KẾT QUẢ sớm điều TRỊ PHẪU THUẬT tắc RUỘT DO UNG THƯ đại TRÀNG tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LIM SOPHEA

KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẮC
RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LIM SOPHEA

KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẮC
RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN
BẠCH MAI
Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 60720123
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Trần Mạnh Hùng

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Xin bày tỏ lòng chân thành và biết ơn sâu sắc tới:
Đảng uỷ - Ban giám hiệu truờng đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào
tạo sau đại học, bộ môn Ngoại truờng đại học Y Hà Nội, Khoa ngoại tổng
hợp, Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Bạch Mai đã hết sức quan tâm, giúp đỡ
và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp và hội đồng bảo vệ đề cương, các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến q
báu để em hồn thiện luận văn này.
Xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy TS. TRẦN MẠNH HÙNG
trưởng khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai là nguời thầy đã hướng dẫn, trực tiếp
dìu dắt và giúp đỡ em trong śt q trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.
Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, lãnh đạo khoa Ngoại tổng hợp,
khoa gây mê hồi sức bệnh viện Bạch Mai và đồng nghiệp đã hết lòng ủng hộ,
giúp đỡ, động viên khuyến khích tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và
hồn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn Đại sứ qn Vương Q́c Campuchia tại nước
cộng hồ xã hội chủ nghĩa Việt Nam đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ
nhiệt tình cho tơi trong q trình học tập và sinh sống tại Việt Nam.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, các anh chị thân
yêu, các bạn bè đã luôn quan tâm, cổ vũ, động viên, tạo mọi điều kiện và chia sẻ
với tơi trong q trình học tập, phấn đấu trở thành người có ích cho xã hội.

LIM SOPHEA


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: LIM SOPHEA, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của Thầy TS. TRẦN MẠNH HÙNG.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của Bệnh viện
Bạch Mai.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 19 tháng 9 năm 2019
Người viết cam đoan

LIM SOPHEA


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

: Hiệp hội phịng chớng ung thư Mỹ

CLVT

: Cắt lớp vi tính (CT Scan)

FU

: 5-fluorouracil

HMNT

: Hậu mơn nhân tạo

TNM

: Tumer node metasstasi (Liên đồn q́c tế chống ung thư)

UTĐT

: Ung thư đại tràng

UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1. Giải phẫu của đại tràng...........................................................................3
1.1.1. Kích thước và hình thể ngồi............................................................3
1.1.2. Cấu tạo của thành đại tràng...............................................................5
1.1.3. Bó mạch thần kinh của đại tràng.......................................................6
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư đại tràng......................................9

1.2.1. Hình ảnh đại thể................................................................................9
1.2.2. Hình ảnh vi thể................................................................................10
1.2.3. Sự tiến triển tự nhiên của ung thư đại tràng....................................11
1.2.4. Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng........................12
1.3. Điều trị ung thư đại tràng chưa có biến chứng......................................14
1.4. Chẩn đoán và điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng..............................18
1.4.1. Chẩn đoán tắc ruột do ung thư đại tràng.........................................18
1.4.2. Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng..............................................20
1.4.3. Điều trị ung thư đại tràng................................................................21
1.4.4. Theo dõi sau mổ..............................................................................21
1.4.4. Biến chứng sau phẫu thuật..............................................................21
1.5. Tình hình nghiên cứu tắc ruột do ung thư đại tràng..............................22
1.5.1. Trên thế giới....................................................................................22
1.5.2. Trong nước......................................................................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................25
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................25
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................25


