THỰC TRẠNG và một số yếu tố LIÊN QUAN đến TRẦM cảm ở BỆNH NHÂN gút tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

O THANH HI

THựC TRạNG Và MộT Số YếU Tố LIÊN
QUAN
ĐếN TRầM CảM ở BệNH NHÂN GúT
TạI BệNH VIệN B¹CH MAI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI – 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y T

TRNG I HC Y H NI

O THANH HI

THựC TRạNG Và MộT Số YếU Tố LIÊN
QUAN
ĐếN TRầM CảM ở BệNH NHÂN GóT
T¹I BƯNH VIƯN B¹CH MAI
Chun ngành: Nội Khoa

Mã số: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Văn Hùng
2.TS. Phạm Hoài Thu


HÀ NỘI – 2019
LỜI CẢM ƠN

Luận văn được hoàn thành tại trường Đại học Y Hà Nội. Trong quá
trình làm khóa luận tốt nghiệp tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ để hồn
tất luận văn.
Trước tiên tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành PGS. TS Nguyễn Văn
Hùng và TS. Phạm Hồi Thu đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt kiến thức,
kinh nghiệm cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô bộ môn Nội tổng hợp, trường Đại
học Y Hà Nội, những người đã truyền đạt kiến thức quý báu cho tôi suốt trong
thời gian học tập vừa qua. Đồng thời xin gửi lời cảm ơn đến các cán bộ nhân
viên bệnh viện Đại học Y Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện học
tập và nghiên cứu cho tôi trong thời gian qua.
Sau cùng xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, đồng nghiệp, bạn bè và các bạn
học viên lớp cao học K26 đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình làm
luận văn. .
Một lần nữa, xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 4 tháng 09 năm 2019
Học viên

Đào Thanh Hải

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đào Thanh Hải, học viên lớp cao học nội K26, chuyên ngành Nội
khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS Nguyễn Văn Hùng và TS. Phạm Hồi Thu.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 4 tháng 09 năm 2019
Người viết cam đoan

Đào Thanh Hải


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College of Rheumatology

BMI
CRP
DSM-IV

(hiệp hội thấp khớp học Mỹ)

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
Protein phản ứng C
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Hướng

EURLAR

dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần lần thứ 4)
European League against Rheumatism

GAQ
HADS

(Hội thấp khớp học châu Âu)
Generalized Anxiety Disorder ( rối loạn lo âu)
Hopital Anxiety and Depression Scale score (Thang điểm đánh

ICD-10
NSAID

giá lo âu và trầm cảm tại bệnh viện)
Bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10
Non steoid anti inflammation drugs (thuốc chống viêm không

NHANES

steroid)
National Health and Nutrition Examination Survey (Nghiên

PHQ-9

cứu sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia)
Patient Health Questionaire -9 (Bảng câu hỏi sức khỏe bệnh

VAS
WHO

nhân)
Visual Anologue Scale (thang điểm VAS)
World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1 Bệnh Gút.....................................................................................................3
1.1.1 Định nghĩa bệnh gút...........................................................................3
1.1.2 Dịch tễ...............................................................................................3
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút.......................................................4
1.1.4 Nguyên nhân......................................................................................5
1.1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán gút............5
1.1.6. Điều trị............................................................................................12
1.2. Trầm cảm..................................................................................................13
1.2.1. Đại cương về trầm cảm...................................................................13
1.2.2. Bệnh nguyên, bệnh sinh của trầm cảm...........................................14
1.2.3. Đặc điểm của trầm cảm...................................................................15
1.2.4 Các thang điểm đánh giá trầm cảm..................................................18
1.2.5 Trầm cảm trong bệnh gút.................................................................19
1.3.Tình hình nghiên cứu trầm cảm ở bệnh nhân gút.....................................21
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trầm cảm trên thế giới..................................21
1.3.2 Tình hình nghiên cứu trầm cảm tại Việt Nam..................................22

CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................23
2.2. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu.........................................24
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................24
2.2.2. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2018- 7/2019...........................24


2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................24
2.4. Nội dung nghiên cứu................................................................................24
2.4.1. Khai thác các triệu chứng................................................................24
2.4.2. Các xét nghiệm................................................................................26
2.4.3. Đánh giá trầm cảm theo bảng câu hỏi PHQ-9................................27
2.5. Xử lí số liệu..............................................................................................29
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................29
2.7. Sơ đồ nghiên cứu......................................................................................30
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................31
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu.......................................31
3.1.1 Đặc điểm phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính...................31
3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên theo nhóm tuổi.......................................32
3.1.2 Phân bố theo địa dư..........................................................................32
3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp................................................................33
3.1.4 Phân bố theo trình độ học vấn..........................................................33
3.1.5 Theo thói quen ăn uống sinh hoạt....................................................34
3.1.6 Đặc điểm BMI.................................................................................35
3.1.7 Bệnh lý kèm theo.............................................................................36
3.1.8 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh..................37
3.1.9 Phân bố theo đặc điểm thể bệnh.......................................................38
3.1.10 Các xét nghiệm biểu hiện chỉ số viêm...........................................38

3.1.1.5 Các chỉ số lâm sàng khác..............................................................39
3.2. Thực trạng trầm cảm ở bệnh nhân gút......................................................40
3.2..1 .Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân gút.....................................................40
3.2.2 Tỷ lệ mức độ trầm cảm ở bệnh nhân gút..........................................40
3.2.3.Đặc điểm về các triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân gút theo thang
điểm PHQ-9..............................................................................................41


3.3 Một số yếu tố liên quan với trầm cảm ở bệnh nhân gút............................42
3.3.1. Mối liên quan giữa trầm cảm và giới..............................................42
3.3.2 Mối liên quan trầm cảm với tuổi của bệnh nhân gút........................42
3.3.3 Mối liên quan giữa trầm cảm và chỉ số BMI...................................43
3.3.4 Mối liên quan trầm cảm với trình độ học vấn..................................43
3.3.5 Mối liên quan trầm cảm với tình trạng hôn nhân.............................44
3.3.6 Mối liên quan trầm cảm với nghề nghiệp........................................44
3.3.7 Mối liên quan trầm cảm với địa dư của bệnh nhân gút....................45
3.3.8 Mối liên quan trầm cảm giai đoạn bệnh...........................................45
3.3.9. Mối liên quan trầm cảm và thời gian mắc bệnh..............................46
3.3.10 Mối liên quan trầm cảm và mức độ đau theo thang điểm VAS.....46
3.3.11 Mối liên quan trầm cảm với số đợt cấp trong 1 năm.....................47
3.3.12.Mối liên quan trầm cảm và số hạt tophi.........................................47
3.2.13 Mối liên quan trầm cảm và thói quen uống rượu...........................48
3.3.14 Mối liên quan trầm cảm với bệnh kèm theo..................................48
3.3.15. Mối liên quan trầm cảm và tình trạng suy thận ở bệnh nhân gút..49
3.3.17. Mối liên quan trầm cảm với số bệnh kèm theo ở bệnh nhân gút. .50
3.3.16 Mối liên quan trầm cảm với các chỉ số viêm, acid uric.................50
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................51
4.1 Tỷ lệ trầm cảm ở bện nhân gút..................................................................51
4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu............................................51
4.1.2 Tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân gút.......................................................56

4.2 Một số yếu tố liên quan trầm cảm ở bệnh nhân gút..................................57
4.2.1 Mối liên quan trầm cảm và giới.......................................................57
4.2.2 Mối liên quan trầm cảm và tuổi.......................................................58
4.2.3 Mối liên quan trầm cảm và BMI......................................................58
4.2.4. Mối liên quan trầm cảm và trình độ học vấn..................................59


4.2.5. Mối liên quan trầm cảm và tình trạng hơn nhân.............................59
4.2.6. Mối liên quan trầm cảm và nghề nghiệp.........................................60
4.2.7 Mối liên quan trầm cảm và địa dư...................................................60
4.2.8 Mối liên quan trầm cảm và tình trạng bệnh.....................................61
4.2.9 Mối liên quan trầm cảm và thời gian mắc bệnh...............................61
4.2.10 Mối liên quan trầm cảm và mức độ đau.........................................62
4.2.11 Mối liên quan trầm cảm và số đợt cấp trong 1 năm.......................63
4.2.12 Mối liên quan trầm cảm và số lượng hạt tophi..............................63
4.2.13 Mối liên quan trầm cảm và rượu....................................................64
4.2.14 Mối liên quan trầm cảm và các bệnh kèm theo..............................64
4.2.15. Mối liên quan trầm cảm với các chỉ số viêm, acid uric................65
KẾT LUẬN ...................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại béo phì áp dụng cho người châu Á.................................26
Bảng 2.2. Bảng câu hỏi PHQ-9.......................................................................27
Bảng 3.1: bệnh lý kèm theo.............................................................................36
Bảng 3.2 Các chỉ số xét nghiệm biểu hiện chỉ số viêm...................................38
Bảng 3.3 Bảng nồng độ acid uric:...................................................................39
Bảng 3.4. các xét nghiệm chỉ số khác.............................................................39

Bảng 3.5 Phân loại suy thận theo mức lọc cầu thận........................................39
Bảng 3.6 Đặc điểm về các triệu trứng trầm cảm ở bệnh nhân gút theo thang
điểm PHQ-9....................................................................................41
Bảng 3.7: Mối liên quan trầm cảm và giới ở bệnh nhân gút...........................42
Bảng 3.8:Mối liên quan trầm cảm và tuổi của bệnh nhân gút.........................42
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa trầm cảm và chỉ số BMI..................................43
Bảng 3.10: Mối liên quan trầm cảm với trình độ học vấn...............................43
Bảng 3.11: Mối liên quan trầm cảm và tình trạng hơn nhân...........................44
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa trầm cảm và nghề nghiệp..............................44
Bảng 3.13. Mối liên quan trầm cảm và địa dư của bệnh nhân gút..................45
Bảng 3.14: Mối liên quan trầm cảm và giai đoạn bệnh...................................45
Bảng 3.15. Liên quan trầm cảm và thời gian mắc bệnh..................................46
Bảng 3.16 Mối liên quan trầm cảm và mức độ đau theo thang điểm VAS.....46
Bảng 3.17. Mối liên quan trầm cảm với đợt cấp trong 1 năm.........................47
Bảng 3.18: Liên quan hạt tophi và trầm cảm..................................................47
Bảng 3.19 Mối liên quan trầm cảm và thói quen uống rượu...........................48
Bảng 3.20. Mối liên quan trầm cảm và các bệnh kèm theo............................48
Bảng 3.21 Mối liên quan trầm cảm với tình trạng suy thận ở bệnh nhân gút. 49
Bảng 3.22 Mối liên quan trầm cảm và số bệnh kèm theo...............................50
Bảng 3.23 Liên quan trầm cảm và các chỉ số viêm.........................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính.................................................................31
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi.............................................................32
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo địa dư....................................................................32
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................33
Biểu đồ 3.5: Phân bố theo trình độ học vấn....................................................33
Biểu đồ 3.6: Thói quen sinh hoạt....................................................................34
Biểu đồ 3.7: Phân loại Chỉ số BMI.................................................................35

Biểu đồ 3.8: Phân bố đối tượng theo thời gian mắc bệnh...............................37
Biểu đồ 3.9: Phân bố theo đặc điểm thể bệnh.................................................38
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân gút................................................40
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ mức độ trầm cảm ở bệnh nhân gút..................................40


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Diễn biến tự nhiên của bệnh gút tiến triển qua 3 giai đoạn...........5

Hình 1.2.

Hình ảnh viêm khớp trong cơn gút cấp.........................................6

Hình 1.3.

Hình ảnh hạt tophi ở bệnh nhân gút mạn tính.............................10

Hình1.4.

Hình ảnh x quang trong tổn thương xương khớp trong gút mạn
tính..............................................................................................10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính
là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hịa ở dịch ngồi tế bào, sẽ gây

lắng đọng các tinh thể monosodium urat tại khớp và các mô trong cơ thể [1]
Bệnh gút là một bệnh phổ biến trên thế giới, bệnh gặp ở nam giới tuổi trung
niên. Theo nghiên cứu tại nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ người mắc bệnh gút
ngày một gia tăng trong một vài thập niên gần đây, ước tính 4% ở Mỹ, 2,49%
ở Anh, 1,4% Đức [2], [3], [4]. Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê ở Bệnh viện
Bạch Mai tỉ lệ mắc bệnh gút cũng tăng lên nhanh 6,1% trong giai đoạn 19911995 và 10,6% trong giai đoạn 1996-2000 [5]. Nhiều trường hợp điều trị
muộn khi đã có tổn thương tại nhiều cơ quan gây nên gánh nặng về tâm lý.
Trầm cảm là một bệnh lý của rối loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi
khí sắc trầm uất, mất mọi quan tâm hứng thú, giảm năng lượng dẫn tới sự mệt
mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một cố gắng nhỏ,
tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất 2 tuần [6]. Trầm cảm là một
hiện tượng bệnh lý xuất hiện ngày càng phổ biến trên thế giới, ảnh hưởng sâu
sắc đến chất lượng cuộc sống. Theo WHO năm 2017 trên thế giới có khoảng
300 triệu người đang sống với trầm cảm và tăng rất nhanh trên 18% năm 2005
đến năm 2015 [7]. Trầm cảm ngày càng tăng trong những bệnh nhân mắc
bệnh nội khoa mạn tính và làm tăng gánh nặng bệnh tật trong các bệnh nội
khoa mạn tính trong đó có gút [8]. Kết quả của một số nghiên cứu tại Mỹ,
Trung Quốc và Anh đã chỉ ra rằng những người mắc bệnh gút nguy cơ mắc
trầm cảm cao hơn những người không bị bệnh gút [9], [10], [11]. Theo một
phân tích cộng gộp năm 2017 trên 411745 bệnh nhân cho thấy người bị bệnh
gút mắc trầm cảm cao hơn 1,19 lần so với người khơng mắc bệnh [12]. Vì vậy
việc phát hiện sớm trầm cảm trong bệnh gút có ý nghĩa quan trọng trong việc


2

cải thiện triệu chứng, ngăn ngừa phát sinh và làm nặng thêm biến chứng của
bệnh góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh. Trong chẩn
đoán trầm cảm người ta đã sử dụng nhiều thang điểm để đánh giá như sàng lọc
trầm cảm theo ICD- 10, thang điểm Hopital Anxiety and Depression Scale

score (HADS) [13], bảng câu hỏi PHQ-9 [14]. Trong đó bảng câu hỏi PHQ- 9
được coi là bảng câu hỏi ngắn gọn, đã được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi ở
nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong sàng lọc trầm cảm.
Ở Việt Nam cho đến nay chưa có đề tài nào nghiên cứu về tình hình rối
loạn trầm cảm ở bệnh nhân gút. Do đó mà chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân gút tại
Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1. Mổ tả thực trạng trầm cảm ở bênh nhân gút tại Bệnh viện Bạch
Mai bằng bộ câu hỏi PHQ-9
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan trầm cảm ở bệnh
nhân gút.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Bệnh Gút
1.1.1 Định nghĩa bệnh gút
Gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính là
tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hịa ở dịch ngồi tế bào, sẽ gây lắng đọng
các tinh thể monosodium urat ở các mơ. Tùy theo vi tinh thể urat bị tích lũy ở mơ
nào mà có biểu hiện bởi một hay nhiều triệu chứng lâm sàng [15]:
Viêm khớp và cạnh khớp cấp và/hoặc mạn tính, thường được gọi là
viêm khớp do gút
Hạt tô phi ở mô mềm
Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu
1.1.2 Dịch tễ
Tỷ lệ mắc bệnh gút ngày một tăng cao trong vài thập niên gần đây ở
nước ta cũng như các nước phát triển và đang là vấn đề được quan tâm.. Theo

nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh gút trên 1 % ở các nước đang phát triển đặc
biệt ở Bắc Mỹ và Châu Âu [16]. Canada ước tính gần 3 % dân số mắc bệnh
gút [16]. Ở Mỹ, thống kê của tổ chức NHANES (National Health and
Nutrition Examination Survey) vào 2007-2008 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh gút là
3,9% người trưởng thành, có 5,9% là nam và 2,1% là nữ giới [2]. Hơn 90%
mắc bệnh gút là nam giới, ít gặp ở nữ giới trước thời kì mạn kinh do bởi
Estrogen được cho rằng làm tăng bài tiết acid uric [17].
Ở Việt Nam, Nghiên cứu dịch tễ do chương trình hướng cộng đồng
kiểm sốt các bệnh xương khớp của Tổ chức y tế thế giới và hội thấp khớp


4

học Châu Á Thái Bình Dương tiến hành bước đầu ở một số tỉnh miền Bắc vào
năm 2000 là 0,14% số dân [18].
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút
- Giới tính: đa số bệnh nhân gút là nam giới (90-95%), điều này có thể
do nam giới có lối sống, chế độ ăn nhiều đạm, giàu purin, rượu, bia, khơng có
estrogen (một yếu tố làm giảm acid uric), cũng có thể do di truyền (enzym)
[17].
- Tuổi mắc bệnh: tuổi càng cao thì nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng [4].
Các nghiên cứu đều nhận thấy tuổi mắc bệnh gút là 30-50 ở nam giới, với nữ giới
thường gặp ở sau tuổi mạn kinh vì nó liên quan sự suy giảm estrogen.
- Tình trạng uống rượu bia: những đồ uống hấp thụ ≥2 mỗi ngày có
nguy cơ bị biến cố gấp 2,5 lần bệnh gút nếu là bia, gấp 1,6 lần đối với rượu
mạnh [19].
- Béo phì: thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ tăng nặng trong bệnh
gút. Với chỉ số BMI từ 25–29 có nguy cơ bị gút 1,62 lần cho bệnh gút và
những người có BMI ≥30 là 2,34 lần so với những người có BMI từ 20-24
[20]. Béo phì làm tăng sản xuất và giảm đào thải acid uric [21]

- Tăng acid uric và các rối loạn chuyển hóa khác: tăng glucose máu, rối
loạn lipid máu là các bệnh rối loạn chuyển hóa thường kết hợp với bệnh gút.
Tăng cholesterol gặp trong khoảng 20% bệnh nhân gút, 1,45 đối với với tăng
triglyceride máu [21].
- Yếu tố gia đình: có thể có yếu tố gen nào đó chưa được phát hiện hoặc
do thói quen sinh hoạt, chế độ ăn uống giống nhau trong gia đình.
- Thuốc: dùng kéo dài một số loại thuốc ảnh hưởng đến tăng tổng hợp
hoặc giảm thải acid uric, dẫn đến tăng acid uric máu. Nhóm này gồm các
thuốc lợi tiểu thiazid, furocemid, aspirin, thuốc chống lao như pyrazynamid.
Dùng thuốc lợi tiểu nguy cơ tăng gấp 1,77 lần [19].


5

- Các bệnh lý liên quan: một số các bệnh mạn tính có liên quan đến
bệnh gút và tăng acid uric máu (cả hai loại nguyên phát và thứ phát), trong đó
hay gặp ở bệnh thận. Hầu của bệnh gút ở suy thận mãn tính với giai đoạn 3
so với những người khơng bị suy thận mãn tính là 2,5 [22]
1.1.4 Nguyên nhân
Acid uric bảo vệ cơ thể chống lại q trình thối hóa bằng cách hoạt động
tương tự chất chống oxy hóa. Nồng độ urat cao và trong điều kiện nhất định sẽ kết
tủa thành các tinh thể mono sodium urat và những tinh thể này lắng đọng trong
bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc các mơ khác có thể dẫn tới bệnh gút. Do vậy
nguyên nhân chính gây bệnh gút là hậu quả của tình trạng acid uric máu cao. Và
tinh thể urat có vai trị trong cơ chế bệnh sinh của bệnh gút.
1.1.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tiêu chuẩn chẩn đoán gút
1.1.5.1 Các giai đoạn lâm sàng

Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút tiến triển qua 3 giai đoạn [23]
1.1.5.2 Tăng acid uric máu không triệu chứng

Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp khoảng 10 30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn thương ở bất kỳ cơ quan nào


6

trong giai đoạn này . Tuy nhiên tại sao và khi nào có cơn gút đầu tiên xảy ra
vẫn chưa được làm sáng tỏ.
1.1.5.3 Gút cấp tính
Gút cấp tính biểu hiện bằng những đợt viêm cấp tính và dữ dội
Cơn điển hình
Hồn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hay sau một bữa ăn nhiều
rượu, nhiều đạm, sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật, sau lao động nặng hay
đi lại nhiều, sau stress tâm lí, nhiễm khuẩn cấp, sau khi dùng một số thuốc
như aspirin, lợi tiểu, thuốc gây hủy tế bào.

Hình 1.2 Hình ảnh viêm khớp trong cơn gút cấp
Tiền triệu: khoảng 50% bệnh nhân có dấu hiệu báo trước: rối loạn tiêu
hóa, đau đầu, đái rắt, đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ như: khó cử động chi
dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái.
Vị trí khởi phát: thường gặp ở các khớp ở chi dưới như khớp bàn ngón
chân cái (50- 70%) [24], cổ chân, gối trong giai đoạn đầu, các khớp bàn ngón
tay và khuỷu tay thường gặp ở giai đoạn sau.
Thời điểm khởi phát: Thường khởi phát đột ngột vào nửa đêm.
Tính chất: Khớp đau ghê gớm, bỏng rát và đau đến đến cực độ, đau làm
mất ngủ, mất ngủ ngày càng tăng do tăng cảm giác đau của da. Đau chủ yếu
vào đêm, ban ngày có giảm đau. Thường cảm giác mệt mỏi, đơi khi có sốt 38-


7

38,50C, có thể kèm theo rét run. Đau tăng về đêm trong 5,6 đêm tiếp đó. Ban
ngày đau giảm dần, có thể hết đau vào ban ngày.
Triệu chứng thực thể: Khớp bị tổn thương sưng, da trên hồng đỏ. Nếu
là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thường phù nề. Nếu có dịch chọc
dịch làm xét nghiệm.
Đáp ứng với điều trị: các triệu chứng viêm rất nhạy cảm với colchicin,
có thể thun giảm sau 48h. Tuy nhiên, khơng chỉ bệnh nhân gút, các bệnh
viêm khớp khác như giả gút hay viêm khớp Bechet cũng đáp ứng tốt với
Colchicin [25].
Cơn khơng điển hình
Khá thường gặp. Do vị trí tổn thương và đặc điểm của thể này mà vấn
đề chuẩn đoán phân biệt phải đặt ra.
Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.
Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường là khớp gối, diễn biến bán
cấp, dễ nhầm với lao khớp.
Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược, trong khi hiện tượng
viêm tại chỗ không đáng kể. Đặc biệt ở các bệnh nhân có tác dụng khơng
mong muốn là tiêu chảy kéo dài khi điều trị Colchicin. Nhiều trường hợp
bệnh nhân bị chuẩn đoán nhầm với ung thư do thể trạng suy kiệt.
Biểu hiện bởi viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột
ngột, viêm 3-4 khớp, thường là ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai
đoạn tiến triển của bệnh.
Biểu hiện viêm cạnh khớp cấp tính:.Biểu hiện chính là viêm gân do gút,
nhất là viêm gân Achilles, viêm túi thanh mạc khuỷu tay hoặc hiếm hơn có
thể viêm tĩnh mạch
Các triệu chứng kèm theo
Béo phì, tăng huyết áp, đái đường, tiền sử gia đình bị gút: là các yếu tố
thường kèm theo gút.

8

Tiền sử cơn đau quặn thận (do sỏi urat), tiền sử dùng thuốc (các thuốc
có thể làm khởi phát cơn gút cấp).
Xét nghiệm và X quang giai đoạn gút cấp
- Xét nghiệm acid uric máu: acid uric máu tăng cao nam trên 70 mg/l
(420μmol/l), nữ trên 60 mg/l (360μmol/l). Có 40% bệnh nhân có acid uric
máu bình thường trong cơn gút cấp.
- Xét nghiệm dịch khớp: Đặc điểm của dịch khớp trong bệnh gút là dịch
khớp viêm nhiều bạch cầu đa nhân thối hóa, rất giàu tế bào (có thể 3.000100.000 bạch cầu/mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân khơng thối hóa.
Nếu tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp và hoặc hạt tơ phi, cho phép
chẩn đốn xác định bệnh gút.
- Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Thu Trang(2015): Tỉ lệ phát hiện tinh
thể urat trong dịch khớp bằng kính hiển vi phân cực: gút cấp 87.7%, gút mạn
tính 93,8% [26].
- Xét nghiệm chức năng thận: cần phải thăm dò tổn thương thận và
chức năng thận một cách có hệ thống.
- Xét nghiệm phát hiện ra các bệnh lý kết hợp: thăm dò lipid máu,
triglycerid máu, cholesterol máu, đường máu, đường niệu.
-Các xét nghiệm thông thường: tốc độ máu lắng tăng cao.
-X quang khớp tổn thương: giai đoạn đầu tiên, hình ảnh nói chung bình
thường, có thể thấy hình ảnh sưng nề quanh khớp viêm [27]
- Siêu âm khớp: giúp chẩn đoán sớm gút giúp điều trị gút ngay từ khi
chưa có triệu chứng đầy đủ. Dấu hiệu đường đôi trong siêu âm là dấu hiệu xác
định sự lắng đọng tinh thể tinh thể muối urat natri trên bề mặt sụn khớp. SA
2D phát hiện được lắng đọng tinh thể urat ở ngay giai đoạn gút cấp (46,3%) ở
khớp cổ chân [28]
Chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép (DECT)

9

Sử dụng thuật toán phân giả 3 chiều nhận diện các tinh thể urat với độ
chính xác cao, phân biệt được mơ calci và mơ mềm. Do đó, DECT phát hiện
sớm sự lắng đọng tại khớp cũng như phần mềm cạnh khớp và các tổn thương
xương trong bệnh gút [29]
Chụp cộng hưởng từ
Có thể phát hiện sớm sự lắng đọng tinh thể urat trong mơ: giảm tín hiệu
trên T1, tăng tín hiệu trên T2, hạt tophi giảm tín hiệu ở trung tâm, có viền tăng
tín hiệu sau tiêm thuốc [29]
1.1.5.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của cơn gút mạn tính
Gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tơ phi, bệnh khớp mạn tính do
muối urat, bệnh thận do gút
Hạt tophi
Nguồn gốc của hạt do tích lũy muối urat sodium kết tủa trong mô liên
kết, tăng dần sau nhiều năm, tạo thành khối nổi dưới da. Đặc điểm hạt tơ phi:
Vị trí thường gặp: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương, ở bàn
chân, bàn tay, cổ tay. Hạt có thể ở trong các gân, nhất là gân Achilles.
Hình dang: trịn hoặc ovan, số lượng có thể từ một vài hạt đến rất nhiều hạt.
Kích thước khác nhau. Hạt thường gồ ghề có thể rắn chắc hoặc mềm, tùy tình
trạng của bệnh ấn khơng đau.
Da phủ trên hạt mỏng bình thường, màu sắc da phụ thuộc vào tình trạng
viêm của hạt. Qua lớp da có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat
trong hạt tophi. Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp (da nóng đỏ) hoặc chảy ra
chất nhão và trắng như phấn, hoặc rỉ dịch vàng.
Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, và hạn chế vận động chức
năng bàn tay, bàn chân trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.


10

Hình 1.3. Hình ảnh hạt tophi ở bệnh nhân gút mạn tính
Tổn thương gút mạn tính do muối urat
Do tích lũy muối Sodium urat trong mô cạnh khớp, trong sụn, trong xương
Lâm sàng: tổn thương xuất hiện muộn, trong thể nặng, thể tiến triển
chưa điều trị đúng
Vị trí tổn thương: chủ yếu ở các khớp đã bị tổn thương trong cơn gút
cấp. Lúc đầu thường ở chi dưới, sau đó tổn thương thêm các khớp chi trên,
đặc biệt ở khuỷu, bàn ngón tay.
Tính chất: đau kiểu cơ học, tiến triển bán cấp với các đợt cấp tính.
Khớp thường bị biến dạng do hủy hoại khớp và do hạt tophi gồ ghề. Viêm
khớp thường không đối xứng, kèm theo cứng khớp.
X quang: Các khuyết hoặc hốc

Hình1.4 Hình ảnh x quang trong tổn thương xương khớp
trong gút mạn tính


11

Siêu âm khớp tổn thương do gút:
Phát hiện: Hình đường đôi, khuyết xương, hạt tô phi, dịch khớp, dày
màng hoạt dịch có tăng tưới máu.
Dấu hiệu đường đơi gặp 92% trên siêu âm [23]
SA Doppler năng lượng: đánh giá mức độ tăng sinh mạch máu màng
hoạt dịch. Mức độ tăng sinh mạch và tăng tưới máu màng hoạt dịch trên siêu
âm Doppler năng lượng tỷ lệ thuận với mức độ đau tại khớp gối theo thang
điểm VAS và nồng độ CRP trong máu [30]. Siêu âm phát hiện tình trạng viêm
ở giai đoạn sớm, khi mà các biểu hiện lâm sàng chưa rõ ràng [31]
Biểu hiện thận

Urat có thể lắng đọng ở thân dưới 3 hình thức:
-Sỏi urat: sỏi urat thường biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn thận
hoặc chỉ đái máu. Hiếm gặp các đợt nhiễm trùng đường tiết niệu
Tổn thương thận kẽ: Tổn thương thận kẽ do gút ít gặp. Bệnh có thể độc
lập khơng kết hợp với sỏi thận. Triệu chứng: protein niệu không thường
xuyên và vừa phải, đái máu, bạch cầu niệu vi thể. Toan máu có tăng clo máu
biểu hiện khá sớm, thường kết hợp với tăng huyết áp.
Suy thận: Bệnh lý thận mạn tính gây bởi sự lắng đọng các vi tinh thể
urat trong nhu mơ và tháp thận.
1.1.5.5 Tiêu chuẩn chẩn đốn gút
Hiện nay có rất nhiều tiêu chuẩn để chẩn đốn gút như Rome 1963,
Bennet - Wood 1968, ACR 1977, Mexico 2010, EULAR/ACR 2015. Tiêu
chuẩn EULAR/ACR 2015, ứng dụng các kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh hiện
đại để phát hiện sớm sự lắng đọng acid uric máu với độ nhạy và độ đặc hiệu
cao nhưng chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn của Bennett và Wood 1968 để chẩn
đốn vì nó đơn giản, dễ áp dụng [25]
1. Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong hạt tô phi.


12

2. Hoặc có ít nhất hai trong 4 yếu tố sau đây:
- Tiền sử hoặc hiện tại có ít nhất hai đợt sưng đau của một khớp với
tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội và khỏi hoàn tồn trong vịng
hai tuần.
- Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với
các tính chất như trên.
- Có hạt tơ phi
- Đáp ứng tốt với Colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h)
trong tiền sử hoặc hiện tại.

Chẩn đốn xác định khi có tiêu chuẩn 1 hoặc ít nhất 2 yếu tố trong tiêu
chuẩn 2.
1.1.6. Điều trị
1.1.7.1. Nguyên tắc điều trị
- Chống viêm khớp trong tất cả các đợt cấp
- Hạ acid uric máu nhằm mục đích phịng những đợt viêm cấp tái phát
làm ổn định bệnh lâu dài, phòng ngừa biến chứng (bằng chế độ ăn và thuốc hạ
acid uric máu nếu cần)
- Điều trị các bệnh lý kèm theo (tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng mỡ
máu, béo phì)
- Cần điều trị viêm khớp trước. Chỉ khi viêm khớp ổn định hoặc thuyên
giảm mới bắt đầu dùng thuốc hạ acid uric máu.
- Để điều trị có hiệu quả thường xuyên kiểm tra acid uric máu và niệu,
chức năng thận. Nếu tình trạng tăng bài tiết acid uric niệu (trên 600mg/24h),
không được dùng nhóm thuốc hạ acid uric có cơ chế đào thải. Các thuốc hạ
acid uric máu có khi phải dùng hết đời
1.1.7.2. Các thuốc điều trị cơn gút cấp
- NSAID


13

- Colchicin
- Corticoid
1.1.7.3. Điều trị dự phòng cơn gút cấp
- Chế độ ăn uống và sinh hoạt
- Các thuốc hạ acid uric máu
+ Allopurinol
+ Febuxostat
1.2. Trầm cảm

1.2.1. Đại cương về trầm cảm
Thuật ngữ rối loạn trầm cảm được dùng đầu tiên trong học thuyết thể
dịch của Hypocrate. Tiếp sau đó penet mô tả trầm cảm như một trong bốn loại
loạn thần. Cho đến năm 1992 trầm cảm được các chuyên gia nghiên cứu hoàn
thiện khái niệm về bệnh học và phân loại trong bảng bệnh quốc tế lần thứ 10
(ICD10) của WHO [6], mới nhất trong Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các
rối loạn tâm thần lần thứ 4 (DSM-IV). Trong bảng này trầm cảm được phân
vào nhóm rối loạn cảm xúc [32].
Trong khoảng vài chục năm gần đây, số người bị trầm cảm chiếm tỉ lệ
cao trong dân số ở tất cả các nước trên thế giới. Theo ước tính của tổ chức y tế
thế giới có khoảng 300 triệu người mắc trầm cảm và theo dự tính nó sẽ là thứ
2 dẫn đến tàn tật trên thế giới [7]. Tỉ lệ mắc bệnh ở nữ giới gấp đôi cao hơn
nam giới, những người đang li hôn, li thân có tỉ lệ cao hơn ở những người
hiện đang kết hôn [33]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Viện sức khỏe tâm thần
(1999) cho thấy tỉ lệ trầm cảm là 8,53% [34].
Trầm cảm là một trạng thái bệnh lý của cảm xúc, biểu hiện bằng q
trình ức chế tồn bộ hoạt động tầm thần. Chủ yếu ức chế cảm xúc, ức chế tư
duy, ức chế vận động. Theo phân loại ICD 10, trầm cảm điển hình thường
được biểu hiện bằng khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng