MỐI LIÊN QUAN GIỮA một số đặc điểm BỆNH VIÊM đa cơ và VIÊM DA cơ với độ dày lớp nội TRUNG mạc ĐỘNG MẠCH CẢNH TRÊN SIÊU âm

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

BỘ Y TẾ

LÊ THỊ HUYỀN TRANG

MèI LI£N QUAN GI÷A MéT Số ĐặC ĐIểM
BệNH VIÊM ĐA CƠ Và VIÊM DA CƠ VớI Độ DàY
LớPNộI TRUNG MạC ĐộNG MạCH CảNH TRÊN
SIÊU ÂM

LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hà Nội - 2019


2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

BỘ Y TẾ

LÊ THỊ HUYỀN TRANG

MèI LI£N QUAN GI÷A MéT Số ĐặC ĐIểM

BệNH VIÊM ĐA CƠ Và VIÊM DA CƠ VớI Độ DàY
LớPNộI TRUNG MạC ĐộNG MạCH CảNH TRÊN
SIÊU ÂM
Chuyờn ngành: Nội khoa
Mã số
: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Thị Phương Thủy

Hà Nội - 2019


LỜI CẢM ƠN
Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được chân thành cảm ơn
Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học, Bộ mơn Nội tổng hợp - trường Đại
học Y Hà Nội. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế
hoạch tổng hợp và các cán bộ nhân viên Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều
kiện giúp đỡ tơi hồn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và cảm ơn đến TS NGUYỄN THỊ
PHƯƠNG THỦY, người thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn và cho tơi
những kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tôi vượt qua những trở ngại để tơi hồn
thành tốt luận văn này.
Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, gia đình, bạn bè và những
người thân đã động viên, giúp đỡ tơi vượt qua mọi khó khăn trong suốt q
trình học tập cũng như viết bản luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm 2019

Lê Thị Huyền Trang


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan tồn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này
là trung thực, chưa từng công bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác. Tơi xin
chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thơng tin và số liệu đưa ra.
Hà Nội, ngày 08 tháng 08 năm
2019
Tác giả

Lê Thị Huyền Trang


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CRP

Protein phản ứng C

HDL

Lipoprotein nồng độ phân tử cao

LDL

Lipoprotein trong lượng phân tử thấp

LPL

Lipoprotein lipase

NTM

Nội tâm mạc

TG

Triglycerid

CK

Creatin kinase

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm đa cơ và viêm da cơ được sắp xếp vào nhóm bệnh tự miễn với tổn
thương cơ bản là tình trạng viêm mạn tính của các bó cơ (viêm đa cơ) và có thể
có tổn thương da kèm theo (viêm da cơ) [1], [2]. Trên lâm sàng, bệnh nhân
thường có triệu chứng yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên. Ngồi tổn thương
cơ, bệnh nhân có thể có các triệu chứng ở khớp, phổi, tim mạch và tiêu hóa. Ở
người già, viêm đa cơ và viêm da cơ có thể kết hợp với ung thư.
Tỷ lệ mắc bệnh là 2-10 người/1 triệu người/ năm [3]. Tỷ lệ nữ/nam là
2,5/1. Mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh, tuy nhiên bệnh thường gặp nhất lứa
tuổi 40-45 tuổi [4].
Trong viêm đa cơ và viêm da cơ, các bệnh lý tim mạch là nguyên nhân
chính gây tử vong của bệnh nhân và có thể xảy ra trong tất cả các giai đoạn
của bệnh, ngay cả khi bệnh đã thuyên giảm [5]. Tỷ lệ bệnh nhân viêm đa cơ
và viêm da cơ có tổn thương tim mạch giao động trong khoảng từ 9-72% tùy
theo kết quả của từng nghiên cứu. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy mối
liên quan giữa các bệnh tự miễn với tình trạng xơ vữa mạch, trong đó các
cytokin gây viêm đóng vai trị quan trọng làm tăng nguy cơ gây xơ vữa mạch
ở những bệnh nhân này [6], [7], [8], [9], [10], [11]. Nồng độ của các cytokin
tiền viêm, như TNF-, IL-6, IL-17 và IFN loại I, thường tăng cao trong các
bệnh lý khớp viêm mạn tính, khuếch đại thêm rối loạn chức năng nội mơ của
thành mạch, kích hoạt đại thực bào và tạo thành huyết khối [12]. Ở bệnh nhân
viêm đa cơ và viêm da cơ, các yếu tố nguy cơ truyền thống như tăng huyết áp,
đái tháo đường, rối loạn lipid máu, lối sống khơng vận động và tình trạng
viêm mạn tính làm tăng nguy cơ gây xơ vữa mạch máu [13]. Nghiên cứu của

Tisseverasinghe và cộng sự cho thấy một tỷ lệ cao các bệnh lý mạch máu như
nhồi máu cơ tim, đột quỵ não ở bệnh nhân viêm đa cơ, viêm da cơ; trong đó


11

các yếu tố nguy cơ truyền thống là những yếu tố tiên đoán của các bệnh lý
động mạch [14]. Theo Eleni Linos và cộng sự, khoảng một phần năm số lần
nhập viện của bệnh nhân viêm da cơ ở Mỹ liên quan đến xơ vữa động mạch.
Ở những bệnh nhân viêm da cơ bị xơ vữa mạch, nguy cơ tử vong cao gấp đơi
so với nhóm bệnh nhân viêm da cơ khơng bị xơ vữa mạch [15]. Vì vậy, việc
đánh giá, sàng lọc tình trạng xơ vữa mạch cùng các yếu tố nguy cơ ở bệnh
nhân viêm đa cơ, viêm da cơ là rất quan trọng trong tiên lượng và chăm sóc
điều trị bệnh nhân.
Hiện nay, có nhiều phương pháp thăm dị để đánh giá tình trạng xơ vữa
động mạch, trong đó siêu âm mạch thơng qua việc đánh giá độ dày lớp nội
trung mạc động mạch cảnh là một phương pháp chẩn đốn khơng xâm nhập,
cho phép đánh giá chính xác được hình thái tổn thương của động mạch và
huyết động dịng máu, cùng với chi phí thấp và thời gian thực hiện nhanh nên
được áp dụng phổ biến để đánh giá tình trạng xơ vữa động mạch [16], [17],
[18], [19].
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của bệnh nhân viêm cơ tự miễn. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu tìm
hiểu về tình trạng xơ vữa động mạch ở bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ .
Do đó chúng tơi thực hiện đề tài: “Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh
viêm đa cơ và viêm da cơ với độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh
trên siêu âm” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da

2.

cơ
Khảo sát mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của bệnh viêm cơ tự miễn với độ dày lớp nội trung
mạc động mạch cảnh trên siêu âm.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh viêm đa cơ, viêm da cơ
1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu, dịch tễ
Năm 1863, Wagner là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ viêm cơ tự miễn
khi miêu tả một bệnh nhân có tổn thương da điển hình của bệnh viêm da cơ.
Năm 1891, Unverricht lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ viêm da cơ khi miêu tả
một bệnh nhân có viêm cơ và kèm theo tổn thương da điển hình. Trong những
năm 1950 đến 1960, nhóm các nhà nghiên cứu gồm Eaton, Walton và Adam,
William... đưa ra định nghĩa khá rõ về bệnh viêm đa cơ [20]. Năm 1975,
Bohan và Peter đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm da cơ và viêm đa
cơ [21].
Viêm đa cơ, viêm da cơ ước tính ảnh hưởng đến 2-10 người/1 triệu
người/ năm [3]. Tỷ lệ mắc bệnh nói chung của nữ/nam là 2,5/1. Mọi lứa tuổi
đều có thể mắc bệnh, tuy nhiên bệnh thường gặp nhất lứa tuổi 40-45 tuổi [4].
1.1.2 Định nghĩa
Viêm đa cơ và viêm da cơ được sắp xếp vào nhóm bệnh tự miễn với tổn
thương cơ bản là tình trạng viêm mạn tính của các bó cơ (viêm đa cơ) và có thể có
tổn thương da kèm theo (viêm da cơ) [1], [2]. Trên lâm sàng, bệnh nhân thường có

triệu chứng yếu cơ vùng gốc chi đối xứng hai bên. Ngồi tổn thương cơ, bệnh
nhân có thể có các triệu chứng ở khớp, phổi, tim mạch và tiêu hóa. Ở người già,
viêm đa cơ và viêm da cơ có thể kết hợp với ung thư.


13

1.1.3 Những yếu tố nguy cơ của bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ
-

Người ta thấy rằng ở bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ có sự xuất hiện các
tự kháng thể trong thể dịch như: kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng các
acid nhân AND, ARN... kháng histon, kháng các huyết cầu, kháng thể kháng
Sm, kháng thể kháng Ro, đồng thời bổ thể giảm rõ rệt trong máu, phản ứng
BW dương tính giả, phát hiện thấy các phức hợp miễn dịch trong máu và tổ
chức, tuy nhiên các kháng thể này liên quan nhiều tới các bệnh tự miễn khác

-

như lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng vùi lấp và các bệnh mô liên kết khác.
Cho đến nay nguyên nhân chính xác của bệnh chưa rõ ràng. Các tác nhân
nhiễm trùng, thuốc và một số yếu tố của mơi trường có thể là ngun nhân
trực tiếp gây bệnh và yếu tố khởi phát bệnh viêm đa cơ, viêm da cơ.
+ Các tác nhân gây nhiễm trùng

•

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào cơ và gây abces cơ, vi khuẩn gặp là tụ cầu
vàng. Một số bệnh nhân có tiền sử bị nhiễm trùng cấp tính do Toxoplasmosis

•

gondii và Borelia.
Viêm cơ do virus như cúm, coxsackie và echo. Viêm cơ cấp tính kết hợp với
nhiễm Influenxa và Coxsakie virus thường xảy ra ở trẻ em và tự khỏi.
+ Thuốc: một số thuốc có thể gây triệu chứng giống viêm đa cơ tự miễn
như Colchicin, Corticoid, Lorvastatin, Ethanol, Cimetidin...
+ Yếu tố về gen: kết quả của nhiều nghiên cứu cho thấy có sự kết hợp
giữa gen HLA và bệnh viêm đa cơ.
+ Yếu tố môi trường: một số nghiên cứu cho thấy bệnh viêm đa cơ, viêm
da cơ thường tiến triển một số mùa trong năm. Các bệnh nhân có kháng thể
kháng Jo-1 dương tính thường tiến triển vào mùa xn, cịn những bệnh nhân
có kháng thể kháng SRP dương tính thường tiến triển vào mùa thu. Những
bệnh nhân viêm đa cơ có mang các gen nguy cơ của bệnh khác nhau sẽ có
những thay đổi về đáp ứng miễn dịch và biểu hiện lâm sàng khi tiếp xúc với
các tác nhân gây khởi phát bệnh từ môi trường [20].


14

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
-

Toàn thân: Bệnh nhân thường có cảm giác mệt mỏi và sốt. Khi bệnh viêm đa

-

cơ và viêm da cơ kết hợp ung thư bệnh nhân có thể gầy sút cân.
Cơ
+ Yếu cơ gốc chi, đối xứng hai bên. Các cơ ngọn chi ít bị ảnh hưởng.

Các cơ ở vùng vai, cánh tay, chậu, đùi thường vị tổn thương nhiều nhất. Các
cơ duỗi ở cánh tay tổn thương nhiều hơn cơ gấp.
+ Đau cơ: gặp ở khoảng 50% các bệnh nhân viêm đa cơ tự miễn.
+ Xơ hóa cơ có thể làm cơ rắn chắc và gây co rút cơ, gây hạn chế vận
động khớp.
+ Các men cơ trong huyết thanh tăng: CK (Creatinin kinase), GOT, GPT,
LDH, adolase, trong đó men CK có độ đặc hiệu cao nhất với bệnh nhân viêm
đa cơ và viêm da cơ. Trong đợt tiến triển của bệnh, men CK có thể tăng trước
khi có dấu hiệu yếu cơ khoảng vài tuần đến vài tháng. Trong một số trường
hợp, men CK có thể khơng tăng như bệnh ở giai đoạn muộn có teo cơ nhiều,
bệnh ở giai đoạn sớm đặc biệt trong viêm da cơ, bệnh kết hợp với ung thư
[22].
+ Điện cơ: khoảng 90% các bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ có
những thay đổi khi lần đầu ghi điện cơ ở cơ vùng gốc chi và cơ cạnh cột sống,
có hình ảnh dễ bị kích thích của các sợi cơ khi nghỉ ngơi, khi co cơ thấy
những điện thế phức tạp, biên độ thấp.
+ Sinh thiết cơ: thấy xâm nhập nhiều tế bào viêm mạn tính ở xung quanh
mạch máu và tổ chức mô kẽ xung quanh các sợi cơ, chủ yếu là những tế bào
lympho, tương bào, mô bào và bạch cầu đa nhân. Các sợi cơ bị thối hóa và
hoại tử, có sự tái tạo của các sợi cơ, trong đó hình ảnh đặc hiệu nhất là teo tổ
chức kiên kết xung quanh các bó cơ. Trong q trình tiến triển của bệnh, tổ
chức kiên kết xơ và/ hoặc mỡ sẽ thay thế những sợi cơ bị hoại tử và chia tách
các bó cơ.

-

Da:


15

+ Ban màu đỏ hoặc tím ở vùng mi mắt, có thể kèm theo phù ở vùng mi mắt.
+ Ban Gottron: ban màu đỏ tím ở mặt duỗi của các khớp ở ngón tay
(gồm khớp bàn ngón, khớp ngón gần) và mặt duỗi của khớp khuỷu, khớp gối,
khớp cổ chân.
+ Bàn tay của người thợ cơ khí: hay gặp nhất ở những bệnh nhân viêm
da cơ có hội chứng kháng Synthetase và các bệnh nhân có hội chứng hỗn hợp
(viêm da cơ kết hợp với xơ cứng bì).
+ Ở giai đoạn bệnh tiến triển, những vùng da tổn thương sẽ bị teo và mất
sắc tố, có các ban đỏ và giãn mao mạch ở xung quanh móng giống như những
bệnh tự miễn khác.
+ Sinh thiết da ở giai đoạn bệnh tiến triển thấy: teo da, thối hóa và hóa
lỏng lớp tế bào đáy, thâm nhiễm nhiều bạch cầu lympho và tương bào ở xung
quang các mao mạch trong lớp thượng bì. Trên miễn dịch huỳnh quang,
khơng có lắng đọng các globulin miễn dịch hay bổ thể ở giữa lớp thượng bì
và trung bì giống như bệnh lupus ban đỏ hệ thống [23].
-

Hô hấp: viêm phổi kẽ, viêm phổi do sặc, giảm q trình thơng khí do rối loạn

-

chức năng của cơ hoành.
Khớp: đau khớp hoặc viêm khớp giống như viêm khớp dạng thấp, thường

-

gặp nhất ở các khớp nhỏ của bàn tay, khớp cổ tay, khớp gối.
Tổn thương tim mạch
+ Tỷ lệ bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da có có tổn thương tim mạch

giao động trong khoảng từ 9-72% tùy theo kết quả từng nghiên cứu [24].
Theo nghiên cứu của Bohan, tổn thương tim mạch gặp nhiều ở bệnh nhân
viêm đa cơ và kháng thể kháng Ro là một yếu tố nguy cơ của tổn thương tim
mạch ở bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ. Bệnh lý tim mạch có thể xảy ra
trong tất cả giai đoạn của bệnh, ngay cả khi bệnh đã thuyên giảm [5].
+ Những bệnh lý tim mạch có thể gây tử vong ở bệnh nhân viêm da cơ
và viêm đa cơ bao gồm: suy tim, rối loạn nhịp tim và nhồi máu cơ tim. Theo
nghiên cứu của Danko, các biến chứng tim mạch chủ yếu dẫn đến tử vong sau


16

khi bệnh nhân mắc bệnh khoảng 5 năm [25]. Tổn thương tim mạch là một
biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân viêm đa cơ, viêm da cơ và có tiên
lượng xấu.
+ Tổn thương mạch máu ngoại vi: hội chứng Raynaud thường gặp ở các
bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da có có hội chứng kháng Synthetase và khi
bệnh kết hợp với lupus ban đỏ hệ thống hoặc xơ cứng bì tồn thể.
-

Tiêu hóa: khó nuốt vùng hầu họng, có thể làm bệnh nhân bị sặc vào khí phế
quản khi ăn, giảm nhu động ruột non và tá tràng có thể dẫn đến đau bụng,
chướng bụng, ỉa chảy và sút cân. Viêm thực quản trào ngược mạn tính do yếu

-

cơ thắt thực quản.
Thận: bệnh nhân bị viêm da cơ, viêm đa cơ có thể có protein niệu, hội chứng
thận hư do viêm cầu thận tăng sinh gian mạch và viêm cầu thận ổ cục bộ. Nói

-

chung tổn thương thận ít gặp.
Các bệnh ung thư kèm theo: ở những bệnh nhân bị ung thư, viêm da cơ gặp
nhiều hơn viêm đa cơ. Các cơ quan bị ung thư thường phụ thuộc vào tuổi.
Bệnh nhân càng lớn tuổi thì nguy cơ bị ung thư kết hợp càng cao. Khoảng 1520% bệnh nhân có ung thư kết hợp như ung thư phế quản, ung thư buồng
trứng, ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến, dạ dày, gan. Các biểu hiện lâm sàng
không có sự khác biệt giữa những bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ có hay
khơng có ung thư kết hợp [26].


Chẩn đoán xác định viêm đa cơ và viêm da cơ

Cho đến nay, tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ và viêm đa cơ được sử
dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu về viêm da cơ và viêm đa cơ trên thế
giới là tiêu chuẩn chẩn đoán của Bohan và Peter năm 1975.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ của Bohan và
Peter năm 1975 gồm 5 yếu tố:
1. Yếu cơ vùng gốc chi đối xứng 2 bên
2. Sinh thiết cơ có bằng chứng của viêm cơ


17

3. Men cơ trong huyết thanh tăng
4. Điện cơ có dấu hiệu của viêm cơ
5. Tổn thương da điển hình của viêm da cơ (ban Gottron, ban màu đỏ
hoặc tím ở vùng mi mắt, ban đỏ ở ngực và cổ hình chữ V, ban đỏ và
giãn mạch ở quanh móng, bàn tay thợ cơ khí).
Chẩn đốn xác định

-

Viêm đa cơ
+ Chắc chắn: khi có tất cả 4 yếu tố đầu tiên
+ Phần lớn: khi có 3 trong 4 yếu tố đầu tiên
+ Có thể: khi có 2 trong 4 yếu tố đầu tiên.

-

Viêm da cơ
+ Chắc chắn: khi có yếu tố 5 kết hợp với 3 trong 4 yếu tố đầu tiên
+ Phần lớn: khi có yếu tố 5 kết hợp với 2 trong 4 yếu tố đầu tiên
+ Có thể: khi có yếu tố 5 kết hợp với 1 trong 4 yếu tố đầu tiên.

1.1.5 Tiến triển và tiên lượng của bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ
Trong những năm gần đây, tiên lượng của các bệnh nhân viêm đa cơ và
viêm da cơ đã được cải thiện rất nhiều do bệnh nhân được phát hiện bệnh
sớm, chăm sóc y tế tốt hơn và nhiều thuốc ức chế miễn dịch có hiệu quả trong
điều trị bệnh. Phần lớn các bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ có những đợt
tiến triển nặng lên xen kẽ ở những đợt bệnh thuyên giảm. Ở một số ít bệnh
nhân, bệnh có thể tiến triển liên tục, địi hỏi phải điều trị bằng corticoid kéo
dài, kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch [27].
Tiến triển của bệnh phụ thuộc vào thể lâm sàng và sự xuất hiện của các
tự kháng thể trong huyết thanh. Các yếu tố tiên lượng xấu gồm: bệnh nhân lớn
tuổi, phát hiện muộn, kết hợp ung thư, khó nuốt vùng hầu họng dẫn đến viêm
phổi do sặc, bệnh viêm phổi kẽ, tổn thương tim mạch, các biến chứng do dùng
thuốc corticoid và những thuốc ức chế miễn dịch.


18

1.1.6 Điều trị bệnh
Các thuốc thường dùng trong điều trị bệnh viêm đa cơ và viêm da cơ gồm
-

Corticoid: thuốc điều trị chính
+ Đường uống: liều khởi đầu 1-2 mg/kg/ ngày, dùng 1 lần/ngày hoặc
chia 3-4 lần/ngày nếu dùng 1 lần/ngày khơng kiểm sốt được bệnh. Duy trì
liều cao đến khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm và nồng độ men CK
trong huyết thanh giảm trở về bình thường, trung bình khoảng 6-8 tuần. Sau
đó giảm liều dần, liều trung bình 5-10 mg/ngày.
+ Corticoid truyền tĩnh mạch liều cao, chỉ định khi bệnh nhân bị bệnh
nặng, tiến triển cấp tính, có tổn thương tim mạch hoặc viêm phế nang cấp tính
hoặc khó nuốt do yếu cơ vùng hầu họng.

-

Methotrexat: dùng đường uống, liều 7,5 -15 mg/ tuần, có thể tăng liều lên đến

-

25 mg/tuần tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, dùng kết hợp với corticoid.
Azathioprine: dùng đường uống với liều khởi đầu 1,2-2 mg/kg/ngày, liều
trung bình 150-200mg/ngày, dùng kết hợp với corticoid. Dùng kéo dài, đến

-

khi các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm có thể giảm liều.
Cyclophosphamide: dùng đường uống với liều 1-2 mg/kg/ngày, liều tối đa
150mg/ngày. Ở những bệnh nhân có tổn thương phổi, có thể truyền tĩnh mạch

-

với liều 500-1000mg/ tháng/lần trong 6 tháng liên tục.
Cyclosporin: liều trung bình 2-3,5 mg/kg/ngày – đường uống, dùng kết hợp

-

với corticoid.
Thuốc chống sốt rét tổng hợp: Chloroquin có hiệu quả trong điều trị tổn
thương da ở các bệnh nhân viêm da cơ và có ít hiệu quả trong điều trị viêm cơ
ở bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da cơ. Thuốc chống sốt rét tổng hợp thường
dùng duy trì kéo dài khi đã ngừng các thuốc khác, với liều thấp nhất
chloroquin 100mg, hydroxychloroquin 200mg 2 lần/tuần.
1.2 Tổng quan về xơ vữa động mạch cảnh.


19

1.2.1 Giải phẫu động học động mạch cảnh
- Động mạch cảnh chung: động mạch cảnh chung trái xuất phát từ cung
động mạch chủ, động mạch cảnh chung phải từ thân động mạch cánh tay đầu
ở phía sau khớp ức địn. Động mạch cảnh chung phân đôi ở ngay bờ trên sụn
giáp, tương ứng với đốt sống C4 chia thành động mạch cảnh trong và động
mạch cảnh ngồi. Chỗ chia đơi của động mạch cảnh chung và phần đầu động
mạch cảnh trong hơi phình rộng gọi là xoang cảnh.
- Động mạch cảnh ngoài:
Là một trong hai nhánh tận của động mạch mạch cảnh chung, tách ra
ngay trên xoang cảnh ngang mức bờ trên sụn giáp.
Từ bờ trên sụn giáp, động mạch cảnh ngoài đi lên, luồn qua bụng sau cơ

hai bụng, tới vùng mang tai và tận hết ở phía sau cổ xương hàm dưới bằng cách
chia làm hai nhánh tận: động mạch thái dương nông và động mạch hàm trên.
- Động mạch cảnh trong:
Từ chỗ chia đôi của động mạch cảnh chung, động mạch cảnh trong
chạy lên trong vùng cổ, luồn sau cơ hai bụng và các cơ trâm tới nền sọ, chui
vào lỗ động mạch cảnh ở phần dưới xương đá, xương thái dương rồi qua ống
động mạch cảnh ở trong phần đá và thoát ra khỏi ống ở đỉnh phần đá xương
thái dương để vào trong sọ. Tận hết ở dưới chất thủng trước của não bằng
cách chia 2 động mạch: não trước và não giữa [28].
1.2.2 Sơ lược cấu tạo và thành động mạch
- Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm từ trong ra ngồi như sau:
•

Lớp nội mạc: gồm ba lớp
+ Lớp nội mô: là lớp mỏng được tạo bởi các tế bào nội mơ, tiếp xúc trực

tiếp với dịng máu trong lịng động mạch.
+ Lớp dưới nội mô: được cấu tạo bởi mơ liên kết thưa. Lớp này cịn có ít


20

sợi cơ trơn và đại thực bào.
+ Màng ngăn chun trong: ngăn cách áo trong và áo giữa và có những "cửa
sổ" tạo điều kiện cho các chất đi qua.
•

Lớp trung mạc
Là lớp dày nhất của thành động mạch, được cấu tạo bởi các sợi cơ trơn

xếp theo hướng vòng, xen kẽ những sợi cơ, những lá chun là những sợi tạo keo.
Trung mạc được nuôi dưỡng qua sự thẩm thấu các chất từ máu lịng động mạch.
•

Lớp ngoại mạc
Là mơ liên kết có nhiều sợi tạo keo và sợi chun chạy dọc theo ống

mạch. Bao bọc cả ba lớp áo của thành động mạch, trong đó có chứa mạch và
thần kinh [29].
1.2.3 Xơ vữa động mạch
Định nghĩa

-

Xơ vữa động mạch là một dạng xơ cứng động mạch đặc trưng trong đó
thành động mạch dày lên do xâm nhập và tích tụ các tế bào bạch cầu (tế bào
xốp) và sự tăng sinh tế bào cơ trơn [30].
•

Hình ảnh giải phẫu bệnh xơ vữa động mạch



Đại thể
Tổn thương hệ thống của toàn bộ lớp áo trong các động mạch, nhiều

hay ít, rõ hay không rõ tùy từng người và từng chỗ.
- Màu sắc: mảng xơ vữa đầu tiên màu trắng xám, sau vàng đục, có thể
sẫm đen.
- Hình dạng: Có thể hướng dọc, hướng ngang, thường trịn, hơi dài, có khi

nổi cao như hình núi, nhất là khi có vơi hóa và huyết khối đi kèm.
- Mật độ: Lúc đầu chun, chắc, sau cứng xơ, cuối cùng thì rắn khi có vơi hóa.
-

Khi tiến triển mảng xơ vữa biến đổi như sau:


21

+ Loét: mặt ngoài mất nhẵn, phủ huyết khối to hoặc nhỏ
+ Vơi hóa: sinh ra những mảng bờ dày, rất rắn, khó cắt.
+ Mảng vơi có thể cao lên một cách bất thường, hướng dọc theo mạch
máu giống như dãy núi, ở kẽ các dãy núi đó là những huyết khối khi to, khi
nhỏ. Những mảng vôi và huyết khối có thể bong ra, gây nên những loét sâu
hoặc mỏng, có thể là căn nguyên gây tắc mạch ở xa và phồng mạch tại chỗ.
+ Giữa các mảng xơ vữa thành động mạch dày lên, xơ, màu xám, có khi
bị răn rúm theo chiều dọc do co lại. Động mạch bị xơ vữa trở thành một ống
cứng, mất chun.
 Vi thể:
- Mọi lớp áo đều bị tổn thương, nhưng chủ yếu là lớp nội mạc. Tổn
thương nặng hay nhẹ, rõ nhất và đến sớm nhất cũng ở lớp áo trong.
+ Lớp nội mạc có lắng đọng những hạt mỡ ngày càng nhiều tạo thành
những ổ, lớp nội mạc dày lên do quá sản của mô xơ. Lớp chun trong bị phân
tán, xâm nhập xơ và đứt thành từng mảng, thay thế bằng những sợi chun tân
tạo phát triển lộn xộn. Ở mô kẽ là các tế bào xơ non, mơ bào, bạch cầu một
nhân, có ứ đọng chất mỡ thuộc loại cholesterol, tập trung ở khu mô hoại tử có
thể gặp những tinh thể cholesterol, vơi hóa phổ biến ở mảng xơ vữa cũ, lâu
ngày. Còn thấy xâm nhập tế bào viêm như lympho bào, đại thực bào có khi có
cả tế bào khổng lồ vật lạ ở quanh ổ xơ vữa.
+ Lớp trung mạc dày, mất cơ trơn, tăng chất keo và thối hóa kính.

+ Lớp ngoại mạc cũng hơi dày, xơ hóa, rải rác có tế bào lympho [31].
1.2.4 Thăm dò mạch máu bằng siêu âm
Siêu âm là dạng sóng siêu âm có tần số cao hơn 2000 Hz, sóng siêu âm
sẽ được truyền thẳng theo trục của đầu dị. Chùm sóng siêu âm sẽ xun qua
cấu trúc cơ thể đi thẳng theo hướng lan ban đầu nếu cấu trúc đồng trở kháng
còn sẽ để lại một phần năng lượng nếu gặp cấu trúc khác trở kháng. Các sóng
siêu âm cịn lại sẽ tiếp tục truyền đi và dội lại như trên đến khi khơng cịn
năng lượng nữa. Các sóng siêu âm dội trở về đầu sóng và được đưa về bộ
phận tiếp nhận rồi bộ phận khuyếch đại của máy siêu âm để xuất hiện trên


22

màn hình.
 Hình ảnh siêu âm bình thường:
- Động mạch cảnh hình trịn trống âm, tăng sáng ở thành sau mà chu vi
phân ranh giới bởi thành mạch. Động mạch cảnh gốc có hình bầu dục lớn
tương ứng với chỗ phân nhánh động mạch cảnh sau đó thành hai hình tròn
nhỏ tương ứng với động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngồi. Động
mạch cảnh trong có kích thước to hơn nằm bên ngồi, động mạch cảnh ngồi
có kích thước nhỏ hơn nằm bên trong.
- Các lát cắt dọc thấy toàn bộ động mạch cảnh theo chiều dọc, động
mạch cảnh trong thường nằm chếch ra phía sau, động mạch cảnh ngồi nằm
thẳng trục của động mạch cảnh gốc. Từ đó ta có thể đo bề dày lớp nội trung
mạc của động mạch. Từ trong thành có một đường viền ở trong: tương ứng
với nội mạc và phần trong của trung mạc.
+ Ở giữa: là một lớp mỏng khơng có echo tương ứng với phần ngoài
của trung mạc.
+ Ngoài cùng là một lớp dày hơn tạo thành đường viền ngoài tương
ứng với ngoại mạc.

c


23
Hình 1.1. Hình ảnh độ dày lớp nội trung mạc bình thường
của ĐMC chung [32].

 Siêu âm trong bệnh lý động mạch cảnh

- Độ dày lớp nội trung mạc mạch máu xuất hiện trên màn hình siêu âm
là hai dải vang âm song song cách nhau bởi một khoảng có âm vang kém.
- Đo chiều dày lớp nội trung mạc từ bề mặt lòng của dải âm vang bờ
trong đến bề mặt lịng của dải âm vang bờ ngồi. Khoảng cách này tương ứng với
bề dày lớp nội mạc cộng trung mạc động mạch. Đo tại thành xa của động mạch vì
hình ảnh nét hơn thành gần và khơng có hình ảnh giả do âm vang dội lại [33].
1.3 Các yếu tố nguy cơ chính gây xơ vữa động mạch trong viêm đa cơ và
viêm da cơ
1.3.1 Tuổi
Xơ vữa động mạch được xếp vào bệnh lão hóa. Tuổi càng tăng là một
yếu tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển của xơ vữa mạch [34], [35].
Bệnh nhân viêm đa cơ, viêm da cơ thường là bệnh nhân trung niên. Theo
kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới, bệnh viêm đa cơ hay gặp ở lứa
tuổi 50-70 tuổi và ít khi gặp bệnh nhân trẻ dưới 18 tuổi. Trong bệnh viêm da
cơ, có hai lứa tuổi mắc bệnh hay gặp nhất là 5-14 tuổi và 45-64 tuổi. Độ tuổi
trung bình của bệnh nhân viêm đa cơ, viêm da cơ theo Nguyễn Thị Phương
Thủy là 42,3 ± 15,5, trong đó nhóm tuổi 41-60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất
(43,7%) [20].
1.3.2 Tăng huyết áp
Tăng huyết áp tạo điều kiện hình thành và thúc đẩy phát triển xơ vữa

động mạch. Tăng huyết áp làm tăng áp lực trong lòng mạch tạo dòng xoáy


24

trong dòng máu và căng dãn thành mạch. Các tế bào bị kích thích, cấu trúc tế
bào bị nới lỏng, gây giảm chức năng che trở của lớp tế bào nội mạc, hiện
tượng tăng tính thấm thành mạch làm cho các mảng LDL trong huyết tương
xuyên qua khoảng dưới nội mạc làm lắng động cholesterol dưới nội mạc. Bên
cạnh đó tổn thương nội mạc làm tăng kết dính tiểu cầu. Do đó tăng huyết áp
là khởi điểm cho sự hình thành xơ vữa mạch ở mức độ tế bào.
Trong bệnh viêm cơ tự miễn, ngồi tình trạng viêm mạn tính, yếu tố miễn
dịch đóng vai trị quan trọng làm tăng nguy cơ bị tăng huyết áp ở những bệnh
nhân này. Các nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy vai trò của tế bào T và
viêm trong tăng huyết áp. Các tế bào T được kích hoạt đi vào thận và mạch
máu. Các tín hiệu dẫn xuất của tế bào T như IL-17 thúc đẩy sự xâm nhập của
các tế bào viêm khác, như đại thực bào. Những tế bào viêm này giải phóng
các cytokine gây co mạch và thúc đẩy sự hấp thụ natri và nước, cuối cùng gây
tăng huyết áp nghiêm trọng. Ngoài ra ở bệnh nhân viêm cơ tự miễn, việc sử
dụng thuốc Corticoid cũng là yếu tố nguy cơ gây ra tình trạng tăng huyết áp.
Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy mối liên quan giữa tăng huyết áp và
viêm đa cơ, viêm da cơ. Theo Limaye và cộng sự (2010), tỷ lệ tăng huyết áp
nhóm bệnh nhân viêm đa cơ, viêm da cơ cao hơn tỷ lệ tăng huyết áp của dân
số chung (62% so với 9,4%) [36].
Nghiên cứu Vincze và cộng sự năm 2015 cũng cho thấy có mối tương
quan tuyến tính giữa huyết áp tâm thu và độ dày nội trung mạc động mạch
cảnh ở bệnh nhân viêm đa cơ[37].
1.3.4 Đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường ngày càng phổ biến và có tính chất gia tăng. Nhiều
nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 biểu hiện xơ

25

vữa động mạch rất sớm đặc biệt là những trường hợp đái tháo đường có đi
kèm với các yếu tố nguy cơ tim mạch như rối loạn lipid máu, hút thuốc,...
Bệnh nhân viêm cơ tự miễn có sự gia tăng tỷ lệ bị đái tháo đường typ 2.
Tình trạng sử dụng Corticoid, tình trạng viêm mạn tính trong các bệnh thấp
khớp có thể dẫn đến tình trạng kháng insulin và tăng tỷ lệ đái tháo đường typ2
[38], [39]. Nghiên cứu Kathleen Coycle năm 2010, cho thấy tỷ lệ kháng
insulin tăng ở bệnh nhân viêm cơ tự miễn. Glucose máu lúc đói có mối tương
quan thuận với IL 2 và Il-12. Vì việc sử dụng glucose qua trung gian Insulin
xảy ra ở cơ xương và acid béo trong cơ điều chỉnh hoạt động Insulin, nên có
khả năng viêm cơ xương hoặc xơ hóa có thể góp phần thêm vào rối loạn
glucose [40].
Nghiên cứu của Limaye và cộng sự (2010), cho thấy tỷ lệ đái tháo đường
ở nhóm bệnh nhân viêm đa cơ, viêm da cơ (29%) cao hơn dân số chung (4%)
[36]. Diederichsen LP nghiên cứu trên 76 bệnh nhân viêm đa cơ và viêm da
cơ cũng cho kết quả tương tự, nhóm bệnh nhân này có tỷ lệ đái tháo đường
cao hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh (13% so với 0%) [13].
Theo Moraes và cộng sự (2013), nguy cơ mắc bệnh đái tháo đưởng ở
bệnh nhân viêm da cơ cao hơn với so với nhóm chứng khỏe mạnh (17,9% so
với 1,0%) [41].
1.3.5 Rối loạn chuyển hóa lipid
Rối loạn lipid máu được coi là yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động
mạch. Trong rối loạn chuyển hóa lipid các bất thường phổ biến là tăng nồng
độ cholesterol, triglycerid (TG) và lipoprotein trong lượng phân tử thấp
(LDL), giảm nồng độ lipoprotein nồng độ phân tử cao (HDL). Ở đó LDL có
vai trị quan trọng với bệnh sinh xơ vữa động mạch. LDL nhỏ và đặc dễ được
hình thành và chui vào lớp dưới nội mạc, ở đó chúng bị oxy hóa. LDL oxy