NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ ở BỆNH NHÂN còn ĐAU LƯNG SAU bơm XI MĂNG tạo HÌNH đốt SỐNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN HNG NHUNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CộNG
HƯởNG Từ
ở BệNH NHÂN CòN ĐAU LƯNG SAU BƠM XI
MĂNG
TạO HìNH ĐốT SốNG

LUN VN THC S Y HC


Hà Nội –2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG I HC Y H NI

NGUYN HNG NHUNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM HìNH ảNH CộNG
HƯởNG Từ
ở BệNH NHÂN CòN ĐAU LƯNG SAU BƠM XI
MĂNG
TạO HìNH ĐốT SốNG

Chuyờn ngnh: Chn oỏn hỡnh nh
Mó số: 60720166

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. PHẠM HỒNG ĐỨC


Hà Nội –2018
LỜI CẢM ƠN
Trong thời gian học tập và hồn thành luận văn tớt nghiệp, tơi đã nhận
được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cơ, các phịng ban, các anh chị các
bạn đồng nghiệp và gia đình.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà
Nội
- GS.TS. Phạm Minh Thông – chủ nhiệm bộ mơn cùng tồn thể các
thầy trong Bộ mơn Chẩn đoán hình ảnh – Trường Đại học Y Hà Nội
đã chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm chuyên
môn quý báu.
- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã giúp đỡ
tôi trong quá trình thực hành tại khoa.
- Đơn vị Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa quốc tế Thu Cúc đã
tạo điều kiện cho tơi được tham gia khóa học này.
Tơi xin được bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc của mình tới TS.
Phạm Hồng Đức – Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa
Xanh Pôn, giáo vụ Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội.
Thầy là người hướng dẫn, chỉ dạy tận tình tôi về chuyên môn trong quá trình
học tập cũng như trong quá trình hồn thành luận văn.
Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bác sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng

và nhân viên trong Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Trung tâm Tiêu hóa và Kỹ


thuật cao – Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn. Các anh chị đã truyền đạt những
kinh nghiệm nghề nghiệp quý báu, giúp đỡ và chia sẻ với tôi trong quá trình
học tập và hồn thành luận văn tại khoa.
Tơi xin cảm ơn các thầy trong Hội đồng khoa học chấm đề cương, các
thầy trong Hội đồng khoa học chấm luận văn tớt nghiệp đã dành thời gian
q báu để góp ý, chỉ bảo để tơi sửa chữa những thiếu sót trong luận văn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các học viên cao học, nội trú, chuyên khoa đã
giúp đỡ, chia sẻ với tơi những khó khăn trong quá trình học tập và buồn vui
trong cuộc sống.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới những người bệnh đã tham
gia vào nghiên cứu này. Những đóng góp của họ là tài liệu q giá để tơi
hồn thành luận văn tốt nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm tạ và bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới
gia đình tơi, đã ln bên cạnh, giúp đỡ, khích lệ và động viên tôi trong cuộc
sống và sự nghiệp.
Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2018

Nguyễn Hồng Nhung


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được ai cơng bố
trong bất kỳ một cơng trình nào khác.

Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Hồng Nhung


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CĐHA
CHT
CLVT
CT
LS
PMMA
THĐSQD
XQ

:
:
:
:
:
:
:
:

Chẩn đốn hình ảnh
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Can thiệp
Lâm sàng

Polymethylmethacrylate
Tạo hình đốt sống qua da
X quang


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tạo hình đốt sống qua da (THĐSQD) là kỹ thuật can thiệp được tiến
hành lần đầu năm 1984 bởi Galibert và Deramond tại Bệnh viện đại học Amiens,
Pháp để giảm đau cột sống cổ cho một bệnh nhân. Phương pháp này được thực
hiện bằng cách bơm vào thân đốt sống xi măng polymethylmethacrylate
(PMMA) bởi một cây kim được đặt qua da [1]. Hiện nay tạo hình đốt sống
qua da đã được tiến hành ở nhiều quốc gia trên thế giới nhằm giảm đau và
làm bền vững thân đốt sống chủ yếu cho bệnh nhân gãy xương cột sống do
lỗng xương [2]. Phương pháp này có nhiều ưu điểm được khẳng định qua
nhiều nghiên cứu trên thế giới: can thiệp tối thiểu, nhanh chóng, an tồn và
hiệu quả [2],[3].
Tuy vậy, tạo hình đốt sống qua da bằng bơm xi măng vẫn còn một số hạn
chế như biến chứng tràn xi măng vào mạch máu, thần kinh hay đĩa đệm [4],