2.3.2. Mẫu nghiên cứu..............................................................................26
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................26
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................26
2.4.1. Các chỉ tiêu về đặc điểm chung......................................................26
2.4.2. Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.......................26
2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật..........................29
2.5. Các bước tiến hành................................................................................32
2.6. Xử lý và phân tích sớ liệu.....................................................................33
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................34
3.1. Đặc điểm dịch tễ....................................................................................34
3.1.1. Tuổi.................................................................................................34
3.1.2. Giới.................................................................................................35
3.1.3. Nghề nghiệp....................................................................................35
3.1.4. Địa dư sống.....................................................................................36
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................36
3.2.1. Lâm sàng.........................................................................................36
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................41
3.2.3. Kết quả của các phương tiện chẩn đốn hình ảnh...........................42
3.3. Đặc điểm về kết quả sớm sau phẫu thuật..............................................44
3.3.1. Chẩn đoán trước mổ........................................................................44
3.3.2. Tổn thương trong khi mổ................................................................45
3.3.3. Các phương pháp phẫu thuật...........................................................49
3.3.4. Điều trị sau mổ................................................................................52
3.3.5. Kết quả sớm điều trị........................................................................53
Chương 4: BÀN LUẬN...................................................................................55
4.1. Đặc điểm dịch tễ của nhóm nghiên cứu................................................55
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới.....................................................................55


4.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp, địa dư sống...........................................56
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tắc ruột do ung thư
đại tràng.................................................................................................56
4.2.1. Lâm sàng.........................................................................................56
4.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh.....................58
4.3. Đặc điểm về kết quả sớm sau phẫu thuật..............................................61
4.3.1. Chẩn đoán trước mổ........................................................................61
4.3.2. Tổn thương trong mổ......................................................................62
4.3.3. Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng..............................................63

4.3.4. Giải phẫu bệnh................................................................................70
4.3.5. Kết quả sớm phẫu thuật...................................................................72
KẾT LUẬN.....................................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.

Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 4.1.
Bảng 4.2.

Xếp giai đoạn theo TNM của AJCC 2010 và liên quan..........14
Đặc điểm về vị trí khới u và giới tính.....................................35
Tiền sử của bệnh nhân.............................................................36
Các dấu hiệu lâm sàng đầu tiên của bệnh trước khi tắc ruột...37
Thời gian từ khi có dấu hiệu tắc ruột đến khi vào viện và vị trí u..38
Tiền sử từ khi khám phát hiện ra bệnh đến khi vào viện vì tắc
ruột..........................................................................................38
Kết quả xét nghiệm huyết học trước phẫu thuật.....................41
Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu trước phẫu thuật................41
Siêu âm đánh giá tình trạng ổ bụng.........................................42
Đánh giá hình ảnh tổn thương trong chụp CLVT ổ bụng.......43
Chẩn đoán nguyên nhân trước mổ..........................................44
Thời gian từ khi tắc ruột đến khi mổ.......................................44
Tình trạng ổ bụng khi mổ........................................................45
Vị trí khới u đại tràng..............................................................45
Kích thước và tính chất khới u đại tràng.................................46
Tình trạng di căn xa................................................................46
Hình ảnh vi thể của khới u......................................................47
Phương pháp phẫu thuật với ung thư đại tràng phải...............49
Phương pháp phẫu thuật với ung thư đại tràng trái.................50
Đới chiếu tóm tắt giữa UTĐT phải và UTĐT trái...................51
Các chỉ số theo dõi sau phẫu thuật..........................................52
Số lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật.........................53
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật.........................................53
Các biến chứng sau mổ...........................................................54

So sánh kết quả triệu chứng lâm sàng đầu tiên của chúng tôi
với một số tác giả....................................................................57
Tỷ lệ biến chứng và tử vong của chúng tôi với một số tác giả
khác.........................................................................................73


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm về tuổi...................................................................34

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm về nghề nghiệp......................................................35

Biểu đồ 3.3.

Đặc điểm về địa dư sống.......................................................36

Biểu đồ 3.4.

Lý do vào viện......................................................................39

Biểu đồ 3.5.

Các triệu chứng lâm sàng trước mổ......................................40

Biểu đồ 3.6.

Hình ảnh đại thể của khối u..................................................47

Biểu đồ 3.7.

Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư theo DUKES......48

Biểu đồ 3.8.

Kết quả sớm sau phẫu thuật..................................................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Hình thể ngồi của đại tràng.............................................................4

Hình 1.2.

Cấu tạo của đại tràng........................................................................5

Hình 1.3.

Các động mạch của đại tràng............................................................6

Hình 1.4.

Các tĩnh mạch của đại tràng..............................................................7

Hình 1.5.

Bạch huyết của đại tràng..................................................................8

Hình 1.6.

Thần kinh của đại tràng....................................................................9

Hình 1.7.

Cắt ½ đại tràng phải.......................................................................15

Hình 1.8.

Cắt đại tràng phải mở rộng sang phía trái của đại tràng ngang........16

Hình 1.9.

Cắt đại tràng phải mở rộng sang trái................................................16

Hình 1.10.

Cắt ½ đại tràng trái.........................................................................17

Hình 1.11.

Cắt đoạn đại tràng sigma................................................................17

Hình 4.1.

Chụp Xquang bụng khơng chuẩn bị tắc ruột do u đại tràng trái..........59

Hình 4.2.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng tắc ruột do u đại tràng sigma..................61

Hình 4.3.

Quai ruột giãn trong tắc ruột do ung thư đại tràng phải...................63

Hình 4.4.

Miệng nới hồi đại tràng ngang tận - tận............................................66

Hình 4.5.

Miệng nới hồi đại tràng ngang bên - bên..........................................66

Hình 4.6.

Đoạn đại tràng phải có u gây tắc ruột được cắt ra...........................69

Hình 4.7.

Đoạn đại tràng sigma có u gây tắc ruột được cắt ra........................69


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng là bệnh phổ biến trên thế giới, gặp nhiều ở các nước
phát triển và có xu hướng ngày càng tăng ở các nước đang phát triển, trong đó
có Việt Nam [1],[2],[3],[4]. Trên thế giới, ung thư đại tràng đứng hàng thứ ba ở

nam, thứ hai ở nữ [5]. Tại Việt Nam, ung thư đại tràng đứng hàng thứ tư ở nam
sau ung thư gan, ung thư phổi và ung thư dạ dày, thứ ba ở nữ sau ung thư cổ tử
cung và ung thư vú và đứng hàng thứ ba trong các ung thư tiêu hóa [6]. So với
một sớ bệnh ung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư gan thì ung thư đại
tràng là loại có tiên lượng tớt hơn, tỷ lệ sớng 5 năm sau mổ trung bình là 50%.
Những trường hợp ung thư được phát hiện sớm, mổ sớm tỷ lệ sống 5 năm lên
đến 90-95% [7],[8],[9],[10].
Ung thư đại tràng là bệnh tiến triển chậm, triệu chứng ban đầu thường
nghèo nàn, khơng điển hình làm cho chính bản thân bệnh nhân và thầy thuốc
dễ bỏ qua hoặc nhầm với các bệnh khác vì vậy bệnh nhân thường đến viện
muộn và trong bệnh cảnh có biến chứng như tắc ruột, thủng, áp xe, chảy máu,
chèn ép xâm lấn các tạng liên quan… Trong đó tắc ruột là một biến chứng
thường gặp nhất của ung thư đại tràng [11],[12],[13]. Theo các tác giả nước
ngoài, tắc ruột do ung thư đại tràng chiếm 9% trong tắc ruột chung và chiếm
khoảng 9-29% trong số ung thư đại tràng [14],[15],[16]. Ở Việt Nam, tỷ lệ tắc
ruột do ung thư đại tràng cao hơn, có tài liệu nêu đến 40% [12],[17],[18],[19],
[20],[21],[22].
Chẩn đốn tắc ruột khơng khó nhưng chẩn đốn ngun nhân tắc ruột
khơng phải dễ. Trong nhiều trường hợp nguyên nhân gây tắc ruột là ung thư đại
tràng chỉ được xác định trong khi mổ. Thái độ và phương pháp xử trí tắc ruột
do ung thư đại tràng trong cấp cứu phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, vị trí
của khới u, tổn thương do khối u gây ra, kinh nghiệm của phẫu thuật viên… Do


2

đó việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật sao cho đúng đắn và thích hợp cho
từng trường hợp cụ thể là rất quan trọng, nó quyết định sự thành cơng hay thất
bại của quá trình điều trị.
Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng phải đảm bảo giải quyết hai vấn

đề là điều trị tắc ruột bằng cách lập lại lưu thơng đường tiêu hóa và điều trị
ung thư trong đó điều trị tắc ruột là cơ bản. Trong cấp cứu, xử lý tắc ruột do
ung thư đại tràng có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau được áp dụng
như: Cắt u làm hậu môn nhân tạo, cắt u nối ngay hoặc không cắt u mà chỉ nối
tắt, không cắt u chỉ làm hậu môn nhân tạo và mổ lại sau đó một vài tuần...
[21],[23],[24],[25].
Tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi đã tiến hành
phẫu thuật cho nhiều trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng. Xuất phát từ
thực tế đó chúng tơi tiến hành nghiên cứu: "Kết quả sớm điều trị phẫu thuật
tắc ruột do ung thư đại tràng tại bệnh viện Bạch Mai" với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân tắc
ruột do ung thư đại tràng được phẫu thuật tại bệnh viện Bạch Mai
từ năm 2017 - 2019
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật tắc ruột do ung thư đại
tràng tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2017 - 2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu của đại tràng
1.1.1. Kích thước và hình thể ngồi
Đại tràng dài khoảng 1,4-1,8m bằng 1/4 chiều dài ruột non. Đường
kính to nhất ở khúc đầu là manh tràng, nhỏ dần cho đến đại tràng x́ng ći
cùng đến đại tràng sigma thì lại to hơn một chút. Đại tràng ngắn hơn và khẩu
kính to hơn ruột non ngồi ra bên ngồi đại tràng cịn có 3 dải cơ dọc, các
bướu, các bờm mỡ giúp nhận biết dễ dàng.
Khung đại tràng hình chữ u lộn ngược là phần tiếp theo của ớng tiêu
hóa bắt đầu từ đoạn cuối hồi tràng (van Bauhin) đến chỗ tiếp nối giữa đại

tràng sigma và trực tràng. Đại tràng được chia thành đại tràng phải và đại
tràng trái. Đại tràng phải bao gồm: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc
gan, đại tràng ngang phải. Phần cịn lại là đại tràng trái bao gồm: đại tràng
ngang trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại tràng sigma và phần nối
đại tràng sigma và trực tràng [26],[27],[28],[29].
Các phần của đại tràng:
+ Manh tràng và đại tràng lên: Manh tràng cao độ 6cm và rộng từ 68cm, mặt trước manh tràng liên quan với thành bụng trước. Đại tràng lên dài
khoảng 15cm tiếp từ manh tràng, nằm ở bờ phải bụng từ ngang mào chậu đến
ngang mức sườn X, trên đường nách giữa. Ở dưới nó nằm tương đới nơng,
gần thành bụng trước, càng lên cao càng sâu, lách giữa gan ở trước và thận ở
sau. Như vậy trong một số trường hợp bệnh nhân nếu có u ở manh tràng và
đại tràng lên có thể tự sờ thấy u hoặc khi thăm khám lâm sàng có thể sờ thấy
u ở vùng này.


