luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả cai thở máy theo phương thức NAVA ở bệnh nhân suy hô hấp cấp

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

NGUYỄN ĐỨC PHÚC

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CAI THỞ MÁY
THEO PHƯƠNG THỨC NAVA
Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP CẤP
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số: 62720122
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1.

GS.TS. Nguyễn Gia Bình

2.

TS. Lê Thị Diễm Tuyết

HÀ NỘI – 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Đức Phúc, học viên nghiên cứu sinh khóa năm 2013,
chuyên ngành Gây mê hồi sức, Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng

108, xin cam đoan:
1.

Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Nguyễn Gia Bình và TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết.

2.

Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, tháng năm 2020
Học viên

Nguyễn Đức Phúc


MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Các chữ viết tắt
Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................. 3
1.1. Cai thở máy............................................................................................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa và các tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy..3

1.1.2. Các tiêu chuẩn để cai thở máy.............................................................................. 5
1.1.3. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả cai thở máy................................................ 5
1.1.4. Tương tác giữa bệnh nhân và máy thở............................................................. 9
1.1.5. Các quy trình cai thở máy..................................................................................... 16
1.1.6. Các phương thức cai thở máy............................................................................. 17
1.2. Phương thức thở máy NAVA....................................................................................... 24
1.2.1. Cơ sở sinh lý học....................................................................................................... 24
1.2.2. Nguyên lý hoạt động của thở máy theo phương thức NAVA.............26
1.2.3. Chỉ định và chống chỉ định thở máy theo phương thức NAVA......30
1.2.4. Các ưu điểm và hạn chế của thở máy theo phương thức NAVA....31
1.3. Các nghiên cứu thở máy theo phương thức NAVA ở trong nước và thế giới . 31

1.3.1. Hiệu quả thở máy theo phương thức NAVA............................................... 31
1.3.2. Cai thở máy theo phương thức NAVA........................................................... 36
1.3.3. Một số nguyên nhân thất bại khi thở máy theo phương thức NAVA..37

1.3.4. Các nghiên cứu trong nước.................................................................................. 37


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................38
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................... 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................................. 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................................... 39

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu.................................................................. 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................................... 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................................. 40
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu................................................................. 40
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu......................................................................................... 43
2.2.4. Cách thức tiến hành.................................................................................................. 45
2.2.5. Các thời điểm nghiên cứu..................................................................................... 50
2.2.6. Nội dung và các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu.............................. 51
2.2.7. Các tiêu chuẩn định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu............................53
2.2.8. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu.................................................................. 60
2.2.9. Đạo đức trong nghiên cứu.................................................................................... 61
2.2.10. Sơ đồ nghiên cứus.................................................................................................. 63
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................... 64
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu.................................................................. 64
3.2. Hiệu quả cai thở máy theo phương thức NAVA và PSV............................... 70
3.3. Một số yếu tố liên quan cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA
......................................................................................................................79
Chương 4: BÀN LUẬN.......................................................................................................... 101
4.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu............................................. 101
4.1.1. Tuổi, giới và chỉ số BMI..................................................................................... 101
4.1.2. Nguyên nhân thở máy trước khi cai thở máy.......................................... 103
4.1.3. Tỷ lệ rút ống nội khí quản, tỷ lệ mở khí quản trước khi cai thở máy .104

4.1.4. Thang điểm SOFA, SAPS II, APACHE II trước khi cai thở máy.106
4.2. Hiệu quả hỗ trợ cai thở máy theo phương thức NAVA so với PSV .. 107


4.2.1.Tỷ lệ cai máy thở thành công và thất bại..................................................... 107
4.2.2. Thời gian thở máy trước cai máy thở và thời gian cai thở máy....111
4.2.3. Thay đổi tần số tim, tần số thở trong quá trình cai thở máy............112

4.2.4. Thay đổ áp lực đỉnh đường thở, thể tích lưu thơng và cơng hơ hấp
trong q trình cai thở máy................................................................................ 113
4.2.5. Thay đổi khí máu trong q trình cai thở máy........................................ 114
4.2.6. Tương tác giữa bệnh nhân và máy thở trong q trình cai thở máy115

4.2.7. Kỹ thuật đặt ống thơng thực quản và vị trí ống thơngthực quản
NAVA............................................................................................................................ 119
4.2.8. Các sự cố kỹ thuật khi đặt ống thông thực quả NAVA.......................120
4.3. Một số yếu tố liên quan đến cai thở máy thất bại theo phương thức NAVA 121

4.3.1. Các yếu tố liên quan đến đối tượng nghiên cứu dẫn đến thất bại khi
cai thở máy NAVA.................................................................................................. 121
4.3.2. Diễn biến tần số tim, tần số thở trong quá trình cai thở máy NAVA .123

4.3.3. Diễn biến áp lực đường thở và thể tích lưu thơng trong q trình cai
thở máy NAVA......................................................................................................... 125
4.3.4. Diễn biến kết quả xét nghiệm khí máu động mạch trong quá trình
cai thở máy NAVA.................................................................................................. 127
4.3.5. Các yếu tố liên quan đến cai thở máy theo phương thức NAVA. .129
4.3.6. Mức NAVA trong cai thở máy theo phương thức NAVA..................132
KẾT LUẬN.................................................................................................................................... 134
KIẾN NGHỊ.................................................................................................................................. 136
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN
ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


Phần viết tắt
AI

ARDS

ASV

ATC

COPD

CPAP

Edi
F
MIP
MV
NAVA

NVE

PaCO2

PO
a

2

PAV


Phần viết tắt
PEEP

PIP
Pmean
Pplat
PS
PSV
SIMV
VE
Vt
WOB


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Các thông số thường được dùng trong lâm sàng để dự kiến cai máy
thở thành công

6

Bảng 1.2. Các tiêu chuẩn xác định thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở thất bại
.........................................................................................................................17
Bảng 1.3. Đánh giá sự sẵn sàng để thử nghiệm thở tự nhiên................................... 18
Bảng 2.1. Hằng số C liên quan đến sai sót loại I và II................................................ 40
Bảng 2.2. Thang điểm Glasgow.............................................................................................. 55
Bảng 2.3. Thang điểm SOFA.................................................................................................... 56
Bảng 2.4. Thang điểm SAPS 2................................................................................................ 57

Bảng 2.5. Thang điểm APACHE II........................................................................................ 58
Bảng 3.1. Phân bố giới, tuổi, chỉ số BMI và bệnh mạn tính kèm theo ở đối
tượng nghiên cứu 64
Bảng 3.2. Phân bố về đặc điểm bệnh lý cai thở máy.................................................... 65
Bảng 3.3. Đặc điểm tần số tim, huyết áp trung bình, khí máu tại thời điểm
trước khi cai thở máy ở đối tượng nghiên cứu

66

Bảng 3.4. Đặc điểm một số thông số máy thở tại thời điểm Tx ở đối tượng
nghiên cứu 67
Bảng 3.5. Thang điểm đánh giá mức độ nặng tại thời điểm Tx ở đối tượng
nghiên cứu 68
Bảng 3.6. Đặc điểm sinh hóa tại thời điểm Tx ở nhóm nghiên cứu.....................69
Bảng 3.7. Kết quả điều trị ở nhóm NAVA và nhóm PSV........................................... 71
Bảng 3.8. Diễn biến cơng thở trong q trình cai thở máy....................................... 76
Bảng 3.9. Các loại không đồng bộ và tổng số không đồng bộ giữa bệnh nhânmáy thở

77


Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.10. Các đặc điểm bệnh nhân thất bại cai thở máy NAVA ngay tại
thời điểm trước khi cai thở máy 79
Bảng 3.11. Kết quả cai thở máy theo nguyên nhân....................................................... 80

Bảng 3.12. Điểm SOFA, SAPSII và APACHEII theo kết quả cai thở máy
ngay tại thời điểm trước khi cai thở máy NAVA

81

Bảng 3.13. Diễn biến áp lực đỉnh đường thở theo kết quả cai thở máy theo
phương thức NAVA

84

Bảng 3.14. Diễn biến thể tích lưu thơng thở ra theo kết quả cai thở máy theo
phương thức NAVA

85

Bảng 3.15. Diễn biến giá trị đỉnh của điện thế cơ hoành trong quá trình cai thở
máy NAVA 90
Bảng 3.16. Diễn biến giá trị của hiệu số điện thế cơ hoành trong quá trình cai
thở máy NAVA

92

Bảng 3.17. Diễn biến hiệu suất thơng khí - thần kinh trong q trình cai thở
máy NAVA 94
Bảng 3.18. Diễn biến công hô hấp trong quá trình cai thở máy NAVA..............95
Bảng 3.19. Diễn biến mức NAVA trong quá trình cai thở máy NAVA...............98
Bảng 3.20. Chiều dài đoạn ống thông thực quản đưa vào cơ thể........................... 99
Bảng 3.21. Các sự cố kỷ thuật khi cai thở máy NAVA............................................. 100

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ thành cơng ở nhóm PSV và NAVA............................................ 70
Biểu đồ 3.2. Cai thở máy thành cơng ở 2 nhóm NAVA và PSV......................... 70
Biểu đồ 3.3. Diễn biến tần số tim trong quá trình cai thở máy........................... 72
Biểu đồ 3.4.

Diễn biến tần số thở trong quá trình cai thở máy.......................... 72

Biểu đồ 3.5. Diễn biến áp lực đỉnh đường thở trong quá trình cai thở máy 73
Biểu đồ 3.6. Diễn biến thể tích lưu thơng thở ra trong q trình cai thở máy
73

Biểu đồ 3.7. Diên biến PaO2 trong quá trình cai thở máy..................................... 74
Biểu đồ 3.8. Diễn biến PaO2/FiO2 trong quá trình cai thở máy........................74
Biểu đồ 3.9. Diễn biến PaCO2 máu động mạch trong quá trình cai thở máy . 75
Biểu đồ 3.10. Diễn biến pH máu động mạch trong q trình cai thở máy.....75
Biểu đồ 3.11. Chỉ số khơng đồng bộ giữa 2 nhóm NAVA và PSV........................ 78
Biểu đồ 3.12. Diễn biến tần số tim theo kết quả cai thở máy theo phương
thức NAVA.......................................................................................................... 82
Biểu đồ 3.13. Diễn biến tần số thở theo kết quả cai thở máy theo phương
thức NAVA.......................................................................................................... 83
Biểu đồ 3.14. Diễn biến PaO2 theo kết quả cai thở máy theo phương
thức NAVA.......................................................................................................... 86
Biểu đồ 3.15. Diễn biến PaO2/FiO2 theo kết quả cai thở máy phương

thức NAVA.......................................................................................................... 87
Biểu đồ 3.16. Diễn biến PaCO2 theo kết quả cai thở máy phương
thức NAVA.......................................................................................................... 88


Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.17. Diễn biến pH máu động mạch trong quá trình cai thở máy
phương thức NAVA

89

Biểu đồ 3.18. Diễn biến giá trị đỉnh của điện thế cơ hoành theo căn nguyên
thở máy

91

Biểu đồ 3.19. Diễn biến giá trị của hiệu số điện thế cơ hoành theo căn
nguyên thở máy

93

Biểu đồ 3.20. Diễn biến hiệu suất thông khí - thần kinh theo căn nguyên
thở máy

95

Biểu đồ 3.21. Diễn biến công hô hấp theo căn nguyên thở máy............................ 96
Biểu đồ 3.22. Mối tương quan giữa áp lực đỉnh đường thở và điện thế đỉnh
cơ hoành

97

Biểu đồ 3.23. Diễn biến mức NAVA theo căn nguyên thở máy............................. 99


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Mũi tên màu trắng cho thấy “ineffective efforts” trên biểu đồ pressuretime. Mũi tên màu đỏ “ineffective efforts” trên biểu đồ flow-time
......................................................................................................12
Hình 1.2. Auto-triggering gây ra do thất thoát từ bộ dây máy thở. Ghi nhận
khơng có sự giảm áp lực đường thở trên biểu đồ pressure-time lúc bắt

đầu pha hít vào, có nghĩa là khơng có trigger của bệnh nhân.........13
Hình 1.3. Mũi tên màu đỏ cho thấy “double-triggering” trên biểu đồ
pressure-time. Mũi tên màu trắng chỉ “double-triggering” trên biểu
đồ flow-time.............................................................................................................. 14
Hình 1.4. Ví dụ về “premature cycling”. Mũi tên màu trắng cho thấy gắng
sức hít vào tiếp tục sau khi kết thúc giai đoạn hít vào trên biểu đồ
pressure - time. Mũi tên màu đỏ cho thấy sự thay đổi đột ngột lưu
lượng thở ra gây ra do gắng sức hít vào của bệnh nhân.....................14

Hình 1.5. Ví dụ về “Delayed cycling”. Trên biểu đồ pressure - time vòng
tròn màu trắng cho thấy tăng áp lực đường thở ở gần cuối giai
đoạn hít vào gây ra do co thắt cơ thở ra..................................................... 15
Hình 1.6. Sơ đồ hoạt động của phương thức NAVA.................................................. 25
Hình 1.7. Dạng sóng điện thế cơ hồnh ở người khỏe và người bệnh.............27
Hình 1.8. Sơ đồ hoạt động của máy thở khi dùng phương thức NAVA...........29
Hình 2.1. Máy thở Servo-I của hãng Maquet................................................................ 43
Hình 2.2. Ống thơng thực quản Edi Catheter của hãng Maquet.......................... 43
Hình 2.3. Module và cáp nối của hãng Maquet............................................................ 44
Hình 2.4. Xác định vị trí Edi catheter trên monitor.................................................... 46


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cai thở máy là tồn bộ q trình giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở và
ống nội khí quản, quá trình này cần được thực hiện ngay sau khi tình trạng hơ
hấp của bệnh nhân đã ổn định. Tuy nhiên cho đến thời điểm hiện nay vẫn cịn
có nhiều câu hỏi gây tranh cãi liên quan đến phương pháp tốt nhất để thực
hiện quá trình này [5], [24].
Đồng bộ giữa máy thở và bệnh nhân là khái niệm phản ánh sự diễn ra
cùng pha giữa nỗ lực thở của bệnh nhân với dịng khí cung cấp từ máy thở.
Đây là yếu tố rất quan trọng, giúp bệnh nhân được hỗ trợ tốt nhất và tránh
được các biến chứng trong quá trình cai thở máy [40].
Thách thức trong việc phát triển những chiến lược cai thở máy là sự
mất đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, khi có sự đồng bộ giữa bệnh nhân và
máy thở sẽ làm giảm thiểu nguy cơ tổn thương phổi, ngăn ngừa teo cơ hoành,
tăng sự tương xứng giữa nhu cầu của bệnh nhân và hỗ trợ của máy thở [57].
Cai thở máy theo phương thức PSV được sử dụng rộng rãi nhất [50] và
được vận hành tốt với hầu hết các bệnh nhân cần cai thở máy trong giai đoạn

ngắn ( 8-24 giờ), song nó có thể gây phiền phức đối với cai thở máy dài ngày
hơn do phương pháp này không cho phép bệnh nhân được nghỉ ngơi và có
khả năng gây hại bởi việc làm giãn nở phổi quá mức và tiếp theo tổn thương
phổi [117], tăng công hô hấp [107], [108] và tăng chỉ sô không đồng bộ máy
thở - bệnh nhân.
Thở máy hỗ trợ điều chỉnh theo tín hiệu thần kinh-NAVA (Neurally
Adjusted Ventilatory Assist), được tác giả Christer Synderby giới thiệu lần
đầu tiên năm 1999 [111] là một phương thức thở máy hỗ trợ phát triển mới
nhất hiện nay. NAVA cung cấp một sự hỗ trợ tương xứng với nỗ lực thở của
bệnh nhân và sử dụng hoạt động điện của cơ hồnh (Edi) để kiểm sốt nhịp
thở hỗ trợ.


2
Cai thở máy theo phương thức NAVA được cung cấp áp lực hỗ trợ
dương tương xứng với hoạt động điện của cơ hồnh và kích hoạt cũng như kết
thúc sự hỗ trợ một cách đồng bộ với nỗ lực hô hấp của bệnh nhân theo từng
nhịp thở. Mức độ hỗ trợ của máy thở đối với mỗi nhịp thở được xác định
bằng giá trị tức thời của điện thế hoạt động cơ hoành và giá trị mức NAVA
được cài đặt. Mức NAVA có vai trị khuếch đại tín hiệu điện thế hoạt động cơ
hoành và xác định sự hỗ trợ tức thời của máy thở với từng nhịp thở, khắc
phục những hạn chế của phương thức PSV do đó cải thiện mối tương tác giữa
bệnh nhân và máy thở được hài hòa hơn [57], [91], [111], [130].
Các nghiên cứu trên thực nghiệm và lâm sàng đã cho thấy NAVA có
những ưu điểm vượt trội so với PSV như phát hiện và khắc phục được các
yếu tố không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở, giảm được các nỗ lực thở
không hiệu quả của bệnh nhân, rút ngắn thời gian thở máy, hỗ trợ cai thở máy.
Ngoài ra, theo dõi điện thế hoạt động cơ hồnh có thể sử dụng như một yếu tố
tiên lượng trong cai thở máy [18], [120].
Ở

Việt Nam, việc áp dụng cai thở máy theo phương thức NAVA chưa

được triển khai rộng rãi, chúng tôi chưa thấy có cơng bố nào so sánh hiệu quả
của NAVA và PSV trong cai thở máy, cũng như các yếu tố liên quan đến cai
thở máy thất bại theo phương thức NAVA[3].
Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu hiệu quả cai thở máy
theo phương thức NAVA ở bệnh nhân suy hô hấp cấp”
Mục tiêu nghiên cứu:
1.

So sánh hiệu quả hỗ trợ cai thở máy giữa phương thức NAVA và
PSV ở bệnh nhân suy hô hấp cấp.

2.

Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả cai thở máy thất bại
theo phương thức NAVA.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cai thở máy
1.1.1. Định nghĩa và các tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy

1.1.1.1. Định nghĩa
Cai thở máy là quá trình rút bỏ dần thở máy đối với bệnh nhân. Cai thở
máy gồm hai bước: (1) giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở; (2) rút ống nội

khí quản/rút canuyn mở khí quản. Quá trình thở máy gây ra nhiều biến chứng
đã được biết rõ, như nhiễm trùng và chấn thương đường thở, tổn thương phổi
do thở máy…, vì vậy cần tiến hành giải phóng bệnh nhân khỏi máy thở và rút
ống nội khí quản cho bệnh nhân càng sớm càng tốt nếu tình trạng bệnh nhân
cho phép [5], [75].
Tiêu chí cơ bản của cai thở máy là bỏ được máy thở cho bệnh nhân
càng sớm càng tốt khi đã giải quyết được nguyên nhân khiến bệnh nhân phải
thở máy. Khoảng 75% số bệnh nhân thở máy có thể bỏ được máy thở khi giải
quyết được nguyên nhân khiến bệnh nhân cần tới sự hỗ trợ thở máy. Một số
khác cần tiến hành cai thở máy trước khi có thể thơi thở máy. Một phần nhỏ
bệnh nhân không bao giờ đáp ứng được đầy đủ các tiêu chuẩn sinh lý để
quyết định thơi thở máy và đây là nhóm đối tượng phụ thuộc lâu dài vào máy
thở [73].
1.1.1.2. Các tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai thở máy
Trước khi xem xét một bệnh nhân có các tiêu chuẩn để quyết định
ngừng sự hỗ trợ của máy thở, cần đánh giá các vấn đề cơ bản sau:
-

Đã xử lý được nguyên nhân khiến bệnh nhân phải thở máy
Cần xem xét chỉ định cai thở máy mỗi khi giảm được FiO2 hoặc PEEP.

Tuy nhiên, trước khi thử ngừng hỗ trợ thở máy cho người bệnh, bệnh nhân


4
phải có khả năng duy trì được tình trạng trao đổi khí của bản thân với mức hỗ
trợ hơ hấp tối thiểu nhất. Về phương diện oxy hoá máu, điều này có nghĩa là
khi PaO2 ≥ 60mmHg với FiO2 ≤ 0.4 và PEEP ≤ 5cm H 2O. Nếu bệnh nhân cần
hỗ trợ oxy hoá máu ở mức cao hơn mức nói trên khi đang được thở máy, khả
năng thành cơng khi thơi thở máy giảm đi rõ rệt. Ngồi ra, bệnh nhân phải có

khả năng tự thở, có thể kiểm sốt được mức thơng khí của chính bản thân họ
tức là khơng có vấn đề gì về q trình điều khiển hơ hấp và khơng có tình
trạng thở q nhanh, tần số thở < 30 nhịp/ phút.
-

Chức năng của hệ thống các cơ quan
Để cai thở máy thành công, tất cả hệ thống tạng chính trong cơ thể phải

có hoạt động chức năng thoả đáng. Chức năng tim mạch phải được tối ưu hoá.
Trước khi tiến hành cai thở máy, các rối loạn nhịp tim, quá tải về dịch và tình
trạng co bóp cơ tim phải được điều chỉnh tốt. Lý tưởng hơn, cần bảo đảm thân
nhiệt bình thường trước khi bắt đầu cai thở máy. Nồng độ các chất điện giải
cũng cần được duy trì ở mức bình thường. Các mất cân bằng về kali, calci,
magiê và phosphat máu sẽ dẫn đến tình trạng yếu cơ. Tình trạng dinh dưỡng
của bệnh nhân cũng cần được chú ý do cả chế độ ni dưỡng thiếu hay thừa
đều có thể làm tổn hại chức năng cơ hô hấp. Các rối loạn chức năng gan, thận,
hoặc đường tiêu hoá đều gây tác động bất lợi đến chức năng hô hấp[1].
-

Yếu tố tinh thần
Mặc dù ít gặp, song có thể thấy bệnh nhân có tình trạng lệ thuộc tâm

thần vào máy thở. Vì vậy, quá trình cai thở máy nên được tiến hành theo cách
hỗ trợ bệnh nhân tách dần khỏi máy thở. Đối với các bệnh nhân đáp ứng đầy
đủ các tiêu chuẩn sinh lý để tiến hành cai thở máy song lại cai thở máy thất
bại và không phát hiện được bất kỳ lý do nào giải thích việc cai thở máy thất
bại, cần xem xét khả năng bệnh nhân này có tình trạng lệ thuộc tâm thần vào
máy thở trước khi quy kết là bệnh nhân phụ thuộc vào máy thở mạn tính.

5
1.1.2. Các tiêu chuẩn để cai thở máy
Trước khi xem xét một bệnh nhân có các tiêu chuẩn để quyết định ngừng
sự hỗ trợ của máy thở, cần đánh giá các thơng số sinh lý cơ bản sau [1], [52]:
-

Có cải thiện về tình trạng suy hơ hấp.

-

PaO2 ≥ 60mmHg với FiO2 ≤0,4 và PEEP≤5 cmH2O.
Bệnh nhân có khả năng tự thở.

-

Tình trạng huyết động ổn định.

-

Các chất điện giải máu trong giới hạn bình thường.

-

Thân nhiệt < 380C.
Tình trạng dinh dưỡng thỏa đáng.

-

Khơng có suy các hệ cơ quan chính của cơ thể.

-

Các thơng số trên cần phải được đánh giá hàng ngày.
1.1.3. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả cai thở máy
1.1.3.1. Các yếu tố và các chỉ số dự đốn cai thở máy thành cơng
-

Chỉ số thở nhanh nông (RSBI: rapid shallow breathing index, f/Vt) là

tỷ số giữa tần số tự thở và thể tích lưu thơng tính bằng lít. Khả năng cai máy
thành cơng cao khi RSBI< 80, trung gian khi RSBI 80-100 và cai máy thất bại
nếu RSBI>100. Đây là chỉ số được coi là nhạy và đặc hiệu nhất để dự kiến cai
thở máy thành công hay thất bại.
Nghiên cứu của Fadaii A cho thấy RSBI có độ nhạy cao với độ đặc hiệu
thấp. RSBI≤80 là đáng tin cậy hơn RSBI≤105 như một dự báo thành công cho
cai thở máy [54].
Nghiên cứu của Meade thấy RSBI<100 hoặc 105 nhịp thở/phút/L (Độ
nhạy, 65-96%; độ đặc hiệu, 0-73%) [86].
P0,1 là sự thay đổi áp lực đường thở ở 0,1 giây sau khi bắt đầu hít vào
chống lại đường thở bị bít. Áp lực bít đường thở P0,1 được dùng để đánh giá
-

sự chỉ huy của trung tâm hơ hấp của bệnh nhân. Bình thường, P0,1≤2 cmH 2O
(-2 đến -6 cmH2O). Tuy là giá trị âm nhưng diễn đạt là giá trị dương. Tăng
P0,1 khi giá trị > 6cmH2O, nói lên tăng cơng thở và/hoặc tăng chỉ huy hơ hấp
của bệnh nhân (có thể do hỗ trợ của máy thở không đủ). Giảm P0,1 khi giá trị


6
0 – 1,9 cmH2O (tức là 0 đến 1,9) nói lên giảm công thở và/hoặc giảm chỉ huy

hô hấp của bệnh nhân (có thể do hỗ trợ của máy thở quá mức). Giá trị P0,1 >4
– 6 cmH2O chỉ dẫn cai máy thất bại [1], [8], [9].
- Áp lực hít vào tối đa (MIP: Maximum inspiratory pressure).
MIP dự đoán kém chính xác sự thành cơng của cai thở máy (≤ -20-25
cmH2O). Chỉ số này biểu thị chiều dài và lực cơ hơ hấp trong thì thở vào gắng
sức, khơng địi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân nhưng nó phụ thuộc vào kỹ thuật
đo đạc [98].
- Thơng khí phút (MV: minute ventilation).
Liên quan giữa thơng khí phút và PaCO2 rất chặt chẽ. Nó là một yếu tố
để xem xét khi cai máy thở.
Giá trị bình thường MV là 6-10 lít/phút, khi MV <10-15 lít/phút thì
xem xét cai máy thở.
Thơng số thường được dùng nhất để dự đoán kết quả cai máy thành
công [1], [8], [119].
Bảng 1.1. Các thông số thường được dùng trong lâm sàng để dự kiến cai
máy thở thành cơng [119]
Thơng số
Tần số tự thở (f)
Thể tích khí lưu thơng (Vt)
Thơng khí phút (MV)
Sức hít vào âm (NIF)
Áp lực hít vào tối đa (MIP)
P0,1/MIP
Chỉ số thở nhanh nơng (RSBI)
1.1.3.2. Các nguyên nhân dẫn đến cai thở máy thất bại
Có nhiều lý do khiến q trình cai thở máy cho bệnh nhân bị thất bại,
trong đó các nguyên nhân thường gặp [1].


7

Cai máy đến kiệt sức.
Auto-PEEP.
Tăng cơng hơ hấp q mức.
Tình trạng dinh dưỡng kém.
Nuôi dưỡng quá mức.
Suy tim trái.
Giảm nồng độ magie và phosphat máu.
Tình trạng sốt, nhiễm trùng.
Suy các tạng chính.
Hạn chế kỹ thuật và phương tiện.
-

Cai thở máy đến kiệt sức
Một trong những sai lầm lớn nhất thường gặp khi cai thở máy là để

bệnh nhân cai thở máy đến kiệt sức. Cần theo dõi sát tần số thở, thể tích khí
lưu thơng, tần số tim và huyết áp vì đây là những dấu hiệu báo hiệu bệnh nhân
có tình trạng gắng sức q mức hay khơng. Khi tiến hành cai thở máy kéo dài
trong nhiều ngày phải chú ý đến bệnh nhân có được những khoảng thời gian
được nghỉ ngơi [18], [48], [92], [112].
-

PEEP nội sinh (Auto-PEEP)
Auto-PEEP là hiệu số giữa áp lực phế nang luôn cao hơn áp lực khí

quyển ở cuối thì thở ra. Có auto-PEEP có nghĩa là áp lực phế nang ln cao
hơn áp lực khí quyển. Auto-PEEP giúp cho phổi bệnh nhân khơng trở về bình
thường khi thì thở ra kết thúc mà vẫn cịn dịng khí thở ra. Auto-PEEP là vấn
đề thường gặp ở nhiều bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính trong q trình cai
thở máy dài ngày. Auto-PEEP làm tăng gradient áp lực cần thiết để thở vào

bất kể bệnh nhân thở máy hay tự thở. Ở những bệnh nhân này, dùng CPAP rất
quan trọng để làm cân bằng áp lực giữa phế nang và áp lực trong dây thở của
máy thở. Mức CPAP này thường chọn trong khoảng từ 5 – 10 cmH 2O và
được điều chỉnh tuỳ theo quan sát nỗ lực hít của bệnh nhân trên lâm sàng. Khi


8
mức PEEP cân bằng thoả đáng với auto-PEEP thì ta sẽ quan sát được trên lâm
sàng cải thiện dấu hiệu chỉ dẫn tình trạng gắng sức của bệnh nhân, ví dụ như
giảm có kéo cơ hơ hấp, giảm tần số thở, giảm tần số tim. Khi bệnh nhân kích
hoạt máy thở tần số thở của bệnh nhân bằng với tần số máy thở [1], [9].
-

Tình trạng thăng bằng dinh dưỡng và thăng bằng điện giải
Suy dinh dưỡng ảnh hưởng tới khả năng hô hấp và cai thở máy, thường

xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, thở máy kéo dài. Suy dinh dưỡng làm tăng nguy
cơ nhiễm khuẩn, giảm khả năng bảo vệ chống đỡ với các tác nhân bên ngoài.
Suy dinh dưỡng làm teo cơ hồnh, cơ hơ hấp phụ, làm giảm khối lượng cơ,
giảm khả năng co bóp và sức chịu đựng của cơ hô hấp, giảm đáp ứng thơng
khí đối với giảm oxy máu và tăng carbonic máu [45], [48], [79], [99], [126].
Tuy nhiên cung cấp quá nhiều glucide sẽ làm tăng tạo carbonic gây khó
khăn cho quá trình cai thở máy do làm tăng cơng hơ hấp, tăng thơng khí phút
[1], [6], [7], [22], [53].
Việc ni dưỡng thích hợp, đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân, đặc biệt
là albumin, transferrin làm tăng khả năng cai máy thở thành cơng [9], [17].

Năng lượng thích hợp là 2000 – 3000 kcal/24 giờ.
Mất thăng bằng điện giải sẽ gây tình trạng yếu cơ, nhất là giảm nồng độ
kali, magie, phosphat và calci máu sẽ làm giảm chức năng cơ hô hấp [1].

-

Suy hệ thống tạng chính, nhiễm trùng, sốt
Suy bất kì một tạng chính nào trong cơ thể đều có thể góp phần vào cai

thở máy thất bại. Sốt và nhiễm trùng là các vấn đề cần được quan tâm đặc biệt
do gây tăng tiêu thụ oxy và tăng sản sinh cacbon điơxít dẫn đến tăng cơng hơ
hấp. Có nhiều cơ chế tăng công hô hấp như tăng shunt trong phổi, giảm co
bóp cơ hồnh thứ phát sau nhiễm trùng, teo cơ hồnh do dị hố. Cai thở máy
chỉ thực hiện khi nhiễm khuẩn đã được kiểm soát thể hiện trên lâm sàng (hết
sốt, bạch cầu giảm), Xquang và xét nghiệm vi khuẩn. Khi sốt cứ tăng 1 0C làm
tăng tạo carbonic và tiêu thụ oxy lên 5% dẫn đến tăng nhu cầu thơng khí, do
vậy làm mệt cơ hơ hấp [18], [92].


9
-

Suy tim trái
Một vấn đề được quan tâm đặc biệt đối với bệnh nhân bị bệnh tim phổi

là khi có tình trạng suy tim trái kém kiểm sốt. Ở các bệnh nhân này có thể nhanh
chóng xuất hiện tình trạng phù phổi. Ở một số bệnh nhân có tình trạng thiếu máu
cục bộ cơ tim trong quá trình cai thở máy, cần phải xử lí các rối loạn chức năng tim
mạch trước khi tiến hành cai thở máy để đảm bảo thành công [18].
-

Yếu tố dược lý: Một số tác nhân dược lý ảnh hưởng tới quá trình cai thở máy.
+

Thuốc giãn cơ, pancuronium, succcinylcholin, rocuronium.

+ Thuốc gây mê toàn thể, quinidin, lithium, propranolol gây nhược cơ hô hấp.
+

Corticosteroid làm thay đổi mơ học, thành phần hố sinh của cơ

hồnh và các bất thường hô hấp khác nếu như thời gian sử dụng trên 2-3 tuần.
+

Các thuốc an thần làm suy chức năng trung tâm hô hấp nếu điều trị

kéo dài và làm yếu cơ hô hấp [96].
1.1.4. Tương tác giữa bệnh nhân và máy thở.
1.1.4.1. Kích hoạt nhịp thở Triger
Trigger là q trình kích hoạt một nhịp thở hỗ trợ của máy thở. Khi
bệnh nhân có nỗ lực thở vào, máy thở sẽ có một bộ phận nhạy cảm nhận biết
được những thay đổi bước đầu trong chức năng hơ hấp của bệnh nhân, từ đó
phát động nhịp thở hỗ trợ cho bệnh nhân.
Các kiểu thở máy hỗ trợ trước đây sử dụng 3 dạng trigger: áp lực, dòng
và thời gian [64], [106].
Trong phương thức thở máy mới nhất hiện nay là NAVA, yếu tố kích
hoạt nhịp thở là trigger điện thế.
-

Trigger áp lực.
Nguyên lý hoạt động dựa trên sự thay đổi về áp lực trong đường thở ở

thì thở ra. Do áp lực giảm dần theo chiều dài đường dẫn khí nên trigger này
có nhược điểm là chậm, kém nhạy, tốn cơng hơ hấp của bệnh nhân.

-

Trigger dịng.
Trigger dòng hoạt động dựa trên nguyên tắc nhận cảm sự gắng sức hít

vào của bệnh nhân qua sự sụt giảm của dịng cơ bản trong thì thở ra. Nếu sự


10
thiếu hụt vượt quá mức nhạy cảm đặt sẵn (sensitivity), nhịp thở vào sẽ được
bắt đầu.
+

Ưu điểm: Nhạy, rút ngắn thời gian đáp ứng nên hợp với sinh lý, giảm

bớt được hoạt động gắng sức của bệnh nhân [14],[90].
+

Nhược điểm: có thể gây cản trở dịng thở ra của bệnh nhân.

Trigger thời gian.

-

Thường được sử dụng trong CMV hoặc SIMV, khi bệnh nhân ngừng
thở hoàn toàn, máy sẽ tự động bơm vào phổi bệnh nhân tại những thời điểm
nhất định.
Nhược điểm của trigger này là kéo dài thời gian thở máy và tăng nguy
cơ các biến chứng của thở máy.
Trigger điện thế hoạt động cơ hồnh.

-

Khi cơ hồnh bị kích thích trong nỗ lực thở vào của bệnh nhân sẽ xuất
hiện sự thay đổi điện thế hoạt động của cơ hoành. Sự thay đổi của điện thế
này ngay lập tức sẽ được máy phát hiện và cung cấp nhịp thở hỗ trợ với mức
cài đặt trước. Ưu điểm của trigger này là giúp máy thở phát hiện sự gắng sức
của bệnh nhân sớm hơn, trước khi có sự thay đổi ở phổi về dịng hay áp lực,
do đó hợp với sinh lý hơn [12], [34], [130].
1.1.4.2. Đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở
-

Khái niệm
+

Đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở
Mô tả sự diễn ra cùng pha giữa nỗ lực thở của bệnh nhân với sự hỗ trợ

của máy thở. Khi có sự đồng bộ bệnh nhân – máy thở, bệnh nhân sẽ cảm thấy
dễ chịu, không bị tăng công thở do các nỗ lực thở không hiệu quả, không bị
rối loạn giấc ngủ, giảm nhu cầu dùng thuốc an thần, rút ngắn thời gian thở
máy, do đó tránh được nhiều biến chứng của thở máy [120].
+ Không đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở
Là tình trạng mất sự đồng bộ giữa thời gian thở vào và thời điểm hỗ trợ
của máy và việc hiệu chỉnh kém của máy thở so với nhu cầu của bệnh nhân.


11
Khoảng 25% bệnh nhân có sự khơng đồng bộ cao trong q trình thở máy, tỷ
lệ khơng đồng bộ cao làm kéo dài thời gian thở máy [125].

+ Chỉ số không đồng bộ
Định nghĩa: Chỉ số không đồng bộ (Asynchrony Index, AI) là số sự
kiện không đồng bộ chia cho tổng số tần số hô hấp (số lần không đồng bộ/số
lượng tần số hơ hấp tồn bộ (Số sự kiện không đồng bộ + Số chu kỳ được
cung cấp hiệu quả bởi máy thở) x 100 [67].
Chỉ số không đồng bộ đã được sử dụng trong nghiên cứu để đánh giá
tác động và các biến chứng liên quan đến mất đồng bộ bệnh nhân – máy thở.
Giá trị được biểu diễn dưới dạng phần trăm và giá trị lớn hơn hoặc bằng 10%
có liên quan đến biến chứng [32], [41], [125].
Ngun nhân

-

Khơng đồng bộ có thể do các yếu tố kỹ thuật hoặc yếu tố sinh lý bệnh.
+

Các yếu tố kỹ thuật bao gồm: Hở dịng, trigger hoặc đóng dịng không

hợp lý, lỗi của hệ bộ phận nhận cảm về dịng, áp lực hoặc thể tích.
+

Các yếu tố sinh lý bệnh bao gồm: Bộ máy hô hấp bị ức chế, nhược cơ,

tăng công hô hấp (giảm độ đàn hồi, tăng sức cản và PEEP nội sinh).
Các yếu tố sinh bệnh học và kỹ thuật có khuynh hướng phối hợp với
nhau để gây nên sự không đồng bộ này [125].
-

Phân loại
+

Theo chu kỳ thở: Bao gồm không đồng bộ thở vào và không đồng bộ

thở ra [111].
Không đồng bộ thở vào: Xảy ra khi sự hỗ trợ của máy thở chậm hoặc
khơng có sự hỗ trợ khi bệnh nhân có nỗ lực hít vào, thường do chức năng của
máy kém hoặc cài đặt khơng đúng trigger. Ngược lại, việc kích hoạt một sự
hỗ trợ mà khơng có nỗ lực hít vào ban đầu có thể do trigger quá nhạy hoặc do
hở dịng.
Khơng đồng bộ thở ra: Xuất hiện khi máy thở ngắt dòng thở vào quá
sớm hoặc quá muộn khi mà tín hiệu thần kinh của nỗ lực hít vào đã kết thúc.


12
+ Theo kích hoạt nhịp thở
Nỗ lực khơng hiệu quả (Infective Effort)
Định nghĩa: Nỗ lực không hiệu quả là "những nỗ lực của bệnh nhân
không được cảm nhận bởi máy thở" [28]. Đặc điểm chính của nỗ lực khơng
hiệu quả là làm giảm áp lực đường thở trong biểu đồ áp lực - thời gian, gây ra
bởi nỗ lực hô hấp của bệnh nhân, làm giảm áp lực đường thở và sự thay đổi
lưu lượng thở ra mà không cung cấp nhịp thở từ máy thở [124], [125].
Loại không đồng bộ này thường gặp nhất và xuất hiện thường xuyên
hơn trong giai đoạn thở ra (cũng có thể xảy ra trong giai đoạn hít vào), ở tất
cả các chế độ thở máy [80], [125].

Hình 1.1. Mũi tên màu trắng cho thấy “ineffective efforts” trên biểu đồ
pressure-time. Mũi tên màu đỏ “ineffective efforts” trên biểu đồ flow-time [38]

Kích hoạt tự động (Auto-Triggering)
Định nghĩa: Kích hoạt tự động là một loại khơng đồng bộ có thể gây ra

bởi rị rỉ trong bộ dây thở máy, ngưng tụ nước trong bộ dây, cài đặt khơng
đúng độ nhạy [28], [69], [124]. Kích hoạt tự động được định nghĩa là "thở
không được lên lịch cũng không phải do bệnh nhân khởi xướng" gây thở
nhanh hoặc tăng thơng khí [28].
Các biến chứng liên quan đến loại không đồng bộ này bao gồm căng
phổi động và kiềm hơ hấp. Do đó, khi nghi ngờ kích hoạt tự động, điều quan


13
trọng là đánh giá xem có nỗ lực hít vào trong biểu đồ sóng áp lực - thời gian
khơng, kiểu thở, tình trạng chung, mức độ an thần, áp suất bóng chèn, vị trí
ống nội khí quản, sự có mặt của ngưng tụ trong bộ dây máy thở, cài đặt độ
nhạy trigger và loại máy thở được sử dụng [28], [31], [59], [69].

Hình 1.2. Auto-triggering gây ra do thất thốt từ bộ dây máy thở. Ghi nhận
khơng có sự giảm áp lực đường thở trên biểu đồ pressure-time (biểu đồ trên) lúc
bắt đầu pha hít vào, có nghĩa là khơng có trigger của bệnh nhân [38]

Kích hoạt kép (Double Triggering)
Định nghĩa: Kích hoạt kép là một kiểu khơng đồng bộ có thể xảy ra
trong các chế độ điều khiển bởi áp lực và thể tích [125].
Thille và các cộng sự thấy rằng các yếu tố liên quan đến tăng tần xuất
kích hoạt kép là: tỷ lệ PaO2/FIO2 thấp, thơng khí hỗ trợ/điều khiển, thời gian
hít vào ngắn, áp lực hít vào tối đa cao và mức PEEP cao [125]. Kích hoạt kép
có thể được định nghĩa là "hai chu kỳ được ngăn cách bởi thời gian thở ra rất
ngắn, được định nghĩa là ít hơn một nửa thời gian hít vào trung bình, chu kỳ
đầu tiên được kích hoạt bởi bệnh nhân" [30], [80], [125].
Loại khơng đồng bộ này có thể xảy ra khi thời gian hít vào của thần
kinh dài hơn thời gian hít vào được đặt trên máy thở [49].