đặc biệt trên bệnh nhân lỗng xương có thể gặp biến chứng gãy lún các đốt
sống lân cận sau can thiệp gây đau tái phát [5],[6]. Đau lưng tái phát sau tạo
hình đốt sống qua da khơng phải là hiếm và có thể làm giảm đáng kể chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân. Theo một số nghiên cứu của các tác giả Barr
(2000), Diamond (2003), Layton (2007), Tanigawa (2011), tỷ lệ đau sau tạo
hình đốt sống bằng xi măng dao động từ 5% đến 27% [7],[8],[9],[10].Nguyên
nhân của hiện tượng đau tái phát này còn chưa được nghiên cứu kỹ do cịn ít
thơng tin về các trường hợp can thiệp khơng thành công.
Tại Việt Nam, từ năm 1999, THĐSQD lần lượt được áp dụng ở các bệnh
viện lớn để điều trị cho các bệnh nhân xẹp đốt sống [11]. Kết quả bước đầu
khá khả quan đã được khẳng định qua một số các nghiên cứu về hiệu quả của
phương pháp [12]. Mặc dù vậy, vẫn còn một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân sau tạo hình
đốt sống vẫn đau hoặc cịn đau lưng [13]. Cộng hưởng từ cột sống là phương


10

pháp chẩn đốn có giá trị cao trong xác định các nguyên nhân gây đau lưng
cấp như phát hiện gãy cột sống mới, thoát vị đĩa đệm, chèn ép thần kinh [14].
Để hiểu rõ hơn về vấn đề đau tái phát sau tạo hình đốt sống và xác định nguyên
nhân đau lưng có liên quan tới tạo hình đốt sống hay không, chúng tôi thực hiện
đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân cịn đau
lưng sau bơm xi măng tạo hình đốt sống” với hai mục tiêu sau:
1. Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống của bệnh nhân
trước thủ thuật bơm xi măng tạo hình đốt sống.
2. Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống ở trường hợp đau
tái phát sau bơm xi măng tạo hình đốt sống.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu cột sống và ứng dụng
Cột sống chạy dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt. Cột sống
gồm khoảng 33 đốt sống xếp chồng lên nhau được chia làm 5 đoạn: 7 đốt
sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng hợp lại với
nhau tạo thành xương cùng và 3 đến 4 đốt cuối cùng rất nhỏ đính với nhau
thành xương cụt [15].
1.1.1. Cấu tạo chung đốt sống
Đốt sống ngực và thắt lưng có đặc điểm khá giống nhau, mỗi đốt sống có
cấu tạo chung gồm:
-

Thân đốt sống
Cung đốt sống: cuống sống và mảnh sống
Mỏm sống: 2 mỏm ngang, 4 mỏm khớp và 1 mỏm gai
Lỗ đốt sống

Hình 1.1. Cấu tạo thân đốt sống [16]
1.1.2. Thân đốt sống
Thân đốt sống có hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành xung quanh. Thân


12

đốt sống có nhiều lỗ nhỏ để mạch máu chạy vào ni xương. Mặt trên và mặt
dưới đều lõm hình lòng chảo và được viền xung quanh bởi một gờ bằng tổ
chức xương đặc. Các mặt này tiếp khớp với các đốt sống trên và dưới qua đĩa
sụn gian đốt.

Vành là diện vây quanh thân đốt sống, ở mặt trước và hai bên vành lõm
hình ống máng. Mặt sau vành tạo nên thành trước của ống sống.
Kích thước thân đốt sống tăng dần từ đoạn cổ cho tới đoạn thắt lưng. Sự
thay đổi thể tích thân đốt sống này có ảnh hưởng đến lượng xi măng bơm vào
trong thân đốt sống. Nếu bơm quá đầy xi măng vào thân đốt sống có thể gây
biến chứng rị xi măng sau THĐSQD.
1.1.3. Cung đốt sống
Cung đốt sống đi từ rìa của phần vành ở mặt sau thân đốt sống, vòng ra
sau quay lấy lỗ đốt sống, là nới chứa tủy sống. Cung đốt sống gồm hai phần:
phần trước dính với đốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh.
Cuống gồm 2 cuống, một bên phải và một bên trái. Cuống dẹt theo bề
ngang. Bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi là khuyết đốt sống. Khuyết
dưới của một đốt sống hợp với khuyết trên của đốt sống ngay dưới thành một
lỗ gọi là lỗ gian đốt, có các dây thần kinh sống và mạch đi qua.
Trong kĩ thuật tạo hình đốt sống qua da, thường lựa chọn hướng chọc
Troca là hướng đi theo các cuống sống, đơi khi có thể sử dụng hướng bên.


13

Hình 1.2. Các hướng chọc troca theo cuống sống [1]
Mảnh gồm 2 mảnh, nối từ hai cuống sống đến gai sống tạo nên thành sau
của lỗ đốt sống. Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt trước và sau, hai bờ trên
và dưới. Ở mặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằng
vàng. Mặt sau của mảnh liên quan với khối cơ chung.
1.1.4. Mỏm đốt sống
Các mỏm đi từ cung đốt sống ra. Mỗi cung gồm 2 mỏm chạy ngang ra
hai bên gọi là mỏm khớp, có 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới. Mỏm
khớp nằm ở điểm nối tiếp giữa cuống, mỏm ngang và mảnh. Mỏm khớp có
diện khớp để đốt sống trên tiếp khớp với đốt sống dưới. Một mỏm ở sau dính

vào phía sau cung sống gọi là mỏm gai.
1.1.5. Lỗ đốt sống
Lỗ đốt sống nằm giữa các thân đốt sống ở phía trước và các cung đốt
sống ở phía sau. Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống. Trong
ống sống có tủy sống.
1.1.6. Mạch máu của cột sống
Các nhánh động mạch tách ra từ động mạch chủ và chạy dọc theo bờ
ngoài của thân đốt sống cấp máu cho đốt sống, khoang ngoài màng cứng và
các rễ thần kinh. Các nhánh mạch này nối với nhau và tạo thành vòng nối
quanh thân đốt sống và giữa các đốt sống với nhau.


14

Hình 1.3. Hệ động mạch và tĩnh mạch đốt sống [1]
Hệ thống tĩnh mạch đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống tĩnh mạch
khơng có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh mạch khoang
ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống. Sự thông thương giữa các hệ thống
tĩnh mạch này sẽ có thể tạo ra tình trạng tràn xi măng ra trước, ra sau hoặc
cạnh thân đốt sống. Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra sau qua tĩnh
mạch nền đốt sống. Các tĩnh mạch nền nối trực tiếp với hệ thống tĩnh mạch
ngoài màng cứng. Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra phía bên, đổ
về các tĩnh mạch cạnh sống. Các tĩnh mạch cạnh sống tạo thành hệ thống đi
phía bên thân đốt sống, nối với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng rồi đổ về
hệ thống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột sống (bao gồm tĩnh mạch đơn và
tĩnh mạch chủ dưới).
1.2. Các nguyên nhân gây đau lưng cấp
1.2.1. Khái niệm đau lưng cấp
Đau lưng ảnh hưởng tới 60 – 80% dân số ở những nước phát triển. Hầu
hết biểu hiện của đau lưng (90%) là tại chỗ và ổn định trong vòng 6 tuần điều

trị. Khái niệm đau lưng cấp là đau lưng không giảm hay đỡ trong 6 đến 12


15

tuần từ lúc khởi phát [17].
1.2.2. Nguyên nhân cơ học
Đau vùng thắt lưng rất thường gặp. Tỉ lệ khá dao động song nói chung,
có tới 70-85% dân số bị ít nhất một lần bị đau vùng thắt lưng trong đời. Theo
Andersson-1997, tỉ lệ đau vùng thắt lưng hàng năm trung bình là 30% (dao
động trong khoảng 15-45%). Tại Mỹ, đây là nguyên nhân hàng đầu gây hạn
chế vận động của phụ nữ dưới 45 tuổi, là lý do đứng thứ 2 khiến bệnh nhân đi
khám bệnh, là nguyên nhân nằm viện đứng thứ 5 và đau vùng thắt lưng đứng
thứ 3 trong số các bệnh phải phẫu thuật (Andersson-1999). Thường gặp nhất
ở lứa tuổi 35-55.
Có thể nói đây là một triệu chứng hơn là một bệnh. Các nguyên nhân gây
đau vùng thắt lưng được chia thành 2 nhóm chính: do nguyên nhân cơ học
hoặc là triệu chứng của một bệnh tồn thể. Có tới 90-95% số bệnh nhân là đau
lưng do cơ học. Chỉ có 5-10% số bệnh nhân đau vùng thắt lưng là triệu chứng
của một bệnh toàn thể. Có thể nói đây là nguyên nhân rất thường gặp. Có
khoảng 70% số bệnh tồn thể có biểu hiện đau vùng thắt lưng. Khi nghi ngờ
đau vùng thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thể, bệnh nhân cần được
khám chuyên khoa, làm các xét nghiệm nhằm xác định chẩn đốn và có
hướng điều trị. Đa số khơng tìm thấy nguyên nhân, hoặc do thoái hoá hoặc
tổn thương đĩa đệm. Diễn biến mạn tính, đau mức độ vừa phải, có thể kèm
theo đau thần kinh toạ, diễn biến lành tính. Loại này khơng cần thiết phảI có
các thăm dị hoặc đIều trị đặc biệt. Triệu chứng dưới đây gợi ý đau vùng cột
sống thắt lưng do nguyên nhân cơ học.
1.2.3. Nguyên nhân bệnh lý
Đau vùng thắt lưng “triệu chứng" là đau cột sống thắt lưng do một bệnh

