ĐÁNH GIÁ kết QUẢ THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM các cặp vợ CHỒNG vô SINH CHƯA rõ NGUYÊN NHÂN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRNG TH THY

ĐáNH GIá KếT QUả THụ TINH TRONG ốNG
NGHIệM CáC
CặP Vợ CHồNG VÔ SINH CHƯA Rõ NGUYÊN NH
ÂN
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

LUN VN THC S Y HỌC


HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

TRNG TH THY

ĐáNH GIá KếT QUả THụ TINH TRONG ốNG
NGHIệM CáC
CặP Vợ CHồNG VÔ SINH CHƯA Rõ NGUYÊN NH

ÂN
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh
Mó s

Sn Ph Khoa
60720131

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Hồ Sỹ Hùng


HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn: ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học
Trường đại học Y Hà Nội, ban Lãnh đạo Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận
văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS. Hồ Sỹ Hùng
người thầy tận tâm dìu dắt hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành
luận văn này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả thầy cô giáo, các anh chi
trong Bộ môn Sản Trường Đại Học Y Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy, hướng
dẫn tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp
cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện, ban lãnh đạo
khoa và các đồng nghiệp trong khoa Chăm sóc sức khỏe sinh sản Trung tâm
y tế huyện Ninh Giang đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ và những người thân trong gia đình, bạn bè,
đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội,Tháng 10 năm 2019

Trương Thị Thủy


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trương Thị Thủy, Cao học khóa 26 Trường Đại Học Y Hà Nội,
chuyên ngành Sản, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy PGS.TS. Hồ Sỹ Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội,Tháng 10 năm 2019
Người viết cam đoan

Trương Thị Thủy


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AH:

Assited hatching (Hỗ trợ phôi thoát màng)

BMI:

Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BVPSTƯ:

Bệnh viện Phụ sản Trung Ương

BVBMVTSS:

Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh

FSH:

Follice Stimulating Hormone (Hormon kích thích nang
noãn)

AMH:

Anti – Mullerian Hormone

AFC:

Antral Folice count

hCG:

human Chorionic Gonadotropin (Hormon rau thai người)

IVF:

In – Vitro – Fertilization (Thụ tinh trong ống nghiệm)

IUI:

Intrauterine Insemination (Bơm tinh trùng vào buồng tử
cung)

ICSI:

Intracytoplasmic Sperm Injection
(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)

NXB:

Nhà xuất bản

WHO:

World Health Organisation (Tổ chức Y tế Thế giới)

HTSS:

Hỗ trợ sinh sản

KTBT:

Kích thích buồng trứng

TTTON:

Thụ tinh trong ống nghiệm

rFSH:

FSH tái tổ hợp

TC:

Tử cung

GnRH:

Gonadotropin Releasing Hormone (Hormon giai phóng)

E2:

Estradiol


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.......................................................................... 3
1.1 Vô sinh và nguyên nhân vô sinh ..........................................................3
1.1.1 Định nghĩa vô sinh ..........................................................................3
1.1.2 Các nguyên nhân vô sinh................................................................ 3

1.2 Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản .........................................................7
1.3 Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm – Các khái niệm trong Hỗ trợ
sinh sản ..................................................................................................8
1.3.1 Định nghĩa........................................................................................8
1.3.2 Các khái niệm.................................................................................. 9
1.3.3 Các bước tiến hành trong thụ tinh trong ống nghiệm ......................9
1.4 Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kèm theo thụ tinh trong ống
nghiệm .................................................................................................12
1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm .13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........17
2.1 Đối tượng nghiên cứu .........................................................................17
2.2 Phương pháp nghiên cứu ...................................................................18
2.3 Các biến số nghiên cứu ......................................................................21
2.4 Tiêu chuẩn đánh giá của nghiên cứu ................................................21
2.5 Khống chế sai số .................................................................................23
2.6 Phương pháp xử lý số liệu .................................................................24
2.7 Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................24
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................25
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .....................................25
Bảng 3.5. Đặc điểm dự trữ buồng trứng .................................................27


3.2 Kết quả kích thích buồng trứng ........................................................29
3.3 Kết quả thụ tinh trong ống nghiệm ..................................................31
3.4. Một số yếu tố liên quan..................................................................... 36
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN........................................................................... 43
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................43
4.1.1. Phân bố tuổi của các cặp vợ chồng vô sinh chưa rõ nguyên nhân.. . 43
4.1.2. Phân bố BMI của người vợ vô sinh không rõ nguyên nhân......... 44
4.1.3. Phân loại thời gian vô sinh........................................................... 45

4.1.4. Đặc điểm dự trữ buồng trứng....................................................... 46
4.1.5. Số chu kỳ điều trị IUI trước khi điều trị IVF ...............................47
4.1.6. Đặc điểm tinh dịch đồ.................................................................. 48
4.2 Kết quả kích thích buồng trứng........................................................ 49
4.2.1 Đặc điểm sử dụng FSH................................................................. 49
4.2.2. Số nang noãn đạt tiêu chuẩn trên siêu âm.................................... 49
4.2.3. Số lượng noãn chọc hút được và chất lượng noãn. ......................50
4.2.4. Số noãn thụ tinh và tỷ lệ thụ tinh................................................. 51
4.2.5. Số phôi thu được và chất lượng phôi thu được............................ 52
4.2.6.Số phôi chuyển và chất lượng phôi chuyển...................................53
4.2.7. Kết quả chuyển phôi và tỷ lệ có phôi trữ. ....................................54
4.3.Một số yếu tố liên quan đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của
các cặp vợ chồng vô sinh không rõ nguyên nhân. ...........................55
4.3.1. Liên quan giữa tuổi người vợ và tỷ lệ có thai.............................. 55
4.3.2. Liên quan giữa tỷ lệ có thai và số noãn chọc hút được:.............. 56
4.3.3. Liên quan giữa tỷ lệ có thai và số noãn thụ tinh:......................... 56
KẾT LUẬN ...................................................................................................57
KIẾN NGHỊ ..................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC


DANH MUC BẢNG
BẢNG 2.1

TIÊU CHUẨN TINH DỊCH BÌNH THƯỜNG....................22

BẢNG 3.1. PHÂN BỐ CÁC NHÓM TUỔI CỦA NGƯỜI VỢ...............25

BẢNG 3.2. PHÂN BỐ CÁC NHĨM TUỔI CỦA NGƯỜI CHỜNG.....25
BẢNG 3.3. PHÂN BỐ NHĨM BMI CỦA NGƯỜI VỢ..........................26
BẢNG 3.4. THỜI GIAN VƠ SINH...........................................................27
BẢNG 3.5. ĐẶC ĐIỂM DỰ TRỮ BUỒNG TRỨNG..............................27
BẢNG 3.6. SỐ CHU KỲ ĐIỀU TRỊ IUI TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ IVF
...................................................................................................28
BẢNG 3.7. ĐẶC ĐIỂM VỀ TINH DỊCH ĐỒ..........................................28
BẢNG 3.8. LIỀU KHỞI ĐẦU, SỐ NGÀY DÙNG FSH VÀ TỔNG LIỀU
FSH...........................................................................................29
BẢNG 3.9. SỐ NANG NOÃN ĐẠT TIÊU CHUẨN TRÊN SIÊU ÂM. .30
BẢNG 3.10. SỐ NOÃN CHỌC HÚT ĐƯỢC.............................................30
BẢNG 3.11. CHẤT LƯỢNG NOÃN..........................................................31
BẢNG 3.12. SỐ NỖN THỤ TINH............................................................31
BẢNG 3.13. SỐ PHƠI THU ĐƯỢC...........................................................32
BẢNG 3.14. SỐ PHÔI CHUYỂN................................................................33
BẢNG 3.16. CHẤT LƯỢNG PHÔI THU ĐƯỢC.....................................34
BẢNG 3.17. CHẤT LƯỢNG PHƠI CHỦN..........................................34
BẢNG 3.19. TỶ LỆ CĨ THAI SAU MỠI CHU KỲ CHUYỂN PHÔI....35
BẢNG 3.20. LIÊN QUAN GIỮA ĐỘ TUỔI NGƯỜI VỢ VÀ TỶ LỆ CÓ
THAI........................................................................................36
BẢNG 3.21. LIÊN QUAN GIỮA BMI NGƯỜI VỢ VÀ TỶ LỆ CÓ THAI
...................................................................................................37
BẢNG 3.22. LIÊN QUAN GIỮA THỜI GIAN VƠ SINH VÀ TỶ LỆ CĨ
THAI........................................................................................38


BẢNG 3.23. LIÊN QUAN GIỮA SỐ NANG THỨ CẤP AFC VÀ TỶ LỆ
CÓ THAI.................................................................................39
BẢNG 3.24. LIÊN QUAN GIỮA SỐ CHU KỲ ĐIỀU TRỊ IUI TRƯỚC
KHI ĐIỀU TRỊ IVF VÀ TỶ LỆ CĨ THAI..........................39

BẢNG 3.25. LIÊN QUAN GIỮA SỐ NỖN CHỌC HÚT ĐƯỢC VÀ TỶ
LỆ CÓ THAI...........................................................................40
Bảng 3.26.

Liên quan giữa số noãn thụ tinh và tỷ lệ có thai..................42


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Liên quan giữa số noãn chọc hút được và tỷ lệ có thai.........41


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Vô sinh ngày càng phổ biến, theo Tổ chức Y tế Thế giới đã ước tính có
khoảng 50 – 80 triệu phụ nữ trên thế giới bị vô sinh, còn ở Việt Nam tỷ lệ này
là 7.7% [1]
Về nguyên nhân gây vô sinh theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 1985 có
khoảng 20% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân,trong đó vô sinh nữ
40%, vô sinh nam là 40% và do cả hai là 20% [2]. Nguyên nhân chính gây vô
sinh nữ là do rối loạn phóng nỗn, rối loạn chức năng của vịi tử cung, bệnh
lạc nội mạc tử cung, bất thường về giải phẫu, các kháng thể kháng tinh
trùng… Nguyên nhân chính gây vô sinh nam là do suy giảm sinh tinh.... Bên
cạnh đó cịn có những trường hợp vơ sinh chưa rõ ngun nhân là trường hợp
khám và làm các xét nghiệm thăm dị kinh điển mà khơng phát hiện được
ngun nhân nào.
Hiện nay hầu hết các cặp vợ chồng đều mong muốn có con nên có
nhiều phương pháp điều trị vô sinh ra đời như: Bơm tinh trùng vào noãn
(ICSI), thụ tinh trong ống nghiệm (IVF)… Điều trị vô sinh bằng phương pháp
thụ tinh trong ống nghiệm đã được sử dụng rộng rãi trong suốt 30 năm qua ở
nhiều quốc gia. Năm 1978, R. G. Edwards đã thực hiện thành công trường

hợp thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên trên thế giới tại Anh ở 1 bệnh nhân bị
tắc vòi trứng hai bên, ở một chu kỳ tự nhiên không dùng thuốc kích thích
buồng trứng [3]. Ở Việt Nam ba em bé thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên ra
đời khỏe mạnh vào ngày 30/4/1998 tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ đánh dấu
một tiến bộ vượt bậc của nền y học Việt Nam.
Các cặp vợ chồng vô sinh chưa rõ nguyên nhân bước đầu tiên được
khuyến cáo bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), tuy nhiên tỷ lệ thành
công sau mỗi chu kỳ IUI chỉ đạt 20%. Như vậy sau một số chu kỳ IUI vẫn


2
cịn mợt số trường hợp cần sự can thiệp của thụ tinh trong ống nghiệm. Đây là
các trường hợp khó vì đã từng điều trị IUI thất bại. Để đi tìm câu trả lời tỷ lệ
có thai sau thụ tinh trong ống nghiệm ở các trường hợp này là bao nhiêu? Nên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thụ tinh trong ống
nghiệm các cặp vợ chồng vô sinh chưa rõ nguyên nhân tại Bệnh viện Phụ
sản Trung Ương”.
Với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm của các cặp vợ chồng vô sinh chưa rõ nguyên nhân
được điều trị bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ
sản Trung Ương.
2. Xác định tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ có thai các
cặp vợ chồng vô sinh chưa rõ nguyên nhân điều trị bằng phương pháp thụ
tinh trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 Vô sinh và nguyên nhân vô sinh
1.1.1 Định nghĩa vô sinh
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống không
dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất là hai lần
mỗi tuần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng [4],[5].
Đối với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc
tính thời gian khơng cịn được đặt ra.
Vơ sinh nguyên phát là chưa có thai lần nào, còn vô sinh thứ phát là
trong tiền sử đã từng có thai ít nhất một lần [5].
Vô sinh nữ là nguyên nhân hồn tồn do người vợ, vơ sinh nam là vơ
sinh có ngun nhân hồn tồn do người chồng.
Vơ sinh chưa rõ nguyên nhân là trường hợp khám và làm các xét
nghiệm thăm dị kinh điển mà khơng phát hiện được nguyên nhân nào [5].
1.1.2 Các nguyên nhân vô sinh
Trên thế giới, tùy từng nước mà tỷ lệ vô sinh thay đổi từ 10 – 18 % [5].
Về nguyên nhân vô sinh, theo tổ chức Y Tế Thế Giới năm 1985, có khoảng 20
% không rõ nguyên nhân, 80% có nguyên nhân, trong đó vô sinh nữ chiếm
40%, vô sinh nam chiếm 40% và do cả hai là 20% [2],[4],[5].
Ở Việt Nam, theo điều tra dân số quốc gia năm 1982, vô sinh chiếm tỷ
lệ 13%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cộng sự tại Bệnh viện
bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong các năm 1993 – 1997, trên 1000 trường hợp
vô sinh có đầy đủ các xét nghiệm thăm dị về đợ thơng đường sinh dục nữ, về
phóng noãn, về tinh trùng, thống kê tỷ lệ vô sinh nữ chiếm 54,4%, vô sinh
nam chiếm 35,6% và không rõ nguyên nhân là 10% [5].


4
Có rất nhiều nguyên nhân gây vô sinh ở nữ bao gồm nguyên nhân do
vòi tử cung chiếm 35%, do rối loạn phóng nỗn chiếm 35%, do lạc nợi
mạc tử cung chiếm 20%, không rõ nguyên nhân chiếm 10% [6],[7]. Rất

khó nhận biết được các dấu hiệu bị bệnh vô sinh ở nữ do trong một số
trường hợp không xác định được ngun nhân gây bệnh vơ sinh. Ngồi
ngun nhân bệnh lý thì tình trạng sức khỏe chung, chế độ dinh dưỡng
cũng có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của một số người. Nếu nam, nữ
ăn uống nhiều thực phẩm chứa nhiều chất độc hại, đặc biệt là thuốc lá,
rượu, ma túy, tiếp xúc hóa chất, môi trường ô nhiễm… có ảnh hưởng đến
khả năng sinh sản của cả nam và nữ. Tuổi tác cũng ảnh hưởng đến khả
năng sinh sản, phụ nữ sau 35 tuổi thường khó có thai hơn. Một số nguyên
nhân khác gây nên vô sinh là do bất thường về giải phẫu, các kháng thể
kháng tinh trùng và một số các yếu tố khác chưa được biết đến [8].
Nguyên nhân vô sinh ở nam giới gồm bất thường về tinh dịch đồ
26,4%, giãn tĩnh mạch thừng tinh 12,3%, do suy tinh hoàn 9,4%, do tắc ống
dẫn tinh 6,1%, và các nguyên nhân khác như các yếu tố bẩm sinh, mắc phải,
miễn dịch, rối loạn cương, không xuất tinh [6]. Do dùng thuốc ảnh hưởng chất
lượng tinh trùng như sau khi dùng thuốc điều trị đau dạ dày, tăng huyết áp
cũng khiến tinh trùng di động kém; do hậu quả của các bệnh lây qua đường
tình dục dẫn đến viêm ống dẫn tinh gây tắc đường vận chuyển tinh trùng từ
tinh hoàn ra túi tinh hoàn; do mắc các bệnh lý nhiễm trùng đường tiết niệu,
viêm mào tinh hoàn di biến chứng quai bị, lao mào tinh hoàn, giãn tĩnh mạch
tinh dẫn đến tinh trùng dị dạng, có cấu trúc bất thường ở đầu, thân, đuôi; ảnh
hưởng của các tia phóng xạ, nghiện rượu, thuốc lá… cũng có thể gây ra
những đợt biến tinh trùng… Ngồi ra, những nam giới đang mắc phải bệnh
tiểu đường, huyết áp cao hoặc tuổi đã cao, mắc bệnh liệt dương, suy giảm
ham muốn tình dục, căng thẳng kéo dài hay vợ chồng đang có những mâu


5
thuẫn dồn nén không thể nói ra… những yếu tố trên cũng có thể dẫn đến tình
trạng vô sinh ở nam giới. Các nguyên nhân này đều ngăn cản quá trình thụ
tinh bình thường giữa noãn và tinh trùng, quá trình làm tổ của phôi và gây nên

vô sinh. Các phương pháp hỗ trợ sinh sản là biện pháp khoa học có hiệu quả
để giúp các cặp vợ chồng vô sinh có khả năng sinh con.
Hiện nay không có phương pháp nào được chấp nhận để chẩn đoán vô
sinh chưa rõ nguyên nhân, dựa trên loại trừ các nguyên nhân vô sinh đã được
xác định. Theo báo cáo có khoảng 50.000 cặp vợ chồng ở Anh, và 1 triệu cặp
vợ chồng trên toàn thế giới, trải qua các phương pháp điều trị sinh sản hàng
năm trên một phần ba trong số họ được cho biết rằng họ vô sinh chưa rõ
nguyên nhân. Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa Kỳ (ASRM) đã công bố các
hướng dẫn cho một đánh giá vô sinh chuẩn [9]. Nó bao gồm một phân tích
tinh dịch, đánh giá phóng noãn, và, nếu được chỉ định, các xét nghiệm dự trữ
buồng trứng và nội soi. Khi kết quả của một đánh giá vô sinh chuẩn là bình
thường, thì được chẩn đoán vô sinh chưa rõ nguyên nhân. Mặc dù ước tính
khác nhau, khả năng tất cả các kết quả xét nghiệm như vậy cho một cặp vợ
chồng vô sinh là bình thường (tức là, cặp vợ chồng có vô sinh chưa rõ nguyên
nhân) là khoảng 15% đến 30% [10]. Việc điều trị vô sinh chưa rõ nguyên
nhân là rất khó khăn bởi vì không giải quyết một khuyết tật cụ thể hoặc suy
giảm chức năng [10]. Thực tế hiện nay, tỷ lệ hiếm muộn ngày càng tăng cao
do nhiều lý do từ cả 2 vợ chồng. Với mỗi nguyên nhân đều có phương hướng
điều trị riêng biệt, riêng đối với trường hợp vô sinh chưa rõ nguyên nhân thì
không có phác đồ cụ thể. Phương pháp điều trị chính cho vô sinh chưa rõ
nguyên nhân theo khuyến cáo của Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), thông
thường đối với các trường hợp vô sinh chưa xác định rõ được nguyên nhân
chính xác nên điều trị bước đầu bằng phương pháp hướng dẫn giao hợp đúng
cách kết hợp với xây dựng lối sống lành mạnh. Nâng cao thể trạng bằng cách


6
ăn uống điều độ, lựa chọn thực phẩm có lợi cho sức khỏe, tinh trùng và trứng,
tránh xa rượu bia, chất kích thích, thuốc lá… Luôn giữ tâm lý thoải mái, ngủ
đủ giấc, không thức khuya, tránh gây căng thẳng trong thời gian dài.

Cách can thiệp này thường được áp dụng đối với những cặp vợ chồng trẻ tuổi,
hiếm muộn chưa lâu hoặc sinh sống ở những nơi chưa có điều kiện để áp
dụng các kỹ thuật điều trị hiện đại. Để tăng hiệu quả điều trị vô sinh chưa rõ
nguyên nhân, thông thường các cặp vợ chồng vô sinh chưa rõ nguyên nhân sẽ
được tư vấn thực hiện thụ tinh nhân tạo bằng cách bơm tinh trùng vào buồng
tử cung trước, vì phương pháp này ít tốn kém, lại có thể vượt qua “rào cản”
của kháng thể kháng tinh trùng. Nếu sau vài chu kỳ bơm tinh trùng vẫn thất
bại mới tiến hành thụ tinh trong ống nghiệm. Tuy nhiên, tùy vào một số tình
huống, ví dụ như người vợ lớn tuổi và gia đình có điều kiện, có thể thực hiện
luôn việc thụ tinh trong ống nghiệm bởi tuổi tác người vợ ảnh hưởng rất lớn
đến tỉ lệ thành công của các phương pháp hỗ trợ sinh sản.
Việc điều trị tốn kém nhất, nhưng cũng thành công nhất của vô sinh
chưa rõ nguyên nhân là IVF, có hoặc không có ICSI. IVF là phương pháp
điều trị lựa chọn vô sinh chưa rõ nguyên nhân khi các phương thức điều trị ít
tốn kém, nhưng cũng kém thành công đã thất bại. Trong dữ liệu SART 2006
nghiên cứu vô sinh chưa rõ nguyên nhân, đã có 126,726 trường hợp với tỷ lệ
thành công 40,4% đối với phụ nữ dưới 35 tuổi và 38,9% đối với phụ nữ từ 35
đến 37 tuổi [11]. Ngồi việc cung cấp tỷ lệ thành cơng cao nhất, IVF cũng
giải thích vô sinh ở một số cặp vợ chồng này. Trong một số trường hợp IVF
ICSI được thực hiện ở tất cả các cặp với vô sinh chưa rõ nguyên nhân, trong
khi các trường hợp khác có thể thực hiện ICSI trong 50% số lượng tế bào
nỗn. IVF là lựa chọn điều trị thành cơng nhất cho hầu hết các cặp vợ chồng.
Nguy cơ đa thai (cặp song sinh, ba, vv) có thể được kiểm soát với số lượng
phôi được đặt trở lại trong tử cung của người phụ nữ. Khả năng sinh sản của
người phụ nữ cũng có thể được bảo tồn bằng cách tạo ra phôi trữ có thể bị


7
đông lạnh ở độ tuổi hiện tại của người phụ nữ và chuyển giao sau khi người
phụ nữ đã sẵn sàng sinh những em bé tiếp theo.

1.2 Các chỉ định của hỗ trợ sinh sản
- Vơ sinh do vịi tử cung
Nguyên nhân do vòi tử cung chiếm 13,6% các chỉ định hỗ trợ sinh sản
ở Mỹ [12]. Nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương (2003) chỉ định hỗ
trợ sinh sản do tắc vòi tử cung là 81,9% [13].
Chẩn đoán tắc vòi tử cung dựa vào phương pháp chụp tử cung – vịi
tử cung và nợi soi ổ bụng. Vòi tử cung có thể bị tắc hoặc ứ nước. Dịch ứ
nước là dịch viêm, có tác hại và gây đợc cho phơi, niêm mạc tử cung nên
cắt bỏ vịi tử cung ứ nước trước khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thì sẽ
làm tăng tỉ lệ có thai.
- Vô sinh do chồng
Vô sinh do chồng chỉ chiếm 18,8% các chỉ định làm hỗ trợ sinh sản tại
Mỹ [12]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, chỉ định hỗ trợ sinh sản do
nguyên nhân về phía chồng chiếm 8,5% [13].
- Lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung chiếm 6,7% các chỉ định hỗ trợ sinh sản ở Mỹ
[12]. Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương (2003), chỉ định hỗ trợ sinh sản do
lạc nội mạc tử cung là 2,6% [13].
Tỷ lệ có thai giảm ở các phụ nữ bị lạc nội mạc tử cung khi thực hiện
kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Lạc nội mạc tử cung mức độ trung bình và nặng thì
tiên lượng xấu hơn so với mức nhẹ [12].
- Vô sinh do rối loạn phóng nỗn
Rối loạn phóng nỗn là ngun nhân vơ sinh thường gặp, chiếm 6% chỉ
định làm hỗ trợ sinh sản tại Mỹ [12]. Tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, chỉ
định hỗ trợ sinh sản cho buồng trứng đa nang là 4,6% [13].


8
- Vô sinh chưa rõ nguyên nhân
Vô sinh chưa rõ nguyên nhân là tình trạng vô sinh mà không tìm thấy

bất thường nào về vòi tử cung, hiện tượng phóng nỗn, pha hồng thể, chất
nhày cổ tử cung…trong các lần thăm khám [9].
Tỷ lệ vô sinh chưa rõ nguyên nhân thay đổi từ 10 – 30%. Năm 2002, tại
Mỹ nguyên nhân này chiếm 11,1% các chỉ định hỗ trợ sinh sản [12]. Tại Bệnh
viện Phụ Sản Trung Ương, vô sinh chưa rõ nguyên nhân chiếm 5,8% [13].
- Do giảm dự trữ buồng trứng
Giảm dự trữ buồng trứng là khả năng sản sinh noãn của buồng trứng
giảm. Nguyên nhân làm giảm dự trữ buồng trứng có thể do phẫu thuật, các bất
thường bẩm sinh và do người phụ nữ lớn tuổi. Nguyên nhân này chiếm 6,7%
các chỉ định hỗ trợ sinh sản tại Mỹ [12].
- Các chỉ định khác
Các trường hợp có tiền sử gia đình bị bệnh di truyền, người bệnh lớn
tuổi hoặc sảy thai liên tiếp thì cũng được chỉ định hỗ trợ sinh sản để chẩn
đoán di truyền trước chuyển phôi (Preimplantation genetic diagnosis-PGD).
PGD giúp lựa chọn những phôi không bất thường di truyền và bất thường
nhiễm sắc thể để chuyển vào buồng tử cung. Hỗ trợ sinh sản cịn được chỉ
định để cho và nhận nỗn khi người phụ nữ bị suy sớm buồng trứng, bị bệnh
di truyền hoặc lớn tuổi [12].
1.3 Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm – Các khái niệm trong Hỗ trợ
sinh sản
1.3.1 Định nghĩa
Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF- In vitro fertilization): Là chọc hút
mợt hay nhiều nỗn đã trưởng thành từ buồng trứng,cho thụ tinh với tinh
trùng (đã được lọc rửa) trong ống nghiệm. Sau khi noãn thụ tinh phát triển
thành phôi, chuyển phôi tốt vào buồng tử cung để phôi làm tổ và phát triển
thành thai nhi [14].


9
1.3.2 Các khái niệm

- Thai lâm sàng: là tình trạng thai nghén được chẩn đoán bởi hình
ảnh của một hoặc nhiều túi thai dưới siêu âm, hoặc những triệu chứng thai
nghén rõ ràng trên lâm sàng [15]. Định nghĩa này bao gồm cả chửa ngoài tử
cung. Lưu ý rằng đa thai (nhiều hơn một túi thai) chỉ được tính là một lần
thai lâm sàng.
- Tỷ lệ thai lâm sàng: là số lần có thai lâm sàng trên 100 chu kỳ khởi
đầu, chu kỳ chọc hút hoặc chu kỳ chuyển phôi. Lưu ý rằng khi đưa ra tỷ lệ
thai lâm sàng cần phải xác định rõ là tính theo số chu kỳ khởi đầu, chọc hút
hay chuyển phôi [16],[17].
- Thụ tinh: là sự tạo thành hợp tử do sự xâm nhập của tinh trùng vào
noãn và sự kết hợp vật liệu gen của noãn với tinh trùng [16],[17].
- Tỷ lệ thụ tinh: là số lượng noãn được thụ tinh trên số lượng noãn chọc
hút được trong 1 chu kỳ [16],[17].
- Làm tổ: là sự bám dính và đâm xuyên của phôi nang đã thoát khỏi màng
zona (thường là vào niêm mạc tử cung) bắt đầu từ 5 – 7 ngày sau thụ tinh [15],
[17].
- Tỷ lệ làm tổ: là số lượng túi thai có thể quan sát được chia cho số phơi
chuyển [17].
- Tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn (ICSI- Intracytoplasmic Sperm
Injection): kỹ thuật ICSI được tiến hành trong một trường hợp thụ tinh trong
ống nghiệm thông thường nhưng ở giai đoạn thụ tinh, chỉ một tinh trùng được
tiêm trực tiếp vào bào tương của noãn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác
[14],[17].
1.3.3 Các bước tiến hành trong thụ tinh trong ống nghiệm
- Đánh giá dự trữ buồng trứng trước khi kích thích buồng trứng: định
lượng nồng độ FSH, LH, AMH, đếm nang thứ cấp ngày 3 chu kỳ.


10
- Kích thích buồng trứng: hiện nay dùng song song hai phác đồ kích

thích buồng trứng:
+ Phác đồ sử dụng GnRH đồng vận, gồm có phác đồ dài và phác đồ ngắn.
Phác đồ dài: GnRHa 0,1mg tiêm dưới da trong 14 ngày liên tục bắt đầu
từ ngày 21 hoặc từ ngày đầu của chu kỳ kinh, định lượng nội tiết nếu nồng độ
LH trên 5IU/l và nồng độ E2 dưới 50pg/ml thì tiếp tục kéo dài GnRHa từ 2
đến 4 ngày và thử lại nội tiết nếu nồng độ E2 dưới 50pg/ml và nồng độ LH
dưới 1 IU/l thì dùng FSH, liều FSH thay đổi tùy từng bệnh nhân đồng thời
giảm liều GnRHa còn 0,05 mg. Thời gian phối hợp này thường kéo dài 10 đến
12 ngày. Tiêm hCG khi có ít nhất 2 nang có kích thước lớn hơn hoặc bằng 18
mm hoặc ít nhất ba nang có kích thước lớn hơn hoặc bằng 17mm. Phác đồ
này áp dụng đối với các bệnh nhân tiên lượng đáp ứng bình thường đối với
kích thích buồng trứng [18].
Phác đồ ngắn: GnRHa được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu
kỳ kinh. Theo dõi sự phát triển nang noãn, hút nỗn và chuyển phơi giống như
trong phác đồ dài. Phác đồ này thường áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp
ứng kém với kích thích buồng trứng [18].
+ Kích thích buồng trứng bằng FSH từ ngày thứ 2 chu kỳ, GnRH đối
vận bắt đầu thời điểm có nguy cơ tăng LH nội sinh. Ưu điểm: thời gian điều
trị ngắn, thuốc sử dụng ít hơn, số nang noãn thu được, tỷ lệ nỗn thụ tinh và
số phơi tương đương phác đồ dài. Kiểm soát được đỉnh LH do vậy tỷ lệ qúa
kích buồng trứng thấp hơn so với phác đồ dài. Nhược điểm của phác đồ này là
tỷ lệ làm tổ, thai lâm sàng, thai tiến triển giảm nhẹ so với phác đồ dài [18].
- Liều FSH ban đầu dựa vào tuổi, xét nghiệm nội tiết, số nang thứ cấp,
tiền sử đáp ứng với kích thích buồng trứng của buồng trứng… với liều từ 75
cho tới 450 đơn vị /ngày. FSH thường dùng là Puregon, Gona-F, Follitrope,
Menopur, Elonva.


11
- Siêu âm đầu dò âm đạo từ ngày thứ 5 của mũi tiêm FSH, đánh giá

kích thước, số lượng nang noãn và niêm mạc tử cung, đồng thời kết hợp định
lượng Estradiol (E2) huyết thanh; điều chỉnh liều lượng FSH để tránh các tác
dụng không mong muốn.
- Chọc hút noãn: chọc hút noãn là kỹ thuật noãn được lấy ra ngoài qua
đường âm đạo bằng cách chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm, sau đó cho thụ
tinh với tinh trùng trong đĩa cấy [20]. Tốc độ phát triển của nang noãn là 1 – 2
mm/ngày và nang noãn trưởng thành có đường kính 18 – 19mm. Hàm lượng
Estradiol khoảng 150 – 250pg/ml trong mợt nang nỗn trưởng thành.
Hút nỗn qua siêu âm đầu dò âm đạo được thực hiện sau tiêm hCG 34
–36 giờ, sau đó sẽ điều trị IVF hoặc ICSI [19].
- Lọc rửa tinh trùng: tinh trùng chuẩn bị cho thụ tinh trong ống nghiệm
được lọc rửa bằng kỹ thuật bơi lên hoặc thang nồng độ percoll.
- Cho nỗn thụ tinh, ni cấy phơi: sau chọc hút noãn được thụ tinh với
tinh trùng đã được lọc rửa bằng phương pháp ICSI hoặc IVF thông thường.
Đánh giá thụ tinh sau ICSI 14 – 18 giờ, sau IVF thông thường 18 – 20 giờ.
Nuôi cấy phôi trong tủ ấm 370C, CO2 6%, O2 5% [19].
- Chuyển phôi: sau 2 – 3 ngày, thường 1 – 4 phôi tốt được lựa chọn để
chuyển vào buồng tử cung. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự có thai bao gồm sự
chấp nhận của tử cung, chất lượng phôi, kỹ thuật chuyển phôi. Mục tiêu để
chuyển phôi thành công là đưa phôi vào buồng tử cung không gây sang chấn
và đặt phôi vào vị trí làm tổ tối ưu dưới hướng dẫn của siêu âm. Chuyển phôi
được thực hiện vào ngày thứ 2 (giai đoạn 4 tế bào), ngày thứ 3 (giai đoạn 8 tế
bào) hoặc ngày thứ 5 (giai đoạn phôi nang) [19].
- Theo dõi có thai và hỗ trợ hoàng thể sau chuyển phôi: phôi có thể làm tổ
thành công trong buồng tử cung hay không tùy thuộc vào sự hỗ trợ nội tiết tố
đầy đủ, progesterone được dùng thường quy vì lý do này. Bổ sung progesterone


12
có thể bằng thuốc uống, thuốc tiêm hoặc thuốc đặt âm đạo và trong một số

trường hợp phải phối hợp nhiều cách. Bắt đầu bổ sung thuốc vào ngày chọc hút.
Thông thường các tế bào trong nang trứng sẽ sản xuất progesterone sau chọc hút.
Khi chọc hút các tế bào này có thể bị lấy đi cùng với trứng. Bổ sung
progesterone sẽ giúp niêm mạc chuẩn bị tốt để đón nhận phôi làm tổ. Thuốc
được sử dụng mỗi ngày cho đến ngày thực hiện xét nghiệm βhCG. Nếu xét
nghiệm có thai sẽ phải dùng liên tục progesterone thêm vài tuần.
Xét nghiệm có thai giúp chẩn đoán xác định có thai và được thực hiện
10-14 ngày sau chuyển phôi [16][17]. Cần phải làm xét nghiệm thử thai cho
dù có ra huyết âm đạo nhiều hay ít. Có thể làm lại xét nghiệm sau hai ngày
nếu kết quả dương tính. Nếu xét nghiệm âm tính, bác sĩ sẽ hướng dẫn ngừng
thuốc progesterone.
Nếu xét nghiệm sinh hóa cho biết có thai, bác sĩ sẽ hẹn bệnh nhân 2
tuần sau siêu âm để kiểm tra túi ối và tim thai, xác định thai lâm sàng. Theo
dõi sát thai kỳ là cần thiết nhằm xác định có sảy thai hoặc thai ngoài tử cung
hoặc tình trạng đa thai để có điều trị thích hợp. Trong giai đoạn này vẫn cần
bổ sung nội tiết progesterone để hỗ trợ hoàng thể thai nghén.
1.4 Một số kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kèm theo thụ tinh trong ống nghiệm
- Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)
ICSI là kỹ thuật dùng hệ thống vi thao tác xử lý tiêm tinh trùng vào bào
tương noãn. Kỹ thuật này giúp kiểm soát được tỷ lệ thụ tinh, đảm bảo khả
năng có phôi. Do vậy, ICSI góp phần trong sự ổn định và gia tăng hiệu quả
của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm [20].
- Hỗ trợ phơi thốt màng (Assisted hatching)
Kỹ thuật này giúp phôi dễ thoát màng nhằm tăng tỷ lệ có thai và làm tổ
của phôi [20]. Đến nay trên thế giới đã có 4 phương pháp được áp dụng để hỗ
trợ phôi thoát màng là làm mỏng hoặc làm thủng màng trong suốt bằng cơ