Bệnh án giao ban sơ sinh 04 10 2020

B. CHUN MƠN

1.
2.

Lí do vào viện: Quấy khóc, bú kém, chớ nhiều
Bệnh sử :

Trẻ con lần 2, đẻ thường 39 tuần tuổi, cân nặng lúc sinh 3,8kg, sau sinh khóc ngay, ra viện sau 3
ngày. Trẻ về nhà bú mẹ tốt, khơng quấy khóc nhiều, khơng vàng da, khơng sốt, không nôn, đại tiện
phân su ngày 1 sau sinh, tiểu tiện bình thường. Cách vào viện Nhi TW 3 ngày( 7 ngày tuổi), trẻ xuất
hiện quấy khóc nhiều, ngủ dễ giật mình, bỏ bú 9-10 giờ( bình thường trẻ bú 2-3h/ lần), kèm theo chớ
ra sữa dù không bú, không nôn, không sốt, không ho, đại tiện ngày 4-5 lần phân vàng, tiểu tiện bình
thường


Bệnh sử ( Tiếp)

�trẻ được đưa vào BV TP VĩnhYên, trẻ xuất hiện sốt 38,5 độ C, bú kém, quấy khóc nhiều, khơng
chớ, được chọc dịch não tủy chẩn đốn Viêm màng não, điều trị kháng sinh Ampicillin + Ceftriaxone
+ Gentamycin trong 2 ngày, khơng đỡ sốt, vẫn cịn bú kém, quấy khóc nhiều, khơng vàng da, đại tiểu
tiện bình thườngGia đình xin chuyển BV Nhi TW lúc 10 ngày tuổi.
g


Hiện tại là ngày thứ 6 sau vào viện: Trẻ 15 ngày tuổi
Trẻ tỉnh, bớt quấy khóc
Bú mẹ tốt, 2-3 giờ/lần
Không chớ sau ăn, không nôn
Đã hết sốt cách 3 ngày
Không vàng da, đại tiện 4-5 lần, phânvàng, tiểu tiện bình thường

Khơng ho, khơng khó thở


3. Tiền sử

✔

Sản khoa:

PARA 1001, con đầu đẻ thường, 40 tuần, khơng có tiền sử nhiễm khuẩn mẹ con, hiện tại được 18 tháng tuổi
Trẻ con lần 2, đẻ thường 39 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3,8kg. Trong q trình mang thai mẹ khơng phát
hiện bệnh lý gì, đã tiêm phịng uốn ván, VGB, Rubella đầy đủ. Trước và trong đẻ mẹ không sốt, không vỡ ối non, vỡ
ối sớm, chuyển dạ không kéo dài, dịch ối trong

✔
✔
✔
✔

Dịch tễ: Trẻ khơng tiếp xúc với ai có biểu hiện ho, sốt gần đây
Dinh dưỡng : trẻ bú mẹ, 2-3h/ lần, sau bú trẻ ngoan, không chớ, tăng 200g/12 ngày sau sinh
Tiêm chủng: Đã tiêm Vaccine viêm gan B
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường


4. Khám bệnh

4.1. Khám lúc vào viện
Trẻ quấy khóc nhiều
Sốt 37,8 độ C, Nhịp thở 50 l/p, Nhịp tim: 150 l/p

Thóp phẳng, đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)
Khơng co giật, không tăng TLC
Tim đều, mạch rõ, chi ấm, refill <2s
Phổi RRPN đều, rõ 2 bên, không ran
Bụng mềm, bú tốt, ăn tiêu, đại tiểu tiện bình thường


Khám hiện tại
4.2. Toàn thân

✔
✔
✔
✔
✔
✔
✔

Trẻ tỉnh, chơi ngoan
DHST : Nhịp thở 50 l/p SpO2 : 98% M : 140l/p nhiệt độ: 36,5 độ C
Thóp phẳng, khơng căng
Da niêm mạc hồng
Mơi, đầu chi khơng tím
Khơng phù, khơng XHDD
Cân nặng: 4000g


a. Thần kinh:

✔

✔
✔
✔

Trẻ tỉnh, chơi ngoan
Thóp phẳng, khơng căng, kích thước 2.5 x 2.5cm, đường khớp khơng giãn, vịng đầu 34cm
Trương lực cơ bình thường, khơng co giật, khơng có các cơn xoắn vặn
Phản xạ sơ sinh tốt


4.3. Khám bộ phận

b. Hô hấp

✔Lồng ngực cân đối.
✔Nhịp thở 40 l/p
✔Khơng RLLN, khơng phập phồng cánh mũi, khơng có co kéo cơ hơ hấp
✔Mơi đầu chi khơng tím, SpO2 97%
✔RRPN rõ 2 bên, không ran


c. Tim mạch

✔
✔
✔

Mỏm tim KLS 4, ngồi đường giữa địn T 1,5cm
Tim đều, tần số 140 l/ph, T1T2 rõ, không có tiếng thổi
Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ 2 bên, refill <2s

d.Tiêu hóa

✔ Bụng cân đối di động theo nhịp thở
✔ Bụng mềm không chướng
✔ Gan, lách không sờ thấy
✔ Bú sữa mẹ 2-3h/ lần, đại tiện 3-4 lần/ ngày, phân vàng


e. Sinh dục,tiết niệu,hậu môn

✔
✔

Trẻ nam, bộ phận SD kiểu hình bình thường
Hậu mơn bình thường

f. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam, 16 ngày tuổi, con lần 2 đẻ thường 39 tuần, sau sinh khóc ngay, cân nặng khi sinh 3,8kg, về nhà sau 3 ngày trẻ bú tốt chơi ngoan. Vào
viện vì quấy khóc nhiều, bỏ bú, chớ cả khi không bú lúc 7 ngày tuổi. Bệnh diễn biến 9 ngày nay. Hiện tại, trẻ 16 ngày tuổi, qua hỏi bệnh, thăm
khám và tham khảo bệnh án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
Trẻ quấy khóc nhiều
- HCNT(+) : sốt, bỏ bú, quấy khóc nhiều
- Hội chứng màng não (+/-): quấy khóc nhiều, bỏ bú, chớ cả khi không bú, không tiêu chảy
- Thóp phẳng, khơng căng, khớp sọ khơng giãn
- Khơng tăng trương lực cơ, PX sơ sinh tốt
- Bụng mềm, không chướng, gan lách khơng to

- HC thiếu máu (-), hồng đảm (-)
- Tim đều, 150 CK/ phút, T1, T2 đềurõ, khơng có tiếng thổi. Refill <2s, mạch bẹn bắt rõ
- Hô hấp: nhịp thở 50 l/p, RRPN đều rõ, không ran
- Đại tiểu tiện bình thường


Hiện tại sau 6 ngày vào viện(Trẻ 16 ngày tuổi):
Không có HCNT, đã hết sốt cách3 ngày, gan lách khơng to
Khơng có HCMN, thóp phẳng, khớp sọ khơng giãn, TLC bình thường.
HCTM (-), HC hồng đảm (-)
Trẻ bú tốt, ngủ ngoan.


6. Chẩn đoán sơ bộ

Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn – TD viêm màng não nhiễm khuẩn


7. ĐỀ XUẤT CLS

- CTM, CRP
- Cấy máu
- X quang phổi

-Chọc DNT:
Nuôi cấy DNT
Tế bào DNT( Bạch cầu, % Neu, % Lym, HC)
Sinh hóa DNT( Protein, Glucose, Clo, LDH)
- TPT nước tiểu

CLS đã có ( Ngày 4/10/2020)
CTM (28/9)
CRP(28/9)

HC

4.73

Hb

165

HCT

44.3

MCV

93.7

MCH

34.9

MCHC

372

BC

12.63

TT

55%

LYMPHO

37.4%

MONO

6.7%

TC

400

4.94 mg/L


CLS( Tiếp)

Dịch não tủy: Tuyến dưới

-Tế bào 1700 TB/ mm3, protein 0,56 g/L
DNT Viện Nhi TW:

-Tế bào: 860/mm3

62% BC trung tính
30% Mono
8% Lympho

-Sinh hóa: Protein: 1.08 g/L � Tăng
Glucose: 2.01 Giảm
Clo: 119 Giảm
Pandy (+)
- PCR đa mồi dịch não tủy: (+) với EV


Chẩn đoán xác định

Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn - Viêm màng não nhiễm khuẩn


Điều trị

-

Kháng sinh:

Ampicillin + Cefotaxim + Gentamycin
Cụ thể:
Ampicillin 400mg tiêm TM chia 2 lần/ ngày
Cefotaxim 800mg tiêm TM chia 2 lần/ ngày
Gentamycin 20mg tiêm TM ngày 1 lần

-

Dinh dưỡng: Sữa mẹ đầy đủ