lý nào khác, hoặc của cột sống thắt lưng, hoặc của cơ quan lân cận. Thường
đau kiểu viêm, có biểu hiện một số triệu chứng của bệnh là nguyên nhân gây
đau (viêm, ung thư…). Đó có thể là bệnh viêm đĩa đệm đốt sống (do lao hoặc


16

vi khuẩn thường), viêm cột sống dính khớp; có thể có nguyên nhân trong ống
sống (u thần kinh…); nguyên nhân ngoàI cột sống (giãn động mạch chủ, loét
dạ dày tá tràng)… Loại đau cột sống thắt lưng này hoặc phải xử trí kịp thời,
hoặc địi hỏi một trị liệu đặc biệt. Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào nguyên
nhân gây đau vùng thắt lưng. Trường hợp thấy có vẻ là đau vùng thắt lưng
"triệu chứng " cần phải gửi bệnh nhân đến các cơ sở chuyên khoa để tiến hành
các phương pháp để thăm dò, phát hiện nguyên nhân.
1.3. Các phương pháp CĐHA đánh giá tổn thương cột sống
1.3.1. X quang thường quy
Phim X quang thường quy cột sống ở hai tư thế thẳng và nghiêng cho
phép đánh giá: đặc điểm biến dạng của cột sống, mức độ xẹp đốt sống, tổn
thương ở thân đốt và các thành phần của cung sau, cho phép chẩn đoán sơ bộ
nguyên nhân gây xẹp đốt sống.
1.3.2. Cắt lớp vi tính (CLVT)
CLVT có độ nhạy cao hơn X quang thường quy, có tác dụng khẳng định
những tổn thương phát hiện được trên phim X quang, phát hiện những tổn
thương nhỏ mà X quang thường quy không phát hiện được.
CLVT là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thương xương ở thân
đốt và ở cung sau, cho phép đánh giá tình trạng tường sau thân đốt (mức độ
phồng, vỡ, phá huỷ) và tình trạng tổn thương của cuống sống [18].
Trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá sự lan tràn của
tổn thương ra phần mềm xung quanh đốt sống, mức độ xâm lấn vào ống sống.
1.3.3. Cộng hưởng từ

Chụp CHT là một phương pháp thăm khám rất có giá trị nhằm đánh giá
các giai đoạn xẹp đốt sống do lỗng xương (giai đoạn cấp tính, bán cấp và
mạn tính). Việc đánh giá này dựa vào sự thay đổi về tín hiệu của tủy xương
trên các chuỗi xung [19].


17

Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn cấp hay bán cấp là giai đoạn có phù
tủy xương: giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W, tăng tín hiệu trên chuỗi xung
T2W và STIR, có thể thấy đường vỡ xương là dải giảm tín hiệu trên các chuỗi
xung nằm trong vùng phù tủy xương [20].
Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn muộn thường đồng tín hiệu với tủy
xương bình thường trên các chuỗi xung. Một số trường hợp xơ hóa nhiều sau
xẹp đốt sống trên CHT thường giảm tín hiệu hơn so với các tủy xương bình
thường khác.
Việc tìm kiếm dấu hiệu phù tủy xương trên CHT giúp ích rất nhiều cho
việc lựa chọn bệnh nhân ban đầu trước khi điều trị THĐSQD, từ đó làm tăng
tỉ lệ thành cơng của phương pháp này.
Ngồi ra, chụp CHT cột sống cịn là phương pháp để đánh giá sự xâm
lấn, chèn ép tuỷ sống cũng như tổ chức phần mềm xung quanh cột sống. Cho
phép phát hiện sớm các tổn thương di căn cột sống trước khi có biểu hiện trên
hình ảnh CLVT.
1.4. Phương pháp tạo hình đốt sống qua da
1.4.1. Cơ chế tác dụng
Tác dụng giảm đau: Người ta cho rằng, xẹp đốt sống tạo ra những gãy
xương siêu nhỏ nội tại trong thân đốt sống, nguyên gây đau là do sự trượt
lên nhau của các bè xương tác động vào các thụ cảm thần kinh. Bơm xi
măng hố học có tác dụng hàn gắn lại các gãy xương siêu nhỏ kể trên. Ngồi
ra, nhiệt sinh ra trong q trình trùng hợp có tác dụng tiêu huỷ các thụ cảm

thần kinh trong thân đốt [21].
Tác dụng làm vững chắc cột sống: Xẹp thân đốt sống bệnh lí là do sự
giảm mật độ xương hay quá trình tiêu xương tạo thành các hốc huỷ xương
trong thân đốt sống. Phản ứng trùng hợp của Methylmethacrylate monomer tạo
ra một vật liệu vững chắc nằm trong các hốc hủy xương sẽ làm cho thân đốt
sống cứng và vững chắc hơn, tạo thuận lợi cho quá trình hàn gắn tự thân [22].


18

Tác dụng với khối u: tác dụng làm chậm sự phát triển của khối u trong
thân đốt sống được giải thích do các tác động [23].
Nhiệt sinh ra trong quá trình trùng hợp gây hoại tử tổ chức u.
Do hiệu quả gây độc tế bào của các thành phần trong xi măng đối với các
tổ chức xung quanh.
Gây thiếu máu cung cấp cho tổ chức u do xi măng gây chiếm chỗ chèn
ép các mạch máu.
1.4.2. Kỹ thuật
Tạo hình đốt sống qua da được thực hiện qua các bước sau [24],[25]:
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân.
- Giải thích, động viên bệnh nhân và người nhà.
- Đặc bệnh nhân nằm sấp trên bàn can thiệp có kê đệm ở vùng vai ngực
-

và hông.
Đặt đường truyền tĩnh mạch.
Mắc điện cực theo dõi các chỉ số huyết áp, điện tim, nhịp tim.
Xác định vị trí tiến hình thủ thuật, trải săng vơ khuẩn.
Chuẩn bị bộ dụng cụ can thiệp.

Bước 2: Định vị đốt sống cần điều trị trên màn hình tăng sáng.
- Định vị vị trí đốt sống cần điều trị dưới hướng dẫn của DSA ở hai tư
thế thẳng và nghiêng.
- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%.
- Rạch da tạo lỗ vào qua da.
Bước 3: Chọc đốt sống.
- Chúng tôi lựa chọn đường đi theo các cuống sống, mũi Troca được đặt
ở vị trí 1/3 trước và 2/3 sau thân đốt, quá trình này đưa kim vào thân
đốt sống được thực hiện dưới hướng dẫn của máy DSA.
- Nhìn chung thì đường chọc qua cuống sống được áp dụng phổ biến do
ít tai biến và an tồn trong khi bơm xi măng.
Bước 4: Bơm xi măng vào thân đớt sớng.
• Trộn xi măng.


19

- Điều chỉnh nhiệt độ phòng (nhiệt độ phòng ảnh hưởng tới thời gian
đông cứng của xi măng).
- Trộn hai thành phần vào với nhau (đổ dung dịch lỏng và lọ bột), lắc đều
hỗn hợp trong vòng 90 giây tạo ra một hỗn hợp như kem đánh răng sau
đó đổ hỗn hợp này vào dụng cụ bơm, lắp dây nối với Troca rồi tiến
hình bơm.
• Bơm xi măng.
- Bơm xi măng đã trộn qua Troca kiểm soát dưới màn tăng sáng ở tư
thế nghiêng.
- Dừng bơm thuốc ngay lập tức khi xi măng tiếp cận tường sau thân
đốt sống để tránh tràn xi măng vào ống tủy và các lỗ gian đốt.
- Nếu xi măng tràn sớm vào các tĩnh mạch quanh đốt sống thì ngừng
bơm vài giây sau đó bơm tiếp tục.

