ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH đột QUỴ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

ĐỖ THỊ HƯƠNG MINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ
TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
---------***---------

ĐỖ THỊ HƯƠNG MINH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
THĂNG BẰNG TRÊN NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ
TẠI BỆNH VIỆN LÃO KHOA TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Phục hồi chức năng
Mã số:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. CAO MINH CHÂU

HÀ NỘI – 2019


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................6
BBS :Thang đo lường thăng bằng Berg (Berg Balance Scale)....................6
COM :Trọng tâm cơ thể (Center of mass)....................................................6
CT :Chụp cắt lớp vi tính (Computerized Tomography)..............................6
ĐQ : Đột quỵ....................................................................................................6
TUG : Nghiệm pháp đo thời gian đứng dậy và đi (Timed Up and Go Test)
...........................................................................................................................6
MRI : Chụp cắt lớp vi tính (Magnetic Resonance Imaging).......................6
NB : Người bệnh..............................................................................................6
NMN : Nhồi máu não......................................................................................6
PHCN : Phục hồi chức năng...........................................................................6
THA : Tăng huyết áp.......................................................................................6
XHN : Xuất huyết não....................................................................................6
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................8
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đột quỵ........................................................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................................................3

1.1.2. Phân loại..............................................................................................................................3
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng....................................................................................3
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ...............................................................................................................5
1.1.5. Nguyên nhân ĐQ [15]..........................................................................................................5
1.1.6. Các nghiên cứu về tình hình đột quỵ trên thế giới và trong nước.....................................6
* Thế giới........................................................................................................................................6
1.2. Sinh lý thăng bằng.......................................................................................................................7
1.2.1. Định nghĩa [25]....................................................................................................................8
1.2.2. Các thành phần tham gia vào kiểm soát thăng bằng [25]..................................................8
1.2.3. Các chiến lược tham gia kiểm soát thăng bằng................................................................13


1.3. Rối loạn thăng bằng ở người bệnh ĐQ....................................................................................14
1.4. Các thang điểm được sử dụng trong đánh giá thăng bằng.....................................................15
1.5. Phục hồi chức năng thăng bằng...............................................................................................16
1.5.1. Định nghĩa PHCN...............................................................................................................16
1.5.2. Các phương pháp điều trị phục hồi chức năng................................................................16
1.5.3. Quy trình PHCN..................................................................................................................16
1.5.4. Nguyên tắc phục hồi chức năng thăng bằng cho bệnh nhân ĐQ....................................18
1.5.5. PHCN thăng bằng ở người bệnh ĐQ.................................................................................18
1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về PHCN thăng bằng ở bệnh nhân ĐQ................20
1.6.1. Thế giới..............................................................................................................................20
1.6.2. Việt Nam............................................................................................................................21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu............................................................................................22
2.2. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................................................22
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................................................22
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................................................22
2.3. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................................22

2.3.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................................................22
2.3.2. Cỡ mẫu...............................................................................................................................23
2.3.4. Các biến số, chỉ số nghiên cứu..........................................................................................23
2.3.4. Công cụ thu thập...............................................................................................................29
2.3.5. Quy trình nghiên cứu........................................................................................................29
2.3.6. Nội dung can thiệp phục hồi chức năng...........................................................................29
2.3.7. Xử lí số liệu.........................................................................................................................36
2.4. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................................................36
2.5. Sai số trong nghiên cứu............................................................................................................37
2.5.1. Những sai só có thể gặp trong nghiên cứu.......................................................................37
2.5.2. Phương pháp khống chế sai số.........................................................................................37

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................38
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu..............................................................................................38
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................................................38
3.2. Đánh giá hiệu quả PHCN thăng bằng cho người bệnh trước và sau khi tập luyện................38


3.2.1. Thông số lượng giá thực thể thông qua các thang điểm.................................................38
Nhận xét:..........................................................................................................................................40
Thời gian (giây).................................................................................................................................40
n

40

Tỷ lệ %40
> 3,6 40
≤ 3,6 40
Tổng 40
40

Nhận xét :.........................................................................................................................................40
3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến hiệu quả phục hồi chức năng thăng bằng cho đối tượng
nghiên cứu............................................................................................................................40
3.3.1. Sự liên quan của tuổi với hiệu quả PHCN thăng bằng theo sự cải thiện điểm BBS........40
3.3.2. Sự liên quan của giới với hiệu quả PHCN thăng bằng......................................................40
3.3.3. Sự liên quan của chỉ số khối cơ thể (BMI) với hiệu quả PHCN thăng bằng.....................41
3.3.4 Sự liên quan giữa loại tổn thương với hiệu quả PHCN thăng bằng..................................41
3.3.5. Sự liên quan giữa thời gian từ khi bị bệnh đến lúc tập PHCN với hiệu quả PHCN thăng
bằng.................................................................................................................................41

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................42
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
...........................................................................................................................4


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BBS

:Thang đo lường thăng bằng Berg (Berg Balance Scale)

COM

:Trọng tâm cơ thể (Center of mass)

CT

:Chụp cắt lớp vi tính (Computerized Tomography)

ĐQ

: Đột quỵ

TUG

: Nghiệm pháp đo thời gian đứng dậy và đi (Timed Up and Go Test)

MRI

: Chụp cắt lớp vi tính (Magnetic Resonance Imaging)

NB

: Người bệnh

NMN

: Nhồi máu não

PHCN

: Phục hồi chức năng

THA

: Tăng huyết áp

XHN

: Xuất huyết não

KTV

: Kỹ thuật viên

MMSE

: Trắc nghiệm đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu ( Mini-

Mental State Examination)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.......................38
Bảng 3.2. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo giới..................................38
Bảng 3.3. Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu theo BMI..38
Bảng 3.4. Điểm theo BBS tại thời điểm vào viện.......................................38
Bảng 3.5. Điểm theo BBS tại thời điểm sau 2 tuần tập PHCN.................39
Bảng 3.6. Điểm BBS tại thời điểm sau 4 tuần tập PHCN..........................39
Bảng 3.7 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có thay đổi điểm BBS.....................39
Bảng 3.8 Thời gian đứng dậy và đi của bệnh nhân....................................40
Bảng 3.9 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân có thay đổi thời gian TUG.............40
Bảng 3.10. Độ thay đổi điểm BBS theo nhóm tuổi.....................................40
Bảng 3.11. Độ thay đổi điểm BBS theo giới.................................................40
Bảng 3.12. Độ thay đổi điểm BBS theo chỉ số khối cơ thể (BMI)..............41
Bảng 3.13. Độ thay đổi điểm BBS theo loại tổn thương.............................41
Bảng 3.14. Độ tăng điểm BBS theo thời gian..............................................41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu tạo cơ quan tiền đình [27]....................................................11

Hình 1.2: Phản xạ tiền đình mắt [27]..........................................................12
Hình 1.3: Các chiến lược vận động [31]......................................................13
Hình 2.1. Kéo giãn thụ động trong tư thế đứng..........................................30
Hình 2.2. Tập chuyển từ ngồi sang đứng.....................................................31
Hình 2.3. Tập đứng với chân đế thu hẹp.....................................................32
Hình 2.4. Tập với tay ra xa...........................................................................33
Hình 2.5. Tập đặt chân luân phiên lên bậc cấp..........................................34
Hình 2.6. Tập với máy thăng bằng...............................................................36


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là một trong những bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi, do
nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, người bệnh có thể tử vong nhanh chóng
hoặc nếu sống sót sẽ để lại nhiều di chứng nặng nề . Theo báo cáo của Tổ
chức Y tế thế giới 1996 (TCYTTG), tỷ lệ đột quỵ mới phát hiện trong một
năm từ 100 – 250/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc là từ 500 – 700/100.000 dân
[1], [2]. Theo Hiệp hội Tim mạch Thế giới ( World Heart Federation), mỗi
năm 15 triệu người trên toàn thế giới bị đột quỵ, gần sáu triệu người chết, và
năm triệu người khác sống cùng với tàn tật vĩnh viễn. Đột quỵ là nguyên nhân
thứ hai gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầu gây ra khuyết tật trên toàn
thế giới [3]. Một bài tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp về các nghiên
cứu tỉ lệ mắc ĐQ trên 56 quần thể dân số cho thấy trong khi ở các nước phát
triển, tỉ lệ ĐQ giảm đi 42% trong 4 thập kỷ trước đó (1970-2008) thì tỉ lệ ở
các nước đang phát triển tăng vượt quá 100% so với ban đầu và gần đây còn
vượt quá tỉ lệ của các nước phát triển 20% [4]. Tại Việt Nam, tỉ lệ ĐQ có sự
gia tăng đáng kể so với các năm trước và đang ở mức khá cao, với tỉ lệ hiện
mắc chung là 1,62 % [5]. Theo quỹ đột quỵ quốc tế Úc, ước tính tổng chi phí
tài chính chi cho ĐQ ở Úc là 5 tỷ đô la mỗi năm, ở Pháp là 3% tổng chi phí y

tế cho cả nước [6]. Ngoài gây ra tử vong, ĐQ cịn để lại gánh nặng lớn cho
những người sống sót vì các di chứng sau giai đoạn cấp của bệnh. Trong
những người đã bị đột quỵ não, từ 20- 50% có thể trở lại hoạt động nhưng từ
1/4 - 2/3 trở thành tàn phế hoặc giảm hoạt động [7].
Những người bệnh sống sót sau đột quỵ thường gặp các rối loạn như: vận
động, cảm giác, tri giác nhận thức, nuốt, ngơn ngữ… và từ đó có thể gây ra
các biến chứng nặng nề trong đó té ngã là một trong những biến chứng phổ
biến nhất [8], theo các nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ té ngã ở người bệnh đột


2

quỵ từ 25 – 50% [9],. Té ngã gây ra chấn thương và những hậu quả nặng nề
về tinh thần cũng như chức năng, khiến cho người bệnh mất đi sự tự tin, sợ
hãi, giảm các hoạt động hàng ngày dần cách ly với xã hội, sự phụ thuộc trong
sinh hoạt ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Krishchiunas Al và Savitskas Rlu đã báo cáo rằng té ngã gây cản trở sự phục
hồi chức năng ở bệnh nhân đột quỵ. Cho K và Lee G đã chứng minh rằng rối
loạn thăng bằng là yếu tố nguy cơ chính dẫn đến té ngã [10]. Do đó, cải thiện
chức năng thăng bằng ở bệnh nhân ĐQ và kiểm soát tư thế là một bước quan
trọng trong quá trình phục hồi [11]. Điều này được chứng minh là quan trọng
hơn nhiều so với việc tăng cường sức mạnh chi dưới để cải thiện các hoạt
động cuộc sống hàng ngày và khả năng đi bộ trong các nghiên cứu [12]. Trên
thế giới đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả phục hồi chức năng thăng bằng ở
bệnh nhân ĐQ tuy nhiên ở Việt Nam thì chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề
này vì vậy tơi nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng
thăng bằng trên người bệnh đột quỵ tại Bệnh viện Lão khoa Trung
ương” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng thăng bằng cho người bệnh
đột quỵ tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.

2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến hiệu quả phục hồi chức năng
thăng bằng trên người bệnh đột quỵ tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đột quỵ
1.1.1. Định nghĩa
ĐQ được định nghĩa bởi Tổ chức Y Tế Thế giới là sự xảy ra đột ngột các
thiếu sót chức năng thần kinh, khu trú hoặc lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc
gây tử vong trong 24 giờ, không do nguyên nhân khác ngoài nguyên nhân
mạch máu [13].
1.1.2. Phân loại
ĐQ chia làm 2 thể chính là nhồi máu não và xuất huyết não, trong đó
NMN chiếm 80% [14]
1.1.2.1. Nhồi máu não:
Là quá trình bệnh lý, trong đó động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc,lưu
lượng tuần hoàn tại vùng não do động mạch đó phân bố giảm trầm trọng gây
hoại tử, rối loạn chức năng, biểu hiện các hội chứng và triệu chứng thần kinh
khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [15].
1.1.2.2. Chảy máu não:
Là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào tổ chức não, ít
nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra các triệu chứng thần kinh tương
ứng [15]
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.3.1.Triệu chứng lâm sàng [16]
• Nhồi máu não
- Khởi phát: Các triệu chứng xuất hiện đột ngột từ vài phút, vài giờ, tối
đa có thể vài ngày. Các triệu chứng tăng dần đến 3-4 ngày rồi giảm dần.

- Triệu chứng thần kinh khu trú: Tùy vào vùng não bị tổn thương có thể
bao gồm: liệt nửa người, rối loạn cảm giác, thất ngôn, bán manh, chóng mặt,
liệt các dây thần kinh sọ, hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình...
- Rối loạn ý thức: Thường khơng có hoặc rối loạn nhẹ, nếu nặng là do


4

tổn thương rộng
- Cơn động kinh: Cục bộ hoặc toàn thể ( chiếm 5% các trường hợp)
• Xuất huyết não
- Khởi phát: thường đột ngột, đau đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức ( có
thể hơn mê)
- Triệu chứng thần kinh khu trú: xuất huyết nhanh, rầm rộ, tùy khu vực
bị tổn thương ( liệt nửa người, rối loạn cảm giác, thất ngơn, bán manh, chóng
mặt, liệt các dây thần kinh sọ, hội chứng tiểu não, hội chứng tiền đình...
- Cơn động kinh: cục bộ hoặc tồn thể ( chiếm 10-20%) các trường hợp
- Hội chứng màng não: nếu có xuất huyết màng não
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: nếu ổ xuất huyết lớn
1.1.3.2. Cận lâm sàng [16]
Dựa vào triệu chứng lâm sàng thường khó phân biệt được xuất huyết não
hay nhồi máu não, để chẩn đoán xác định cần chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp
cộng hưởng từ sọ não
- Trên phim CT:
Tổn thương NMN thể hiện bằng hình ảnh giảm tỷ trọng ở nhu mơ não
thuộc khu vực của động mạch bị tổn thương chi phối.
Ngồi ra có thể thấy hình ảnh phù não (mất các rãnh vỏ não, hiệu ứng đè
đẩy). Chụp CT còn cho phép loại trừ các nguyên nhân không do tổn thương
mạch máu như u não, máu tụ mạn tính dưới màng cứng.
- Trên phim MRI:

Độ nhạy cao hơn chụp CT scanner sọ não. Thấy hình ảnh NMN là hình
ảnh giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2. Hình ảnh XHN là tăng tín hiệu T1,
giảm tín hiệu T2.
-

Ngồi ra, chỉ định chọc dịch não tủy skhi nghi xuất huyết màng não


5

(mà khơng có điều kiện chụp CT sọ não hoặc CT sọ não binhg thường) hoặc
nghi viêm não. Trong trường hợp xuất huyết màng não, dịch não tủy đỏ máu
đều và không đông.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ của ĐQ có thể được chia thành 2 nhóm: yếu tố khơng
thay đổi được và có thể thay đổi được.
1.1.4.1. Yếu tố không thay đổi được.
- Tuổi: ĐQ tăng dần theo lứa tuổi, tuổi thường gặp từ 51-70 tuổi [3]
- Giới: nhìn chung tỉ lệ nam mắc ĐQ nhiều hơn nữ
Annette Aigner và nhóm chuyên gia đã nghiên cứu trên 2125 NB tuổi từ
18 đến 55 mắc ĐQ lần đầu tiên cho thấy độ tuổi trung bình trong số các
trường hợp đột quỵ là 47 và nữ chiếm 38% [17]. Tỉ lệ nam/ nữ là 2,7 tại Việt
Nam [18].
-Chủng tộc: người châu Phi nguy cơ mắc bệnh cao hơn người thuộc các
chủng tộc khác.
- Tiền sử gia đình: người có cùng huyết thống từng bị ĐQ sẽ có nguy cơ
cao hơn những người trong gia đình khơng có ai có tiền sử ĐQ.
- Các yếu tố khác nhau như bệnh động mạch não và yếu tố di truyền.
1.1.4.2. Yếu tố nguy cơ thay đổi được.
Đó là tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo

phì, tiền sử đột quỵ, hút thuốc, rượu, tăng acid uric máu, ít hoạt động thể lực...
Trong đó, THA là yếu tố quan trọng nhất trong các yếu tố nguy cơ
đối với ĐQ. XHN liên quan nhiều đến huyết áp tâm trương hơn là tâm
thu, trong khi NMN xuất hiện thường liên quan nhiều hơn đến huyết áp
tâm thu [19]
Lê Chuyển và cộng sự nhận thấy THA là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ĐQ
với tỉ lệ 79,17% tại khoa Nội bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế [20]
1.1.5. Nguyên nhân ĐQ [15]


6

1.1.5.1. Nguyên nhân NMN
- Huyết khối động mạch não là quá trình bệnh lý liên tục gây hẹp hoặc
tắc động mạch não xảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương. Các
nguyên nhân bao gồm tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, dị sản xơ cơ, viêm
động mạch và một số nguyên nhân khác.
- Tắc mạch não là q trình bệnh lý, trong đó cục tắc được phát tán từ
nơi khác di chuyển theo dòng máu tới cư trú tại một vị trí của động mạch não
có đường kính nhỏ hơn đường kính của nó và làm mất tưới máu vùng não do
động mạch đó phân bố
1.1.5.2. Nguyên nhân chảy máu não
- Tăng huyết áp
- Dị dạng mạch: phình động mạch, dị dạng động tĩnh mạch
- Chảy máu não sau nhồi máu não
- Viêm động mạch hoặc tĩnh mạch não
- Dùng thuốc chống đơng.
- Các ngun nhân ít gặp gồm bệnh về máu, chảy máu tiên phát chưa rõ
nguyên nhân.
1.1.6. Các nghiên cứu về tình hình đột quỵ trên thế giới và trong nước

* Thế giới
Đột quỵ là một bệnh thường gặp, theo Tổ chức điều trị dự phòng ĐQ
Châu Âu (1993) số người mắc ĐQ lần đầu tiên giao động trong phạm vi từ
141- 219/ 100.000 dân [1]
Theo thống kê gần đây của Tổ chức Y tế Thế giới, tỉ lệ mắc của ĐQ ở
các nước đã phát triển thay đổi từ 500-600 người/100.000 dân. Tỉ lệ này ở
New Zealand là 793, ở Phần Lan là 1030 nam và 580 nữ, ở Pháp là 1445 ở
nhóm người lớn tuổi [41].
Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (1999) ước tính mỗi năm có khoảng


7

500.000 người Mỹ bị tai biến lần đầu hoặc tái phát, trong đó có khoảng
150.000 trường hợp tử vong, chiếm 1/10 tổng số tử vong do mọi nguyênnhân.
Chi phí điều trị PHCN đột quỵ ở Hoa Kỳ xấp xỉ 40 tỷ đô la Mỹ [1], [22].Tại
Pháp, tỷ lệ mắc đột quỵ ở người trẻ từ 10-30/100.000 dân/ năm, chiếm 5%
toàn bộ các trường hợp đột quỵ. Ở Châu Á, nhiều nghiên cứu cho thấy các
nước có nền cơng nghiệp phát triển cao như: Nhật Bản, Hàn Quốc,.... có tỷ lệ
người bệnh bị đột quỵ tương đương với các nước phát triển ở châu Âu, Mỹ.
Cịn các nước khác tình hình đột quỵ đang tăng lên, có nơi ở mức nghiêm
trọng [44]. Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới( Murray,1996), năm 1990
ướctính có tới 2,1 triệu người tử vong vì ĐQ tại châu Á, bao gồm 1,3 triệu
người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [45].
* Việt Nam
Trong những năm gần đây, ở nước ta ĐQ đang có chiều hướng gia tăng,
cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại
to lớn cho gia đình và xã hội.
Theo Nguyễn Văn Đăng, tại khoa thần kinh Bệnh viện Bạch Mai từ
1991 đến năm 1993 có 631 trường hợp đột quỵ, tăng gấp 2,5 lần so với thời

kỳ 1986-1989 và tỷ lệ mới mắc là 53,2/100.000 dân/năm [1]. Theo Lê Văn
Thành, tỷ lệ tử vong do ĐQ là 21,4%, còn theo Phạm Ngọc Rao là 44,4%.
Theo Ngô Đăng Thục, từ năm 1981 - 1983 số người bệnh ĐQ tăng lên
2,3 lần [23]
Tổng hợp mười cơng trình nghiên cứu gần đây cho thấy từ năm 2000
đến năm 2010 đã có 18.195 người bệnh vào mười bệnh viện ở cả ba miền vì
ĐQ, người bệnh nam trên 65 tuổi chiếm đa số. Trong các người bệnh nói trên,
có 12.104 trường hợp nhồi máu não (tỉ lệ 66,5%), 5.764 trường hợp chảy máu
não (31,6%), 255 trường hợp chảy máu dưới nhện (1,4%) và 75 trường hợp
không xác định rõ thể bệnh (0,3%) [24]
1.2. Sinh lý thăng bằng


8

1.2.1. Định nghĩa [25]
•Định nghĩa tư thế: vị trí của cơ thể hoặc các phần của cơ thể trong
khơng gian
•Kiểm soát tư thế: là sự kiểm soát tư thế trong khơng gian.
Kiểm sốt tư thế đem lại :
 Thăng bằng: là khả năng giữ cơ thể ở trạng thái cân bằng. Một vật
được xem là vững khi trọng tâm cơ thể được giữ nằm trong chân đế.
Thăng bằng bao gồm 2 loại:
Thăng bằng tĩnh: là khả năng duy trì sự ổn định và định hướng của
cơ thể với trọng tâm nằm trên chân đế khi chân đế đứng yên.[29]
Thăng bằng động: là khả năng duy trì sự ổn định và định hướng của
cơ thể với trọng tâm cơ thể trên chân đế trong khi chân đế chuyển động.
[30]
 Định hướng cơ thể: khả năng duy trì mối quan hệ phù hợp giữa các
phân đoạn cơ thể và giữa cơ thể với môi trường cho một nhiệm vụ vận động.

1.2.2. Các thành phần tham gia vào kiểm soát thăng bằng [25]
1.2.2.1. Cảm giác thân thể

•Đặc điểm của cảm giác sâu
Cho biết về tư thế, cử động của thân thể. Cảm giác sâu có ý thức (bó
Goll và Burdach) bắt nguồn từ cơ, gân, xương, khớp được dẫn truyền lên vỏ
não. Đường dẫn truyền này cho biết vị trí cử động của từng phần của cơ
thể,đồng thời cũng dẫn truyền cảm giác tinh vi về xúc giác. Cảm giác sâu
không ý thức dẫn truyền cảm giác về trương lực cơ, sức căng của cơ về tiểu
não cùng bên, tham gia điều hòa động tác, giữ thăng bằng, có tính tự động
Receptor


9

Suốt thần kinh – cơ: nhận cảm về chiều dài và mức độ thay đổi chiều dài
của cơ.
Thể Golgi (gân): cho biết cảm giác về sức căng của cơ
Các đường dẫn truyền:
 Đường dẫn truyền cảm giác bản thế có ý thức gồm 3 nơron
Noron 1: nằm ở hạch gai, nó khơng tận cùng ở sừng sau tủy sống mà nó
đi lên trong các bó chêm và bó thon tới nhân thon và nhân chêm ở hành não
Noron 2: ở các nhân thon và nhân chêm cho sợi trục bắt chéo đường giữa
rồi đi lên đồi thị tạo liềm giữa
Noron 3: cho sợi trục chạy lên vỏ não hồi sau trung tâm qua đường bao trong
 Đường dẫn truyền cảm giác bản thể khơng có ý thức gồm hai noron
Noron 1: ở hạch gai cho sợi trục đi vào tận cùng ở sừng sau của chất
xám tủy sông
Noron 2: nằm ở sừng sau tủy sống cho sợi trục đi lên tới vỏ của nhộng
tiểu não. Những sợi bắt chéo tạo nên dải tủy- tiểu não trước, những sợi không

bắt chéo tạo nên dải tủy- tiểu não sau và dải tủy tiểu não vỏ. Dải trước đi vào
tiểu não qua cuống tiểu não trên, dải sau qua cuống tủy tiểu não dưới.
1.2.2.2. Thị giác [26]
• Giải phẫu :
Cơ quan thị giác là giác quan giúp cho ta nhận thức được thế giới bên
ngồi thơng qua các kích thích ảnh sáng dưối dạng hình ảnh và màu sắc. Cơ
quan thị giác gồm có 3 phần: nhãn cầu, các bộ phận phụ của mắt ( hốc mắt,
mi mắt và kết mạc, lệ bộ ), đường thị giác.
Đường thị giác gồm:
 Dây thần kinh thị giác
Được tạo nên bỏi sự tập hợp các sợi trục của các tế bào hạch, các sợi
trục này chỉ có myelin từ phần ra khỏi nhãn cầu. Dây thần kinh thị giác được
mô tả làm 3 phần, từ trưốc ra sau:


10

+ Phần trong hốc mắt: dây thần kinh thị giác đi kèm theo các dây thần
kinh và các mạch máu của nhãn cầu.
+ Phần trong ống thị giác (động mạch mắt nằm bên ngoài dây thần kinh
thị giác).
+ Phần nội sọ (tầng giữa nền sọ).
Dây thần kinh thị giác được nuôi dưỡng bỏi các nhánh của động mạch
trung tâm võng mạc, động mạch mắt và động mạch não trưốc (nuôi dưỡng
phần nội sọ).
 Giao thoa thị giác
Tạo nên bỏi sự tập hợp 2 dây thần kinh thị giác. Liên quan ỏ phía dưối
vối lều tuyến yên. Giao thoa là nơi bắt chéo một phần các sợi thị giác.
 Dải thị giác
Các dải thị giác được tách ra từ sau giao thoa thị giác, sau đó đi vào phần

ngồi khe não Bichat ỏ phía ngồi và sau, tận cùng ỏ thê gốỉ ngồi sau khi
vịng qua cuống não.
 Tia thị giác
Đi từ thể gốỉ ngồi đến vỏ não chẩm. Hình thành hai bó trải ra ỏ hai bên
sừng chẩm của não thất bên: - Bó trước đi vào thùy thái dương và tận hết ỏ
mép dưối khe cựa. - Bó sau tận hết ỏ mép trên khe cựa
 Vỏ não thị giác
Nằm ỏ mặt trong thùy chẩm, 2 bên khe cựa gồm có: diện thị giác (diện
17), diện tâm lý - thị giác (diện 18 và 19 )
• Chức năng
Đầu vào thị giác cho biết những thông tin liên quan đến vị thế và chuyển
động của đầu so với những vật thể xung quanh.Những input thị giác cung cấp
sự tham chiếu có tính chất thẳng đứng. Ngồi ra hệ thống thị giác cho biết
chuyển động của đầu,như khi đầu chuyển động ra trước thì những vật thể
xung quanh di chuyển théo hướng đối nghịch. Những input thị giác là một


11

nguồn thơng tin quan trọng trong việc kiểm sốt tư thế nhưng nó khơng cần
thiết một cách tuyệt đối,vì chúng ta có thể giữ vững thăng bằng khi nhắm mắt,
hoặc ở trong phịng tối. Input thị giác khơng phải ln ln là một nguồn
thơng tin định hướng chính xác về tự - chuyển động,có thể bị hệ thần kinh
trung ương giải thích sai (ví dụ thơng tin sai về vận động của bản thân so với
vận động của môi trường bên ngồi)
1.2.2.3. Cơ quan tiền đình [26]
Cơ quan tiền đình: nằm ở tai trong, gồm có

Hình 1.1: Cấu tạo cơ quan tiền đình [27]
Mê đạo màng: nằm trong mê đạo xương ở tai trong, chứa nội dịch.

Bao gồm: ốc tai, soan nang, cầu nang và các ống bán khuyên.
 Ống bán khuyên: mỗi tai có 3 ống bán khuyên : bên, trước và
sau, nằm thẳng góc với nhau, phần phình ra mỗi ống đổ vào soan nang gọi
là bóng (ampulla) chứa các thụ thể kích thích khi xoay đầu. Ví dụ khi
xoay đầu sang trái thì ống bán khuyên báo cho biết đầu quay theo hướng
nào và nhanh như thế nào.
 Soan nang, cầu nang: có các thụ thể cho các cảm giác về trọng lực và
gia tốc thẳng. Ví dụ: nếu đầu nghiêng về một bên, các thụ thể sẽ báo góc
nghiêng, đầu có nghiêng ra trước hoặc ra sau không; Khi chạy xe gia tăng tốc
độ, ngừng lại đen đỏ các thụ thể sẽ cho cảm tưởng gia tăng tốc độ.


12

Bộ phận nhận cảm:
 Mào: nằm trong bóng, được cấu tạo bởi các tế bào lơng, phía trên
các tế bào phủ một lớp gelatin gọi là đài ,lông của tế bào nằm trong đài gồm
có lơng rung (kinocilium) và lơng lập thể (stereocilia), còn đáy tế bào tiếp xúc
với nơron của nhánh tiền đình.
 Vết: ở trên soan nang và cầu nang được cấu tạo bởi các tế bào
lông, phủ lên trên tế bào lông là sỏi tai (otolithis).
Thần kinh tiền đình: nguyên ủy là các tế bào của hạch tiền đình. Các
nhánh ngoại vi chạy tới thượng mơ thần kinh ở bóng của các ống bán khuyên,
soan nang và cầu nang, các nhánh trung ương tạo nên thần kinh tiền đình. Các
sợi đi qua rãnh hành – cầu vào tận cùng ở các nhân tiền đình ở cầu não và
hành não. Thần kinh tiền đình tham gia vào sự duy trì tư thế và thăng bằng.
Các phản ứng bù trừ của hệ thống tiền đình tham gia duy trì thăng bằng: [28]
Tiền đình- mắt: giúp mắt tập trung chú ý khi đầu di động

Hình 1.2: Phản xạ tiền đình mắt [27]

Tiền đình- gai: điều chỉnh trương lực cơ giúp cơ thể đứng thẳng và
không bị ngã khi bất ngờ bị mất thăng bằng
Tiền đình- thần kinh thực vất: ảnh hưởng lên hoạt động thần kinh thực
vật giúp cho đầu và cổ ổn định, giữ thẳng trên vai.


13

1.2.3. Các chiến lược tham gia kiểm soát thăng bằng
1.2.3.1. Chiến lược cảm giác
Các cơ chế thị giác, cảm giác thân thể và tiền đình đều góp phần vào
kiểm sốt thăng bằng. Có phân thứ bậc các thơng tin cảm giác đầu vào do đó
cơ thể chọn lựa cơ chế cảm giác phù hợp nhất tùy theo hồn cảnh (ví dụ khi
chân đế lắc lư thì thơng tin cảm giác thân thể khơng chính xác, khi thị trường
thay đổi thì thơng tin thị giác khơng chính xác)
Nhờ hệ thần kinh trương ương thay đổi mức độ quan trọng tương đối của
tất cả các thông tin đầu vào mà chúng ta có thể giữ cơ thể vững với các điều
kiện khác nhau
Trong điều kiện bình thường, thơng tin cảm giác cơ thể chiếm ưu tiên 70%,
20% là hệ thống tiền đình, 10% là thị giác, khi bề mặt đứng không ổn định hoặc
khi hệ thống cảm giác bị thiếu hụt thì thị giác trở nên quan trọng. [29]
1.2.3.2. Các chiến lược vận động bao gồm: [30]

Hình 1.3: Các chiến lược vận động [31]
 Chiến lược cổ chân
Đưa trọng tâm cơ thể đến vị trí ổn định qua vận động cổ chân. Thường
được sử dụng trong các hoàn cảnh khi rối loạn nhỏ, chậm và bề mặt nâng đỡ
vững, dài và rộng hơn bàn chân. Đòi hỏi tầm vận động của khớp và cơ lực ở
cổ chân nguyên vẹn. Trong trường hợp mất thăng bằng theo hướng ra trước

14

,khởi đầu cơ bắp chân được kích hoạt,tiếp đến là cơ hamstring,và cuối cùng là
cơ cạnh cột sống. Trong trường hợp mất ổn định theo hướng ra sau ,hoạt
động cơ hiệp đồng bắt đầu với cơ chày trước,tiếp đến là cơ tứ đầu đùi,rồi cơ
thành bụng. Chiến lược cử động cổ chân rất thường được dùng ở những tinhg
huống mà sự nhiễu động thăng bằng ở tầm độ nhỏ
 Chiến lược khớp háng
Trong trường hợp sự nhiễu động lên thăng bằng là lớn và nhanh thì một
chiến lược khác để kiểm soát sự đung đưa cơ thể là chiến lược cử động khớp
hơng. Chiến lược này kiểm sốt chuyển động của trọng tâm cơ thể bằng cách
tạo ra chuyển động nhanh và lớn ở khớp hông với những chuyển động xoay
đối pha của cổ chân. Trong trường hợp cơ thể đu đưa ra trước,cơ thành bụng
được kích hoạt,tiếp đến là cơ tứ đầu đùi,còn sự mất ổn định theo hướng ra sau
,hoạt động hiệp đồng cơ là cơ cạnh cột sống và cơ hamstring
 Chiến lược bước tới
Khi sự nhiễu động tư thế đủ mạnh để chuyển COM ra khỏi mặt chân đế
của hai chân,bước tới được dùng để đưa mặt chân đế trở lại theo đường gióng
so với COM
1.3. Rối loạn thăng bằng ở người bệnh ĐQ
Bệnh nhân đột quỵ bị rối loạn cảm giác và giảm khả năng giữ thăng
bằng. Họ có xu hướng ít dồn trọng lượng lên chân bị liệt khi ở tư thế đứng và
điều này dẫn đến tư thế khơng đối xứng, từ đó ảnh hưởng tiêu cực đến các
hoạt động sinh hoạt, dáng đi và di chuyển hàng ngày của họ [25]. Rối loạn
thăng bằng của bệnh nhân đột quỵ có nhiều nguyên nhân khác nhau, chẳng
hạn như giảm hoặc mất sức mạnh cơ bắp, hạn chế vận động khớp, thay đổi
trương lực cơ, thay đổi cảm giác và mất phối hợp [32]. Theo Pollock A và
cộng sự (2007), Cho K và cộng sự (2014) cho thấy rối loạn thăng bằng có
tương quan cao với khả năng di chuyển hạn chế [33], [34]. Bệnh nhân tai biến

15

bị rối loạn thăng bằng cho thấy thời gian phục hồi lâu hơn so với những người
không bị rối loạn thăng bằng. Mất khả năng giữ thăng bằng ảnh hưởng tiêu
cực đến dáng đi [35]. Theo Goldie PA và cộng sự (1989) đã chỉ ra rằng ở bệnh
nhân đôt quỵ trọng lượng của cơ thể không phân bố đều lên 2 chân, trọng
lượng sẽ dồn nhiều sang bên chân lành, bên chân liệt chỉ chịu trọng tải cơ thể
từ 25 đến 43% ở tư thế đứng, dẫn đến tư thế không đối xứng [36]. Điều này
làm giảm khả năng của cơ thể để duy trì trọng tâm và ảnh hưởng đến các phản
ứng cân bằng và phản ứng định hướng, do đó cản trở nghiêm trọng khả năng
kiểm sốt tư thế [17]. Và do đó làm tăng biên độ lắc lư của cơ thể khi đứng
cũng như di chuyển,đó là nguy cơ gây ra té ngã, ảnh hưởng đến chức năng
vận động và sự độc lập trong các hoạt động của cuộc sống hàng ngày [33],
[35]
1.4. Các thang điểm được sử dụng trong đánh giá thăng bằng
Có rất nhiều thang điểm được dùng để đánh giá về mức độ thăng bằng
trên bệnh nhân tai biến như:
Thang đo lường thăng bằng Berg (BBS) được xây dựng để đo lường khả
năng thăng bằng ở bệnh nhân cao tuổi có khiếm khuyết về chức năng thăng
bằng, bằng cách lượng giá khả năng thực hiện các hoạt động chức năng,đây là
một cơng cụ có hiệu lực cao để đánh giá mức độ hiệu quả của các phương
pháp can thiệp và để đưa ra các mô tả định lượng về chức năng trong nghiên
cứu lâm sàng. Cần có mức thay đổi là 8 điểm thì mới cho thấy được sự thay
đổi thật sự về chức năng giữa hai lần lượng giá.
Nghiệm pháp đo thời gian đứng dậy và đi (TUG) nhằm lượng giá khả ăng
di chuyển , thăng bằng, khả năng đi bộ và nguy cơ bị ngã ở người cao tuổi.
Nghiệm pháp dừng bước khi vừa đi vừa nói nhằm đánh giá nguy cơ ngã
ở người cao tuổi thong qua đánh giá khả nnawg thực hiện kép 2 nhiệm vụ

cùng một lúc. Thời gian thay đổi tối thiểu có ý nghĩa trên lâm sàng là 3.6 giây.
Công cụ đánh giá thăng bằng Tinetti đánh giá tỉ lệ rủi ro té ngã dành cho


16

người bệnh lớn tuổi dựa trên số người khuyết tật mạn tính.
Ngồi ra cịn có các nghiệm pháp như: nghiệm pháp đi bộ 10 mét,
nghiệm pháp đi bộ 6 phút nó giúp đánh giá tình trạn thể lực của người cao
tuổi cũng như trong một số bệnh lý mạn tính, thong qua đó biết được khả
năng thực hiện chức năng sinh hoạt hàng ngày.
1.5. Phục hồi chức năng thăng bằng
1.5.1. Định nghĩa PHCN
PHCN bao gồm các biện pháp y học, kinh tế học, xã hội học, giáo dục và
kỹ thuật phục hồi làm giảm tác động của khiếm khuyết, giảm khả năng và tàn
tật, đảm bảo cho người tàn tật hội nhập xã hội có những cơ hội bình đẳng và
tham gia đầy đủ các hoạt động của xã hội [37].
1.5.2. Các phương pháp điều trị phục hồi chức năng
- Vận động trị liệu giúp phục hồi tầm vận động khớp, làm mạnh cơ, điều
hợp các động tác, tái rèn luyện cơ bị liệt, bị mất chức năng, tạo thuận cho cảm
thụ bản thể cơ thần kinh, đề phòng các thương tật thứ cấp...
- Hoạt động trị liệu giúp bệnh nhân quên đi ưu phiền, lo âu về tương lai; tăng
sức khỏe và tập luyện chức năng để phục hồi sinh hoạt và để hướng nghiệp.
- Ngồi ra cịn có nhiều phương pháp khác như điện trị liệu, nhiệt trị
liệu, thủy trị liệu, ngôn ngữ trị liệu, âm nhạc trị liệu, nhận thức trị liệu, hô hấp
trị liệu… [37], [38].
1.5.3. Quy trình PHCN
 Lượng giá NB
Lượng giá người bệnh Đột quỵ toàn diện cần xem xét đến:
▪ Các khả năng chức năng trước đó.

▪ Các khiếm khuyết của các cấu trúc và chức năng của cơ thể [bao gồm
suy giảm hoạt động chức năng tâm lý (nhận thức, cảm xúc và giao tiếp) và
các yếu tố chủ quan như đau.
▪ Các giới hạn hoạt động và hạn chế sự tham gia


17

▪ Các yếu tố môi trường (vật lý, xã hội, và văn hoá) và các yếu tố cá nhân.
Nếu được, nên sử dụng các công cụ đo lường đáng tin cậy và có giá trị.
 Thiết lập mục tiêu và lập kế hoạch phục hồi chức năng
Sau quá trình lượng giá nhằm thu thập thông tin cho lý luận lâm sàng,
việc thiết lập mục tiêu cho người bệnh Đột quỵ và gia đình họ là điều bắt
buộc. Tất cả những người bệnh Đột quỵ và gia đình cần tham gia vào q
trình thiết lập mục tiêu, và cần cơng nhận các ước muốn và mong đợi của họ
 Các chiến lược can thiệp và phịng ngừa
Các chiến lược này có thể dành cho cả tại bệnh viện như ở Khoa PHCN
hoặc khoa Nội, và cả khi trở lại trong cộng đồng. Cần sử dụng các cơng cụ đo
lường có giá trị và đáng tin cậy để theo dõi và đánh giá hiệu quả của các can
thiệp. Phục hồi chức năng cho người bệnh Đột quỵ cần được bắt đầu càng
sớm càng tốt tùy thuộc vào sự ổn định nội khoa của người bệnh[A]. Có bằng
chứng cho thấy gia tăng cường độ điều trị cho người bệnh Đột quỵ (nghĩa là
tập nhiều giờ hơn) dẫn đến hồi phục nhanh hơn khi so với tập luyện ít tích cực
hơn, trong các vận động chọn lọc, tốc độ đi bộ thoải mái, tốc độ đi bộ tối đa,
trương lực cơ, thăng bằng ngồi và đứng, thực hiện các sinh hoạt hàng ngày, và
mức độ trầm cảm và lo lắng. Cần tiếp tục điều trị cho đến khi người đó có thể
tự duy trì hoặc cải thiện chức năng hoặc với sự trợ giúp của các thành viên
trong gia đình và người chăm sóc. Điều trị vật lý trị liệu bao gồm những biện
pháp sau đây tùy thuộc vào giai đoạn phục hồi:
▪ Phòng ngừa các biến chứng hơ hấp

▪ Khuyến khích đặt tư thế trị liệu
▪ Vận động sớm
▪ Duy trì tầm vận động
▪ Xử lý tình trạng yếu nửa người/liệt nửa người
▪ Xử lý mất cảm giác
▪ Tạo thuận chức năng chi trên