NGHIÊN cứu GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG của NỒNG độ ALBUMIN máu đối với TÌNH TRẠNG NẶNG ở TRẺ đẻ NON tại KHOA sơ SINH BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

PHAN TH KIU OANH

NGHIÊN CứU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA NồNG Độ
ALBUMIN MáU ĐốI VớI TìNH TRạNG NặNG ở TRẻ
Đẻ NON
TạI KHOA SƠ SINH BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THỊ KIỀU OANH

NGHI£N CøU GIá TRị TIÊN LƯợNG CủA NồNG Độ
ALBUMIN MáU ĐốI VớI TìNH TRạNG NặNG ở TRẻ Đẻ
NON
TạI KHOA SƠ SINH BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi khoa
Mó s: 8720106

LUN VN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga

HÀ NỘI – 2018


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến tất cả các thầy cô, anh chị
bác sỹ tại các bệnh viện, những bệnh nhân trong quá trình học và làm việc tại bệnh
viện là những người thầy đã tận tình giảng dạy, chỉ bảo và giúp đỡ tôi thực hiện
nghiên cứu và số liệu trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại Trường Đại học
Y Hà Nội.
Với tất cả lịng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.
Nguyễn Thị Quỳnh Nga – giảng viên Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội là người
thầy cơ đã nhiệt tình, tận tâm giảng dạy, truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm chun
mơn, lịng u nghề, động viên và giúp đỡ cho tơi trong suốt q trình thực hiện và
hồn thiện luận văn này.
Với tất cả tấm lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn tói các Giáo sư, Phó giáo
sư, Tiến sĩ trong hội đồng thơng qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp
đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu để đề tài đi tới đích.
Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn
Nhi trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, Khoa Sơ
Sinh bệnh viện Nhi Trung ương đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện cho tơi trong
suốt q trình nghiên cứu, học tập tại nhà trường và bệnh viện. Cảm ơn các anh chị,
bạn bè đồng nghiệp đã đóng góp nhiều ý kiến, động viên, giúp đỡ tơi trong q trình
học tập và hồn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi tặng luận văn này tới bố mẹ tôi - người đã luôn yêu
thương, động viên, giúp đỡ, hy sinh để chấp cánh cho ước mơ của tôi, là động lực cho

sự phấn đấu nỗ lực của tôi ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 5 tháng 9 năm 2018
Tác giả
Phan Thị Kiều Oanh


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan khóa luận này là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số
liệu và kết quả nghiên cứu trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được cơng
bố trong bất kì cơng trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, ngày 5 tháng 9 năm 2018
Tác giả luận văn

Phan Thị Kiều Oanh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CRIB

:(Clinical risk index for babies)
Thang điểm về chỉ số nguy cơ lâm sàng đối với trẻ sơ sinh

ROC

: Receiver operating characteristic

TV

: Tử vong

TVSS

: Tử vong sơ sinh

DTBS

: Dị tật bẩm sinh

SHH

: Suy hô hấp

HA

: Huyết áp

HATB

: Huyết áp trung bình

ĐN

: Đẻ non

BC

: Bạch cầu

SAQT

: Siêu âm qua thóp

XHN-MN

: Xuất huyết não – màng não

CPAP

: (Continuous Positive Pressure)
Thơng khí áp lực dương liên tục

PIP

: (Peak Inspiratory Pressure)
Áp lực đỉnh đường thở

PEEP

: (Positive End Exspiratory Pressure)
Áp lực dương cuối thì thở ra

MAP

: (Mean Airway Pressure)
Áp lực đường thở trung bình

OI

: (Oxygen Index)

Chỉ số oxy

SIRS

: (Systemic inflammatory respone syndrome)
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................3
1.1. Trẻ đẻ non............................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................ 3
1.1.2. Dịch tễ học....................................................................................... 3
1.1.3. Đặc điểm hình thể ngồi.................................................................. 6
1.1.4. Đặc điểm sinh lý bệnh...................................................................... 7
1.2. Các thang điểm đánh giá tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh.......................... 9
1.2.1. Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh ..........................................9
1.2.2. Thang điểm CRIB.......................................................................... 11
1.3. Tình hình tử vong sơ sinh..................................................................... 13
1.3.1. Tình hình TVSS trên thế giới .........................................................13
1.3.2.Tình hình TVSS tại Việt Nam .........................................................14
1.3.3. Nguyên nhân TVSS....................................................................... 15
1.4. Tổng quan về albumin máu ..................................................................15
1.4.1. Nguồn gốc của albumin trong huyết thanh.................................... 15
1.4.2. Sự tổng hợp albumin ......................................................................17
1.4.3. Vai trò của albumin ........................................................................17
1.5. Giảm albumin máu ...............................................................................19
1.5.1. Định nghĩa giảm albumin máu .......................................................19
1.5.2. Các cơ chế gây giảm albumin máu ................................................19

1.5.3. Hạ albumin máu liên quan đến tình trạng nặng............................. 21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 24
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................24
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................24


2.3.2. Cỡ mẫu ...........................................................................................24
2.4. Các biến số thu thập trong q trình nghiên cứu ..................................25
2.4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ..........................................25
2.4.2. Các biến số của thang điểm CRIB .................................................25
2.4.3. Biến số về lâm sàng và cận lâm sàng............................................. 26
2.4.4. Biến số về tình trạng bệnh nặng .....................................................28
2.5. Phương pháp tiến hành .........................................................................29
2.6. Nội dung nghiên cứu ............................................................................30
2.6.1. Cho mục tiêu 1 ...............................................................................30
2.6.2. Cho mục tiêu 2 ...............................................................................32
2.7. Xử lý số liệu......................................................................................... 32
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................... 33
2.9. Khống chế sai số.................................................................................. 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................34
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi lúc vào viện..................................... 34
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai ...................................................34
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư ......................................................35
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo kết quả điều trị ........................................35
3.1.5. Phân bố kết quả điều trị theo giới ..................................................36
3.16. Phân bố theo nguyên nhân bệnh và kết quả điều trị theo chuẩn ICD-10 36
3.1.8. Phân bố kết quả điều trị theo mức độ hạ albumin máu tại thời điểm nhập

viện................................................................................................. 38
3.1.9. Phân bố kết quả điều trị theo điểm CRIB trong 24h đầu nhập viện ......39
3.2. Đánh giá giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu và so sánh với thang
điểm CRIB ..................................................................................................40
3.2.1. Khả năng phân tách của nồng độ albumin tại thời điểm nhập viện .....40
3.2.2. Hồi quy logistic đơn biến của albumin đối với tình trạng nặng .....44
3.2.3. Khả năng phân tách của thang điểm CRIB.................................... 45


3.2.4. So sánh diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ albumin và CRIB,
cân nặng, tuổi thai ..........................................................................47
3.2.5. Khả năng tiên lượng của nồng độ albumin máu trong nhóm trẻ cân nặng <
1000g và/hoặc tuổi thai < 28 tuần và nhóm trẻ có cân nặng ≥ 1000g và tuổi
thai 28-32 tuần. ..............................................................................48
3.3. Một số yếu tố liên quan đến giảm albumin máu ở trẻ đẻ non. .............49
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm có nồng độ albumin bình thường và nhóm
giảm albumin máu ..........................................................................49
3.3.2. Nồng độ albumin trung bình ở một số nhóm bệnh ........................50
3.3.3. Nguy cơ mắc các rối loạn lâm sàng dựa vào phân tích hồi quy logistic đơn
biến cho nồng độ albumin ..............................................................51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................ 52
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................52
4.1.1. Đặc điểm về tuổi............................................................................ 52
4.1.2. Đặc điểm về địa chỉ....................................................................... 52
4.1.3. Đặc điểm về giới............................................................................ 52
4.1.4. Đặc điểm về mơ hình bệnh tật....................................................... 53
4.2. Đánh giá giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu......................... 54
4.2.1. Khả năng phân tách của nồng độ albumin máu .............................54
4.2.2. Hồi quy logistic đơn biến của nồng độ albumin với tình trạng nặng..... 56
4.2.3. So sánh khả năng phân tách của nồng độ albumin máu với thang điểm

CRIB và một số yếu tố khác.......................................................... 56
4.3. Một số yếu tố liên quan đến giảm albumin máu ở trẻ đẻ non.............. 59
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm giảm albumin máu và nhóm có nồng độ
albumin máu bình thường. .............................................................59
4.3.2. Nguy cơ mắc các rối loạn trên lâm sàng ........................................61
KẾT LUẬN................................................................................................... 65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Phiên giải kết quả .....................................................................33

Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giờ tuổi ..............................................34

Bảng 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai .............................................34

Bảng 3.3.

Phân bố kết quả điều trị theo giới ............................................36

Bảng 3.4.

Phân bố nguyên nhân bệnh và kết quả điều trị theo ICD-10 . . 36

Bảng 3.5.

Phân bố kết quả điều trị theo nồng độ albumin máu ................37

Bảng 3.6.

Phân bố kết quả điều trị theo mức độ giảm albumin máu ........38

Bảng 3.7.

Phân bố kết quả điều trị theo điểm CRIB ................................39

Bảng 3.8.

So sánh nồng độ albumin trung bình theo tình trạng bệnh nặng40

Bảng 3.9.

Điểm phân tách giữa nhóm có tình trạng nặng và khơng có tình trạng
nặng theo nồng độ albumin tại thời điểm nhập viện ................41

Bảng 3.10.

Liên quan của nồng độ albumin máu với tình trạng nặng ........42

Bảng 3.11.

Khả năng phân tách của albumin theo giới tính........................43

Bảng 3.12.

Khả năng phân tách của albumin theo nhóm tuổi ....................43

Bảng 3.13.

So sánh điểm số CRIB trung bình theo tình trạng nặng........... 45

Bảng 3.14.

Liên quan của điểm số CRIB và tình trạng nặng .....................46

Bảng 3.16.

Phân bố diện tích dưới đường cong ROC của điểm CRIB theo nhóm
tuổi ............................................................................................47

Bảng 3.17.

Phân bố kết quả điều trị theo nồng độ albumin của 2 nhóm trẻ N1 và
N2 .............................................................................................48

Bảng 3.18.

So sánh nồng độ albumin trung bình theo kết quả điều trị của 2 nhóm 49

Bảng 3.19.

Đặc điểm lâm sàng của nhóm giảm albumin máu và nhóm albumin
máu bình thường ......................................................................49

Bảng 3.20.

Nồng độ albumin trung bình ở một số nhóm bệnh ..................50

Bảng 3.21.

Nguy cơ mắc rối loạn lâm sàng dựa vào nồng độ albumin máu 51

Bảng 4.1.

So sánh diện tích dưới đường cong ROC của nhóm chúng tôi với các
tác giả khác............................................................................... 55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Tỷ lệ sống của trẻ theo tuổi thai từ 1990 – 2012.......................... 6

Hình 1.2.

Dạng điện di protein huyết thanh bình thường ...........................16

Hình 1.3.

Cấu trúc phân tử albumin ...........................................................16

Hình 1.4.

Sơ đồ trao đổi nước giữa lịng mạch và khoảng kẽ ....................18

Hình 1.5.

Phân tử albumin liên kết với acid béo ........................................18

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo địa dư ..............................................35

Biểu đồ 3.2.

Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu ...................................35

Biểu đồ 3.3.

Diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ albumin......... 42

Biểu đồ 3.4.

Mối tương quan của nồng độ albumin và tình trạng nặng..... 44

Biểu đồ 3.5.

Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm CRIB ........45

Biểu đồ 3.6.

So sánh diện tích dưới đường cong ROC của nồng độ albumin, điểm
số CRIB, cân nặng và tuổi thai ...............................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trẻ đẻ non là trẻ được sinh ra trước 37 tuần tuổi thai. Trong vài thập kỷ
qua, tỷ lệ trẻ đẻ non đang có xu hướng gia tăng nhanh. Theo Tổ chức Y tế Thế
giới, trên toàn cầu cứ 10 trẻ sinh ra thì có một trẻ đẻ non. Theo thống kê của
các bệnh viện phụ sản trên cả nước, tỷ lệ trẻ đẻ non, nhẹ cân (500 – 1500g)
chiếm khoảng 10% tỷ lệ trẻ sơ sinh và ngày càng tăng. Theo báo cáo của Bộ
Y tế (2011) Việt Nam có tỷ lệ trẻ đẻ non/nhẹ cân chiếm 19% trong mơ hình
bệnh tật của trẻ sơ sinh [1]. Tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 40% số tử vong trẻ
dưới 5 tuổi và trên 50% tử vong trẻ dưới 1 tuổi. Hầu hết (99%) tử vong sơ
sinh xảy ra ở những nước có thu nhập thấp và trung bình, chỉ 1% xảy ra ở các
nước có thu nhập cao. Nguyên nhân gây tử vong sơ sinh có rất nhiều: ngạt, đẻ
non, chấn thương sản khoa, dị tật, nhiễm khuẩn từ mẹ…trong đó nguyên nhân
do đẻ non, nhẹ cân chiếm tới 25%. Tỷ lệ TVSS trong những năm gần đây đã
có xu hướng giảm, nhưng ước tính mỗi năm ở Việt Nam vẫn còn khoảng trên
10.000 trường hợp TVSS. Do đó, trong lĩnh vực hồi sức sơ sinh, tử vong, tiên
lượng tình trạng nặng của trẻ ln là vấn đề được được quan tâm. Nghiên cứu
tỷ lệ tử vong, tiên lượng tình trạng nặng của trẻ đẻ non là vấn đề rất quan
trọng, bởi vì đây là nhóm trẻ có tỷ lệ tử vong cao nhất trong TVSS nói chung
[1] [2].
Giảm albumin máu là tình trạng rối loạn nội môi sớm và thường gặp ở
những bệnh nhi nặng tại các đơn vị hồi sức với tỷ lệ là 30% ở người lớn và
56,7% ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh non tháng [6]. Albumin đóng vai trị
rất quan trọng trong việc duy trì áp lực keo huyết tương, vận chuyển các chất

2

phân tử nhỏ, tham gia hệ đệm giữ pH trong giới hạn bình thường, “dọn dẹp”
các gốc tự do trong viêm hay tham gia chức năng đông máu [20]. Do đó giảm
albumin máu ảnh hưởng đến thăng bằng toan kiềm, làm giảm khoảng trống
anion âm, làm lu mờ tình trạng toan chuyển hóa, nặng thêm rối loạn đơng
máu [6]. Một vài nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng giảm albumin máu làm
trầm trọng thêm tình trạng bệnh và tăng nguy cơ tử vong [25][39][40]. Tuy
nhiên, tại Việt Nam tầm quan trọng của hạ albumin máu ở trẻ đẻ non vẫn còn
là một vấn đề rất lớn và cần được quan tâm. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào
về giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu với tình trạng nặng ở trẻ đẻ
non. Vì vậy tơi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị tiên lượng của nồng độ
albumin máu đối với tình trạng nặng ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh Bệnh
viện Nhi Trung Ương” nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu đối với tình
trạng nặng ở trẻ đẻ non tại khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương và so
sánh giá trị tiên lượng của nồng độ albumin máu với thang điểm CRIB.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng hạ albumin máu ở
trẻ đẻ non.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Trẻ đẻ non
Thời kỳ sơ sinh là từ khi trẻ ra đời cho đến hết tuần thứ tư (28 ngày)

sau đẻ, là giai đoạn trẻ thích nghi với cuộc sống bên ngồi tử cung. Trong
thời kỳ này trẻ có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng, thay đổi theo
từng tuần.


4

1.1.1. Định nghĩa:
Theo Tổ chức Y tế thế giới, trẻ đẻ non (ĐN) là trẻ ra đời trước thời hạn
bình thường trong tử cung, có tuổi thai < 37 tuần hoặc ít hơn 259 ngày kể từ
ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng và có khả năng sống được. Trẻ có khả
năng sống được là trẻ có tuổi thai ≥ 22 tuần hoặc cân nặng ≥ 500g.
ĐN lại được chia thành 3 nhóm dựa vào tuổi thai: đẻ non vừa (32 – 37
tuần), đẻ rất non (28 – 32 tuần) và đẻ cực non (< 28 tuần).
22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

Đẻ cực non
Đẻ rất non
Đẻ non vừa
Sơ đồ 1. Phân loại trẻ đẻ non theo tuổi thai
1.1.2. Dịch tễ học
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, trên toàn cầu cứ 10 trẻ sinh ra thì có một trẻ
đẻ non. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 15 triệu trẻ đẻ non được sinh ra,
riêng ở Hoa Kỳ là 60.000 trẻ đẻ non/năm, ở Việt Nam con số này là 100.000 –
120.000 trẻ đẻ non/năm. Trong số những trẻ đẻ non này, khả năng sống sót
tăng dần theo tuổi thai: dưới 22 tuần hầu như khơng có khả năng sống, trẻ
được 23 tuần thì khả năng sống sót là 19%, 24 tuần là 40%, 25 tuần là 66%,
26 tuần là 77%, 27 tuần là 87%, 28 tuần là 92% và 29 tuần tương ứng với
95%. Theo một nghiên cứu năm 2011: có 0,7% trẻ sinh ra trước 24 tuần,
31,2% trẻ sinh ra lúc 24 tuần, 59,1% ở tuần 25 và 75,3% ở tuần thứ 26 sống

sót sau khi xuất viện. So với năm 1997, tỷ lệ trẻ sơ sinh sống sót khơng mắc
bệnh trầm trọng trong năm 2011 tăng 14,4% (P <0.001) ở tuần lễ 25 đến 29 và


5

6% (P < 0.001) ở 30 đến 31 tuần nhưng không thay đổi đáng kể đối với những
trẻ sinh ra dưới 25 tuần [21].
Năm 2010, ước tính có khoảng 14,9 triệu trẻ sơ sinh ĐN, chiếm 11,1%
tổng sinh sản trên toàn thế giới, từ 5% ở một số nước châu Âu đến 18% ở một
số quốc gia ở châu Phi. Hơn 60% trẻ sơ sinh chào đời sinh ra ở Nam Á và tiểu
vùng Sahara, nơi có 52% số người sinh sống trên toàn cầu. ĐN cũng ảnh
hưởng đến các nước giàu, ví dụ Hoa Kỳ có tỷ lệ cao và là một trong mười
quốc gia có số ĐN cao nhất [21]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu gần đây tại
bệnh viện phụ sản trung ương của Trần Quang Hiệp, tỷ lệ ĐN trong 3 năm từ
1998 – 2000 là 10,32% [4].
ĐN liên quan đến tỷ lệ tử vong sơ sinh và tỷ lệ mắc bệnh lâu dài như các
vấn đề về hô hấp, học tập, bại não và các vấn đề về hành vi. Trẻ ĐN có rất
nhiều nguy cơ: suy hô hấp liên quan đến bệnh màng trong hoặc chậm tiêu
dịch phổi, xuất huyết não – màng não do sự chưa trưởng thành về mặt cấu
trúc và chức năng não nói chung và hệ thống mạch máu não nói riêng, các
bệnh lý tim bẩm sinh, hạ thân nhiệt do trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh,
viêm ruột hoại tử do nhu động ruột còn yếu hay các bệnh lý rối loạn chuyển
hóa bẩm sinh…
Mỗi năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ sơ sinh tử vong (TVSS)
trong 4 tuần đầu của cuộc đời, trong đó 98% các trường hợp TV này xảy ra ở
các nước đang phát triển. Trong số TVSS thì 70% TV trong tuần đầu sau sinh
(TVSS sớm) và 30% TV trong giai đoạn sơ sinh muộn. TVSS chiếm khoảng
40% trong tổng số trẻ TV dưới 5 tuổi và chiếm trên 50% số trẻ TV dưới 1
tuổi. Năm 2015 có trên 850.000 trẻ tử vong ở 22 và 23 tuần tuổi thai. Chính vì

vậy ĐN thực sự là vấn đề rất đáng lo ngại, với hơn 1 triệu trẻ em tử vong mỗi
năm do biến chứng của đẻ non, hầu hết ở các nước đang phát triển [50].


6

Ở Việt Nam, theo ước tính của Bộ Y tế, tỷ lệ TVSS chiếm khoảng
18/1000 số trẻ sinh ra. Theo các thống kê hàng năm, TVSS chiếm tới 1/3 tổng
số TV chung và nguyên nhân chính gây TVSS vẫn là ĐN. Theo Vũ Thị Vân
Yến và Nguyễn Ngọc Lợi (2012) nghiên cứu trong tổng số hơn 29.000 trẻ
sinh ra tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương thì tỷ lệ TVSS chiếm 13,7%. Trong
đó, đa số là ĐN (< 28 tuần tuổi thai) và có cân nặng thấp (< 1000g). Theo Chu
Văn Tường, tỷ lệ TVSS do ĐN chiếm 50% tổng số TVSS nói chung. Cịn
theo thống kê của Bệnh viện Nhi Trung ương, mỗi năm có khoảng 4000 –
5000 trẻ sơ sinh nhập viện tại khoa Sơ sinh và có khoảng 700 trẻ TV và nặng
xin về. Những năm gần đây tỷ lệ này đang có xu hướng giảm dần, năm 2008
là 21,8%, năm 2009 là 17,59%, năm 2010 là 14,76% và năm 2012 cịn dưới
10%. Cịn tính chung cả nước, theo thống kê của tổ chức Save the Children tại
Việt Nam cho thấy, tỷ lệ TVSS đã giảm rõ rệt theo từng thập niên nhưng vẫn
ở mức cao.

(%)


7

15

< 37 tuần

12

11.55

9

< 2500gr
7.99

6

< 1500gr

< 32 tuần
3

1.93
1.42

1990

2000

2010

2012

Hình 1.1. Tỷ lệ sống của trẻ theo tuổi thai từ 1990 – 2012
1.1.3. Đặc điểm hình thể ngồi:
- Cân nặng < 2500 g

8

- Chiều dài < 45 cm
- Da: càng non tháng da càng mỏng, đỏ, nhiểu mạch máu dưới da nổi rõ,
tổ chức mỡ dưới da phát triển kém. Trên da có nhiều lơng tơ, tổ chức vú và
đầu vú chưa phát triển.
- Tóc ngắn, phía trán và đỉnh ngắn hơn phía chẩm. Móng chi mềm, ngắn
khơng chùm các ngón.
- Xương mềm, đầu to so với tỷ lệ cơ thể (1/4), các rãnh xương sọ chưa liền,
thóp rộng, cơ nhẽo, trương lực cơ giảm, tai mềm, sụn vành tai chưa phát triển.
- Các chi luôn trong tư thế duỗi (càng non tháng chi càng duỗi thẳng).
- Thần kinh: ln li bì ức chế, ít phản ứng, tiếng khóc nhỏ, các phản xạ
bẩm sinh yếu hoặc chưa có.
- Sinh dục ngồi: trẻ trai tinh hồn chưa xuống hạ nang, trẻ gái mơi lớn
chưa phát triển khơng che kín âm vật và mơi nhỏ, khơng có hiện tượng biến
động sinh dục như sưng vú, ra huyết…
1.1.4. Đặc điểm sinh lý bệnh
+ Hô hấp:
Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm
hạn chế di động lồng ngực, trẻ khóc yếu, thở khơng đều, thời gian ngừng thở
dài. Phổi chưa trưởng thành, phế nang khó giãn nở, dịch phổi tiêu chậm, các


9

mao mạch phổi tăng tính thấm nên dễ sung huyết hoặc xuất huyết, kém tổng
hợp surfactant, thể tích khí thở rất thấp (trẻ 1500g là 15 ml/lần bằng ½ trẻ đủ
tháng) do đó trẻ rất dễ bị suy hơ hấp, đặc biệt là bệnh màng trong. Ngồi ra

trung tâm hơ hấp chưa hồn chỉnh nên trẻ có cơn ngừng thở, đặc biệt trẻ dưới
35 tuần thai.
+ Tuần hồn:
Tim to trịn, tỷ lệ tim ngực > 0.55, thất phải lớn hơn thất trái do đó điện
tâm đồ có trục phải. Ống động mạch và lỗ Botal đóng chậm sau đẻ vài tuần vì
vậy khi trẻ bị suy hơ hấp các shunt ở phổi tăng thì càng đóng chậm, nhịp tim
phụ thuộc hồn tồn vào hơ hấp. Mạch dao động tù 90 – 220 lần/phút, các
mao mạch nhỏ, số lượng ít, tổ chức thành mạch chưa phát triển, dễ vỡ, dễ
thoát quản, các tế bào máu và cá yếu tố đông máu đều giảm, tiểu cầu ít, chức
năng kém; các vitamin A, D, E, K… đều thiếu do đó trẻ đẻ non rất dễ bị
nhuyễn não chất trắng do thiếu oxy, dễ bị xuất huyết nhất là xuất huyết não –
màng não.
+ Thần kinh:
Tổ chức não chứa nhiều nước, não mềm nhẽo, mặt não nhẵn lì. Hồi não
chưa hình thành, thần kinh vỏ não chưa hoạt động, các phản xạ bẩm sinh yếu
hoặc chưa có. Các mạch máu não có tính thấm cao và thiếu các men chuyển
hóa nên dễ bị tổn thương, xuất huyết. Trung tâm điều nhiệt chưa hoàn chỉnh
nên rất dễ hạ thân nhiệt.
+ Tiêu hóa:


10

Dạ dày nhỏ tròn, nằm ngang và cao sát cơ hồnh, dung tích nhỏ chỉ 5 –
10 ml dễ giãn nên trẻ dễ nôn trớ sau ăn, các men tiêu hóa nói chung ít nên khả
năng hấp thu kém, phản xạ bú yếu hoặc chưa có ở những trẻ quá non (< 28
tuần), nhu động ruột yếu dễ viêm ruột hoại tử.
Gan chưa trưởng thành, chức năng gan kém, hầu như khơng có glycogen
vì glycogen chỉ tích lũy ở gan từ tuần thứ 35 bào thai, gan không sản xuất
được một số men chuyển hóa như carboic anhydrase, glucuronyl –

transferase… do đó trẻ đẻ non thường có vàng da đậm kéo dài, dễ hạn đường
máu, thiếu oxy, tan máu.
+ Chức năng thận:
Thận chưa trưởng thành, hoạt động kém, chức năng lọc và đào thải chưa
hoàn chỉnh, những ngày đầu sau đẻ thận giữ nước và muối nhiều nên dễ bị
phù, giữ các chất độc, điện giải nên kali thường cao.
+ Chức năng chuyển hóa các chất:
Tỷ lệ nước trong cơ thể của trẻ đẻ non cao hơn trẻ đủ tháng, nước ở gian
bào nhiều, thải kali chậm, dự trữ sắt ít, thiếu hầu hết các vitamin, chuyển hóa
protid kém vì thiếu men, sự hấp thụ và chuyển hóa lipid đều hạn chế, do đó
càng cần sữa mẹ.
+ Nội tiết:
Tuyến yên hoạt động ngay sau sinh giúp trẻ nhanh chóng thích nghi với
mơi trường bên ngồi.


11

Tuyến giáp hoạt động từ tháng thứ 3 trong thời kỳ bào thai, thyroxin xuất
hiện từ tháng thứ 6 – 8 thai kỳ. Khi ra đời, nhiệt độ bên ngoài thấp, tuyến giáp
tăng tiết thyroxin để huy động chất béo tăng cung cấp năng lượng. Nhưng khả
năng này hạn chế ở trẻ đẻ non.
Tuyến phó giáp trạng hoạt động chưa hoàn chỉnh, dễ bị suy nếu thường
xuyên thiếu calci máu.
Tuyến tụy hoạt động ngay sau sinh, tiết insulin nên trẻ dễ hạ đường huyết.
Tuyến thượng thận tương đối to, hoạt động sớm hơn cả phần vỏ lẫn phẩn
tủy, ở trẻ đẻ non rất dễ xuất huyết.
+ Điều hòa thân nhiệt:
Trung tâm điều nhiệt chưa hồn chỉnh, da mỏng, diện tích da tương đối
rộng do cân nặng thấp, khả năng điều nhiệt kém, dễ mất nhiệt, làm cho nhiệt

độ cơ thể của trẻ đẻ non phụ thuộc hoàn toàn vào nhiệt độ môi trường.
+ Khả năng miễn dịch:
Khả năng bảo vệ cơ thể chống nhiễm khuẩn rất kém, chưa phát triển
hoặc phát triển không đầy đủ:
Bạch cầu, đại thực bào chưa trưởng thảnh, hoạt động kém.
Bổ thể không qua rau thai nên khơng có.


12

Globulin thiếu hụt cả về chất và lượng, IgG do mẹ truyền qua rau thai nhưng
do đẻ non nên có ít, IgA, IgM…chưa có, khả năng tự tạo miễn dịch yếu.
Da mỏng, độ toan thấp nên ít có tác dụng kháng khuẩn.
Do đó trẻ đẻ non rất dễ bị nhiễm khuẩn và có tỷ lệ tử vong cao.
1.2. Các thang điểm đánh giá tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh
1.2.1. Các thang điểm áp dụng cho trẻ sơ sinh
Trước đây tình trạng nặng ở trẻ sơ sinh chỉ đánh giá dựa vào cân nặng
hoặc tuổi thai, giá trị tiên lượng không cao. Hiện nay các nhà sơ sinh học dựa
vào một số thang điểm sau [52]:
+ CRIB (Clinical Risk Index for Babies): thang điểm về chỉ số nguy cơ
lâm sàng đối với trẻ sơ sinh, áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500g và/hoặc
tuổi thai < 31 tuần trong 12 giờ đầu tiên sau sinh. Thang điểm này gồm 6 biến
số: tuổi thai, cân nặng, DTBS, kiềm dư max, FiO2 min, FiO2 max.
+ CRIB – II: là thang điểm được cải tiến từ thang điểm CRIB và được
công bố gần đây, chưa được sử dụng rộng rãi. Thang điểm này áp dụng cho
trẻ có tuổi thai < 32 tuần và gồm 5 biến số: cân nặng theo tuổi thai, nhiệt độ,
giới tính, kiềm dư. Tuy nhiên cách tính điểm khá phức tạp vì ứng với mỗi cân
nặng và tuổi thai tương ứng với 1 điểm khác nhau.
+ SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology): là thang điểm sinh lý cấp
cho trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu sinh. Thang điểm này gồm 28 biến số được

thu thập trong 24 giờ tuổi đầu tiên trên lâm sàng và kết quả các xét nghiệm


13

máu.
+ SNAP – PE (SNAP Perinatal Extension): thang điểm sinh lý cấp đối với
trẻ sơ sinh mở rộng. Thang điểm này gồm thang điểm SNAP cộng thêm 3
biến: cân nặng, Apgar < 7 trong 5 phút, tuổi thai.
+ SNAP II: thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh trong giai đoạn chu
sinh. Được cải tiến từ thang điểm SNAP để cho dễ thu thập số liệu, chỉ gồm 6
biến số: HA trung bình, nhiệt độ thấp nhất, tỷ lệ PaO2/FiO2, pH, co giật phức
tạp, lượng nước tiểu.
+ SNAPPE – II: thang điểm SNAP II cộng thêm 3 biến số (cân nặng <
749g, Apgar < 7 trong 5 phút và tuổi thai).
+ MAIN (Morbidity Assessment Index for Newborns): thang điểm đánh
giá tình trạng bệnh cho trẻ sơ sinh. Thang điểm này gômg 47 biến số, chia
làm 4 mức độ dựa vào số điểm MAIN ≤ 300: bệnh rất nhẹ; 301 – 600: bệnh
nhẹ; 601 – 2000: bệnh nhẹ đến trung bình; > 2000: bệnh từ trung bình đến
nặng. Thang điểm này phức tạp, mất nhiều thời gian thu thập số liệu, khó
đánh giá.
+ NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System): thang điểm
liệu pháp can thiệp. Thang điểm này gồm 59 biến số, dựa vào điều trị nhiều
hơn là đo các yếu tố bệnh lý do đó nó khơng có khả năng so sánh giữa các
bệnh viện.
+ Berlin score: được sử dụng ở Đức, gồm 5 biến số: cân nặng, mức của
RDS, điểm Apgar trong 5 phút, thơng khí nhân tạo, kiềm dư.


14

+ NMPI (Neonatal Mortality Prognosis Index): là thang điểm dự đoán tử
vong sơ sinh. Gồm 7 biến số: tuổi thai, cân nặng, ngừng tim, tỷ lệ PaO2/FiO2,
DTBS nặng, nhiễm khuẩn. Tuy nhiên thang điểm này không được sử dụng
rộng rãi.
+ NICHHD (National Institute of Child Heath and Human Development):
thang điểm viện trung ương về sức khỏe và phát triển con người, gồm 5 biến
số: cân nặng, tuổi thai, chủng tộc, giới, điểm Apgar trong 1 phút. Tuy nhiên
thang điểm này cũng không được sử dụng rộng rãi.
+ NBRS (Nursery Neurobiologic Risk Score): thang điểm nguy cơ thần
kinh ở trẻ nhỏ, gồm 7 biến số: pH máu, hạ đường huyết, xuất huyết trong não
thất, leucomalacia quanh não thất, co giật, nhiễm khuẩn, cần thở máy.
Trong các thang điểm dựa vào các thay đổi sinh lý, một vài thang điểm
đơn giản với ít biến số và có thể cho kết quả nhanh, một số khác phức tạp với
nhiều biến số và cho kết quả trong thời gian dài. Trong các thang điểm trên
thang điểm CRIB là thang điểm đơn giản, dễ thực hiện và thuận tiện hơn cả
và đã được áp dụng rộng rãi ở rất nhiều nước trên thế giới (phụ lục 1).
1.2.2. Thang điểm CRIB
Thang điểm CRIB được William Tarnow – Mordi và cộng sự xây dựng
dựa trên cơ sở thang điểm APACHE. Thang điểm được xây dựng từ sáu biến
số có giá trị tiên lượng nhất: cân nặng, tuổi thai, DTBS, kiềm dư, FiO 2 nhỏ
nhất và FiO2 lớn nhất thích hợp; các biến số được thu thập trong 12h đầu tiên
của cuộc sống. Các biến số này được phân tầng, cho điểm với tổng số điểm là
24. Theo Buhrer C và cộng sự đã chỉ ra khả năng tiên lượng nguy cơ TV của


15

thang điểm CRIB tốt hơn cân nặng, tuổi thai, CRIB-II với diện tích dưới
đường cong ROC như sau: CRIB 0,82 (0,78-0,86), cân nặng 0,74 (0,69-0,79),

tuổi thai 0,71 (0,66-0,76) và CRIB-II 0,69 (0,64-0,74) [29]. Cứ tuổi thai giảm
đi một tuần điểm số CRIB tăng 0,45 nhưng khả năng sống sót khơng được cải
thiện nhiều khi tuổi thai tăng lên (do các tiến bộ trong sản khoa và chăm sóc
sơ sinh), điều đó cũng giải thích tại sao điểm cho tuổi thai rất nhỏ trong điểm
số CRIB (≤ 24 tuần tương ứng với 1 điểm).
William Tarnow – Mordi và cộng sự đã áp dụng thang điểm CRIB trong
nghiên cứu ở 9 trung tâm điều trị tích cực sơ sinh ở Anh và Bắc – Ailen trên
2671 trẻ ĐN hoặc có cân nặng thấp từ 1988-1994 nhận thấy rằng thang điểm
này đánh giá được nguy cơ TV với tích dưới đường cong ROC 0,87, có giá trị
như nhau tại các bệnh viện và coi thang điểm CRIB như là một thành tựu
khoa học vào năm 1994 [49]. Năm 1993 hiệp hội sơ sinh quốc tế đã xem xét
các kết quả nghiên cứu và cơng nhận thang điểm CRIB là thang điểm có khả
năng đánh giá nguy cơ ban đầu cho trẻ sơ sinh và để so sánh chất lượng điều
trị ở các trung tâm điều trị sơ sinh.Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu áp
dựng thang điểm: Ý, Hàn quốc, Braxin, Tây Ban Nha…Các kết quả đều thấy
rằng nhóm trẻ có điểm CRIB > 10 có tỷ lệ TV cao.
Ở Việt Nam trong năm 2003 – 2004 có ba cơng trình nghiên cứu về ứng
dụng thang điểm CRIB vào đánh giá nguy cơ TV trên hai nhóm trẻ khác
nhau: trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân, trẻ sơ sinh tại khoa hồi sức Bệnh viện
Nhi đồng II (BVNĐ-II) của Phạm Lê An và so sánh áp dụng trên trẻ sơ sinh
tại hai khoa hồi sức và cấp cứu BVNĐ-II của Võ Công Đồng và Phạm Lê An,
kết quả cho thấy: thang điểm có khả năng phân tách tốt nhóm TV và sống ở
cả trên trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân, trẻ sơ sinh với diện tích dưới đường