Bước 5: Rút kim.
- Sau khi đổ đầy đốt sống thì đưa lõi kim trở lại vào nịng kim rồi nhẹ
nhàng xoay và rút toàn bộ kim ra.
- Vệ sinh và băng lại vị trí vết kim chọc trên da.
1.4.3. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định [26]:
- Xẹp đốt sống các đốt sống cổ, lưng và thắt lưng do lỗng xương gây
đau mức độ từ trung bình trở lên không đáp ứng điều trị nội khoa.
- Tổn thương tiêu xương do u tủy (bệnh Kahler) hay di căn thân đốt
- U máu thân đốt sống thể tiến triển (có triệu chứng lâm sàng, kèm xẹp
đốt sống hoặc khơng).
Chớng chỉ định [26]:
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: gãy mất vững cột sống hoặc có dấu
hiệu thần kinh khu trú.
- Tường sau đốt sống bị phá hủy hồn tồn.
- Bệnh nhân bị rối loạn đơng máu, bị suy hô hấp nặng.
- Bệnh nhân trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệm hay viêm


20

xương tủy tại vị trí cần can thiệp.
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các thành phần của xi măng.
1.4.4. Một số tai biến
• Tai biến do chọc dị [4]:
- Chọc qua ćng sớng: tai biến chủ yếu là tổn thương vỏ xương bên trong
cuống sống, phòng tránh bằng cách chọn kim đúng kích cỡ và kiểm sốt
đường đi của kim cẩn thận dưới màn tăng sáng.
- Chọc theo đường sau bên: ở ngực có thể chọc vào màng phổi gây tràn khí
màng phổi, ở vùng thắt lưng nguy cơ chọc vào thận, gây tụ máu trong cơ thắt

lưng chậu.
• Tai biến trong q trình bơm xi măng [27]:
- Tràn xi măng ra phần mềm xung quanh: thông thường tai biến này khơng gây
biểu hiện gì trừ ở vùng cổ có thể gây khó nuốt tạm thời. Có thể tránh tai biến
này bằng cách nếu chọc hỏng thì phải lưu kim, chọc bằng kim khác, sau khi
kết thúc q trình bơm mới được rút kim, kiểm sốt chặt chẽ sự di chuyển của
xi măng dưới màn tăng sáng.
- Tràn xi măng vào hệ thống thần kinh: xi măng có thể tràn vào khoang ngồi
màng cứng gây chèn ép tuỷ, để tránh biến chứng này phải kiểm soát chặt chẽ
sự di chuyển của xi măng trong quá trình bơm, khi xi măng tiếp cận tường sau
đốt sống thì phải dừng lại ngay, nếu xi măng tràn vào khoang ngoài màng
cứng gây triệu chứng lâm sàng rõ ràng cần phải mở cung sau giải ép; xi măng
có thể tràn vào lỗ gian đốt gây chèn ép rễ thần kinh: thông thường dấu hiệu
chèn ép tự biến mất sau vài ngày, có thể giảm đau bằng thuốc giảm đau khơng
Steroid, trong trường hợp chèn ép nặng, kéo dài cần phải phẫu thuật lấy bỏ.
Trong nghiên cứu trên 616 bệnh nhân tạo hình đốt sống qua da của Saracen và
Kotwica, chỉ 0,8% (9 bệnh nhân) có rị rỉ xi măng vào ống sống. Trong đó 1
bệnh nhân đa u tủy xương cần phẫu thuật để loại bỏ phần xi măng gây chèn
ép, các bệnh nhân khác giảm đau sau khoảng 1 tháng có hoặc khơng điều trị


21

với thuốc giảm đau [27].
- Tràn xi măng vào đĩa đệm: biến chứng này xảy ra do có đường vỡ nằm sát bờ
trên hoặc bờ dưới thân đốt sống và thông trực tiếp từ thân đốt sống với đĩa
đệm.
- Tràn xi măng vào các tĩnh mạch quanh đốt sống: xi măng theo hệ thống tĩnh
mạch về phổi gây tắc mạch phổi [28]. Để phịng tránh tai biến này cần kiểm
sốt chặt chẽ sự di chuyển của xi măng dưới màn hình tăng sáng, khi thấy xi

