NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ và một số yếu tố TIÊN LƯỢNG tái PHÁT BỆNH xơ CỨNG rải rác

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO

BỘ YTẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN
LƯỢNG TÁI PHÁT BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO

BỘ YTẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH

CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN
LƯỢNG TÁI PHÁT BỆNH XƠ CỨNG RẢI RÁC
Chuyên ngành: Thần kinh
Mã ngành :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
TS. NGUYỄN VĂN TUẬN


HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

XCRR

: Xơ cứng rải rác

CHT

: Cộng hưởng từ

DNT

: Dịch não tủy

MS

: Multiple sclerosis

CS

: Cộng sự

TLC

: Trương lực cơ

T1WI

: Hình ảnh thiên T1 Trên Cộng Hưởng Từ

T2WI

: Hình ảnh thiên T2 trên cộng hưởng từ

PXGX

: Phản xạ gân xương

FLAIR

: Hình ảnh T2 – flair

CIS

: Hội chứng phân lập lâm sàng


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................11
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.........................................................13
1.1. DỊCH TỄ HỌC......................................................................................13

1.2. GIẢI PHẪU BỆNH...............................................................................14
1.3. SINH BỆNH HỌC................................................................................15
1.4. SINH LÝ BỆNH...................................................................................16
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG..............................................................18
1.5.1. Các hội chứng lâm sàng..................................................................18
1.5.2. Các kiểu tiến triển của xơ cứng rải rác...........................................21
1.5.3. Đánh giá tình trạng tàn tật ở bệnh nhân xơ cứng rải rác[23]..........22
1.6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG....................................................26
1.6.1. Hình ảnh học cộng hưởng từ...........................................................26
1.6.2. Dịch não tủy....................................................................................30
1.7. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH..................................................................31
1.8. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT.................................................................34
1.9. ĐIỀU TRỊ XƠ CỨNG RẢI RÁC.........................................................35
1.10. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH.......................................................37
1.10.1. Trên thế giới..................................................................................37
1.10.2. Trong nước....................................................................................37
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................39
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU................39


2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU...................................................................39
2.4. CỠ MẪU...............................................................................................40
2.5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU..........................................40
2.6. CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU...................................................................40
2.7. BẢNG BIẾN SỐ...................................................................................40
2.8. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.........................................................................44
2.9. PHÂN TÍCH THỐNG KÊ....................................................................45

2.10. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU................................................................45
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU DỰ KIẾN......................................46
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.....................................................................46
Kết quả nghiên cứu dự kiến được trình bày như sau:..................................46
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân XCRR.....................................................46
3.1.2. Tuổi khởi phát bệnh xơ cứng rải rác...............................................46
3.1.3. Số đợt tái phát.................................................................................47
3.1.4. Thời gian tái phát............................................................................47
3.1.5. Triệu chứng khởi phát.....................................................................48
3.1.6. Mối liên quan giữa Hội chứng lâm sàng riêng biệt (CIS) khi khởi
phát với tuổi..............................................................................................48
3.1.7. Mối liên quan giữa thời gian tái phát với tuổi của bệnh nhân........49
3.1.8. Triệu chứng khi tái phát..................................................................49
3.2. ĐẶC ĐIỂM CỘNG HƯỞNG TỪ.........................................................50
3.2.1. Vị trí tổn thương trên cộng hưởng từ..............................................50
3.2.2. Vị trí tổn thương não trên cộng hưởng từ.......................................50
3.2.3. Vị trí tổn thương tủy trên cộng hưởng từ........................................51
3.2.4. Tổn thương trên T1WI....................................................................51
3.2.5. Tổn thương trên T2WI....................................................................52
3.2.6. Tổn thương trên T1WI có tiêm đối quang từ..................................52


3.2.7. Tổn thương tủy trên cộng hưởng từ trong CIS và MS....................52
3.2.8. Tổn thương cộng hưởng từ não trong CIS và MS...........................52
3.2.9. Mối liên quan giữa thời điểm chụp với hình ảnh cộng hưởng từ....53
3.3. MỘT SỐ YẾU TỐ KHI KHỞI PHÁT BỆNH XCRR..........................53
CHƯƠNG 4. DỰ KIẾN BÀN LUẬN.............................................................55
4.1. DỰ KIẾN KẾT LUẬN.........................................................................55
4.2. DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO

danh mục bảng
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới...............................................46

Bảng 3.2.

Tuổi khởi phát với triệu chứng CIS Và MS................................46

Bảng 3.3.

Thời gian tái phát bệnh...............................................................47

Bảng 3.4.

Triệu chứng khởi phát.................................................................48

Bảng 3.5.

Mối liên quan giữa CIS với tuổi.................................................48

Bảng 3.6.

Triệu chứng khi khởi phát...........................................................49

Bảng 3.7.

Vị trí tổn thương trên cộng hưởng từ..........................................50

Bảng 3.8.

Vị trí tổn thương não trên cộng hưởng từ...................................50

Bảng 3.9.

