Bệnh án giao ban tim mạch 5102020

B. CHUN MƠN

1.
2.

Lí do vào viện: ho, quấy khóc
Bệnh sử :

Trẻ con lần 1, đẻ thường 31 tuần tuổi, cân nặng lúc sinh 1,5 kg, sau sinh khóc ngay. Sau sinh, trẻ
phải hỗ trợ hô hấp, ngày thứ 10 sau sinh trẻ được siêu âm tim phát hiện thông liên thất, ngày thứ 18
sau sinh trẻ được nằm ghép mẹ. Trẻ ăn qua sonde đến 2 tháng tuổi, không quấy khóc nhiều, khơng
vàng da, khơng sốt, tiểu tiện bình thường, khơng xuất hiện tím mơi đầu chi khi quấy khóc, bú tốt, trẻ
ngủ yên, không ra mồ hôi trộm. Trẻ đi khám tại BV Nhi TW, chẩn đốn thơng liên thất.


Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện ho khan, khị khè, quấy khóc, khơng sốt, bú được, đại tiểu tiện
bình thường, trẻ đi khám và nhập viện Nhi TW.


Hiện tại là ngày thứ 12 sau vào viện:
Trẻ tỉnh
Không tím mơi, đầu chi
Bú kém, bú ngắt qng
Khơng ho, khơng sốt


3. Tiền sử

✔

Sản khoa:

PARA 1001
Trẻ con lần 1, đẻ thường 31 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc sinh 1,5 kg. Trong q trình mang thai mẹ khơng phát
hiện bệnh lý gì, đã tiêm phịng uốn ván, VGB, Rubella đầy đủ.

✔

Dinh dưỡng : 2 tháng đầu trẻ ăn qua sonde, từ 2 tháng đến nay trẻ bú mẹ kết hợp ăn sữa ngồi 2-3 bữa/ngày,
40ml/lần.

✔
✔
✔
✔

Bệnh tật: Có 3 đợt viêm phổi từ sau sinh
Phát triển tâm thần, vận động: phù hợp lứa tuổi
Tiêm chủng: chưa tiêm chủng
Gia đình: Chưa phát hiện bất thường


4. Khám bệnh

4.1. Khám lúc vào viện
Trẻ tỉnh
Nhiệt 37 độ C, Nhịp thở 60 l/p, Nhịp tim: 150 l/p, SpO2 97%
Tim đều, thổi tâm thu 3/6 KLS III cạnh ức T, mạch bẹn mạch quay bắt rõ, đều 2 bên, refill <2s
RLLN(+)
Phổi RRPN đều, rõ 2 bên, rales ẩm 2 bên
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

Bú tốt, ăn tiêu, đại tiểu tiện bình thường


Khám hiện tại
4.2. Toàn thân

✔
✔

Trẻ tỉnh, chơi ngoan
DHST : Nhịp thở 40 l/p M : 160l/p nhiệt độ: 36,5 độ C huyết áp chân P 85/40 mmHg, tay P
70/40

✔
✔
✔
✔

Da niêm mạc hồng
Mơi, đầu chi khơng tím
Khơng phù, khơng XHDD
Cân nặng: 3400g, dài 51cm


a. Tim mạch

✔
✔
✔
✔

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường.
Mỏm tim KLS 4, ngồi đường giữa địn T 1,5cm, diện đập 1*1,5cm
Tim đều, tần số 160 l/ph, T1T2 rõ, tiếng thổi tâm thu 3/6, KLS III cạnh ức T
Mạch bẹn, mạch quay bắt rõ đều 2 bên, refill <2s


4.3. Khám bộ phận

b. Hô hấp

✔Lồng ngực cân đối.
✔Nhịp thở 36 l/p
✔Khơng RLLN, khơng phập phồng cánh mũi, khơng có co kéo cơ hơ hấp
✔Mơi đầu chi khơng tím, SpO2 tay 95%, SpO2 chân 92%
✔RRPN rõ 2 bên, ít rales ẩm 2 đáy phổi


c.Tiêu hóa

✔ Bụng cân đối di động theo nhịp thở
✔ Bụng mềm không chướng
✔ Gan, lách không sờ thấy
d.Thần kinh

✔ Trẻ tỉnh
✔ Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
✔ Khơng có HCMN, HC TALNS

e. Sinh dục,tiết niệu,hậu môn

✔
✔
✔

Trẻ nam, bộ phận SD kiểu hình bình thường
Thốt vị bẹn bên phải
Hậu mơn bình thường

f. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam, 4 tháng tuổi, con lần 1 đẻ thường 31 tuần, sau sinh khóc ngay, trẻ phải hỗ trợ hô hấp, nằm lồng ấp 18 ngày. Trẻ được chẩn đốn thơng
liên thất từ 10 ngày tuổi, trẻ có 3 đợt viêm phổi từ sau sinh, đợt này vào viện vì ho, quấy khóc. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo bệnh án
phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

-Trẻ tỉnh
- HC viêm long (+)
-- HC SHH (-): trẻ thở 60 l/p, nhịp thở đều, RLLN (+), khơng tím khi gắng sức. Hiện tại trẻ thở 40l/ph, RLLN(-), khơng tím khi gắng sức.
-- HCNT(-)
-- Triệu chứng tại phổi: rales ẩm rải rác 2 trường phổi, hiện tại cịn ít rales ẩm 2 đáy phổi
-- HC suy tim (-)
-- Triệu chứng tại tim: Tim nhịp đều, 160 ck/ph, T1 T2 rõ, TTT 3/6 KLS III cạnh ức T
--Mạch bẹn, mạch quay bắt rõ, đều 2 bên, HA tay P 70/40, chân P 85/40
-- Dinh dưỡng: Trẻ chậm tăng cân, cân nặng lúc sinh 1500g, hiện tại 3400g, dài 51cm


6. Chẩn đoán sơ bộ

Viêm phế quản phổi - TD tim bẩm sinh khơng tím, nhiều máu lên
phổi.


7. ĐỀ XUẤT CLS

- X quang tim phổi

-- CTM, CRP
-- Test nhanh RSV
-- PCR Rhinoovirus, Adenovirus
-- Siêu âm tim
-- Điện tim


CLS đã có ( Ngày 4/10/2020)
CTM (23/9)
CRP(28/9)

HC

3.55

Hb

95

HCT

27.8

MCV

78.3

MCH

26.8

MCHC

342

BC

7.29

TT

23%

LYMPHO

57.3%

MONO

18%

TC

268

0.08 mg/L


CLS( Tiếp)

-Test nhanh RSV (-)
-- Test nhanh cúm A, B (-)
-- PCR Rhinovirus (+)
-- PCR Adenovirus (-)
-XQ tim phổi:
-Mờ không đều rốn phổi và cạnh tim 2 bên
-Chỉ số tim ngực ~ 0.55



Siêu âm tim


MSCT


Chẩn đoán xác định

Viêm phế quản phổi do Rhinovirus - Thông liên thất

Điều trị
- Sulperazol 1g x 150mg
- PT vá VSD