4

+ Đại tràng góc gan: Góc gấp giữa đại tràng lên và đại tràng ngang,
khoảng 60-80 độ mở ra trước, xuống dưới và sang trái.
+ Đại tràng ngang: dài khoảng 50cm, bắt đầu từ góc đại tràng phải,
chạy ngang qua bụng sang vùng hạ sườn trái, tới đầu trước của lách thì quặt
x́ng dưới và ra sau, tạo thành góc đại tràng trái.
+ Đại tràng góc lách (góc đại tràng trái): Góc gấp khúc giữa đại tràng
ngang và đại tràng x́ng, góc hẹp khoảng 40-50 độ.
+ Đại tràng x́ng: dài khoảng 25cm từ góc đại tràng góc lách ở vùng
hạ sườn trái đi xuống qua vùng bụng bên, tới mào chậu thì cong x́ng dưới
và vào trong, tận hết ở bờ trong cơ thắt lưng chậu bởi đại tràng sigma. Đại
tràng xuống nằm rất sâu sau các quai ruột non, nằm giữa rãnh thận trái và
thành bụng bên.
+ Đại tràng Sigma bắt đầu từ hố chậu trái ở bờ trong cơ thắt lưng chậu,

́n thành một quai hình chữ Sigma (S), rất thay đổi về chiều dài (trung bình
40cm, nhưng có thể dài tới 80cm) do đó có thể nằm trong chậu hơng hoặc
vượt lên trên.

Hình 1.1. Hình thể ngồi của đại tràng [30]


5

1.1.2. Cấu tạo của thành đại tràng
Thành đại tràng có 5 lớp từ trong ra ngoài bao gồm: lớp niêm mạc, lớp
dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp dưới thanh mạc và lớp thanh mạc.
- Lớp niêm mạc: có các nếp bán nguyệt đại tràng, các tuyến niêm mạc
dài chỉ tiết ra chất nhầy (mucus) và có nhiều nang bạch huyết đơn độc.
- Lớp dưới niêm mạc: Một lớp biểu mô liên kết chứa nhiều mạch máu
và thần kinh.
- Lớp cơ: Gồm hai lớp sợi.
+ Lớp cơ dọc phần lớn tập trung thành ba dải cơ dọc, phần nhỏ còn lại
trải đều rất mỏng.
+ Lớp cơ vòng mỏng hơn so với ruột non, tập trung nhiều hơn ở những
chỗ thắt giữa các bướu của đại tràng.
- Lớp dưới thanh mạc: Những thớ sợi liên kết dính áo thanh mạc và áo cơ.
- Lớp thanh mạc: Phúc mạc tạng của đại tràng, bọc hoàn toàn các đoạn di
động trừ ở đường bám của mạc treo, doc trên đường đi của đại tràng, phúc mạc
lồi ra những túi nhỏ chứa mỡ gọi là mẩu phụ hay mẩu treo mạc nới [26],[27].

Hình 1.2. Cấu tạo của đại tràng [27]


6

1.1.3. Bó mạch thần kinh của đại tràng
Động mạch: Đại tràng được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng
trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
- Đại tràng phải: được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng trên xuất
phát từ động mạch chủ ở dưới động mạch thân tạng, chia các nhánh:
+ Động mạch đại tràng giữa
+ Động mạch đại tràng phải
+ Động mạch hồi manh tràng.
- Đại tràng trái: được cấp máu bởi động mạch mạc treo tràng dưới, xuất
phát từ động mạch chủ ở dưới động mạch thận, cho các nhánh:
+ Động mạch đại tràng trái.
+ Thân động mạch Sigma: cho các nhánh động mạch Sigma trước khi
trở thành động mạch trực tràng trên.
- Khi các bờ mạc treo khoảng 2,5cm mỗi mạch sẽ chẽ đôi tạo thành hình
vịng cung nới với nhau gọi là cung viền Drummon. Khi tiến sát tới bờ mạc
treo của đại tràng các mạch máu trở thành những nhánh thẳng, ngắn, đổ trực
tiếp vào thành đại tràng [26],[27].

Hình 1.3. Các động mạch của đại tràng [27]


7

Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ lưới mao mạch
dưới niêm mạc đại tràng, đi kèm và mang tên tương ứng với động mạch. Các
tĩnh mạch của đại tràng phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Các tĩnh
mạch của đại tràng trái đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Cuối cùng các
tĩnh mạch này đổ về gan qua tĩnh mạch cửa.

Hình 1.4. Các tĩnh mạch của đại tràng [27]
Bạch huyết của đại tràng:
- Từ các lưới mao mạch đi trong thành đại tràng và dưới thanh mạc đổ
vào các hạch cạnh đại tràng theo dọc bờ trong đại tràng, và một số hạch: các
hạch trước manh tràng, sau manh tràng, trùng tràng.
- Từ đó dẫn qua các chuỗi hạch trung gian nằm trong các mạc treo đại
tràng đi theo các cuống mạch cùng tên: các hạch hồi đại tràng, các hạch đại
tràng phải, các hạch đại tràng trái và các hạch đại tràng giữa, các hạch đại
tràng Sigma. Rồi đổ vào các chuỗi hạch đi theo các mạch mạc treo tràng trên
và mạc treo tràng dưới.


8

Hình 1.5. Bạch huyết của đại tràng [27]
Thần kinh của đại tràng: Thần kinh chi phối cho đại tràng bắt nguồn từ
2 hệ thống giao cảm và đối giao cảm.
Manh tràng, đại tràng lên và 2/3 phải đại tràng ngang nhận thần kinh
giao cảm từ các hạch thần kinh bụng và hạch thần kinh mạc treo tràng trên.
Nhận thần kinh đối giao cảm từ các dây thần kinh X. Thần kinh được dẫn tới
ruột theo các đám rối quanh các nhánh động mạch mạc treo tràng trên.
- 1/3 trái đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng Sigma nhận thần
kinh giao cảm từ các hạch thắt lưng của thân giao cảm và đám rối hạ vị trên,
qua các đám rối quanh các nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới. Thần
kinh đối giao cảm xuất phát từ các thần kinh tạng chậu hay các thần kinh
cương. Các sợi đi qua đám rối thần kinh hạ vị dưới tới trực tràng và nửa trên
ớng hậu mơn. Ngồi ra có một sớ sợi đi lên qua đám rối hạ vị trên để phân
phối theo động mạch mạc treo tràng dưới cho đại tràng ngang, đại tràng
xuống và đại tràng Sigma [27].

9

Hình 1.6. Thần kinh của đại tràng [27]
1.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư đại tràng
1.2.1. Hình ảnh đại thể
Vị trí định khu:
Có khoảng 60 - 70% ung thư đại tràng nằm ở nửa trái của đại tràng.
Corman, nghiên cứu trong 10 năm trên 1.008 bệnh nhân thấy 43% ung thư
trực tràng, 25% ung thư đại tràng sigma, 5% đại tràng xuống, 9% đại tràng
ngang, 18% đại tràng lên [31]. Theo Sherman thì trên 50% ở trực tràng, 20%
ở đại tràng sigma, 15% ở đại tràng phải, 6 - 8% ở đại tràng ngang, 6 - 7% ở
đại tràng x́ng và có 1% ở ớng hậu mơn. Tại viện K phân loại tổn thương
riêng ung thư đại tràng từ 1983 - 1993 cho thấy: đại tràng sigma 29,67%, đại
tràng phải 20,88%; manh tràng 15,48%; đại tràng ngang 4,2%; đại tràng trái
16,48%; và 2,2% khơng rõ vị trí [11].


10

Tổn thương đại thể của ung thư đại tràng có ba loại [11],[31],[32],
[33],[34]:
- Thể thâm nhiễm: Tổn thương ban đầu là một mảng dẹt cứng phát triển
theo chu vi làm biến dạng thành đại tràng. Ở giai đoạn muộn gây tổn thương
chít hẹp hình vịng nhẫn. Thể này thường gây tắc ruột.
- Thể loét: Thể loét như miệng núi lửa, ổ loét có nền cứng bờ cao
nham nhở. Thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển vào
các lớp thành ruột theo chu vi thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di
căn hạch cao.
- Thể sùi: Tổn thương dạng khối u sùi vào lòng đại tràng thành múi,

mềm, thường bị loét ở giữa khối u kèm theo hoại tử và nhiễm trùng một phần.
Thể này ít di căn hơn các thể khác.
1.2.2. Hình ảnh vi thể
Hầu hết các ung thư ở đại tràng là ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ
khoảng 80% [35],[36],[37],[38],[39],[40]. Ngồi ra cịn một sớ loại mơ học
khác.
*Phân loại mô học ung thư đại tràng của Tổ chức y tê thế giới (WHO):
- Các khối u biểu mô (Epitheltal tumos):
 Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)
 Ung thư biểu mô tuyến nhầy (Mucinolls adellocarcinoma)
 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell adenocarcinoma)
 Ung thư tế bào vẩy (Squamous cell carcinoma)
 Ung thư thể mô tuyến - vẩy (Adenosquamous carcinoma)
 Ung thư biểu mô không biệt hố (Undifferentiated carcinoma)
 Ung thư biểu mơ khơng xếp loại (Unclassified carcinoma)
- Các u carcinoid (Carcinoid tumors):
 Loại ưa bạc (Argentaffin)


11

 Loại không ưa bạc (Non-Argentafin)
 Loại khối u hỗn hợp (Composite)
- Các u không biểu mô (Nonepithelial tumors):
 Ung thư cơ trơn (Leiomyosarcoma)
 U lympho ác (Lymphoid neoplasms)
- Các u không xếp loại (Unclassifed)
*Độ mô học của ung thư biểu mô: Năm 1952, Broders phân chia ung thư đại
tràng thành 4 độ như sau:
 Độ I: có tỷ lệ biệt hố tế bào từ 75% trở lên (Biệt hóa tớt).

 Độ II: có tỷ lệ biệt hố tế bào 75% - 50% (Biệt hóa vừa).
 Độ III: có tỷ lệ biệt hố tế bào 50% - 25% (Biệt hóa kém).
 Độ IV: có tỷ lệ biệt hố tế bào 25% - 0% (Khơng biệt hóa).
 Ung thư tuyến nhầy xếp vào độ IV (Khơng biệt hóa).
1.2.3. Sự tiến triển tự nhiên của ung thư đại tràng
- Sự tiến triển trong thành đại tràng ung thư phát triển theo các hướng:
+ Theo hình vịng cung, dần dần ơm hết chu vi lòng đại tràng.
+ Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng này phát triển chủ
yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc
+ Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạc
thành đại tràng.
- Sự tiến triển ngoài thành đại tràng
+ Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: Sau khi khối u đã thâm nhiễm tới
thanh mạc thành đại tràng sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận.
+ Tiến triển theo đường máu: Chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di
căn xa và xảy ra sớm như phổi, gan, não...
+ Tiến triển theo đường bạch mạch: Hình thái lan tràn thường gặp


12

nhất. Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào
hạch bạch huyết ở thành đại tràng rồi hạch cạnh đại tràng, nhóm hạch trung
gian, ći cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạc treo.
1.2.4. Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng
Mức độ xâm lấn thành đại tràng của ung thư và di căn hạch là cơ sở để
phân loại tiến triển của ung thư đại tràng. Có nhiều cách phân loại giai đoạn
tiến triển của ung thư khác nhau nhưng cho đến nay phân loại sử dụng rộng
rãi là cách phân loại của DUKES (1932) hoặc phân loại TNM của AJCC [35],
[41],[42].

* Giai đoạn theo Dukes (1932), cải tiến bởi Dukes và Bussay (1958)
- Dukes A: U xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm, tới lớp cơ thành đại
tràng, chưa xâm lấn thanh mạc, chưa di căn hạch.
- Dukes B: U xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di căn hạch.
- Dukes C: U đã di căn hạch, chưa di căn các tạng.
- Dukes D: U đã di căn vào các phủ tạng.
* Giai đoạn theo Asler và Coller (1954)
- Giai đoạn A: U giới hạn ở niêm mạc.
- Giai đoạn B1: U xâm lấn đến lớp cơ, chưa qua hết lớp cơ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B2: U xâm lấn qua hết lớp cơ đến thanh mạc hoặc tổ chức
mỡ quanh đại tràng đoạn khơng có phúc mạc che phủ, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn B3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, chưa di căn hạch.
- Giai đoạn C1: U chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
- Giai đoạn C2: U xâm lấn đến thanh mạc hoặc tổ chức mỡ quanh đại
tràng đoạn khơng có phúc mạc che phủ, có di căn hạch.
- Giai đoạn C3: U xâm lấn vào các cơ quan tổ chức lân cận, có di căn hạch.
- Giai đoạn D: U đã di căn xa vào các phủ tạng.
* Phân loại TNM của AJCC 2010 và liên quan các phân loại khác


13

- T: U nguyên phát
 Tx: Không thể đánh giá được u ngun phát.
 T0: Khơng có biểu hiện của u nguyên phát.
 Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
 T1: Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc.
 T2: Khối u xâm lấn đến lớp cơ, chưa xâm lấn thanh mạc.
 T3: Khối u xâm lấn đến thanh mạc hoặc đến tổ chức mỡ quanh đại
tràng đoạn khơng có phúc mạc che phủ.

 T4: Khối u xâm lấn qua thanh mạc vào cơ quan tổ chức lân cận và
thủng vào phúc mạc tạng.
+ T4a: Khối u xâm lấn qua thanh mạc và thủng vào phúc mạc tạng.
+ T4b: Khối u xâm lấn cơ quan lân cận.
- N: Hạch vùng
 Nx: Không thể đánh giá được di căn hạch vùng.
 N1: Di căn từ 1 đến 3 hạch vùng.
+ N1a: di căn 1 hạch
+ N1b: di căn 2-3 hạch
+ N1c: nhân lắng đọng dưới thanh mạc hoặc mạc treo hoặc vùng đại
tràng không được phúc mạc che phủ và không có di căn hạch vùng.
 N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở lên.
+ N2a: di căn 4-6 hạch
+ N2b: di căn từ 7 hạch trở lên.
- M: Di căn xa
 Mx: Không đánh giá được di căn xa.
 M0: Khơng có di căn xa.


14

 M1: Có di căn xa.
+ M1a: di căn xa chỉ ở 1 cơ quan
+ M1b: di căn từ 2 cơ quan/ vùng hoặc di căn lan tràn phúc mạc.
Bảng 1.1. Xếp giai đoạn theo TNM của AJCC 2010 và liên quan
Giai đoạn
0
I
IIA
IIB

IIC
IIIA
IIIB
IIIC
IVA
IVB

T
Tis
T1
T2
T3
T4a
T4b
T1-T2
T1
T3-T4a
T2-T3
T1-T2
T4a
T3-T4a
T4b
T bất kỳ
T bất kỳ

N
N0
N0
N0
N0

N0
N0
N1/N1c
N2a
N1/N1c
N2a
N2b
N2a
N2b
N1-N2
N bất kỳ
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b

Dukes
A
A
B
B
B
C
C
C
C
C
C
C
C
D
D

1.3. Điều trị ung thư đại tràng chưa có biến chứng
Ung thư đại tràng chỉ có chẩn đốn sớm và điều trị sớm mới cho kết
quả tốt. Cho đến nay điều trị phẫu thuật vẫn đóng vai trị quyết định trong
điều trị ung thư đại tràng. Tùy vị trí khới u và thương tổn mà xử trí.
Nguyên tắc phẫu thuật: Cắt bỏ khới u tới tổ chức lành (cách rìa khới u ít
nhất 5cm), thắt động mạch tận gớc đảm bảo lấy bỏ rộng dãi mạc treo và nạo
vét hạch kèm theo [29],[43],[44].
- Trường hợp ung thư đại tràng phải và đại tràng ngang:
+ Vị trí ung thư ở manh tràng hay đại tràng lên: phẫu tích cặp cắt bó