vi tính..................................................................................................49
3.3.1. Liên quan của BMI đến giá trị chẩn đốn của siêu âm và cắt lớp vi tính..........49
3.3.2. Liên quan của thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi đến viện và giá trị của
siêu âm, cắt lớp vi tính trong chẩn đốn viêm ruột thừa cấp.............................51
3.3.3. Liên quan của nhóm tuổi đến giá trị của siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn
đốn viêm ruột thừa cấp....................................................................................51

Chương 4................................................................................................................ 53
Bàn luận.................................................................................................................53
4.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.............53
4.1.1. Đặc điểm chung..................................................................................................53
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm.....................................................................53

4.2. Giá trị của siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp............55

4.2.1. Giá trị chẩn đoán của siêu âm............................................................................55
4.2.2. Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đốn viêm ruột thừa cấp..........................58

4.3. So sánh giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp của siêu âm và cắt lớp vi tính cới
bảng điểm Alravado........................................................................................61
4.3.1. Bảng điểm Alvarado...........................................................................................61
4.3.2. So sánh giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp của siêu âm và cắt lớp vi tính với
bảng điểm Alvarado..........................................................................................63
4.3.3. Giá trị của siêu âm kết hợp với thang điểm Alvarado........................................63
4.3.4. Giá trị của cắt lớp vi tính kết hợp với thang điểm Alvarado..............................65

4.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp của siêu âm và
cắt lớp vi tính..................................................................................................66
4.4.1. Liên quan giữa chỉ số khối với giá trị của siêu âm và cắt lớp vi tính.................66
4.4.2. Liên quan giữa thời gian xuất hiện triệu chứng với giá trị chẩn đoán của siêu âm
và cắt lớp vi tính................................................................................................68
4.4.3. Liên quan giữa tuổi bệnh nhân với giá trị chẩn đốn của siêu âm và cắt lớp vi
tính.....................................................................................................................68

Kết ḷn.................................................................................................................. 70
Kiến nghi................................................................................................................72
Tài liệu tham khảo...................................................................................................1
Phụ lục

Danh mục bảng
Bảng 1.1. Bảng điểm Alvarado [16]......................................................................10

Bảng 3.1. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................38
Bảng 3.2. Kết quả siêu âm ruột thừa....................................................................39
(n=139 : số BN siêu âm thấy ruột thừa ; n=158 : số BN nghiên cứu).................39
(n=158 : số BN nghiên cứu)...................................................................................40
Bảng 3.3. Giá tri của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp..................40
(n=158 : số BN nghiên cứu)...................................................................................40
Bảng 3.4. Giá tri của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa vỡ...................41
(n=133 : số BN được phẫu thuật).........................................................................41
Bảng 3.5. Kết quả trên cắt lớp vi tính..................................................................41
(n=59 : số BN thấy ruột thừa trên CLVT; n=67 : số BN chụp CLVT)...............41
(n=67: số bệnh nhân chụp CLVT)........................................................................43
Bảng 3.6. Giá tri của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp........43
(n=67 : số bệnh nhân chụp CLVT).......................................................................43
Bảng 3.7. Giá tri của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa vỡ..........44
(n=50 : số bệnh nhân chụp CLVT được phẫu thuật)..........................................44
(n=158 : số bệnh nhân nghiên cứu)......................................................................44
Bảng 3.8. So sánh giá tri chẩn đoán viêm ruột thừa cấp của siêu âm và cắt lớp
vi tính với bảng điểm Alvarado............................................................................46
Bảng 3.8. Mức độ phù hợp giữa thang điểm Alvarado với kết quả siêu âm.....46
(n=158 : số bệnh nhân nghiên cứu)......................................................................46
Bảng 3.9: Kết quả siêu âm, bảng điểm Alvarado và chẩn đoán cuối cùng........46
(n=158 : số bệnh nhân nghiên cứu)......................................................................46
Bảng 3.10: Giá tri chẩn đoán của siêu âm kết hợp với Alvarado.......................47
(n=158 : số bệnh nhân nghiên cứu)......................................................................47
Bảng 3.11: Liên quan giữa kết quả cắt lớp vi tính và bảng điểm Alvarado......47
(n=67: số bệnh nhân chụp CLVT)........................................................................47

Bảng 3.12: Kết quả cắt lớp vi tính, bảng điểm Alvarado và chẩn đoán cuối
cùng........................................................................................................................ 48

(n=67 : số bệnh nhân chụp CLVT).......................................................................48
Bảng 3.13: Giá tri kết hợp cắt lớp vi tính và bảng điểm Alvarado trong chẩn
đoán viêm ruột thừa..............................................................................................48
(n=67 : số bệnh nhân chụp CLVT).......................................................................48
(n=158: số bệnh nhân nghiên cứu).......................................................................49
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của chỉ số khối BMI đến giá tri của siêu âm.................49
(n=158: số bệnh nhân nghiên cứu ; n=133: số bệnh nhân được phẫu thuật)....49
Bảng 3.15. Ảnh hưởng của chỉ số khối BMI đến giá tri chẩn đoán viêm ruột
thừa của cắt lớp vi tính..........................................................................................50
(n=67: số BN chụp CLVT ; n=50: số BN chụp CLVT được phẫu thuật)...........50
Bảng 3.16. Ảnh hưởng của thời gian xuất hiện triệu chứng đến giá tri chẩn
đoán của siêu âm....................................................................................................51
(n=158: số bệnh nhân nghiên cứu ; n=133: số bệnh nhân được phẫu thuật)....51
Bảng 3.17. Ảnh hưởng của thời gian xuất hiện triệu chứng đến giá tri chẩn
đoán của cắt lớp vi tính.........................................................................................51
(n=67: số BN chụp CLVT ; n=50: số BN chụp CLVT được phẫu tḥt)...........51
Bảng3.18. Ảnh hưởng của nhóm t̉i x́t hiện triệu chứng đến giá tri chẩn
đoán của siêu âm....................................................................................................52
(n=158: số bệnh nhân nghiên cứu ; n=133: số bệnh nhân được phẫu tḥt)....52
Bảng 3.19. Ảnh hưởng của nhóm t̉i x́t hiện triệu chứng đến giá tri chẩn
đoán của cắt lớp vi tính.........................................................................................52
(n=67: số BN chụp CLVT ; n=50: số BN chụp CLVT được phẫu thuật)...........52
Bảng 4.1. So sánh giá tri của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa
cấp với các tác giả khác.........................................................................................61

Danh mục biểu đô

Biểu đô 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi........................................37
(n=158 : số bệnh nhân nghiên cứu)......................................................................37

Biểu đô 3.2. Thời gian từ khi xuất hiện cơn đau đầu tiên đến khi vào viện......38
(n=158 : số bệnh nhân nghiên cứu)......................................................................38
(n=158 : số bệnh nhân nghiên cứu)......................................................................38
Biểu đô 3.3. Kết luận của siêu âm.........................................................................40
Biểu đô 3.4: Số bệnh nhân được làm cắt lớp vi tính...........................................41
(n=158: số bệnh nhân nghiên cứu)......................................................................41
Biểu đô 3.5. Kết luận của cắt lớp vi tính..............................................................43
Biểu đơ 3.6: Các nhóm điểm theo thang điểm Alvarado....................................44
Biểu đơ 3.7. Đường cong ROC với thang điểm Alvarado...................................45
Biểu đô 3.8. Tỷ lệ BMI...........................................................................................49

Danh mục hình ảnh

Hình 1.1. Giải phẫu ruột thừa...............................................................................3
Do sự phát triển bất thường từ thời kỳ phôi thai mà RT cùng manh tràng còn
có thể nằm ở vi trí khác như dưới gan, ở hố chậu trái, ở trong tiểu khung, hay
ở trong ở bụng. RT người có thai trong những tháng cuối bi đẩy lên cao. Tuy
nhiên vùng hay gặp ruột thừa nhất là ở hốc chậu phải. Tại vi trí này đầu tự do
của RT di động nên có thể ở nhiêu vi trí khác nhau như: ở vùng chậu, sau
manh tràng, trước hôi tràng, sau hôi tràng và cạnh manh tràng, tùy thuộc vào
cấu tạo kích thước của mạc treo ruột thừa. Wakeley phân chia thành 6 vi trí
ruột thừa bao gôm: phía trước hôi tràng, sau hôi tràng, tiểu khung, dưới manh
tràng, sau manh tràng và lạc chỗ. Chính những bất thường vê vi trí này làm
cho chẩn đoán RT khó khăn hơn và góp phần làm biến chứng của VRT còn cao
[7, 8].......................................................................................................................... 3
Hình 1.2. Vi trí ruột thừa........................................................................................4
................................................................................................................................... 4
Hình 1.3. Hình ảnh cộng hưởng từ của ruột thừa viêm [26]..............................12
Hình 1.4. Hình ảnh siêu âm ruột thừa bình thường............................................15

Hình 1.5. Hình ảnh viêm ruột thừa cấp điển hình trên siêu âm [12].................17
Hình 1.6. Hình ảnh ruột thừa bình thường trên CLVT [33]..............................18
Hình 1.7. Hình ảnh viêm ruột thừa cấp trên cắt lớp vi tính...............................19
Hình 1.8. Hình ảnh viêm ruột thừa cấp...............................................................20

1

Đặt vấn đê
Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là bệnh lí hay gặp nhất trong cấp cứu ngoại khoa
ổ bụng. Bệnh gặp ở cả hai giới, với mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc. Tỷ lệ viêm ruột
thừa ở Mỹ là 250.000 bệnh nhân/ năm và ở Anh là 40.000 bệnh nhân/ năm (Theo
Simpson và cộng sự – 2008 và Deng và cộng sự – 2010) [1, 2]. Ở Việt Nam viêm
ruột thừa chiếm 49,8% (Nguyễn Trinh Cơ – 1973) [3], hoặc 53,8% (Tôn Thất Bách
và cộng sự – 2004) mổ cấp cứu bụng tại bệnh viện Việt Đức.
Kể từ năm 1889 Charles Mac Burney đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán và điêu trị
phẫu thuật trong bệnh lý viêm ruột thừa (VRT) [4]. Tuy nhiên do nhiêu nguyên
nhân, tỷ lệ VRTC có biến chứng và tỷ lệ chẩn đoán sai vẫn cao, các biến chứng đêu
có liên quan trực tiếp đến việc chẩn đốn và xử trí muộn do vậy chẩn đốn sớm và
điêu trị sớm vẫn là vấn đê có tính thời sự.
Nói chung viêm ruột thừa cấp có thể chẩn đoán bằng lâm sàng và xét
nghiệm máu khi ruột thừa (RT) ở vị trí bình thường, biểu hiện tồn thân và tại
chỗ rõ. Tuy nhiên những trường hợp không điển hình, RT ở vị trí bất thường
việc chẩn đốn trở nên khó khăn, ngay cả khi RT ở hố chậu phải cũng có 14,2%
chỉ chẩn đốn được khi đã có hoại tử.
Vì vậy, chẩn đốn sớm và chính xác là yêu cầu đặt ra. Cùng với sự phát triển
của y học, nhiêu thang điểm như : Alvarado, Ohmann, Linberg teicher… được đưa
ra giúp nâng cao giá trị chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng. Trong đó bảng
điểm Alvarado là bảng điểm đơn giản hiệu quả, hiện được sử dụng phổ biến nhất
trong thực hành lâm sàng.Theo Crnogorac S. Và Lovrenski J. bảng điểm Alvarado

có độ nhạy 87% và độ đặc hiệu 60% [5]. Tuy nhiên trong các nghiên cứu tiến cứu,
người ta cho rằng điểm số của Alvarado khơng đủ để chẩn đốn.
Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh hiện đại như siêu âm và cắt lớp vi tính
ngày càng được áp dụng nhằm mục đích cải thiện độ chính xác chẩn đốn. Một số
nghiên cứu đã kết luận rằng hình ảnh học trong VRTC đã làm giảm cả việc cắt RT
âm tính và tỉ lệ biến chứng.

2

Tuy nhiên mỡi phương pháp có ưu nhược điểm khác nhau. Siêu âm (SA) được
thực hiện thường qui để đánh giá tồn diện các bệnh lí đau bụng cấp, chỉ định rộng
rãi, an tồn… Cịn cắt lớp vi tính (CLVT) mới chỉ áp dụng trong một số trường hợp
khó, nhưng trên thực tế nó đã tỏ ra là một phương pháp có lợi thế hơn siêu âm vì
tính khách quan, không phụ thuộc vào người làm, lại được thăm khám được cả trên
những bệnh nhân béo, bụng chướng hơi… Mặc dù vậy ưu thế của CLVT không phải
là tuyệt đối, trong các trường hợp bệnh nhân gầy thì siêu âm mang lại những giá trị
mà CLVT khơng có được. Nhiêu nghiên cứu trước đây cho thấy giá trị chỉ số khối
(BMI) càng cao thì giá trị chẩn đốn của siêu âm giảm. Trái lại, biểu hiện của ruột
thừa và khả năng chẩn đoán ruột thừa trên CLVT tăng theo mức độ mỡ trong ổ
bụng. Như vậy việc lựa chọn và giá trị của các phương pháp chẩn đoán viêm ruột
thừa bị ảnh hưởng nhiêu bởi lượng mỡ trong cơ thể bệnh nhân hay bởi chỉ số khối
cơ thể. Ngoài ra cịn có một số yếu tố lâm sàng khác ảnh hưởng đến giá trị chẩn
đoán của siêu âm và CLVT là tuổi và thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi
vào viên…
Cho đến nay, trên thế giới và Việt Nam đã có rất nhiêu cơng trình nghiên cứu
vê siêu âm và CLVT trong chẩn đoán VRT. Tuy nhiên trên thế giới mới chỉ có vài
cơng trình nghiên cứu vê ảnh hưởng của các yếu tố lâm sàng trong đó có chỉ số khối
cơ thể (BMI) đến giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa của siêu âm và cắt lớp vi tính và
ở Việt Nam và nghiên cứu vê mối tương quan của bảng điểm Alvarado với siêu âm

và cắt lớp vi tính chưa nhiêu. Vì vậy, chúng tơi thực hiện đê tài “Đánh giá giá tri
của siêu âm và cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp đối chiếu với
bảng điểm Alvarado” với các mục tiêu sau:
1. So sánh giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa cấp của siêu âm và cắt lớp vi
tính với bảng điểm Alvarado
2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị chẩn đoán viêm ruột thừa
cấp của siêu âm và cắt lớp vi tính.

3

Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu ruột thừa
Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa ở mặt sau trong của manh tràng,
cách góc hồi mành tràng 2-2,5cm, tại chỗ hội tụ của 3 dải cơ dọc, thông với manh
tràng qua van Gerlach [6]. Chiêu dài ruột thừa từ 2-20cm, trung bình là 8cm, đường kính
3-7mm [7]. Động mạch RT là nhánh của động mạch hồi manh tràng
Vê vi thể, giống như manh tràng, thành RT gồm 4 lớp, theo thứ tự từ ngoài vào
trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc.

1: Đoạn cuối hồi tràng
2: Mạc treo ruột thừa
1

3: Động mạch ruột thừa
4: Ruột thừa

2

5: Manh tràng

3

5

4

Hình 1.1. Giải phẫu ruột thừa
1.2. Vi trí ruột thừa
Do sự phát triển bất thường từ thời kỳ phơi thai mà RT cùng manh tràng cịn
có thể nằm ở vị trí khác như dưới gan, ở hố chậu trái, ở trong tiểu khung, hay ở
trong ổ bụng. RT người có thai trong những tháng cuối bị đẩy lên cao. Tuy nhiên
vùng hay gặp ruột thừa nhất là ở hốc chậu phải. Tại vị trí này đầu tự do của RT di
động nên có thể ở nhiêu vị trí khác nhau như: ở vùng chậu, sau manh tràng, trước

4

hồi tràng, sau hồi tràng và cạnh manh tràng, tùy thuộc vào cấu tạo kích thước của
mạc treo ruột thừa. Wakeley phân chia thành 6 vị trí ruột thừa bao gồm: phía trước
hồi tràng, sau hồi tràng, tiểu khung, dưới manh tràng, sau manh tràng và lạc chỡ.
Chính những bất thường vê vị trí này làm cho chẩn đốn RT khó khăn hơn và góp
phần làm biến chứng của VRT cịn cao [7, 8].

Hình 1.2. Vị trí ṛt thừa
1.3. Ngun nhân bệnh sinh
Người ta cho rằng có 3 nguyên nhân chủ yếu gây ra VRT là:
Tắc lịng ṛt thừa
Đa phần bệnh nhân viêm ruột thừa do tắc nghẽn lòng ruột [9]. Trong trường

hợp tắc ở gốc RT, các vi khuẩn vốn có trong lịng sẽ phát triển mạnh mẽ, gây
VRTC. Sỏi phân là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc mạch thường có trong 11-52%
bệnh nhân viêm ruột thừa [10]. Trên siêu âm và CLVT hình ảnh sỏi phân RT là dấu
hiệu gợi ý rất có ý nghĩa trong chẩn đốn VRTC. Ngồi ra cịn gặp các ngun nhân
khác như: sỏi phân, quá sản nang bạch huyết, dị vật ngoài cơ thể và cả những
nguyên nhân nguyên phát là carcinoid, adenocarcinoma, Kaposi sarcoma và

5

lymphoma hay khối u di căn (từ ống tiêu hóa hoặc vú), khối u đáy manh tràng, u
gốc RT, giun đũa hay giun kim chui vào RT [9].
Nhiễm trùng
Nhiễm trùng thường xuất hiện sau tắc lịng RT, nhưng đơi khi do các nhiễm
trùng ở vùng lân cận lan sang hoặc nhiễm trùng toàn thân theo đường máu đưa đến.
Khởi đầu, vi trùng xâm nhập gây ra phản ứng viêm các nang lympho ở thành RT,
các nang này sưng to cũng là nguyên nhân thứ phát gây chít hẹp, rồi đưa đến tắc
nghẽn lịng RT. Phản ứng hạch bạch huyết có thể có, làm các hạch này sưng to, theo
Rao P M trên CLVT có thể thấy hạch to ở 19,8% trường hợp VRTC [11]. Cơ thể đáp
ứng với hiện tượng xâm lấn này bằng cách tấn công các vi khuẩn. Hiện tượng này
được gọi là viêm.
Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
Tắc nghẽn mạch máu RT có thể do 3 nguyên nhân : hoặc do lòng RT bị tắc
làm áp lực tăng lên, chèn ép các mao mạch ở thành RT gây tắc, hoặc do độc tố vi
khuẩn sinh ra từ trong lòng RT ngấm vào mạch máu gây tắc mạch, hoặc do tắc ngay
từ động mạch RT. Ruột thừa trong trường hợp này có thể khơng to ra, nhưng trên
CLVT sau tiêm thuốc cản quang, RT không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc khơng
đêu, đường kính RT khơng tăng [12].
1.4. Giải phẫu bệnh
Tuỳ theo diễn biến của bệnh có thể viêm ruột thừa sau.

•

Viêm ruột thừa thể xuất tiết

•

Viêm ruột thừa mủ

•

Viêm ruột thừa hoại tử

•

Viêm ruột thừa vỡ
Cũng có khi ruột thừa viêm được mạc nối lớn và các tạng lân cận đến khu

trú lại để đưa bạch cầu sang tiêu viêm biểu hiện trên lâm sàng là đám quánh ruột
thừa, đơi khi đám qnh áp xe hố và như vậy giữa đám quánh hình thành ổ mủ, ổ
mủ này có thể vỡ ra gây viêm phúc mạc tồn thể.

6

1.5. Chẩn đoán viêm ṛt thừa cấp
Việc chẩn đốn VRTC chủ yếu dựa vào lâm sàng, vào kinh nghiệm của các
bác sĩ. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng điển hình chỉ xuất hiện ở 50-60% bệnh
nhân và chẩn đốn có thể nhầm hoặc muộn khi triệu chứng bệnh khơng điển hình.
Các thể khơng điển hình như bất thường vê vị trí ruột thừa, VRTC ở phụ nữ có thai,
phụ nữ tiên mãn kinh và người già thường có các bệnh lý phối hợp như các bệnh

mạn tính, bệnh lý thận, viêm phần phụ v.v… thì các dấu hiệu LS bị thay đổi nhiêu,
do vậy chẩn đốn khó khăn, dễ dẫn đến chẩn đoán muộn. Lúc này cần phải phối
hợp các thăm khám khác bổ sung cho các dấu hiệu LS, nhằm đạt được mục tiêu là
chẩn đoán nhanh và chính xác, khơng bỏ sót VRTC cũng như khơng mổ cắt ruột
thừa khi không bị viêm.
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: Đây là triệu chứng đầu tiên của VRTC. Thơng thường thì lúc đầu
đau lan toả ở vùng thượng vị và vùng rốn do RT kích thích các đầu tận cùng thần kinh
X. Tính chất đau âm ỉ, liên tục, đơi khi có những cơn đau quặn. Sau vài giờ (thường
4–6 giờ), quá trình tổn thương viêm tăng lên, đau sẽ khu trú vùng HCP. Ngồi ra, vị
trí đau có thể ở vùng thượng vị do sự thay đổi vê vị trí giải phẫu của RT. Sự quay bất
thường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau trở nên khơng điển hình.
- Nơn hoặc bn nôn: xảy ra trong khoảng 70,8%. Nôn, buồn nôn xuất hiện
sau cơn đau, nhưng không nổi bật và không kéo dài.
- Rới loạn tiêu hoá như bí trung, đại tiện, táo bón hoặc ỉa lỏng, gặp khoảng 7,35
%.
Những dấu hiệu trên chỉ xảy ra trong 50-60% bệnh nhân và không có ý nghĩa
đặc trưng [12], chỉ có giá trị khi phối hợp với các dấu hiệu khác sẽ được trình bày
sau đây. Tuy nhiên, các triệu chứng cơ năng có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán phân
biệt. Thường đau bụng, rồi đến nôn, buồn nôn. Nếu nôn, buồn nôn xảy ra trước khi
có triệu chứng đau bụng thì cần cảnh giác với chẩn đốn.
1.5.1.2. Triệu chứng tồn thân
- Sốt: thường là sốt 37,50C đến 380C gặp ở 80,6%, nhưng ở người già yếu có
thể khơng sốt. Sốt > 380C gặp ở 64,10% của nhóm VRT để muộn.

7

- Dấu hiệu nhiễm trùng: da khô, môi se, lưỡi bẩn, hơi thở hôi…

1.5.1.3. Triệu chứng thực thể
- Phản ứng đau điểm Mc Burney: Điểm McBurney được xác định là một
điểm nằm vê một phần tư dưới phải của thành bụng, ở một phần ba ngoài trên
đường nối giữa gai chậu trước trên và rốn. Dấu hiệu phản ứng đau điểm Mc Burney
được gặp khoảng ¾ trường hợp VRTC.Mức độ đau ở HCP và phản ứng điểm Mc
Burney tuỳ theo giai đoạn bệnh, mức độ bệnh, và sự nhạy cảm của từng bệnh nhân
nhưng đây chính là dấu hiệu quan trọng để bác sĩ khẳng định bệnh.
- Phản ứng dội (Dấu hiệu Blumberg): gặp khoảng ¾ trường hợp, tăng lên
khi VRT ở giai đoạn muộn [20]. Dùng tay ấn sâu ở vùng ruột thừa rồi đột ngột nhấc
tay lên thật nhanh, Blumberg (+) khi bệnh nhân có phản ứng đau tăng.
- Dấu hiệu Rowsing: ấn hai tay liên tiếp vào HCT thì HCP phản ứng đau
tăng lên do hơi bị dồn sang đại tràng phải, giai đoạn sớm gặp khoảng ½ trường hợp,
tăng lên nếu ở giai đoạn muộn.
- Phản ứng thành bụng HCP là phản ứng của phúc mạc do viêm nhiễm
khuẩn trong ổ bụng. Dấu hiệu phản ứng thành bụng biểu hiện ở mức độ khác nhau,
tăng lên khi tổn thương RT càng muộn.
Những thay đổi vê vị trí giải phẫu của RT tạo nên những dấu hiệu thực thể
khác với kinh điển. Trong trường hợp VRTC sau manh tràng, dấu hiệu thành bụng ít
nổi bật mà nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên gai chậu sau
trên, có thể gặp dấu hiệu cơ thắt lưng: BN nằm ngửa, đùi phải co nhẹ, thầy thuốc co
d̃i đùi bệnh nhân nếu đau thì dấu hiệu cơ thắt lưng dương tính. Khi ruột thừa
viêm thể tiểu khung, triệu chứng ở bụng thường nhẹ và có thể chẩn đốn nhầm, nên
phải thăm khám trực tràng hoặc âm đạo để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý
khác như viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung vỡ.
1.5.2. Viêm ruột thừa biến chứng vỡ
Phẫu thuật cắt RT từ lâu được xem như là biện pháp điêu trị VRTC. Khơng
có phương pháp nào chính xác để xác định xem khi nào RT sẽ vỡ và RT có vỡ trước
khi làm giảm q trình viêm hay khơng. Mặc dù đã có ý kiến cho rằng chỉ theo dõi
và điêu trị kháng sinh có thể là một phương pháp điêu trị thích hợp đối với VRTC,
nhưng điêu trị khơng phẫu thuật có nguy cơ rất cao, làm gia tăng tỷ lệ biến chứng

8

và tử vong do vỡ RT.
Vỡ RT thường xảy ra ở chỡ tắc nghẽn trong lịng RT và dọc theo bờ tự do của
RT. Khi RT vỡ thường có sốt > 39oC, và công thức bạch cầu > 15G/l. Trong đa số
trường hợp quá trình vỡ được vây chặn lại và BN có triệu chứng đau khu trú. Trong
một số trường hợp khi thăm khám thực thể có thể phát hiện một khối khơng rõ ràng.
Khối này có thể biểu hiện một sự viêm tấy – đó là một quai ruột dính với RT bị
viêm ở kế cận hoặc là một ổ áp xe quanh RT. BN có biểu hiện như vậy thì thời gian
xuất hiện triệu chứng kéo dài hơn, thường ít nhất 5-7 ngày. Khả năng phân biệt
VRTC khơng có biến chứng với RT bị vỡ thường khó khăn, nhưng có một điêu hết
sức quan trọng là phải phân biệt được vì thái độ điêu trị của chúng khác nhau.
CLVT thường rất hiệu quả và có ưu thế khi đánh giá biến chứng này của VRTC.
1.5.3. Một số thể viêm ruột thừa cấp đặc biệt
Viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai
RT viêm là bệnh từ bên ngoài tử cung hay gặp nhất cần phải điêu trị ngoại
khoa trong thời kỳ mang thai với tần suất xấp xỉ 1/2000. Khi thai nhi phát triển,
chẩn đoán RT viêm trở nên khó khăn do RT bị di lệch lên trên và ra ngoài, thai to
chèn ép, các triệu chứng lâm sàng khơng cịn điển hình. Cần phải chẩn đốn nhanh
và can thiệp phẫu thuật sớm khi nghi ngờ VRT trong thời kỳ mang thai.
Viêm ruột thừa ở người già
Mặc dù tần suất VRTC ở người già thấp hơn ở BN trẻ tuổi, tỷ lệ VRTC ở
người lớn tuổi là 8,74%, nhưng tỷ lệ tử vong tăng gấp 8 lần ở nhóm BN này. Chẩn
đốn VRTC ở người già thường khó khăn vì những triệu chứng kinh điển tỏ ra mờ
nhạt: đau, chán ăn, nơn, buồn nơn… có xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân cao tuổi
nhưng ít rõ rệt hơn bệnh nhân trẻ. Hơn nữa những triệu chứng này có thể bị lu mờ do
có các bệnh mạn tính khác đi kèm, theo Nguyễn Văn Khoa bệnh kết hợp gặp 42,85%
[13]. Michael G F sau nghiên cứu 100 trường hợp đã đi đến kết luận rằng: bệnh nhân

càng nhiêu tuổi thì tỷ lệ biến chứng, viêm nguy kịch và chẩn đoán sai càng cao.
Viêm ruột thừa ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Nguyên nhân gây VRT ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch như trong cộng
đồng. Ở những nguời suy giảm miễn dịch, lâm sàng có thể khơng rõ ràng, bạch cầu

9

khơng tăng do phản ứng viêm kém. Cũng có trường hợp số lượng bạch cầu tăng
nhưng không >10G/l ở những bệnh nhân suy tủy đã giảm lượng bạch cầu từ trước.
1.5.4. Cơng thức máu
Bạch cầu
Theo Ngũn Văn Liễu khoảng ¾ người trưởng thành VRTC có cơng thức bạch
cầu > 10G/l [18], nhưng nếu VRT để muộn thì tỷ lệ này cao hơn [20]. Bạch cầu đa
nhân trung tính > 75% trong 2/3 trường hợp VRTC và tỷ lệ này cao hơn ở nhóm
VRT để muộn. Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân VRT mà số lượng BC < 7G/l và
bạch cầu đa nhân trung tính < 75% đặc biệt trong các trường hợp bệnh nhân suy
giảm miễn dịch. Ở bệnh nhân cao tuổi hay bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, BC có
thể khơng cao.
C-Reactive protein (CRP)
CRP là yếu tố phản ứng trong giai đoạn cấp tính do gan sinh ra để đáp ứng
lại tình trạng nhiễm khuẩn. Lượng CRP trong máu tăng trong vịng 6-12 giờ sau khi
có tình trạng viêm mơ cấp tính. Gronroos J M cho rằng, khi số lượng BC < 10,5G/l,
BC đa nhân trung tính < 75% và CRP bình thường có giá trị dự báo âm tính VRTC
100%[14].
1.5.5. Bảng điểm Alvarado
Năm 1986, A. Alvarado một bác sĩ người Mỹ đã đưa ra thang điểm Alvarado
nhằm chẩn đốn sớm VRT cấp. Thang điểm này được ơng đưa ra sau khi hồi cứu
trên 305 bệnh nhân bị đau bụng với các triệu chứng gợi ý VRT cấp. Các dấu hiệu
lâm sàng và cận lâm sàng được phân tích vê tính đặc hiệu, độ nhạy, giá trị tiên đốn

dương tính và giá trị tiên đốn âm tính, giá trị chẩn đốn để đưa các dấu hiệu có giá
trị nhất.
Bảng điểm Alvarado ra đời năm 1986 dành cho phụ nữ có thai và sau đó sử
dụng rộng rãi cho cả những người khơng có thai. Bảng điểm gồm 6 tiêu chuẩn vê
lâm sàng và 2 vê cận lâm sàng với tổng 10 điểm. Thang điểm áp dụng cho mọi lứa
tuổi tuy nhiên khơng chính xác đối với phụ nữ mang thai [15].

10

Bảng 1.1. Bảng điểm Alvarado [16]
STT
1
2
3
4
5
6
7
8

Dấu hiệu
Đau bụng di chuyển đến HCP
Chán ăn
Nôn, buồn nôn
Ấn đau hố chậu phải
Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg)
Sốt > 37,5 °C
Số lượng bạch cầu >10G/l
Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 75%

Tởng
< 5 điểm: ít có khả năng bệnh nhân bị viêm ruột thừa.

Điểm
1
1
1
2
1
1
2
1
10

5 – 6 điểm: nghi ngờ bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
7 – 8 điểm: chắc chắn bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
>8 điểm: rất chắc chắn bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
Trong đó các yếu tố lâm sàng cơ năng như bệnh nhân đến khám có đau bụng
di chủn đến hố chậu phải, có nơn hoặc buồn nơn, có chán ăn trong khoảng thời
gian xuất hiện và diễn biến triệu chứng, mỗi yếu tố được chấm 1 điểm. Đau bụng
thường ở hố chậu phải nhưng cũng có trường hợp khởi phát ở vị trí khác như
thượng vị, quanh rốn, dưới gan… tuy nhiên trong quá trình tiến triển, vị trí đau di
chuyển dần xuống hố chậu phải. Tất cả các trường hợp đó đêu được tính 1 điểm.
Yếu tố toàn thân, bệnh nhân sốt trên 37, 5°C được chấm 1 điểm.
Trong các yếu tố chẩn đoán thực thể, bác sỹ thăm khám vùng hố chậu phải
của bệnh nhân từ nơng đến sâu nhận định bệnh nhân có cảm giác đau khi ấn vào,
càng ấn sâu càng đau nhiêu thì yếu tố được chấm 2 điểm. Dấu hiệu đau này liên
quan đến thần kinh bản thể, chứng tỏ ngay dưới vị trí ấn vào có tạng viêm. Phản
ứng dội (dấu hiệu Blumberg) được người khám ấn từ từ từ nông tới sâu vào giữ 5
giây, bệnh nhân không thấy đau hoặc đau ít, sau đó bỏ tay đột ngột bệnh nhân đau

chói. Dấu hiệu này chấm 1 điểm. Cần phân biệt với phản ứng thành bụng: khi người
khám ấn nông, BN thấy đau, người khám ấn sâu hơn, BN đau nhiêu hơn, gồng bụng
lên để cản lại lực tay. Xét nghiệm cận lâm sàng vê xét nghiệm máu có ý nghĩa quan

trọng trong bảng điểm, số lượng bạch cầu trên 10G/l được đánh giá 2 điểm, trong đó
tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính chiếm trên 75% chấm 1 điểm. Tổng thang điểm
Alvarado nếu <5 điểm bệnh nhân ít có khả năng bị viêm ruột thừa, từ 5 đến 7 điểm

11

bệnh nhân nghi ngờ bị viêm ruột thừa cân phải theo dõi trên lâm sàng, >7 điểm có
thể chẩn đốn bệnh nhân bị viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa đã được các nhà lâm sàng nghiên cứu từ lâu, nhiêu bảng điểm
lâm sàng được đưa ra để giúp đỡ cho công tác chẩn đoán như Teicher, Alvarado cải
tiến, Ohmann, Linberg hay thang điểm PAS trong chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em [17]
… Thang điểm Teicher khác với alvarado có thêm tiêu chuẩn giới tính, tuổi và thời
gian xuất hiện bệnh mà khơng có tiêu chuẩn sốt. Theo nghiên cứu của Kiani và
cộng sự (2011) khi sử dụng bảng điểm Alvarado và Teicher để đánh giá viêm ruột
thừa thì độ nhạy tương ứng là 95 và 89,55% và độ đặc hiệu tương ứng là 69,6 và
66,65% [18]. Như vậy giá trị chẩn đoán của Alvarado cao hơn của Teicher. Bảng
điểm Ohmann gồm 8 tiêu chuẩn trong đó có thêm tiêu chuẩn tuổi và ....Kim và cộng
sự (2010) nghiên cứu trên 270 bệnh nhân cho thấy bảng điểm Alvarado có độ nhạy và
độ đặc hiệu là 83.23% và 64.42%, tương ứng với bảng điểm Ohmann là 74.85% và
66.35% [19]. Một số tác giả khác đưa ra bảng điểm Alvarado sửa đổi với 9 điểm
trong đó khơng tính tới sự tăng tỉ lệ bạch cầu trung tính. Tuy nhiên giá trị chẩn đốn
khơng bằng bảng điểm ban đầu [20] [21]. Bảng điểm Alvarado sửa đổi có độ nhạy và
độ đặc hiệu tương ứng 72% (95% CI 58% to 84%) và 54% (95% CI 47% to 61%).
Tuy rằng có rất nhiêu thang điểm được đưa ra nhưng bảng điểm Alvarado vẫn là đơn
giản và được sử dụng nhiêu hơn cả

Theo Crnogorac S, Lovrenski J (2001) bảng điểm Alvarado có độ nhạy
87% và độ đặc hiệu 60% [5]. Trong một phân tích gộp của Ohle và cộng sự (2011)
nghiên cứu trên 5960 đối tượng cho kết quả là đối với điểm cắt là 5 thì độ nhạy 99%
(CI 95%: 97-99%) và độ đặc hiệu 43% (36-51%). Tại điểm cắt là 7 độ nhạy 82%
(76-86%) và độ đặc hiệu là 81% (76-85%) [22]. Giá trị chẩn đoán cao của bảng
điểm Alvarado được khẳng định trong nhiêu nghiên cứu khác trên toàn thế giới [21]
[5] [23]. Ưu điểm của bảng điểm là biện pháp không can thiệp, an tồn, đơn giản,
đáng tin cậy và có thể thể làm nhiêu lần, giúp cho các nhà lâm sàng định hướng
điêu trị [24].
1.5.6. Chẩn đoán hình ảnh

ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ của SIÊU âm và cắt lớp VI TÍNH TRONG CHẨN đoán VIÊM RUỘT THỪA cấp đối CHIẾU với BẢNG điểm ALVARADO

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về