Vị trí tổn thương tủy trên cộng hưởng từ....................................51

Bảng 3.10. Hình ảnh tổn thương trên T1WI..................................................51
Bảng 3.11. Hình ảnh tổn thương trên T2WI..................................................52
Bảng 3.12. Tính chất ngấm thuốc trên T1WI có tiêm đối quang từ..............52
Bảng 3.13. Hỉnh ảnh tổn thương tủy trong CIS và MS.................................52
Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thương não trong CIS và MS................................52
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa thời điểm chụp với hình ảnh cộng hưởng từ....53
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa một số yêu tố với khởi phát bệnh................53


danh mục biểu
Biểu đồ 3.1. Số đợt tái phát bệnh....................................................................47

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Các kiểu diễn biến của xơ cứng rải rác.......................................21

Hình 1.2.

Hình ảnh nhiều tổn thương tủy cổ và lưng ở bệnh nhân xơ cứng
rải rác...........................................................................................30

Hình 1.3.

Tính chất rải rác theo khơng gian trên cộng hưởng từ................33

Hình 1.4.

Tính chất rải rác theo thời gian trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân
xơ cứng rải rác............................................................................34



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh xơ cứng rải rác (XCRR) là một bệnh viêm mất myelin của hệ
thần kinh trung ương, với nhiều ổ tổn thương xảy ra chủ yếu ở chất trắng của
não, tủy, hoặc dây thần kinh thị giác, gây nên các triệu chứng thần kinh đa tổn
thương, nhiều đợt, mạn tính . Ngày nay, tiêu chuẩn chẩn đốn XCRR được
đưa ra chủ yếu dựa trên cộng hưởng từ để phát hiện những tổn thương rải rác
theo thời gian và không gian một cách khách quan hơn những phương tiện
chẩn đốn khác như dịch tủy hoặc điện thế kích thích thị giác. Viêm thị thần
kinh có thể được xem là dấu hiệu đầu tiên của XCRR và hơn 50 % những
bệnh nhân có viêm thị thần kinh đơn thuần sẽ tiến triển thành XCRR. Viêm
tủy cắt ngang khơng hồn tồn có thể là biểu hiện đầu tiên của XCRR với
những biểu hiện những triệu chứng lâm sàng ưu thế cảm giác có thể kèm liệt
vận động, tổn thương cột tủy dài dưới 2 đốt sống, khơng có bất thường ở não,
và tăng IgG hoặc dải đơn dòng.
Lâm sàng của bệnh là lan tỏa và thay đổi; giải phẫu bệnh là một tổn
thương mất myeline xuất hiện tiếp nối, rải rác khơng theo một trình tự giải

phẫu ở chất trắng của hệ thần kinh trung ương; vì vậy triệu chứng học rất đa
dạng. Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đốn xơ cứng rải rác đã được ra đời. Trong đó
tiêu chuẩn McDonald 2010 là một tiêu chuẩn có hướng dẫn chi tiết, cụ thể,
được thế giới công nhận và ngày càng được áp dụng rộng rãi trong thực hành
lâm sàng.
Hội chứng lâm sàng riêng biệt (CIS: clinically isolated syndromes) là
một thuật ngữ mô tả khởi phát lâm sàng đầu tiên của bệnh xơ cứng rải rác
(MS). Trong những người được chẩn đoán là MS có tới 85% trải qua các triệu
chứng ban đầu của hoặc một cuộc tấn công đầu tiên của CIS với biểu hiện của
tôn thương dây thần kinh thị giác,thân não hoặc tủy sống. Các yếu tố dự báo
đáng chú ý nhất cho việc phát triển MS là các tổn thương MRI thầm lặng trên