măng tràn vào trong tĩnh mạch thì cần dừng bơm đơi một thời gian để xi
măng trong tĩnh mạch đông lại với mới bơm tiếp.
1.4.5. Các nguyên nhân gây đau tái phát sau tạo hình đốt sống
- Gãy đốt sống lân cận: việc bơm xi măng làm đốt sống đó vững chắc hơn
nhưng các đốt sống lân cận quá yếu, đặc biệt trên bệnh nhân loãng xương làm
tăng nguy cơ bị vỡ xẹp [29]. Trên CHT thấy đốt sống lân cận với đốt đã được
tạo hình bị phù tủy, có thể có xẹp hoặc khơng.
- Rò xi măng gây chèn ép tủy và rễ thần kinh: mặc dù hầu hết rị xi măng khơng
gây triệu chứng lâm sàng, rị xi măng có thể gây đau cấp trong trường hợp
chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống. Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ rò.
Chèn ép rễ có thể là thống qua và đáp ứng với thuốc giảm đau chống viêm
không steroid hoặc đau kéo dài cần phẫu thuật để lấy phần xi măng rò.
- Xương khơng lành do xi măng khơng kết dính: đau tái phát hoặc đau ngay sau
thủ thuật kèm hạn chế vận động, đau khi di chuyển một đoạn ngắn. trên CHT
cho thấy sự có mặt của dịch tại đốt sống được can thiệp, dịch chỉ giới hạn trong
đốt sống mà không lan ra xung quanh. Sự có mặt của dịch có thể là biểu hiện của
xương gãy chưa được hàn gắn, bao gồm gãy thì hai do xi măng bị thốt ra, hóa
lỏng và khơng kết dính. Bệnh nhân có thể phải tiến hành thủ thuật lại hoặc phẫu
thuật nếu điều trị giảm đau khơng đỡ. Để phịng xi măng hóa lỏng sớm bệnh
nhân nên nằm bất động 2 – 3 ngày sau thủ thuật [30].
- Nhiễm trùng: viêm cột sống là biến chứng hiếm của THĐSQD [31]. Yếu tố


22

nguy cơ của biến chứng này là tình trạng suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng
toàn thân. Bệnh nhân đau cột sống kèm sốt, tăng bạch cầu và CRP. X quang
thường quy thường khơng có dấu hiệu gì, hoặc có tổn thương ở vành khớp.
Phim CHT cho biết nhiều thông tin: abscess quanh xi măng và vùng cạnh
sống trên chuỗi xung STIR, phù phần tủy còn lại của đốt sống được tạo hình

và đốt sống lân cận.
- Đau tự phát không rõ nguyên nhân: đau tự phát sau bơm xi măng không rõ
nguyên nhân được báo cáo trong y văn nhưng rất hiếm [30]. Đau ngay sau thủ
thuật và không tìm thấy nguyên nhân cơ học gây đau trên phim CLVT, trên
chuỗi xung STIR và T2W cũng không thấy thay đổi tín hiệu đáng kể so với phim
CHT tiền phẫu. Một số giả thuyết cho rằng thiếu máu cục bộ hoặc tăng áp lực
đột ngột trong khoang gian đốt, hoặc nhiệt tạo ra bởi xi măng tác động đến tủy
và rễ gây phản ứng viêm là nguyên nhân của triệu chứng này.
1.5. Một số nghiên cứu về THĐSQD trên thế giới và ở Việt Nnam
1.5.1. Trên thế giới
Trong nhiều thập kỷ trước xi măng hóa học đã được dùng để cố định
chỏm xương đùi nhân tạo và thân xương. Kĩ thuật bơm xi măng vào thân đốt
sống qua da được thực hiện lần đầu vào năm 1984 bởi Hervé Deramond và
Pierre Galibert tại bệnh viện trường đại học Amiens, pháp trên một bệnh nhân
bị u máu thân đốt C2 [1].
Grados và cộng sự nghiên cứu kết quả của THĐSQD trên 25 bệnh nhân với
34 đốt sống được can thiệp cho thấy hiệu quả của phương pháp này đối với giảm
đau do xẹp đốt sống, khơng có biến chứng nghiêm trọng nào, tuy nhiên các bệnh
nhân sau can thiệp có thể có nguy cơ gãy các đốt sống lân cận [32].
Trong nghiên cứu của mình vào năm 2006, Hiwatashi và cộng sự cơng
bố biến chứng rị xi măng có thể được tiên lượng dựa vào CHT trước thủ
thuật. Cụ thể, rò xi măng vào đĩa đệm có liên quan đến sự thiếu hụt của vỏ


23

vùng vành sống, tăng tín hiệu bất thường trên chuỗi xung T2W của đĩa đệm
liền kề và sự khơng có mặt của dịch trong thân đốt sống [33].
Năm 2013, Zhang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu meta tìm hiểu
nguy cơ gãy mới sau THĐSQD ở 559 trường hợp gãy do loãng xương.

Nghiên cứu chỉ ra một trong các nguy cơ của gãy đốt sống lân cận sau can
thiệp là rò xi măng vào đĩa đệm [34].
Nghiên cứu của Kaufmann và cs trên 75 bệnh nhân năm 2001 cho biết
tuổi của đốt sống bị tổn thương không ảnh hưởng đến đau hay hạn chế vận
động sau tạo hình đốt sống qua da. Tuy nhiên đốt sống bị tổn thương lâu thì
cần nhiều thuốc giảm đau sau can thiệp hơn [35].
1.5.2. Việt Nam
Ở Việt Nam vào năm 1999 với sự giúp đỡ của giáo sư Herves
Daramond, khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng kĩ thuật
tạo hình đốt sống qua da để điều trị thành cơng một số trước hợp lún xẹp đốt
sống do u máu tiến triển có biến chứng chèn ép thần kinh [11].
Sau đó đã có nhiều tác giả ở các đơn vị khác cũng đã tiến hình nghiên
cứu ứng dụng phương pháp này đề điều trị cho các bệnh nhân xẹp đốt sống
do lỗng xương và cho kết quả rất tích cực.
Năm 2006, Phạm Mạnh Cường với “Nghiên cứu áp dụng và bước đầu
đánh giá hiệu quả của phương pháp tạo hình đốt sống qua da trong điều trị
một số tổn thương đốt sống vùng lưng và thắt lưng” trên 15 bệnh nhân tại
bệnh viện Bạch Mai khẳng định tính hiệu quả của phương pháp [11].
Đỗ Mạnh Hùng nghiên cứu đặc điểm và đánh giá hiệu quả tạo hình đốt
sống trên 50 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ giảm đau 100% ngay sau can thiệp. Tuy
có biến chứng tràn xi măng ra đĩa đệm trong 22,5% nhưng hầu như không để
lại di chứng [36].
Năm 2013, Đàm Thủy Trang nghiên cứu về tạo hình đốt sống qua da trên


24

đối tượng bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương cũng cho thấy đây là
phương pháp điều trị giảm đau hiệu quả cũng như ít biến chứng, an tồn cho
bệnh nhân [12].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được bơm xi măng THĐSQD
tại bệnh viện Xanh Pôn.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đốn xẹp đốt sống cấp tính < 8 tuần.
- Xẹp đốt sống gây đau không đáp ứng điều trị nội khoa.
- Hình ảnh MRI phù tủy xương: đốt sống tổn thương tăng tín hiệu
trên chuỗi xung T2W và STIR, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu
- Bệnh nhân xẹp đốt sống khơng cịn tình trạng phù tủy xương.
- Bệnh nhân trong tình trạng chèn ép tủy cấp có chỉ định ngoại khoa.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu


25

- Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với can thiệp nói chung: rối
loạn đơng máu, suy hơ hấp, nhiễm khuẩn huyết, viêm nhiễm tại vị
trí can thiệp, dị ứng với các thành phần của xi măng.
- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, bệnh nhân không được theo dõi sau
điều trị.
- Bệnh nhân có tiền sử đau lưng mạn tính.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: 7/2017 – 9/2018.
- Thời gian lấy số liệu: 7/2017 – 5/2018.
- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa Chẩn đốn hình ảnh bệnh viện Xanh Pơn.
2.3. Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp hồi cứu, tiến cứu mô tả cắt ngang.
2.4. Cỡ mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn tất cả bệnh nhân có đầy đủ tiêu
chuẩn vào nghiên cứu.
2.5. Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.5.1. Thông tin chung về bệnh nhân
- Tuổi: tính theo năm sinh.
- Giới: nam/ nữ.
2.5.2. Đặc điểm lâm sàng trước tạo hình đốt sống qua da
- Thời gian đau: từ lúc khởi phát đến khi được điều trị (đơn vị ngày).
- Mức độ đau: đánh giá theo thang điểm VAS từ 0 – 10 (Visual
Analog Scale) [37].
- Triệu chứng lâm sàng khác kèm theo: hạn chế vận động, hạn chế hô
hấp, rối loạn cơ tròn…
2.5.3. Đặc điểm CHT cột sống trước can thiệp:
-

Số lượng đốt sống bị tổn thương.
Vị trí đốt sống bị tổn thương.
Mức độ phù tủy đốt sống bị tổn thương.
Mức độ giảm chiều cao thân đốt sống.
Tổn thương khác kèm theo: