BA huyết học

II. Chun mơn
1. Lý do vào viện: sốt, đi ngồi
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện sốt thành cơn, ngày
2,3 cơn, nhiệt độ cao nhất là 38,5C, mẹ trẻ chườm ấm,
khơng dùng thuốc gì.
Cách vào viện 1 ngày, trẻ đi ngồi phân lỏng, nước, màu
vàng khơng lẫn máu, 12 lần/ ngày.
Bé vào viện trong tình trạng tỉnh, sốt nhẹ 37,5C, đi ngồi
5 lần tính chất tượng tự, trẻ vẫn ăn được
 
 


3. Tiền sử
* Bản thân
- Sản khoa: PARA: 1001 , đẻ non 34w, cân nặng lúc sinh
là 2500g, đẻ ra khóc ngay. Trong q trình mang thai
khơng phát hiện bệnh lý bất thường.
- Phát triển tâm thần vận động: trẻ biết lãy từ tháng thứ 4,
hiện tại cầm nắm đưuọc đồ vật, đi men, phát âm được
từ
- Tiêm chủng: trẻ được đã được tiêm: Lao. VGB, 3 mũi
5/1
- Dinh dưỡng: trẻ bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, ăn
dặm từ tháng thứ , chưa cai sữa
- Bệnh lý : chưa phát hiện bất thường


3. Tiền sử
* Gia đình

- Chưa phát hiện bệnh lý bất thường về máu, hay các
bệnh lý nội, ngoại khoa khác


4.2. Khám hiện tại :
4.2.1. Toàn trạng :
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc được
- Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay bàn chân nhợt
- Không phù, không XHDD hoặc ban
- HA: 85/50 mmHg, Mạch : 140 l/phút. T: 37,5 độ C, NT
: 28 lần /phút
- CN: 7.5 kg


4.2.2. Hô hấp :
- Trẻ tự thở, môi hồng
- Phổi cân đối, di động theo nhịp thở
- NT : 36 l/phút
- Họng : họng hồng, không nề đỏ, hai Amidan nhỏ
- Phổi thơng khí tốt, khơng rale
4.2.3. Thần kinh :
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Chơi ngoan, khơng quấy khóc, bỏ ăn
- Vạch màng bụng (-)
- Phản xạ sơ sinh đã mất
- TLC: bình thường.


- Vận động
- Ngôn ngữ

- Giao tiếp xã hội
4.2.3: Bụng
- Bụng cân đối, khơng có sẹo mổ bất thuờng.
- Gan lách khơng to
-Đại tiện : bình thường
4.2.5. Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất
thường


5. Tóm tắt
Trẻ nam, 8 tháng tuổi, vào viện vì sốt, đi ngoài. Bệnh
diễn biến 2 ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát
hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- HCTM: da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay tay nhợt
- HCXH (-)
- Đi ngoài phân lỏng, vàng, không lẫn máu 2 ngày nay,
ngày đầu 12 lần, hôm nay 5 lần
- Da căng, véo da (-)
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường


6. Chẩn đốn sơ bộ :
Tiêu chảy cấp khơng có dấu hiệu mất nước – TD thiếu
máu


7. Chẩn đoán phân biệt
- Thalassemia
- Thiếu máu do thiếu sắt

8. Cận lâm sàng
-

CTM ngoại vi
Đông máu
Điện di huyết sắc tố
Tổng phân tích nước tiểu
Hóa sinh máu (GOT, GPT, Crea, Glu, Ure, CRP)
Soi phân
Test nhanh rota virus, andeno
XQ
SA


Kết quả: thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc


Xét nghiệm tế bào nước tiểu

- Đông máu


Hóa sinh máu


Xét nghiệm vi sinh

8. Chẩn đốn xác định :
Tiêu chảy cấp khơng có dấu hiệu mất nước - Thiếu máu
hồng cầu nhỏ nhược sắc chưa loại trừ thalasemia
9. Xử trí
- Tích cực bú mẹ
- Truyền máu khi có kết quả điện di