NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và PROTEIN v600e của UNG THƯ BIỂU mô TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ PROTEIN V600E CỦA
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
0904291314

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐOÀN TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ PROTEIN V600E CỦA
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ
Chuyên ngành : Tai Mũi Họng
Mã số

: 62725305

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Tống Xuân Thắng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp kết thúc khoa học và hoàn thiện luận văn chuyên khoa cấp 2
cho phép tôi được gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- Ban giám hiệu, Phịng sau đại học, Bộ mơn Tai Mũi Họng Trường Đại Học
Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương
- Ban giám đốc Bệnh viện Việt Nam Cu Ba, các đồng nghiệp khoa Tai Mũi
Họng bệnh viện Việt Nam Cu Ba.
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc. tôi xin chân thành cảm ơn tới GS. TS.
Nguyễn Đình Phúc – Ngun Chủ nhiệm Bộ mơn Tai Mũi Họng – người thầy
mẫu mực đã chỉ bảo tận tính và truyền đạt kiến thức cho tơi ngay từ ngày đầu
khi tôi bắt đầu học chuyên ngành Tai Mũi Họng cho đến hơm nay khi tơi hồn
thành ln văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Tống Xuân Thắng, Phó chủ nhiệm Bộ
Mơn Tai Mũi Họng, người thầy đã hướng dẫn trực tiếp, chỉ bảo tận tình cho
tơi để thực hiện luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn sự tin tưởng, quan tâm của những ngưởi thầy,cô đã
dạy dỗ và đóng góp nhiều ý kiến q báu cho tơi trong q trình học tập và
hồn thành luận văn này.
- PGS.TS. Phạm Tuấn Cảnh, Chủ Nhiệm Bộ Môn Tai Mũi Họng Đại Học Y

Hà Nội
- PGS.TS. Lê Trung Thọ, Bộ môn Giải Phẫu Bệnh Trường Đại Học Y Hà Nội
- PGS.TS. Nguyễn Quang Trung, Bộ môn Tai Mũi Họng Đại Học Y Hà Nội
- PGS.TS. Lê Minh Kỳ Giám đốc Trung Tâm Phẫu Thuật Đầu Cổ Bệnh Viện
Tai Mũi Họng Trung Ương.


- Thạc Sỹ Vũ Trung Lương, Phó trưởng khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch
Mai, người anh, người thầy đã hướng dẫn chỉ bảo tận tình, tạo điều kiện cho
tơi thực hiện đề tài trong thời gian tôi thực tập tại khoa.
- Các thầy cô, các anh chị em ở khoa lâm sàng (Bệnh viện Tai Mũi Họng
trung ương, khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai, khoa Tai Mũi Họng
Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội) đã nhiệt tình giúp đỡ tôi.
- Tôi vô cùng biết ơn sự chăm sóc, động viên của Bố, Mẹ, anh Trai, Vợ và
hai con là những người thân thiết luôn bên cạnh động viện tơi trong suốt thời
gian qua.
Hà Nội ngày

tháng

năm 2019

Đồn Trung Hiếu


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu này do riêng tôi thực hiện. Các số
liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Tác giả

Đoàn Trung Hiếu


DANH MỤC VIẾT TẮT

AJCC

: Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ
(American Joint committee on Cancer)

Anti Tg

: Anti thyroglobulin

MBH

: Mô bệnh học

Tg

: Thyroglobulin

UTTG

: Ung thư tuyến giáp

BRAF

: B-type Rafkinase

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thường gặp, chiếm 90%
trong nhóm ung thư nội tiết. Nhưng chỉ chiếm khoảng 1% trong ung thư nói
chung. Tần suất mắc hàng năm 0,5 – 10/100000 dân và khác nhau giữa các
vùng miền. Tỷ lệ mắc thường gặp ở nữ nhiều hơn nam 2- 3 lần [1],[2]. Mô
bệnh học ung thư tuyến giáp được chia làm ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
(thể nang, thể nhú), ung thư tuyến giáp thể tủy, ung thư tuyến giáp thể khơng
biệt hóa, trong đó thể thể nhú chiếm 89,3% [3] Các thể lâm sàng có diễn biến
lâm sàng và phương pháp điều trị khác nhau. Trong đó UTTG thể biệt hóa
thường diễn biến âm thầm, ít có biểu hiện lâm sàng giai đoạn sớm, hay gặp ở
dạng u tuyến giáp thể nhân ( đơn nhân hoặc đa nhân).
Trong ung thư biểu mô vùng đầu cổ nói chung , ung thư tuyến giáp nói
riêng, tiên lượng phụ thuộc nhiều vào việc kiểm sốt khối U tại chỗ, kiểm sốt
hạch, và tình trạng di căn xa, ngồi ra kết quả mơ bệnh học của khối U cũng
là một trong yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh. Khi đã có di căn xa thì

việc tiên lượng thường là xấu. Tuy nhiên việc xác định được tình trạng di căn
hạch, nhóm hạch di căn, vi di căn là vấn đề khó khăn trên lâm sàng và cận lâm
sàng. Siêu âm là xét nghiệm cận lâm sàng có thể đánh giá được tại chỗ vị trí U
trong tuyến giáp, nhóm hạch di căn, tuy nhiên với hạch nhóm VI hoặc vi di căn
hạch thì việc kiểm sốt bằng siêu âm hầu như khơng kiểm sốt được. Hiện nay
việc chẩn đốn, đánh giá vị trí U cũng như tình trạng hạch di căn trong UTTG
phổ biến nhất hiện nay là kết hợp siêu âm và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ trước
phẫu thuật để đánh giá sơ bộ trước phẫu thuật tính chất khối U và nhóm hạch
di căn.
Điều trị UTTG thể biệt hóa hiện nay kết hợp phẫu thuật, đồng vị phóng
xạ I – 131H, xạ trị ngồi, hóa trị liệu, hormone liệu pháp. Trong đó phẫu thuật
cắt tuyến giáp tồn bộ đã được thống nhất khá rõ ràng. Tuy nhiên đối với hạch
cổ di căn của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa thì phương pháp điều trị là nạo
vét hạch cổ, nhưng vấn đề là nạo vét nhóm hạch nào có nguy cơ cao, ngoài ra


11

việc nạo vét hạch cổ để phòng ngừa di căn âm thầm cho bệnh nhân cịn đang
bàn cãi. Có rất nhiều tác giả đưa ra tỷ lệ di căn hạch trong UTTG thể biệt hóa,
theo nghiên cứu Trần Trọng Kiểm; tỷ lệ di căn hạch cổ UTTG 69,6%, trong
đó thể nhú 60,7%, thể nang 8,9%, tỷ lệ tái phát hạch ở nhóm có nạo vét hạch
thấp hơn nhóm khơng nạo vét. [4]
Theo guideline Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ 2006 khi phẫu thuật cắt
tồn bộ tuyến giáp, vét hạch nhóm VI và nhóm II-IV thì tỷ lệ tái phát thấp hơn
so với nhóm khơng nạo vét hạch, tỷ lệ thyroglobulin cũng thấp hơn [5].
Đột biến gen BRAF T1799A là dấu ấn phân tử rất có giá trị trong chẩn
đốn và theo dõi tiên lượng ung thư biểu mô tuyến giáp hiện nay. Đột biến
T1799A chỉ xuất hiện ở các tế bào ung thư biểu mơ tuyến giáp mà khơng tìm
thấy ở các tế bào tuyến giáp lành tính , theo nghiên cứu của tác giả Kurtulmus

N. và CS (2016) xác định được đột biến gen BRAF T1799A sẽ giúp hạn chế
các trường hợp chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến giáp bị bỏ sót, nâng cao chất
lượng khám chữa bệnh, theo dõi và quản lý bệnh nhân [6]. Giá trị của đột biến
gen BRAF (T1799A) trong ung thư biểu mô tuyến giáp giúp chẩn đốn phát
hiện ung thư biểu mơ tuyến giáp tại thời điểm hiện nay với độ nhạy và độ đặc
hiệu tương ứng 90,5% và 98,7% khi kết hợp với phương pháp chẩn đoán tế
bào học. Xác định được đột biến BRAF T1799A sẽ giúp hạn chế các trường
hợp chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến giáp bị bỏ sót bởi kỹ thuật chẩn đốn tế
bào [7].
Vì vậy để có hiểu biết thêm về chẩn đốn cũng như các phương pháp
điều trị UTTG, vai trò protein V600E trong chẩn đốn và tiên lượng bệnh chúng
tơi thực hiện đề tài “nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và protein
V600E của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư tuyến
giáp thể nhú
2. Xác định tỷ lệ bộc lộ protein V600E trong ung thư tuyến giáp thể
nhú bằng hóa mô miễn dịch.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TUYẾN GIÁP
1.1.1. Vài nét về phôi thai học [8], [9], [10], [11]
Tuyến giáp được hình thành từ chồi mơ của túi thừa nằm trong khí quản,
mơ ngun thủy xuất phát từ dây vị tràng nguyên thuỷ (ống nguyên nội bì) và
được tạo nên bởi ba mầm:
- Mầm giữa: ở ngang mức cung mang thứ 2, trông như một thừng cong
(đường giáp lưỡi). Phần trên tạo nên lỗ tịt (ở người trưởng thành, di tích của

nó là nhú lưỡi ở mũi nhọn của V lưỡi), phần giữa biến mất, phần dưới tồn tại
để tạo nên thuỳ giáp và tháp giáp. Thường đường giáp lưỡi biến mất khi phôi
thai hai tháng tuổi. Phần tạo nên tháp tồn tại, dính vào bờ trên của eo giáp. Có
trường hợp còn phần trên ở trong nền lưỡi, ở trên hoặc dưới xương móng, có
khi ở trong lồng ngực. Trong các trường hợp này sẽ tạo ra tuyến giáp trạng
phụ mà ta thường gọi là tuyến giáp lạc chỗ.
- Hai mầm bên: Được sinh ra từ túi mang thứ 4, các túi mang này sẽ sinh
ra các tuyến cận giáp trên, còn tuyến cận giáp dưới xuất phát từ túi mang nội
bì thứ 3.
1.1.2. Sơ lược giải phẫu tuyến giáp
1.1.2.1. Hình thể ngồi
Tuyến giáp ơm quanh gần hết thanh khí quản, nằm ở giữa phía trước
dưới của cổ. Gồm hai thùy phải và trái được nối với nhau bởi eo tuyến giáp,
đơi khi có tháp giáp tách từ bờ trên của eo giáp. Thùy phải tuyến giáp
thường to hơn thùy trái. Trọng lượng tuyến giáp ở người lớn trung bình từ
25 – 30g [12], [13].


13

* Thùy tuyến: Mỗi thùy bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên
trên và ra ngồi tới ngang mức đường chếch của sụn giáp, đáy của thùy
xuống tới ngang mức vịng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thùy tuyến cao 5cm, chỗ
rộng nhất đo được khoảng 3cm và dày 2cm. Thùy tuyến giáp có ba mặt, hai
bờ và hai cực [13].
+ Các mặt
Mặt trước ngoài liên quan với cân cơ vùng dưới móng.
Mặt sau liên quan với mạch, thần kinh và tuyến cận giáp.
Mặt trong liên quan với thanh quản, khí quản, thực quản, với nhánh
ngồi của thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược.

Do những liên quan này khi bị chèn ép do khối u sẽ gây khó thở, khàn
tiếng, nuốt vướng.
+ Các bờ tuyến giáp
Bờ trước liên quan với nhánh trước của động mạch giáp trên.
Bờ sau liên quan với tuyến cận giáp, ở dưới liên quan với động mạch
giáp dưới.
+ Các cực tuyến giáp
Cực trên liên quan với động mạch giáp trên.
Cực dưới liên quan với bó mạch giáp dưới, bên trái liên quan đến ống ngực.
* Eo tuyến giáp
Eo tuyến nằm vắt ngang nối hai phần dưới của hai thùy tuyến, từ bờ trên
eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên tới xương móng gọi là thùy
tháp. Eo dính vào vịng sụn khí quản II – IV nên nó di chuyển theo thành khí
quản khi ta nuốt, đây là một đặc điểm giúp ta phân biệt khối u của tuyến giáp
với các khối u khác ở cổ [13].


14

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)
1.1.2.2. Mạch máu và thần kinh
* Mạch máu
- Động mạch: Cung cấp máu cho tuyến giáp có bốn động mạch chính:
hai động mạch giáp trên và hai động mạch giáp dưới [12], [13].
+ Động mạch giáp trên: Tách từ động mạch cảnh ngoài, đến cực trên
của mỗi thuỳ giáp chia 3 nhánh vào mặt trước ngoài, mặt trong, mặt sau.
Động mạch giáp trên cấp máu chủ yếu cho tuyến giáp.
+ Động mạch giáp dưới: Tách từ động mạch dưới đòn tới thuỳ giáp

chia ra các nhánh cho phần dưới của tuyến giáp và tuyến cận giáp.
+ Đôi khi tuyến giáp còn được cấp máu bởi động mạch giáp dưới cùng
tách từ thân cánh tay đầu hoặc từ cung động mạch chủ.
Đặc điểm bố trí hệ thống động mạch của tuyến giáp là các thân động
mạch nằm trên bề mặt của tuyến.
- Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên
mặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp


15

trên, giáp dưới và giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch
cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới chạy ngang
ra ngồi đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Cịn tĩnh mạch giáp dưới đi xuống ở
trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái.

Hình 1.2. Mạch máu ni dưỡng tuyến giáp

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)
* Thần kinh
Gồm những sợi giao cảm đi từ các hạch giao cảm cổ trên, giữa và dưới.
+ Dây thanh quản trên: Chạy vịng quanh, sau đó bắt chéo mặt trong của
ĐM cảnh trong tới bờ trên xương móng chia làm 2 nhánh trong và ngoài:
- Nhánh trong: Chạy ngang vào màng giáp – móng và tận hết ở thanh quản.
- Nhánh ngoài: Là nhánh dưới của dây thanh quản trên, nếu bị tổn
thương dẫn đến khó nói do mất sự điều chỉnh âm thanh.
+ Dây thanh quản dưới phải: Sinh ra từ dây X ở chỗ bắt chéo với phần
đầu tiên của động mạch dưới đòn. Chạy quặt ngược lên ở trong mặt bên của
khí quản, trước thực quản, đi sau dây chằng bên Berry, vào trong thanh quản

16

ở bờ dưới bó nhẫn – hầu của cơ căng màn hầu dưới. Dây quặt ngược thường
phân chia ở chỗ bắt chéo với nhánh của động mạch giáp dưới. Chỉ có nhánh
vào thanh quản mới là nhánh vận động.
+ Dây thanh quản dưới trái: Tách ra từ dây X ở bờ dưới quai động mạch chủ.
1.1.2.3. Tuyến cận giáp

Hình 1.3. Vị trí của tuyến cận giáp và dây thanh quản,[16]

(Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Nnetter - NXB Y học - 1996)
Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng
nâu, nằm ở bờ sau của thùy tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung
bình của tuyến dài 6mm, rộng 3 – 4mm và dày khoảng 1 – 2mm, nặng khoảng
50mg. Có từ 2 – 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên có 2 tuyến, một trên và
một dưới. Sự tiếp nối giữa động mạch giáp trên và động mạch giáp dưới nằm
dọc theo bờ sau thùy bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận
giáp và là mốc để tìm tuyến cận giáp [12], [13].
1.1.2.4. Các phương tiện cố định tuyến giáp [14],[15]
- Bao tạng dính chặt tuyến giáp vào khung thanh quản.


17

- Dây chằng treo trước từ mặt giữa trên của mỗi thùy tới sụn giáp và
sụn nhẫn.
- Mặt sau giữa dính vào cạnh của sụn nhẫn, vịng khí quản thứ nhất và
thứ hai bởi dây chằng Berry.
- Thần kinh quặt ngược, mạch, tổ chức liên kết cũng tham gia vào cố

định tuyến giáp.
1.1.2.5. Hệ thống hạch bạch huyết vùng cổ
Theo Jonh C Watkinson (2006), trong cơ thể có khoảng 500 hạch, trong
đó vùng đầu có 200 hạch, các hạch ở cổ chia làm 7 vùng từ I - VII: [17]
- Vùng I: hạch dưới cằm và dưới hàm.
- Vùng II: hạch cảnh trên.
- Vùng III: hạch cảnh giữa.
- Vùng IV: hạch cảnh dưới.
- Vùng V: hạch thượng đòn và tam giác sau.
- Vùng VI: hạch khoang trung tâm gồm: hạch trước thanh quản, hạch
trước khí quản, hạch cạnh khí quản.
- Vùng VII: hạch trung thất trên.
Tuyến giáp chứa hệ bạch huyết dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời
tuyến giáp đi theo các mạch máu lớn của tuyến.


18

Hình 1.4. Sơ đồ phân chia vùng hạch cổ [17]

Bạch huyết ở phía trên đi theo động mạch giáp trên. Bạch huyết ở phía
dưới đi theo động mạch giáp dưới.
Dịng Lympho ban đầu có xu hướng đi vào hạch nhóm VI cùng bên.
Ở cực trên thùy giáp và eo giáp, hạch bạch huyết dẫn lưu lên phía trên,
vào hạch nhóm II và nhóm III.
Ở cực dưới, hệ bạch huyết ở cực dưới ban đầu dẫn lưu vào hạch nhóm
VI, sau đó vào nhóm IV và nhóm VII.
Ban đầu hạch Lympho thường di căn tới hạch nhóm VI cùng bên, sau đó
lên hạch cổ cùng bên, rồi đi đến hạch cổ đối bên, tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn
kiểu nhảy cách.

Đám rối bạch huyết ở niêm mạc khí quản và tuyến giáp có sự thơng
thương trực tiếp với nhau, vì vậy những ung thư tuyến giáp có di căn sớm vào
hạch trước khí quản.
1.1.3. Vài nét về mơ học
* Đại thể:
Tuyến giáp được bao bọc xung quanh bởi lớp vỏ xơ nối tiếp với cân cổ.
Mặt trong của vỏ xơ có một lớp mơ liên kết thưa hơn, dính chặt với nhu mô


19

tuyến. Từ vỏ bọc ngồi nhu mơ tuyến, mơ liên kết mang theo mạch máu,
mạch bạch huyết, dây thần kinh tiến vào trong tuyến tạo thành một nền liên
kết. Tuyến giáp là một tuyến nội tiết kiểu túi, gồm những túi tuyến (nang
tuyến) có quan hệ mật thiết với các mao mạch máu và mao mạch bạch huyết
nằm trong mô liên kết xen giữa các túi ấy. Lòng túi tuyến chứa một chất dạng
keo gọi là chất keo tuyến giáp do tế bào nang tiết ra [10].
* Cấu tạo vi thể
- Các nang tuyến
Mỗi nang tuyến là một khối hình cầu có đường kính 0,2 – 0,9 mm,
thành túi là biểu mô đơn, cấu tạo bởi hai loại tế bào là tế bào nang (hay tế bào
chính) và tế bào cận nang (tế bào C), lót ngồi biểu mơ là màng đáy.
+ Tế bào nang: những tế bào nang có thể là tế bào dẹt hoặc có hình khối
vng hoặc hình trụ tuỳ thuộc vào trạng thái hoạt động của tế bào. Nhân nằm
ở trung tâm tế bào, hình cầu hay hình trứng, ít chất nhiễm sắc, chứa 1 – 2 hạt
nhân. Bào tương ưa base, còn chất keo chứa trong lòng túi tuyến ưa acid.
+ Tế bào cận nang: Những tế bào cận nang lớn gấp 2 – 3 lần tế bào
nang, nằm rải rác xen vào giữa tế bào nang và màng đáy nhưng không tiến tới
mặt trong của thành túi tuyến giáp. Nhân tế bào hình cầu hay hình trứng, bào
tương sáng, nhiều lưới nội bào và có những hạt chế tiết đường kính 0,1 – 0,4

µm tập trung ở vùng đáy tế bào. Các tế bào cận nang tiết ra Calcitonin và
Somatostatin [10].
- Những mao mạch
Những mao mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các túi tuyến và
có quan hệ mật thiết với các túi tuyến. Chúng được lót ngồi bởi màng đáy và
là mao mạch có lỗ thủng (có cửa sổ). Trong mơ liên kết cịn có nhiều mao
mạch bạch huyết [10].


20

Túi tuyến giáp
Mao mạch máu
Chất keo
Tế bào nang
Tế bào cận nang
Đám bào tuyến của túi tuyến giáp
đã xẹp xuống do bài tiết hết chất
keo vào máu
Vỏ xơ
Tế bào chính
Tế bào ưa acid

Hình 1.5. Cấu tạo vi thể tuyến giáp (A) và tuyến
cận giáp (B) [10].

1.1.4. Sinh lý tuyến giáp
Sinh tổng hợp hormon T3, T4.
Quá trình sinh tổng hợp hormon TG được chỉ huy bởi vùng dưới đồi và
tuyến yên. Các tế bào nang TG tổng hợp nên hai hormon Triiodothyronin

(T3) và Tetraiodothyronin (T4). Các tế bào cạnh nang TG tổng hợp nên
hormon Calcitonin.
Quá trình sinh tổng hợp T3 và T4 gồm các giai đoạn:
- Giai đoạn bắt Iod.
- Giai đoạn oxy hóa ion iodua thành dạng oxy hóa của Iod nguyên tử.
- Giai đoạn gắn Iod nguyên tử dạng oxy hóa vào tyrosin để tạo thành
hormon ở dạng gắn với Thyroglobulin.
- Giai đoạn giải phóng T3, T4 vào máu.
Hormon TG giải phóng vào máu chủ yếu là T4 (93%) cịn lại là T3
(7%). Trong máu T3 và T4 tồn tại chủ yếu ở dạng gắn với protein huyết


21

tương, chỉ có 0,5% lượng T3 và 0,05% lượng T4 tồn tại ở dạng tự do (FT3,
FT4) trong đó FT3 là dạng hormon TG hoạt động tại tế bào
Điều hòa sinh tổng hợp hormon T3, T4 được thực hiện theo cơ chế điều
hòa ngược giữa nồng độ T3, T4 với nồng độ hormon kích thích TG TSH được
sản xuất tại tuyến n. Ngồi ra T3, T4 cịn được điều hịa bài tiết theo cơ chế tự
điều hịa khi có sự thay đổi nồng độ iod vô cơ, hữu cơ trong TG [18], [19].
Tác dụng của T3, T4 [18], [19].
- Tác dụng lên sự phát triển của cơ thể.
- Tác dụng lên chuyển hóa tế bào, chuyển hóa các chất của cơ thể.
- Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ.
- Tác dụng lên hệ thống tim mạch, huyết áp.
- Tác dụng lên cơ quan sinh dục.
- Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác.
Tác dụng của Calcitonin
Calcitonin do tế bào C tiết ra, có tác dụng làm giảm nồng độ calci huyết
do cơ chế tăng lắng đọng calci ở xương bởi sự hạn chế hoạt động và hình

thành các hủy cốt bào. Calcitonin đặc biệt có ý nghĩa ở giai đoạn dậy thì nhằm
đáp ứng với tốc độ thay đổi xương tạo nên tầm vóc của cơ thể [19].
Cơ chế hình thành Thyroglobulin và Anti Thyroglobulin [19], [20], [21]
Thyroglobulin (Tg) là một chất được tổng hợp bởi tế bào TG và được tiết
vào lịng nang tuyến. Bình thường Tg khơng tiếp xúc với các thành phần khác
của cơ thể nên hệ miễn dịch khơng biết đến nó. Trong trường hợp nang TG bị
tổn thương, Tg được giải phóng vào máu, kích thích hệ liên võng nội mơ sản
xuất ra tự kháng thể kháng lại Tg (Anti Tg).
1.1.5. Tiến triển của ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
Ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tốc độ phát triển rất chậm với thời
gian nhân đôi trên 1 năm, tiến triển tự nhiên trong nhiều năm.


22

- Sự phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung
quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da phụ thuộc vào phân
loại giải phẫu bệnh và thời gian phát hiện bệnh [22], [23], [24], [25], [26].
- Di căn xa:
+ Ung thư thể nhú thường di căn hạch vùng cổ, có thể di căn sớm ngay cả
khi u còn nhỏ, khoảng 40% có di căn hạch vùng ở thời điểm chẩn đốn. Di căn
xa theo đường máu chiếm khoảng 10% và có từ 1 – 2% di căn xa ở thời điểm
chẩn đoán ban đầu [27], [28], [24].
+ Ung thư thể nang ít di căn hạch cổ hơn thể nhú, thường di căn xa theo
đường máu tới phổi, xương. Theo y văn, di căn hạch gặp 5 – 20% và di căn xa
2 – 5% ở thời điểm chẩn đoán [22], [24].
- Tái phát tại chỗ: Nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở
lại của tế bào u ban đầu do điều trị khơng loại bỏ được hồn toàn tế bào u.
1.1.6. Đặc điểm bệnh học
1.1.6.1. Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng [29], [30]
Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị.
Đa số bệnh nhân đến khám vì xuất hiện khối u giáp. Điều quan trọng cần ghi
nhận hoàn cảnh, thời gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u.
U lớn nhanh gợi ý ung thư.
Giai đoạn muộn hoặc khối u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt
vướng, khó thở, khàn tiếng hoặc ung thư thể khơng biệt hố phát triển nhanh,
u to dính với mơ xung quanh, xâm lấn khí quản gây nghẹt thở.
Triệu chứng thực thể [31], [32], [33], [34]
Sờ phát hiện khối u TG với đặc điểm.
U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm u cứng, bờ rõ, bề
mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.


23

U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.
Khi u lớn thường có biểu hiện: khối u cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc
chảy máu.
Khám phát hiện hạch cổ.
Hạch cổ: đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên).
Hạch dãy cảnh, thượng đòn, dưới hàm, dưới cằm, hạch gai. Với đặc
điểm hạch rắn, di động, khơng đau.
Một số trường hợp có hạch trước khi tìm thấy u nguyên phát. Ở người
trẻ, hạch cổ xuất hiện gợi ý UTTG ngay cả khi khơng sờ thấy u TG, nhưng
thực ra bệnh có thể đã có nhiều năm.
Nội soi thanh quản đánh giá sự di động của dây thanh, sụn phễu.
Có thể thấy hạn chế di động, cố định sụn phễu, dây thanh cùng bên với khối u.
Một số bệnh nhân đến vì một di căn xa, qua thăm khám mới phát hiện
được u giáp.

1.1.6.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
* Chụp X quang
Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng: Đánh giá khối u có chèn vào khí quản
hay khơng, thực quản có bị đẩy hoặc xâm lấn khơng [25], [26].
Chụp X quang phổi, xương: Có giá trị đối với những bướu giáp nằm sau
xương ức, tìm tổn thương di căn ở phổi, xương [25], [26].
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ: Có thể đánh giá chính xác hơn vị
trí của u nguyên phát cũng như mức độ xâm lấn của u nhưng không có khả
năng phân biệt u lành hay u ác.
* Siêu âm
Siêu âm tuyến giáp là phương tiện chẩn đốn hình ảnh quan trọng trong
khảo sát các bệnh lý của tuyến giáp. Phương tiện này có ưu điểm là an tồn,
khơng độc hại, chi phí rẻ và rất hiệu quả để phát hiện bản chất u là đặc, nang


24

hay hỗn hợp. Siêu âm đánh giá chính xác kích thước, vị trí u tuyến giáp, kể cả
những nhân khơng sờ thấy trên lâm sàng, phát hiện hạch vùng cổ mà lâm sàng
khơng thăm khám được. Siêu âm có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghi
ngờ ác tính: giới hạn khơng rõ, có chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh,
vơi hố… Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn làm chọc hút
tế bào bằng kim nhỏ [27], [35], [36].

Thể đặc

Thể hỗn hợp

Giảm âm

Thể nang

Hình 1.6. Một số hình ảnh của siêu âm tuyến giáp

(Trích từ “La Thyroide” - NXB L’Expansion scientiphique Francaise – 1992)
* Xạ hình tuyến giáp và xạ hình tồn thân: thường dùng I131
- Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt I 131 và biểu hiện bằng nhân lạnh.
Tuy nhiên phần lớn nhân lạnh là u lành nang tuyến. Vì thế xét nghiệm này có
ít giá trị chẩn đốn và hay bỏ sót những u nhỏ.
- Xạ hình tồn thân với I131 rất có ích trong việc phát hiện di căn xa
nhưng xét nghiệm này chỉ có giá trị sau phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn bộ.
* Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)
Tại Việt Nam, Nguyễn Vượng (1972) là người đầu tiên sử dụng phương
pháp chọc hút bằng kim nhỏ chẩn đốn một số bệnh thường gặp sau đó được
áp dụng rộng rãi trong chẩn đốn ung thư nói chung trong đó có ung thư
tuyến giáp. Kỹ thuật này có thể thực hiện nhanh chóng, chính xác, chi phí rẻ
và dễ áp dụng. Thường áp dụng kỹ thuật chọc hút bằng kim nhỏ tại u và hạch,
sau đó phết lên phiến kính sạch, được cố định và nhuộm Giemsa, có thể làm
nhiều lần khi nghi ngờ. Nếu tìm thấy tế bào tuyến giáp ở hạch thì chắc chắn là


25

ung thư tuyến giáp. Hiện nay chọc hút tế bào tuyến giáp dưới hướng dẫn của
siêu âm làm tăng hiệu quả của phương pháp chẩn đoán này [8], [22].
* Sinh thiết tức thì
Sinh thiết tức thì là phương pháp chẩn đốn mơ học có ngay trong lúc
mổ trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh (Cryostat). Kết quả mơ học
có sau khoảng 30 phút từ khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh. Là chẩn đốn mơ
bệnh học có giá trị quyết định nhưng phải sinh thiết đúng và đủ bệnh phẩm

tại u tuyến giáp hoặc các hạch nghi ngờ do di căn ...
* Sinh thiết khối u, hạch sau mổ
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn chính xác mô bệnh học của khối u.
Đặc điểm mô bệnh học của ung thư tuyến giáp [8]:
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú:
+ Đại thể: U là một khối không đau, đôi khi nhận rõ. Trong một số
trường hợp u phát triển thầm lặng và dấu hiệu đầu tiên là hạch cổ to do di căn.
+ Vi thể: U bao giờ cũng có cấu trú nhú, hình ảnh chiếm ưu thế là các
nhú gồm lưới mô liên kết mao mạch nâng đỡ, nhân tế bào biểu mơ có xu
hướng tự che phủ, nhạt màu gọi là “nhân thủy tinh mờ”. Bào tương tế bào
sáng hay ưa acid. Hầu như bao giờ cũng gặp các cấu trúc túi tuyến, đôi khi
cịn chiếm ưu thế. Những ổ nhỏ calci, hình cầu hay gặp trong ung thư biểu mô
nhú nhưng hiếm gặp trong các tổn thương khác.
+ Biến thể cấu trúc: Ung thư biểu mô nhú xơ cứng không vỏ bọc (thầm
lặng) là một loại cấu trúc của ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Đường
kính thường dưới 1 cm và tiềm ẩn về lâm sàng, chỉ phát hiện được sau khi có
di căn hạch cổ. Loại u này xâm nhiễm nhu mơ giáp kế cận và có một trung
tâm xơ đôi khi chứa cầu canxi.
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nang:
+ Đại thể: Có hai hình thái: cục nhỏ có vỏ bọc rất giống u tuyến nang,
hoặc khối u xâm lẫn rõ toàn bộ một thùy mà tuyến to không đều. Chất u xám