2

lâm sàng và dải đơn dòng (oligoclonal) dịch não tủy, trong khi các yếu tố
nguy cơ yếu hoặc không chắc chắn bao gồm thiếu vitamin D, nhiễm virus
Epstein, Barr, hút thuốc, gen HLA và các bất thường về miễn dịch khác ( 1”).
Bệnh xơ cứng rải rác có tuổi khởi phát bệnh sớm, đỉnh từ 20 – 40 tuổi, tỉ
lệ gặp ở nữ nhiều hơn nam. Theo các nghiên cứu dịch tễ chỉ ra rằng xơ cứng
rải rác gặp nhiều ở các nước Đông Âu. Khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu
chứng đầu tiên tới những đợt tái phát tiếp theo tùy thuộc vào từng bệnh nhân.
Vậy đâu là yếu tố ảnh hưởng tới thời gian và tái phát của các bệnh nhân xơ
cứng rải rác này? Tại Việt Nam hiện nay cịn ít cơng trình nghiên cứu về vần
đề này vì vậy chúng tơi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: " Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và một số yếu tố tiên lượng tái
phát bệnh xơ cứng rải rác" với các mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ bệnh xơ cứng rải rác.
2. Đánh giá một số yếu tố tiên lượng tái phát của bệnh xơ cứng rải rác.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU BỆNH
Tổn thương đặc trưng của xơ cứng rải rác là những mảng mất myelin
chủ yếu ở chất trắng nhưng cũng có thể ở cả chất xám của hệ thần kinh trung
ương như đại não, tiểu não, thân não, tủy sống, dây thần kinh thị giác. Tổn
thương hình thành do sự mất myelin, viêm và tăng sinh thần kinh đệm, cũng
như sự mất sợi trục ở các mức độ khác nhau. Tuy nhiên có sự phân ly myelinsợi trục do sự mất myelin thường được quan sát thấy nhiều hơn sự mất sợi
truc [8]. Ở những tổn thương cấp tính thường có hiện tượng mất myelin, chấn
thương và đứt đoạn sợi trục kèm theo sự thâm nhiễm tế bào viêm như lympho
T, lympho B, mono quanh các mạch máu và cả tổ chức chất trắng ở rìa tổn
thương. Đại thực bào tập trung chủ yếu ở trung tâm tổn thương, chứa những
mảnh vụn myelin [9].
Ở những tổn thương mạn tính các tế bào viêm thâm nhiễm ít, chủ yếu ở
rìa tổn thương. Sợi trục tiếp tục bị tổn thương chậm, tuy nhiên có sự xuất hiện
các tế bào miễn dịch giúp bảo vệ hoặc sửa chữa sợi trục. Đồng thời có sự tái
myelin hóa từng phần và tăng sinh mô đệm, biến đổi xơ hóa. Tất nhiên sự sửa
chữa và tái myelin hóa là khơng hồn tồn, để lại những sợi trục trần có khả
năng thối hóa do sự nhạy cảm với những chất gây độc thần kinh. Sự chết
theo chương trình của các tế bào thần kinh cũng đã được ghi nhận. Tất cả đã
tạo nên cục diện giảm mật độ sợi trục một cách đáng kể trong mảng tổn
thương mạn tính của xơ cứng rải rác [8].


4

1.2. SINH BỆNH HỌC

Căn nguyên của xơ cứng rải rác chưa được biết rõ. Nhiều khả năng do sự
tương tác phức tạp của các yếu tố như sự nhạy cảm gen, môi trường, nhiễm
trùng và sự dao động trạng thái sức khỏe của bệnh nhân .
Yếu tố nhạy cảm gen đã được công nhận khi nghiên cứu phả hệ.
Khoảng 5-20% các bệnh nhân xơ cứng rải rác có ít nhất một người họ hàng
gần mắc bệnh. Nguy cơ mắc bệnh ở những người thân trực hệ với bệnh
nhân xơ cứng rải rác cao hơn vài lần so với dân số chung. Nguy cơ đồng
mắc cao nhất ở trẻ sinh đôi cùng trứng lên đến 26-36% [10]. Các nghiên
cứu trên anh chị em nuôi, anh chị em một nửa huyết thống trong cùng một
gia đình cho thấy yếu tố gen mạnh hơn nhiều so với yếu tố môi trường
[11]. Bệnh không tuân theo bất kì một kiểu di truyền kinh điển nào mà di
truyền theo kiểu tương tác đa gen. Vùng gen duy nhất đã được chứng minh
rõ vai trò trong sự nhảy cảm gen của xơ cứng rải rác là phức hợp hịa hợp
mơ chủ yếu MHC, cịn gọi là hệ kháng nguyên bạch cầu người HLA, như
HLA-DR2, HLA-Dw2, HLA-DR4,…
Giả thuyết rộng rãi nhất về căn nguyên môi trường gây bệnh xơ cứng rải
rác là căn nguyên virut hoặc căn ngun mơi trường có tính kháng ngun
khác kích thích một đáp ứng tự miễn qua trung gian tế bào, chủ yếu là
Lympho T, có phản ứng chéo với một hoặc một số kháng nguyên trong hệ
thần kinh trung ương, gây ra các biểu hiện lâm sàng của bệnh. Các biểu hiện
này có thể xảy ra muộn nhiều chục năm sau phơi nhiễm [12]. Chưa có căn
nguyên đặc hiệu nào được xác nhận, hiệu giá kháng thể chống nhiều loại virut
tăng trong máu và dịch não tủy ở bệnh nhân xơ cứng rải rác so với nhóm
chứng, tuy nhiên đây có thể chỉ là sự đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu.
Trong số các viruts này, người ta đặc biệt chú ý đến nhóm Herpes, EpsteinBar,…[13]. Nguy cơ mắc xơ cứng rải rác tăng 2,3 lần nếu có nhiễm EBV dưới


5

dạng nhiễm trùng bạch cầu đơn nhân, xảy ra trong độ tuổi vị thành niên hoặc

người lớn trẻ tuổi đã bị nhiễm khi còn nhỏ [14]. Các kỹ thuật di truyền hiện
đại, đặc biệt là PCR là một phương tiện tốt để khảo sát các tác nhân gây
nhiễm trong bệnh thần kinh, mở ra điều kiện cho các nghiên cứu xác định
trong tương lai. Người ta cũng giả thuyết rằng các chấn thương thực thể ở tủy
cổ hoặc não trước khi khởi phát xơ cứng rải rác có thể ảnh hưởng đến tiến
trình bệnh. Tuy nhiên giả thuyết này chủ yếu dựa vào các báo cáo hoặc các
nghiên cứu nhỏ có hoặc khơng kiểm chứng, mà chưa có nghiên cứu nào thiết
lập được mối liên hệ nhân quả rõ ràng [15].
Một phân tích gộp bốn nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ xơ cứng rải rác
tăng có ý nghĩa ở người hút thuốc lá so với người không hút thuốc (p< 0,01).
Những người hút thuôc lá thụ động như con của người hút thuốc lá cũng tăng
đáng kể nguy cơ xơ cứng rải rác (R=2,12) [16].
Trong một nghiên cứu bệnh chứng cho thấy các bệnh nhân xơ cứng rải
rác ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, sự giáng hóa của tia cực tím tương
quan nghịch với nguy cơ xơ cứng rải rác (OR 0,32). Tương quan mạnh mẽ
giữa sự giáng hóa của tia cực tím và thời gian phơi nắng trong khoảng thời
gian từ 6-15 tuổi [17]. Người ta cũng nhận thấy điều trị dự phòng vitamin
D làm chậm tiến triển của xơ cứng rải rác ở chuột [18]. Các nghiên cứu này
đã khẳng định sự tiếp xúc với ánh sáng mặt trời và hàm lượng vitamin D có
ảnh hưởng đến khởi phát và tiến triển của bệnh.
1.3. SINH LÝ BỆNH
Sự tổng hợp các nghiên cứu đã đưa đến một kiểu mẫu sinh bệnh xơ cứng
rải rác được chấp nhận rộng rãi. Đó là một q trình tự miễn đã khởi phát từ
tuổi khá nhỏ do yếu tố mắc phải từ môi trường hoặc virut. Bệnh lý thần kinh
bộc lộ sau đó một thời gian, có thể nhiều năm sau đó .
Khởi phát lâm sàng có thể liên quan đến sự chuyển dần tính tự phản ứng
của tế bào T từ kháng nguyên khởi đầu tiên phát trong mô thần kinh trung


6

ương sang các kháng nguyên thứ phát trong quá trình tiến triển của bệnh [19].
Quá trình tự miễn tiềm ẩn có thể tái hoạt do một hiện tượng thứ phát như
nhiễm virut mới hoặc bệnh lý khác [20].
Người ta vẫn chưa xác định được kháng nguyên nào trong hệ thần kinh
trung ương bị lympho T tấn công, chỉ chắc chắn rằng myelin là thành phần bị
tổn thương nhiều nhất trong mảng xơ cứng. Sự hiện diện kháng thể chống
protein cơ bản của myelin trong dịch não tủy ở bệnh nhân xơ cúng rải rác
đang hoạt động lên đến 90% so với chỉ 2% ở người bình thường. Điều đó chỉ
ra rằng đây là kháng nguyên bị ảnh hưởng nhiều nhất [21]. Tuy nhiên các mô
khác bao gồm cả sợi trục cũng bị tổn thương trong xơ cứng rải rác, chứng tỏ
còn những kháng nguyên khác của hệ thần kinh cũng bị tấn công.
Trong đợt cấp của xơ cứng rải rác, lympho T CD4 được hoạt hóa gắn
vào thành trong của tiểu động mạch của hệ thần kinh trung ương, làm kết dính
một số phân tử vào nội mơ mạch máu. Q trình này làm phá vỡ tính tồn vẹn
của hàng rào máu não, cho phép lympho T xuyên qua thành mạch vào mô
thần kinh trung ương. Các lympho T phản ứng với một hoặc nhiều kháng
nguyên được trình diện trên bề mặt đại thực bào, làm hoạt hóa các tế bào Th,
tế bào B và huy động thêm nhiều đại thực bào nữa.
Q trình trên giải phóng các cytokines (TNF, gamma interferon,
interleukin-I2) gây ra phản ứng viêm tại chỗ làm phá vỡ thêm hàng rào máu
não, dẫn tới xâm nhập nhiều hơn lympho T và monocytes. Sự phối hợp tấn
công này gây ra hủy myelin cục bộ, đứt đoạn sợi trục, và thậm chí hoại tử cấp
trong lịng mảng xơ cứng.
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.4.1. Các hội chứng lâm sàng
Trong giai đoạn đầu của bệnh là các triệu chứng xuất hiện đột ngột, thay


7

đổi, rải rác. Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí tổn thương. Các triệu
chứng và dấu hiệu lâm sàng có thể thống qua nên bệnh nhân thường khơng
đi khám, hoặc đi khám với một chẩn đốn khác. Vì vậy việc khai thác kỹ tiền
sử và thăm khám lâm sàng để xác minh các triệu chứng thực thể thần kinh là
vơ cùng quan trọng tránh bỏ sót bệnh.
1.4.1.1. Viêm thần kinh thị giác
Thường viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu. Đây là một dấu hiệu sớm, cổ
điển, thường gặp nhất của xơ cứng rải rác. Điển hình thường là cấp tính, biểu
hiện đau nhãn cầu khi cử động tự phát hoặc khi ấn nhãn cầu.
Giảm thị lực là triệu chứng làm bệnh nhân đến khám đầu tiên, khoảng 40%
bệnh nhân có biểu hiện viêm thị thần kinh trong quá trình tiến triển của bệnh.
Biểu hiện một bên, hiếm khi hai bên cùng một lúc, nếu có thường khơng đồng
đều.
Khuyết thị trường khá rộng, ám điểm thường xảy ra ở thị trường trung
tâm, nhưng cũng có thể ảnh hưởng tồn bộ thị trường.
Đáy mắt đa số bình thường do tổn thương thường nằm phía sau dây thần
kinh thị giác hoặc giao thoa thị giác gây viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu.
Sau cơn cấp vài tuần thì triệu chứng thị giác khá dần trở lại, sau đó là teo
gai thứ phát; vị trí thường gặp phía thái dương.
1.4.1.2. Tổn thương tủy
Tổn thương tủy là dạng gây tàn phế nhất của xơ cứng rải rác. Triệu
chứng tổn thương tủy là dạng thường thấy nhất trong đánh giá lâm sàng xơ
cứng rải rác nhưng khơng phải là bắt buộc trong chẩn đốn. Nó có thể xảy
ra thành đợt bệnh riêng rẽ hoặc phát triển chậm như dạng tiến triển từ từ
mạn tính.
Các tổn thương hủy myelin ở tủy không tuân theo giới hạn các vùng tưới
máu, có thể là sang thương tồn bộ hoặc một phần lát cắt ngang tủy. Bất kì
hội chứng tổn thương tủy kinh điển nào cũng có thể xảy ra trong xơ cứng rải

8

rác: liệt hai chân, liệt tứ chi, hội chứng nửa tủy, hội chứng tủy trung tâm, hội
chứng phần trước, hội chứng phần sau,…
Triệu chứng than phiền thường gặp nhất là mất cảm giác hoặc dị cảm
khởi đầu ở một khoanh tủy nào đó lan dần xuống dưới, một hoặc hai bên, xảy
ra do tổn thương bó cảm giác dài hay các sợi bắt chéo của nó. Rối loạn chức
năng bó gai đồi thị là triệu chứng nổi bật nhất, gây giảm cảm giác đau và
nhiệt bên đối diện. Tổn thương cột sau gây ra giảm cảm giác rung và cảm giác
bản thể dưới tổn thương, người bệnh thấy cảm giác bó chặt quanh thân và có
dịng điện chạy dọc sống lưng khi gập cổ.
Các triệu chứng vận động thường xuất hiện trễ hơn. Tổn thương bó vỏ
gai tạo ra hội chứng noron vận động trung ương kinh điển dưới mức tổn
thương. Hội chứng nửa tủy gây ra yếu cơ, mất cảm giác rung cùng bên và mất
cảm giác đau, nhiệt đối bên tổn thương.
Triệu chứng bàng quang cũng thường xảy ra. Thường ở dạng tăng trương
lực làm tiểu nhiều lần và tiểu gấp hoặc tiểu không tự chủ. Thường gặp hiện
tượng tiểu không hết làm gia tăng nước tiểu tồn dư làm tăng tần suất nhiễm trùng
đường tiểu. Rối loạn chức năng đường ruột ít gặp hơn, thường gây táo bón.
Hồi phục sau tổn thương tủy thường khơng hồn tồn và mất nhiều tuần
đến nhiều tháng. Đa số bệnh nhân có hồi phục chức năng một mức nào đó,
nhưng thường khơng hồn tồn. Họ thường có dị cảm kéo dài hoặc đau mạn
tính nhiều kiểu. Co cứng cơ khơng kiểm sốt được có thể xảy ra, đơi khi xuất
hiện thành đợt kịch phát nặng.
1.4.1.3. Tổn thương thân não
Rối loạn chức năng thân não gặp khoảng 18-39% các trường hợp. Tổn
thương mất myelin tại thân não gây rối loạn chức năng bó tháp và liệt các dây
thần kinh sọ. Có thể đau nửa mặt và rối loạn cảm giác theo dây V hoặc liệt
nửa mặt hoặc rối loạn chứ năng nuốt. Ngồi ra có thể liệt các dây vận nhãn

III, IV, VI do các mảng xơ cứng ảnh hưởng tới nhân các dây này hoặc bó đi ra


9

của chúng hoặc bó dọc giữa.
1.4.1.4. Tổn thương tiểu não
Do tổn thương đường dẫn truyền tiểu não- tiền đình, có thể gây rối tầm,
mất liên động, run, nói khó kiểu tiểu não, giảm trương lực cơ. Rung giật nhãn
cầu thường xuất hiện sớm và có xu hướng tồn tại dài ngày.
1.5.1.5. Tổn thương đại não
Tổn thương ở đại não có thể gây ra nhiều triệu chứng vận động và cảm
giác khác nhau tùy vị trí và kích thước mảng xơ cứng.
Các tổn thương xơ cứng thường nằm cạnh não thất nên khả năng thường
gặp của xơ cứng rải rác đại não là hội chứng dưới vỏ tiến triển liên quan đến
mất phối hợp động tác, cứng cơ tăng trương lực, suy giảm chức năng di
chuyển, mất kiểm soát bàng quang và suy giảm tri giác hoặc sa sút trí tuệ
1.5.1.6. Các triệu chứng kịch phát
Hiện tượng này xảy ra do tăng kích thích của các sợi trục trong khu vực
bị hủy myelin. Điện thế khi chạy dọc một sợi bị mất myelin có thể lan rộng ra
các sợi khác.
Có thể gặp dị cảm theo kiểu dịng điện, châm chích, rung thoáng qua xảy
ra theo khu vực.
Cơn động kinh cục bộ hay thoáng qua xảy ra dưới 10%.
Mệt mỏi thể lực là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ cứng rải rác,
nặng lên trong đợt cấp, nhưng có thể trở thành mạn tính.
1.5.2. Các kiểu tiến triển của xơ cứng rải rác
Diễn biến lâm sàng đặc trưng của xơ cứng rải rác là có những đợt tái
phát bệnh. Mỗi đợt kéo dài ít nhất 24 giờ, và các đợt xảy ra cách nhau ít nhất
một tháng. Mỗi đợt tái phát được xác định như là sự khởi phát của các rối

loạn chức năng thần kinh từ vài ngày đến vài tuần, theo sau là sự hồi phục đến
một chừng mực nào đó. Khoảng 15% bệnh nhân khơng thấy tái phát.
Năm 1996, hội xơ cứng rải rác quốc gia Hoa Kỳ[22] xác định có bốn loại


10

tiến triển của xơ cứng rải rác tương ứng với sơ đồ sau:

Hình 1.1. Các kiểu diễn biến của xơ cứng rải rác [22]
- Kiểu tái phát – hồi phục: suy giảm chức năng mạnh với những đợt tái
phát liên tục, là thể bệnh điển hình và là dạng được chẩn đoán nhiều nhất,
chiếm 75% các trường hợp.
- Kiểu tiến triển tái phát – thuyên giảm: sự hồi phục các đợt bệnh chỉ
một phần, các thiếu sót thần kinh vẫn tồn tại và có thể tích dồn thêm qua
nhiều đợt bệnh liên tiếp. Các chức năng thể chất sẽ suy giảm dần theo thời
gian kiểu bậc thang.
- Kiểu tiến triển thứ phát: ban đầu có dạng tái phát – thuyên giảm, sau đó
nặng dần lên mà khơng có sự hồi phục.
- Kiểu tiến triển nguyên phát: tiến triển bệnh nặng dần tuyến tính ngay từ
đầu, chiếm khoảng 10% các trường hợp, thường có tuổi trung bình lúc khởi


11

bệnh lớn hơn khoảng 40-50 tuổi.
1.4.3. Đánh giá tình trạng tàn tật ở bệnh nhân xơ cứng rải rác[23]
I. Chấm điểm các trạng thái chức năng
1. Chức năng bó tháp
0= Bình thường

1= Có những dấu hiệu bất thường nhưng khơng có giảm năng lực
2= Giảm cơ lực rất ít
3= Yếu hai chân tay hay yếu nửa người nhẹ hay vừa, hay yếu 1 chi nặng
4= Yếu hai chân tay hay yếu nửa người rõ, yếu tứ chi vừa, hay liệt 1 chi
5= Liệt hai chân hay liệt nửa người, hay yếu tứ chi rõ
6= Liệt tứ chi
7= Không rõ
2. Chức năng tiểu não
0= Bình thường
1= Có những dấu hiệu bất thường nhưng khơng có giảm năng lực
2= Rối loạn điều phối nhẹ
3= Rối loạn điều phối vừa ở thân hay ở các chi
4= Rối loạn điều phối nặng ở tất cả các chi
5= Không thể thực hiện được sự phối hợp động tác do rối loạn điều phối
6= Không rõ
3. Chức năng thân não
0= Bình thường
1= Chỉ có những dấu chứng
2= Rung giật nhãn cầu hay có giảm các chức năng khác nhẹ
3= Rung giật nhã cầu nặng, liệt đưa mắt ra ngoài rõ hay rối loạn chức
năng của các dây thần kinh sọ não khác mức độ vừa
4= Nói khó rõ hay rối loạn các chức năng khác rõ
5= Khơng thể nuốt hay nói
6= Khơng rõ
4. Chức năng cảm giác
0= Bình thường
1= Chỉ có giảm cảm giác rung hay cảm giác nhận biết chữ viết


12

2= Giảm nhẹ cảm giác sờ hay đau, giảm vừa cảm giác tư thế, cảm giác
rung hay phân biệt chữ viết
3= Giảm nhạy cảm khơng hồn tồn
4= Mất cảm giác đau hay cảm giác nhận biết không gian. Mất cảm giác
đau hay nhận biết nửa người
5= Mất cảm giác đau và không nhận biết được các phần cơ thể dưới cổ
6= Không rõ
5. Chức năng bàng quang và trực tràng
0= Bình thường
1= Mót tiểu, bí tiểu nhẹ
2= Mót tiểu, bí tiểu mức độ vừa, hoặc tiểu khơng thể kìm được
3= Tiểu khơng kìm được thường xun
4= Đặt ống thơng gần như liên tục, nhưng cảm giác bàng quang còn
nguyên vẹn, bí tiểu nặng và hoặc khơng kìm được
5= Mất cảm giác và giảm năng lực kiểm soát chức năng bàng quang và
trực tràng
6= Khơng rõ
6. Chức năng thị giác
0= Bình thường
1= Ám điểm, thị lực 20/30
2= Bên kém hơn có ám điểm, thị lực tối đa 20/30 đến 20/59
3= Bên kém hơn có ám điểm rộng, hay thu hẹp thị trường vừa, thị lực tối
đa 20/60 đến
4= Bên kém giảm thị trường rõ và thị lực tối đa từ 20/100 đến 20/200
Độ 3 thêm: thị lực tối đa bên nhìn rõ hơn không quá 20/ 60
5= Bên kém hơn thị lực tối đa thấp hơn 20/200
Độ 4 thêm: thị lực tối đa bên nhìn rõ hơn khơng q 20/ 60
6= Thị lực của mắt nhìn rõ hơn khơng q 20/60
7= Khơng rõ

7. Chức năng trí tuệ
0= Bình thường
1= Thay đổi khí sắc
2= Giảm nhẹ các hoạt động tâm thần


13

3= Giảm vừa các hoạt động tâm thần
4= Giảm rõ các hoạt động tâm thần
5= Sa sút hoặc hội chứng não mãn tính nặng hay khơng có khả năng về
hoạt động tâm thần
6= Khơng rõ
8. Chức năng khác
0= Khơng có
1= Bất kì dấu hiệu gì khác
2= Khơng rõ
II. Thang đánh giá trạng thái tàn tật của kurtzke (DSS)
0= Khám thần kinh bình thường
(tất cả các hệ thống chức năng đều chấm điểm 0)
1= Khơng giảm năng lực, có rất ít dấu hiệu bệnh lý (có dấu hiệu
Babinski, rối tầm, giảm cảm giác rung) (các hệ thống chức năng chỉ chấm
điểm 1)
1.5= Khơng giảm năng lực, có rất ít dấu hiệu thần kinh khu trú ở một hệ
thống chức năng (có trên một hệ thống chức năng chấm điểm 1)
2= Giảm năng lực vừa, yếu hay tê nhẹ, loạng choạng nhẹ, hay rối loạn
chức năng vận động nhãn nhẹ (một hay hai hệ thống chấm điểm 2)
2.5= Giảm năng lực ở mức thấp nhất ở hai hệ thống chức năng (hai hệ
thống chức năng chấm điểm 2, những hệ thống khác chấm điểm 0 hay 1)
3= Giảm năng lực vừa, yếu một chi, yếu nhẹ nửa người, rối loạn điều

phối mức vừa, mất cảm giác sờ, hoặc các triệu chứng tiết niệu hay thị giác nổi
bật, hoặc kết hợp của các rối loạn chức năng nhẹ hơn(một hay hai hệ thống
chấm điểm 3 hay ba hệ thống chấm điểm 2).
3.5=Di chuyển tốt nhưng giảm năng lực ở mức độ vừa ở một hệ thống
chức năng (một hệ thống chấm điểm 3), và một hay hai hệ thống chấm điểm
2; hay hai hệ thống chức năng chấm điểm 3 hay năm hệ thống chức năng
chấm điểm 2 (các hệ thống chức năng khác chỉ chấm điểm 0 hay 1).
4= Giảm năng lực tương đối nặng, không thể làm việc hay hoạt động bình
thường trong cuộc sống, trừ chức năng tình dục. trạng thái này bao gồm khả


14

năng có thể ngồi dậy và làm việc này việc khác khoảng 12h một ngày (một hệ
thống chức năng chấm điểm 4 hay ba hệ thống chức năng chấm điểm 3).
4.5=Di chuyển hồn tồn khơng cần trợ giúp, có thể ngồi dậy hầu hết
thời gian trong ngày, có thể làm việc, tuy nhiên có những hạn chế với những
hoạt động chi tiết và cần giúp đỡ chút ít. Giảm năng lực tương đối nặng. Đi bộ
300 mét không cần giúp đỡ.
5 = Giảm năng lực phải nghỉ việc, có thể đi bộ tối đa vài bước không cần
trợ giúp (một hệ thống chức năng chấm điểm 5 hay kết hợp nhiều hệ thống
chức năng chấm điểm thấp hơn).
5.5= Đi trên 100m tình trạng giảm năng lực cản trở nhiều các hoạt động
trong ngày.
6= Khi đi bộ phải có chống đỡ (gậy, nạng, thanh vịn) (một hệ thống chức
năng chấm điểm 6 hay kết hợp nhiều hệ thống chức năng chấm điểm thấp hơn)
6.5=Đi bộ 20 mét khơng nghỉ có sự đỡ hai bên.
7= Phải ngồi xe đẩy, có thể tự ngồi vào hoặc ra khỏi xe, tự lăn xe được
(thường kết hợp với ít nhất một hệ thống chức năng chấm điểm 4)
7.5=Không thể đi hơn vài bước , ngồi xe lăn và cần phải đẩy.

8= Phải nằm tại giường nhưng có thể dùng hai tay tốt (thường kết hợp
với trên ba hệ thống chấm điểm 4 hay nặng hơn).
8.5=Cơ bản phải ở suốt ngày trên giường, còn sử dụng được hai tay, cịn
có thể chăm sóc được đơi chút
9= Bệnh nhân phải nằm tại giường hồn tồn khơng thể tự lực được
(thường kết hợp với hầu hết các hệ thống chức năng chấm điểm 4 hay nặng hơn)
10= Chết do xơ cứng rải rác
1.5. Các yếu tố nguy cơ của xơ cứng rải rác.
Trong các bệnh nhân được chẩn đốn là MS có tới 85% trải qua các
triệu chứng ban đầu hoặc một cuộc tấn công đầu tiên của CIS. Yếu tố nguy cơ
của XCRR là những đặc điểm của một cá thể hoặc một dân số, có liên quan
tới khả năng mắc bệnh hoặc tái phát mà các cá thể hoặc một dân số khác
khơng có các đắc điểm ấy.
1.5.1. Nhóm các yếu tố nguy cơ khơng thay đổi được
- Tuổi :XCRR

có tuổi mắc bệnh rộng, từ 10 đến 50 tuổi, trong đó đỉnh


15

phát bệnh ở nữ là 25-35, ở nam là 35-45 .
- Giới: Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam với tỉ lệ khoảng 2,1:1; do đó
khoảng 65 – 70% bệnh nhân là nữ(5).
- Chủng tộc: XCRR xảy ra ở tất cả các chủng tộc trên khắp thế giới.
Dân da trắng, đặc biệt là gốc Bắc Âu, có tỷ lệ bệnh cao nhất thế giới.
- Về mặt địa lý: XCRR xảy ra nhiều nhất ở các vùng khí hậu lạnh, với
tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở vùng giữa vĩ tuyến 45 và 65 ở Bắc hoặc Nam bán
cầu. Tỉ lệ mắc bệnh giảm xuống ở các vùng vĩ tuyến gần xích đạo hơn và
thấp nhất ở các vùng nhiệt đới châu Á, châu Phi và châu Mỹ.

- Yếu tố liên quan đến gien: Tỉ lệ mắc XCRR ở những người sinh đơi,
hoặc trong gia đình có người mắc bệnh XCRR thì nguy cơ mắc bệnh và khả
năng tái phát sẽ cao hơn so với nhóm khác.
- Các yếu tố mội trường: Các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng một
phần quan trọng nguy cơ phát bệnh và làm tái phát lại từ các yêu tố môi
trường. Dân di cư từ vùng có nguy cơ cao đến vùng có nguy cơ thấp giữ
nguyên mức nguy cơ mắc bệnh. Di dân từ vùng có nguy cơ thấp sang vùng
có nguy cơ cao sẽ bị tăng nguy cơ mắc bệnh, thậm chí cịn cao hơn nguy cơ
chung của nơi mới đến. Sự nhạy cảm với nguy cơ mắc bênh tăng này xảy
ra ở tuổi di cư dưới 45 (1).
1.5.2. Nhóm các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được
Theo các nghiên cứu, thời gian từ khi có biểu hiện của hội chứng cô
lập lâm sàng, thời gian để tiến triến thành XCRR khoảng 5 – 15 năm. Điều
này phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố trong đó có nhóm yếu tố có thể thay đổi
được và hạn chế sự tái phát này.
- Nhiễm khuẩn:
- Rối loạn tiêu hóa
- Thiếu vitamin D
- Hút thuốc lá
- Các Stress
- Liên quan tới vắc xin: Viêm gan B, uốn ván
- Mang thai và mãn kinh ở phụ nữ.
1.6. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG