KHẢO sát sự BIẾN đổi NỒNG độ CORTISOL NIỆU ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN cấp TÍNH điều TRỊ CORTICOID tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

INH TH HOA

KHảO SáT Sự BIếN ĐổI NồNG Độ CORTISOL
NIệU ở BệNH NHÂN HEN PHế QUảN CấP
TíNH ĐIềU TRị
CORTICOID TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THẠC SĨ Y HỌC


Hà Nội - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

INH TH HOA

KHảO SáT Sự BIếN ĐổI NồNG Độ CORTISOL
NIệU ở BệNH NHÂN HEN PHế QUảN CấP
TíNH ĐIềU TRị
CORTICOID TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mã số :
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. Nguyễn Thị Diệu Thúy

Hà Nội - 2018


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

GINA

: Global Initiative for Asthma – chương trình tồn cầu phịng chống hen.

HPQ

: Hen phế quản

ICS

: Corticoid dạng hít (Inhaled corticosteroids)

OCS

: Corticoid dạng uống (Oral corticosteroids)

PSL

: Corticoid toàn thân ( Systemic Steroids)

WHO

: Tổ chức y tế thế giới.

TDMP

: Tràn dịch màng phổi.

TKMP

: Tràn khí màng phổi.

CCR3

: Cysteine-cysteine chemokine receptor-3


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Một số đặc điểm chung về hen phế quản................................................3
1.1.1. Định nghĩa Hen phế quản....................................................................3
1.1.2.Các kiểu hình của hen phế quản:...........................................................3
1.1.3. Dịch tễ................................................................................................3
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của hen....................................................................4
1.1.5. Chẩn đoán cơn hen cấp.......................................................................9
1.1.6. Chẩn đoán mức độ nặng cơn hen cấp.................................................11
1.1.7. Điều trị cơn hen cấp..........................................................................13

1.1.8. Phác đồ điều trị.................................................................................13
1.2. Vai trò của corticoid trong điều trị cơn hen cấp tính.............................16
1.2.1. Corticoid trong điều trị cơn HPQ cấp tính..........................................16
1.2.2. Cơ chế tác dụng của Corticoid...........................................................17
1.2.3. Các tác dụng phụ của corticoid..........................................................19
1.2.4. Chuyển hóa Cortisol trong nước tiểu.................................................22
1.2.5. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước về vai trị của corticoid khí
dung trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em............................................22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...............................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................24
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................24
2.2.3. Thời gian nghiên cứu:........................................................................24
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu....................................................24
2.2.5. Các bước tiến hành............................................................................25
2.2.6. Các biến nghiên cứu..........................................................................26
2.2.7. Xử lý số liệu......................................................................................26
2.2.8. Dự kiến sai số...................................................................................27
2.2.9. Vấn đề đạo đức.................................................................................27
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................28


3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................28
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới..............................................................28
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi..............................................................29
3.1.3. Tiền sử gia đình.................................................................................29
3.1.4. Tiền sử bản thân................................................................................30

3.1.5. Độ nặng của cơn hen cấp lúc vào viện...............................................30
3.1.6. Đáp ứng điều trị...............................................................................30
3.1.7 Đánh giá tác dụng phụ của Budesonide khí dung so với methylprednisolon
tĩnh mạch trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em........................................31
3.2. Khảo sát sự biến đổi nồng độ cortisol ở trẻ HPQ cấp điều trị corticoid....31
3.2.1 Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân khí dung.......................31
3.2.2 Biến đổi nồng độ cortisol ở nhóm bệnh nhân dùng đường tĩnh mạch. .32
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................33
4.1. Sự biến đổi nồng độ cortisol trong nước tiểu trước và sau khi dùng khí
dung BUD hoặc Methylprednisolon ở trẻ cơn hen cấp.........................33
4.2. So sánh sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ trong hen phế quản cấp được
điều trị bằng corticoid tồn thân và corticoid đường khí dung.............33
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................34
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Phân bố bệnh nhân theo giới....................................................28

Bảng 3.2.

Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi..............................................29

Bảng 3.3.

Tiền sử gia đình.........................................................................29

Bảng 3.4.

Tiền sử bản thân........................................................................30

Bảng 3.5.

Đáp ứng điều trị........................................................................30

Bảng 3.6.

Tác dụng phụ của Budesonide khí dung so với Methylprednisolon
tĩnh mạch trong điều trị cơn hen cấp ở trẻ em...............................31


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Tỷ lệ bệnh nhân theo giới...................................................28

Biểu đồ 3.2.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi.............................................29

Biểu đồ 3.3.

Phân loại độ nặng cơn hen cấp..........................................30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là một trong những bệnh lý hơ hấp mạn tính phổ biến
nhất ở trẻ em. Điều trị hen phế quản không những trong cơn hen cấp mà cả
ngoài cơn hen cấp. Corticoid được đồng thuận là thuốc chủ yếu trong điều trị
và dự phòng hen phế quản. Corticoid có nhiều dạng, dạng tiêm tĩnh mạch,
dạng uống, dạng khí dung, dạng bơi ngồi da. Khởi đầu, corticoid toàn thân
được sử dụng khá rộng rãi trong điều trị và dự phòng hen phế quản, tuy nhiên
bên cạnh tác dụng điều trị, thuốc cũng gây ra nhiều tác dụng phụ không
mong muốn, nhất là khi dùng kéo dài và trên đối tượng nhạy cảm là trẻ em.
Năm 1972, Corticoid dạng hít (ICS) lần đầu tiên được tìm ra và cho thấy
Coticoids khí dung là một loại thuốc có tiềm năng thay thế dần cho corticoid
toàn thân. Một số loại ICS thường được sử dụng hiện nay như
beclomethasone dipropionate (BDP), budesonide (BUD), fluticasone và
triamcinolone.
Việc sử dụng Corticoid dạng khí dung được cho rằng an toàn hơn so với
đường toàn thân. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng cả hai dạng này
đều có thể gây ra tác dụng không mong muốn là ức chế trục dưới đồi- tuyến
yên – tuyến thượng thận (trục HPA), đặc biệt khi sử dụng thuốc với liều cao.
Cortisol là hormone có tính sinh mạng đóng vai trị quan trọng trong mọi
hoạt động chuyển hóa của tế bào do tuyến thượng thận sản xuất ra. Việc bài
tiết cortisol trong cơ thể tuân theo cơ chế điều hòa ngược, khi tuyến thượng
thận bị ức chế sẽ làm tăng sản xuất cortisol và ngược lại. Cortisol được bài
xuất chủ yếu qua thận, vì vậy nồng độ cortisol trong máu có mối tương quan
chặt chẽ đến nồng độ cortisol trong nước tiểu.
Corticoid liều cao được sử dụng trong điều trị cơn hen cấp. Khi cơ thể
được nhận một lượng lớn cortisol ngoại sinh sẽ làm thay đổi bài tiết cortisol


2

thơng qua điều hịa trục dưới đồi - tuyến n - thượng thận. Khi ngừng cung
cấp cortisol liều cao, trẻ dễ rơi vào tình trạng suy thượng thận cấp .Trên thế
giới đã có những nghiên cứu về sự thay đổi nồng độ cortisol máu, cortisol
nước tiểu ở những bệnh nhân điều trị dự phòng hen bằng ICS kéo dài, các
nghiên cứu về tác sự thay đổi nồng độ cortisol máu ở bệnh nhân cơn hen cấp
điều trị corticoid . Trong điều kiện thực tế tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên
cứu nào công bố về sự biến đổi nồng độ cortisol niệu ở trẻ em trong cơn hen
cấp được điều trị bằng corticoid khí dung hoặc đường tồn thân.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát biến đổi nồng độ
cortisol trong nước tiểu ở trẻ em trong cơn hen phế quản cấp điều trị
bằng corticoid tại bệnh viện Nhi Trung ương” với các mục tiêu sau:
1.Khảo sát sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ hen phế quản cấp trước và
sau khi dùng ICS hoặc corticoid đường toàn thân ở trẻ 2 – 15 tuổi tại
Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. So sánh sự biến đổi cortisol niệu ở trẻ trong hen phế quản cấp được
điều trị bằng corticoid tồn thân và corticoid đường khí dung ở trẻ 215 tuổi tại Bệnh viện nhi Trung ương.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN


3

1.1. Một số đặc điểm chung về hen phế quản
1.1.1. Định nghĩa Hen phế quản ( HPQ ):
Hen phế quản là một bệnh với nhiều hình thái đặc biệt, thường đặc trưng
bởi viêm đường thở mạn tính. Nó được xác định bởi sự hiện diện của tiền sử
có các triệu chứng đường hơ hấp như khị khè, khó thở, nặng ngực và ho, các
triệu chứng này thay đổi theo thời gian và cường độ, cùng với giới hạn luồng
khí thở ra dao động.

1.1.2.Các kiểu hình của hen phế quản:


Hen dị ứng: xuất hiện từ nhỏ/ trẻ, thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử
gia đình có bệnh dị ứng, thể này đáp ứng tốt với corticoid.



Hen không dị ứng: xét nghiệm đờm thấy có tăng bạch cầu trung tính,
hoặc chứa vào tế bào viêm, không tăng bạch cầu ái toan. Thể này đáp
ứng kém với corticoid.



Hen khởi phát muộn: thường khơng có cơ địa dị ứng và thường phải sử
dụng ICS liều cao hơn thậm chí khơng đáp ứng khi sử dụng corticoid



Hen có giới hạn luồng khí cố định: do bị tái cấu trúc lại đường thở



Hen do béo phì: một số bệnh nhân béo phì bị hen có các triệu chứng hô
hấp nổi bật và viêm nhẹ đường thở có bạch cầu ái toan.

1.1.3. Dịch tễ
 Tần suất hen phế quản ở trẻ hen
Hiện nay trên thế giới ước tính có khoảng 300 triệu người mắc hen
(Theo TCYTTG). Theo các nghiên cứu quốc tế về hen và dị ứng ở trẻ em

(ISAAC), tần suất hen ở trẻ dao động từ 3% đến 20% ở các nước khác nhau .
Những nơi có tỉ lệ hen cao nhất là xứ Wale, New Zealand, Ireland, Costa
Rica, Mỹ (lớn hơn 10%) . Theo ước tính, trên thế giới, có 250.000 ca tử vong
do hen (GINA 2010) . Khơng có sự liên quan giữa tỉ lệ mắc hen và tỉ lệ tử


4

vong do hen. Tỉ lệ tử vong do hen thường cao ở các nước đang phát triển và
chậm phát triển, thấp hơn ở các nước phát triển.
Tại Việt Nam, nghiên cứu cộng đồng trên 9,984 người được phỏng vấn,
trong số đó 243 được xác định đang bị hen hay có triệu chứng như hen (2,4
%), trong số này tỷ lệ nhập viện là 18,3% trong 2003. Số bệnh nhân điều trị
dự phịng hen hàng ngày chỉ có 17 %, 34 % sử dụng thuốc hít và 6 % khí
dung .
Theo công bố của Bộ Y tế, tỷ lệ hen năm 2000 từ 8-9%, đến năm 2004
là 10%. Đặc biệt, tại thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tổ chức
quốc tế về hen và dị ứng trẻ em năm 2004, có đến 29,1% trẻ em từng bị khị
khè, con số thuộc loại cao nhất châu Á .
Một nghiên cứu tại Hà Nội năm 2003 trên trẻ em từ 5-11 tuổi chỉ ra rằng
tỷ lệ trẻ đã từng bị khò khè là 24,9%, khò khè trong vòng 12 tháng qua là
14,9%, từng bị HPQ là 12,1%, HPQ được chẩn đoán bởi bác sĩ là 13,9%
Theo một nghiên cứu tại Việt Nam 2011 của Nguyễn Văn Đoàn và Trần
Thúy Hạnh tỉ lệ mắc hen chung là 3.9%, tỉ lệ mắc hen ở trẻ em là 3.2% .
Tỷ lệ hen phế quản đang có xu hướng gia tăng: ở Pháp tỷ lệ mắc hen
phế quản tăng trên 5 lần trong vòng 10 năm trở lại đây. Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mắc
hen phế quản trẻ em tăng 3,6% năm 1980 lên 5,8% năm 2003. Tại Châu Á tỉ
lệ mắc hen phế quản tăng từ 1-10 lần trong những năm qua.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của hen
Cơ chế bệnh sinh của hen phế quản rất phức tạp bao gồm: Viêm đường

thở; tăng mẫn cảm đường thở; đường thở bị tắc nghẽn ở các mức độ khác
nhau, và tái tạo lại đường thở.


5

 Cơ chế viêm đường thở .
Viêm đường thở là cơ chế chủ yếu, đóng vai trị trung tâm trong bệnh
sinh của hen phế quản. Viêm đường thở trong hen được mô tả là sự tập trung
bất thường của các tế bào viêm và các thành phần tế bào tại đường thở.
 Có rất nhiều tế bào tham gia vào quá trình viêm của đường thở bao gồm:
 Tế bào mast ( Dưỡng bào) : có vai trị chủ yếu trong pha đáp ứng sớm
của hen phế quản (đáp ứng tăng mẫn cảm týp I). Khi có sự kết hợp kháng
nguyên kháng thể và thông qua các thụ thể IgE là chủ yếu, ngồi ra nó có thể
được kích hoạt bởi sự tăng độ thẩm thấu trong hen lien quan gắng sức. Các
trung gian hóa học viêm của tế bào mast gồm: histamin, tryptase, chymase,
acidgluconidase,
prostaglandin D2.

bglucoronidasse,

bgalactosidase,

leucotriene

C 4,


6

Tế bào mast cũng là nơi lưu giữ và giải phóng TNF-α , có vai trị trong
việc thu hút và kích hoạt các tế bào viêm, sự thay đổi chức năng và tái tạo của
cơ trơn phế quản.


Bạch cầu ái toan (eosinophils): đây là tế bào có vai trị chủ yếu

trong pha đáp ứng muộn và giai đoạn viêm mạn tính đường thở. Các trung
gian hóa học viêm gồm: protein cơ bản chủ yếu (major basic protein),
eosinophil cationic protein, eosinophil peroxidase. Bạch cầu ái toan có thể bị
kích hoạt bởi interleukin – 5 ( IL5), bởi các thụ thể Toll- like hoặc bởi các thụ
thể Chemokin chọn lọc của bạch cầu ái toan - CCR3.


Bạch cầu ưa kiềm (basophils): có vai trị giúp tế bào mast trình

diện chức năng chính xác và tham gia vào cả hai pha đáp ứng viêm của hen
phế quản. Các trung gian hóa học viêm chủ yếu là histamin, prostaglandin D 2,
trypsin leucotriene C4 và D4.


Tế bào lympho (lymphocyt): trong hen phế quản, tế bào lympho

T (chủ yếu là tế bào TCD4 và TCD8) đóng vai trò chủ đạo trong phản ứng
viêm đường thở. Tế bào TCD4 chủ yếu sản xuất interleukin 2, interferon g và
b, yếu tố hoại tử u a, yếu tố kích thích dịng bạch cầu hạt và đại thực bào dẫn
đến hoạt hóa đại thực bào và lympho T, ức chế tổng hợp IgE và duy trì viêm
đường thở kéo dài. Tế bào TCD8 có vai trị ức chế các dị nguyên đặc hiệu, ức
chế tổng hợp IgE.


Biểu mô phế quản : Biểu mơ phế quản là đích tấn cơng của quá

trình viêm trong hen phế quản và tổn thương biểu mô phế quản là yếu tố quan
trọng làm khuếch đại quá trình viêm của đường thở. Hiện nay, tế bào biểu mô
phế quản được coi như là một tế bào viêm trong quá trình viêm đường thở
trong hen phế quản. Khi bị tổn thương, các tế bào biểu mô phế quản là nguồn
giải phóng các trung gian hóa học viêm đa dạng, phong phú như các cytokine,


7

các chất hóa ứng động (chemokine), các yếu tố tăng trưởng. Biểu mơ phế
quản cịn là nơi trình diện các thụ thể: các thụ thể tự động (thụ thể badrenergic và protein hoạt mạch tổ chức kẽ) và các thụ thể cho các phân tử kết
dính, neurotoxin, elastasse, metalloprotease .


Các trung gian hóa học gây viêm:



Histamin: giải phóng từ các tế bào mast và bạch cầu ưa kiềm;

tác dụng gây co thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tiết nhày và
cảm ứng sản xuất các trung gian hóa học viêm khác.


Các trung gian hóa học lipid (prostanoids): có nguồn gốc từ các

tế bào N, mono, L, E, mast, tiểu cầu và biểu mô phế quản. Các trung gian hóa

học lipid gồm có: leucotriene, prostaglandin, thromboxan; tác dụng gây co
thắt phế quản, tăng tính thấm thành mạch, tăng tính đáp ứng phế quản và
chiêu mộ các tế bào viêm vào đường thở.


Các cytokin: được giải phóng từ các tế bào viêm và có tác động

lẫn nhau. Trong hen phế quản các cytokin có vai trị chủ yếu là các
interleukin 1, 2, 3, 4, 5, 6. Sự hoạt động của các cytokin tạo nên mạng cytokin
(cytokin network) trong phản ứng viêm của hen phế quản.


Bradykinin: có nguồn gốc từ huyết tương và tổ chức, có tác

dụng co thắt phế quản, tăng tiết nhày và hoạt hóa phospholipase A2.


Các chất hóa ứng động (chemokin hoặc intercrine): có nguồn

gốc từ các tế bào viêm, bao gồm 2 họ: họ a-chemokin (interleukin 8, yếu tố
tiểu cầu 4, b-thromboglobulin) và họ b-chemokin (monocyte chemotactic
protein 1, 2, 3; macrophage inhibitory protein b, 1g) .


Yếu tố hoại tử u a (tumor necrosis factor a): sản xuất bởi đại

thực bào, tế bào mast, E và biểu mô phế quản, có vai trị quan trọng trong
viêm mạn tính đường thở.

8



Interferon g (INFg): được sản xuất bởi tế bào Th 1, có vai trị ức

chế hoạt động của tế bào Th2, đối kháng với interleukin 4 và kích thích các tế
bào khác giải phóng các cytokin .


Các yếu tố tăng trưởng (growth factor): được sản xuất từ đại

thực bào, tế bào E, biểu mô phế quản, nội mô và nguyên bào sợi. Một số yếu
tố tăng trưởng trong đường thở của hen phế quản: yếu tố tăng trưởng có
nguồn gốc tiểu cầu (plateled derived growth factor), yếu tố tăng trưởng
nguyên bào sợi (fibroblast growth factor), yếu tố tăng trưởng chuyển đổi b
(transforming grow factor b). Tác dụng chủ yếu của yếu tố tăng trưởng là
tham gia vào tái tạo lại cấu trúc đường thở.


Các trung gian hóa học khác: các gốc tự do (O2, OH),

adenosin, endothelin, nitric oxid (NO), các protein cơ bản.


Cơ chế tăng mẫn cảm đường thở



Tăng tính đáp ứng phế quản là hiện tượng đáp ứng quá mức của

đường thở đối với các yếu tố dị nguyên đặc hiệu và không đặc hiệu, nội sinh
và ngoại sinh, gây nên co thắt phế quản.


Có 2 nhóm nguyên nhân gây tăng tính đáp ứng phế quản :



Trực tiếp: kích thích trực tiếp lên cơ trơn phế quản (histamine).



Gián tiếp: do tác động của các trung gian hóa học gây viêm.

Cơ chế gây tăng đáp ứng phế quản rất phức tạp và có rất nhiều yếu tố
tham gia vào cơ chế tăng tính đáp ứng phế quản như di truyền, yếu tố mơi
trường, viêm đường thở, trong đó viêm đường thở đóng vai trị then chốt
trong cơ chế của tăng đáp ứng phế quản; tình trạng này có thể gặp ở cả người
không bị bệnh, nhưng hay gặp ở người hen phế quản.
 Tái tạo lại đường thở


9

Tái tạo lại cấu trúc đường thở là hiện tượng hồi phục lại đường thở ở
bệnh nhân hen phế quản. Quá trình này xảy ra ở mọi giai đoạn của bệnh và
mức độ tiến triển phụ thuộc từng người.
Đặc điểm của quá trình này bao gồm :
- Sự tổn thương, mất cấu trúc bình thường của biểu mơ đường hơ hấp,

tăng sinh tế bào có chân, tăng kích thước và các vi mạch máu dưới niêm mạc,
sự xơ hóa của các biểu mơ, tăng sinh và phì đại các cơ trơn đường hơ hấp; phì
đại các tuyến dưới niêm mạc.
- Vai trò của các tế bào và các chất trung gian hóa học trong q trình tái
tạo lại cấu trúc đường thở gồm thâm nhiễm và tồn tại lâu dài các tế bào viêm
(bạch cầu ái toan và lympho Th2), tác động của các yếu tố tăng trưởng và
cytokin. Cytokine được bài tiết từ các tế bào viêm làm tăng phản ứng viêm,
thay đổi tế bào biểu mô và nội mô, làm tổn thương mô và sửa chữa (tái cấu
trúc), phù mạch và xơ hoá phế quản. Tái cấu trúc đường thở còn do tác dụng
gây độc của bạch cầu ƣa acid và TNF-.
- Hậu quả của tái tạo lại cấu trúc đường thở gây hẹp đường thở không
hồi phục và tăng tính phản ứng phế quản bền vững làm cho bệnh trở lên dai
dẳng và mạn tính .Các nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy, bệnh nhân hen
có tình trạng sụt giảm chức năng hô hấp nhanh hơn người khỏe mạnh; tuy
nhiên, hầu hết bệnh nhân hen có chức năng hơ hấp bình thường hoặc gần bình
thường suốt đời nếu họ được điều trị hen hợp lý. Sự sụt giảm chức năng hô
hấp nhanh lên ở một số bệnh nhân hen, đặc biệt là bệnh nhân hen nặng. Có
bằng chứng cho thấy, sử dụng ICS sớm sẽ làm chậm sự sụt giảm chức năng
hơ hấp .
1.1.5. Chẩn đốn cơn hen cấp
1.1.5.1. Yếu tố khởi phát cơn hen cấp
Nhận biết được yếu tố nào là yếu tố gây lên triệu chứng hen của bạn là vấn đề
rất quan trọng. Thông thường các yếu tố kích phát cơn hen bao gồm:


10

- Khói: khói thuốc lá là một tác nhân kích thích làm khởi phát cơn hen
nên tránh hút thuốc chủ động cũng như thụ động. Hen có thể bị kích phát bởi
mùi, khói nặng (than củi, ơ tơ), thời tiết thay đổi, ơ nhiễm khơng khí.

- Viêm nhiễm: do vi khuẩn hoặc vi-rút (cảm lạnh, viêm đường hô
hấp…)
- Hoạt động mạnh: luyện tập q mức, tiếp xúc với khơng khí lạnh và khô.
- Luồng trào ngược dạ dày thực quản: 30% bệnh nhân hen có luồng trào
ngược dạ dày thực quản làm cho chẩn đốn và kiểm sốt hen khó khăn hơn.
- Thuốc: một số thuốc có thể gây ra hoặc làm cho hen xấu đi như aspirin,
thuốc kháng viêm non-steroid (ibuprofen), thuốc chẹn beta (dùng trong điều
trị bệnh tim mạch, cao huyết áp, đau nửa đầu).
- Dị ứng thức ăn: thức ăn có thể gây khị khè ở một số nguời. Bất kỳ
thức ăn nào nghi ngờ làm khởi phát cơn hen, bạn hãy tránh ăn chúng và thông
báo với bác sĩ dị ứng của bạn để làm test kiểm tra.
- Cảm xúc: lo âu, bồn chồn có thể làm tăng triệu chứng hen hoặc gây
khởi phát hen. Nghỉ ngơi, ăn uống, thể dục hợp lý rất quan trọng đối với sức
khỏe của bạn và có thể giúp điều trị hen được tốt lên.
- Tiếp xúc với dị nguyên: nhiều người hen có thể tạng atopy. Khi tiếp
xúc với dị ngun có thể làm kích phát triệu chứng hen.
1.1.5.2. Triệu chứng lâm sàng cơn hen cấp
Cơn hen cấp thường xuất hiện sau khi tiếp xúc với các yếu tố gây khởi
phát như nhiễm virus đường hô hấp, dị nguyên, hóa chất, khói thuốc lá, bụi
nhà, thay đổi thời tiết…
 Triệu chứng cơ năng:
- Ho: Lúc đầu có thể ho khan, sau ho xuất tiết nhiều đờm dãi, ho dai
dẳng, ho xuất hiện nhiều vào nửa đêm và gần sáng.
- Khạc đờm: Đờm màu trắng, dính, soi kính hiển vi có nhiều bạch cầu ưa acid.
- Khó thở: Chủ yếu là khó thở thì thở ra. Hen mức độ nhẹ khó thở chỉ xuất
hiện khi gắng sức, khi ho, khi khóc, … trường hợp điển hình khó thở biểu hiện


11

liên tục, khó thở ra, có tiếng khị khè, cị cử thường gặp về đêm, gần sáng. Khó
thở nặng trẻ có thể tím tái, vã mồ hơi, nói từng từ, khơng ăn uống được.
 Triệu chứng thực thể:
- Nhìn: Lồng ngực như bị giãn ra, nếu hen mạn tính kéo dài, lồng ngực
có thể biến dạng nhơ ra phía trước, vai nhô lên, các xương sườn nằm ngang,
các khoang liên sườn giãn rộng
- Sờ: rung thanh tăng
- Gõ: phổi gõ vang
- Nghe phổi: có tiếng rales rít, rales ngáy cả hai trường phổi chủ yếu thì
thở ra.
- Đo SpO2: có thể giảm khi bệnh nhân có suy hơ hấp.
- Có thể có các biến chứng như: tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất,
rối loạn nhịp thở, ngừng thở.
1.1.5.3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường hoặc
tăng nhẹ. Bạch cầu ưa acid có thể tăng.
- Khí máu: Trong cơn hen cấp nặng có thể giảm SaO2 và PaO2, có thể có
toan hơ hấp (pH giảm, PCO2 tăng, BE âm). Sau cơn hen cấp khí máu bình thường
- X-Quang tim phổi: Trong cơn hen lồng ngực giãn căng, phổi sáng do ứ
khí, nếu ho lâu ngày có thể thấy hình ảnh khí phế thũng do giãn phế nang, tâm
phế mạn… có thể thấy hình ảnh xẹp phổi.
1.1.6. Chẩn đốn mức độ nặng cơn hen cấp
Chẩn đoán mức độ nặng của cơn hen cấp theo thang điểm hen trẻ em của
Hiệp Hội Nhi khoa Texas. Thang điểm đánh giá độ nặng cơn hen cấp PAS
(Pediatric asthma score)

Điểm

1

2

3


12

Nhịp thở theo tuổi Đếm nhịp thở trong 1 phút
2-3 tuổi

≤ 34

35-39

≥ 40

4-5 tuổi

≤ 30

31-35

≥ 36

6-12 tuổi

≤ 26

27-30

≥ 31

≥ 12 tuổi

≤ 23

24-27

≥ 28

>95%

90-95%

< 90%

SpO2 trong điều
kiện khí phịng
Nghe phổi

Bình thường hoặc Khị khè thì thở

Khị khè cả thì hít

chỉ khị khè cuối

vào và thở ra hoặc

ra

thì thở ra
Rút lõm cơ hơ hấp

Khó thở

Khơng hoặc cơ

phổi giảm thơng khí
Cơ liên sườn và Cơ liền sườn, hõm ức

liên sườn

hõm ức

và trên địn

Nói từng câu

Nói từng cụm từ,

Nói từng từ hoặc

khóc ngắn

cụm từ ngắn, thở rên

Cộng điểm của 5 thành phần
Đánh giá:
- Nhẹ: PAS 5-7 điểm
- Trung bình: PAS 8-11 điểm

- Nặng: PAS ≥ 12 điểm
1.1.7. Điều trị cơn hen cấp
1.1.7.1. Mục đích điều trị: cắt cơn hen cấp càng nhanh càng tốt
1.1.7.2. Nguyên tắc đều trị
- Nếu trẻ đang có cơn hen nặng, dùng oxygen và SABA ngay lập tức
sau hỏi tiền sử và khám lâm sàng


13

- SABA dùng đường khí dung hoặc qua MDI
- Steroid dạng uống được sử dụng khi cơn hen cấp ở mức độ trung bình
hoặc nặng, dùng tới 5 ngày.
1.1.8. Phác đồ điều trị
1.1.8.1. Xử trí cơn hen tại nhà
Điều trị ban đầu tại nhà
- Xịt hai nhát salbutamol 200 mcg, có thể lặp lại sau mỗi 20 phút, nếu
cần thiết.
- Sau đó đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt.Cần đưa trẻ đến
cơ sở y tế ngay lập tức nếu trẻ có BẤT KỲ dấu hiệu nào sau đây:
- Trẻ quá khó thở.
- Triệu chứng của trẻ không đỡ ngay sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quản
trong 2 giờ.
- Cha mẹ trẻ hoặc người chăm sóc khơng thể xử trí cơn hen cấp tại nhà.

1.1.8.2. Xử trí cơn hen tại bệnh viện
CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP (XEM LƯU ĐỒ)


14

15

Lưu đồ 1.1. Điều trị cơn hen cấp theo phác đồ Bộ y tế 2016
Liều lượng thuốc:
- Hydrocortison 5 mg/kg hay Methylprednisolon TM 1 mg/kg mỗi 6 giờ.
- Magnesium sulfate (> 1 tuổi) liều trung bình 50mg/kg truyền tĩnh
mạch trong 20 phút.
- Theophyllin (≤ 1 tuổi).
- Aminophyllin truyền tĩnh mạch: liều tấn cơng 5mg/kg truyền trong
20 phút, duy trì: 1mg/kg/giờ. Nếu có Điều kiện nên theo dõi nồng độ
theophyllin máu ở giờ thứ 12 và sau đó mỗi 12-24 giờ (giữ mức 60 110mmol/l tương ứng 10 - 15µg/ml).
- Adrenalin tiêm dưới da (Adrenalin 1‰ 0,01 ml/kg, tối đa 0,3 ml/lần
mỗi 20 phút, tối đa 3 lần.
- Salbutamol: liều tấn cơng 15 µg/kg truyền tĩnh mạch trong 20 phút, sau
đó duy trì 1 µg/kg/phút. Cần kiểm tra khí máu và kali máu mỗi 6 giờ.

1.2. Vai trò của corticoid trong điều trị cơn hen cấp tính
1.2.1. Corticoid trong điều trị cơn HPQ cấp tính.


16

Corticoid lần đầu được đưa vào điều trị cơn hen cấp tính là vào năm
1956 . Năm 1972, Clark cho thấy beclomethasone có hiệu quả trong việc
kiểm sốt hen với ít tác dụng phụ hơn so với steroid toàn thân . Cho đến hiện
tại ICS đã là ‘trụ cột’ trong điều trị hen phế quản trong nhiều năm. Corticoid
toàn thân và khí dung đều được sử dụng trong điều trị cơn hen cấp thông qua
tác dụng choogns viêm ở cả mức độ tế bào và mức độ gen . Một vài guideline

hướng dẫn quản lý và điều trị hen trên thế giới đưa ra khuyến cáo sử dụng
PSL cho các trường hợp hen trung bình đến nặng ngay từ khi vào viện. Một
mặt khác, cũng đã có nhiều nghiên cứu về việc sử dụng ICS quản lý và điều
trị cơn hen cấp, có cả những mặt tích cực và tiêu cực.
 Corticoid toàn thân
Theo khuyến cáo của GINA 2016 và EPR3, corticoids toàn thân nên
được sử dụng sớm trong phác đồ điều trị cơn hen cấp. Nghiên cứu của
Littenberg và Gluck cho thấy PSL giúp giảm tỷ lệ nhập viện . Tuy nhiên, các
nghiên cứu tiếp theo có kết quả trái ngược. Rodrigo và Rodrigo xem xét tất cả
sáu nghiên cứu này và kết luận rằng khơng có sự cải thiện về tỷ lệ nhập viện
hoặc chức năng phổi . Tuy nhiên lại giảm được tỉ lệ tái phát sau khi xuất viện . Ở
trẻ em có ít dữ liệu cơng bố hơn về lợi ích của việc sử dụng sớm PSL . Nghiên
cứu của Cochrane- Rowe et al. cho thấy tỷ lệ nhập viện giảm ở cả người lớn và
trẻ em sử dụng PSL, đặc biệt là những người có cơn hen cấp mức độ nặng và
những người khơng điều trị dự phòng corticoids.
Khi sử dụng PSL liều cao trên 60-80 mg/ ngày so với 2mg/ kg/ ngày, các
nghiên cứu chỉ ra khơng có sự khác biệt đáng kể về sự cải thiện chức năng
phổi, tỷ lệ nhập viện và thời gian nằm viện. Ví dụ, nghiên cứu của Marquette
et al. so sánh methylprednisolone liều 1mg/kg/ ngày với 6mg/kg/ ngày ở 47
bệnh nhân nhập viện do hen cấp tính nặng và khơng thấy lợi ích của liều cao
so với liều thấp.
Các nghiên cứu cũng cho thấy ở trẻ em, OCS tương đương với
Methyprednisolon tiêm tĩnh mạch về thời gian nằm viện ở . Ngồi ra, việc
điều trị OCS cịn có lợi hơn về mặt kinh tế. Guidelines của GINA và EPR3


17

thích sử dụng đường uống hơn vì nó ít xâm lấn hơn trừ những bệnh nhân có
vấn đề về hấp thu hoặc những người không thể uống được do nôn hay bệnh lý

hơ hấp.
 Corticoids khí dung ( ICS):
ICS sử dụng trong điều trị cơn hen cấp được nghiên cứu theo các
phương pháp:
- So sánh với giải dược
- So sánh với PSL
- Là biện pháp điều trị tiếp theo sau PSL sau khi bệnh nhân xuất viện.
- Là biện pháp phối hợp cùng PSL khi bệnh nhân đang điều trị tại khoa.
Khi ICS được so sánh với PSL trong các nghiên cứu ngẫu nhiên, mù
đơi thì các kết luận rất khác nhau. Một số nghiên cứu thấy rằng PSL
ưu việt hơn ICS , một số thấy ngang bằng và 1 số nghiên cứu lại
thấy ICS hiệu quả hơn PSL về giảm thời gian nằm viện, tỉ lệ nhập
viện và giảm tỉ lệ tái phát .
1.2.2. Cơ chế tác dụng của Corticoid.

- Corticosteroid (còn gọi là corticoid) tác dụng trên nhiều giai đoạn khác
nhau của q trình viêm, khơng phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm.
- Cơ chế chống viêm của các corticoid tổng hợp: ức chế tạo acid arachidonic,


18

từ đó giảm tổng hợp và giải phóng các chất gây viêm như prostaglandin,
leucotrien...; ức chế sản xuất các chất trung gian của quá trình viêm, ức chế sự
giãn mạch và tăng tính thấm mao mạch ở tại vùng tổn thương; ức chế sự di
chuyển bạch cầu, làm giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, của bạch cầu
đa nhân, giảm sản xuất các cytokin; ổn định màng tiêu thể của bạch cầu đa
nhân và đại thực bào, do đó ức chế giải phóng các enzym tiêu protein, các ion
superoxyd (các gốc tự do), làm giảm hoạt tính của các yếu tố hoá hướng
động, các chất hoạt hoá của plasminogen, collagenase, elastase...

 Cơ chế tác dụng lên gen
Corticoids ức chế q trình viêm ở đường dẫn khí thơng qua kích hoạt hoặc
ức chế các gen liên quan đến quá trình viêm: điều hịa ức chế giải mã men gây
viêm và kích hoạt các gen chống viêm thơng qua các thụ thể trong bào tương
( các thụ thể glucocorticoid; GR), làm thay đổi quá trình phiên mã trực tiếp qua
liên kết với DNA hoặc gián tiếp qua quá trình phiên mã, dịch mã.
- Thông qua gắn kết trực tiếp với DNA: các phân tử corticosteroid
lipophilic dễ dàng vượt qua lớp màng lipid kép của màng tế bào để đi vào tế
bào và liên kết với các thụ thể cụ thể, sau khi vào nhân, nó sẽ phân ly thành 2
tiểu đơn vị, liên kết với chuỗi DNA tại vùng promoter của gen mục tiêu. Tùy
vào yếu tố điều hòa là âm tính hay dương tính mà sẽ có các tác dụng khác
nhau, cơ chế chủ yếu là giảm bớt sự phiên mã 1 số gen gây viêm, còn cơ chế
tăng sự phiên mã của gen chống viêm chỉ đóng vai trò nhỏ.
- Làm rối loạn giai đoạn điều chỉnh phiên mã: hoạt động bất hoạt yếu tố
phiên mã làm giảm sự phiên mã và giảm sự tổng hợp protein gây viêm, do đó
làm gián đoạn q trình viêm.
- Điều chỉnh sự biểu hiện gen sau phiên mã: Các cơ chế sau phiên mã
giúp điều hịa tính ổn định và sự di chuyển của mARN, corticoid đã được