Bệnh án giao ban hô hấp 05 10 2020

B. CHUN MƠN
1. Lí do vào viện: Ho,
2. Bệnh sử :
Cách vào viện 3 ngày trẻ xuất hiện, sổ mũi, chảy nước mũi
trong, ho khan húng hắng trong ngày trẻ không sốt ăn ngủ được,
đại tiện phân vàng sệt tiểu tiện bình thường.
Một ngày sau trẻ xuất hiện quấy khóc, chán ăn, khụt khịt mũi,
ho đờm nhiều lên, ho thành cơn mỗi cơn ho có 3-4 tiếng, trong
cơn trẻ đỏ mặt, khơng nơn, khơng tím, ho nhiều về chiều và đêm
Mẹ tự cho trẻ uống siro ho, ngày sau trẻ ho nhiều lên , ho đờm
thành cơn kéo dài khoảng 5-10 giây, ho nhiều cơn trong cả ngày
, trong cơn ho trẻ đỏ mặt khơng nơn, khơng tím, khơng sốt,
khơng nơn chớ, tiểu tiện bình thường, đại tiện phân vàng sệt.
Trẻ khóc có nước mắt, mắt khơng trũng. Trẻ vào khám tại viện
Nhi trung ương


3. Tiền sử
 Sản khoa:
 Trẻ con lần 2, thai tự nhiên, 39w, cân nặng sơ sinh 3,1kg, đẻ
thường. Đẻ ra khóc ngay
 Mẹ PARA 1001.
 Mẹ chưa phát hiện bệnh gì trong quá trình mang thai, quản lý
thai nghén định kì tại BV huyện
 Dịch tễ: Khơng có ai xung quanh trẻ ho, sốt trong thời gian gần
đây.
 Dinh dưỡng: Trẻ bú bình sữa ngồi 90-100ml/ lần ngày bú 7-8
lần. Trẻ tăng cân đều hiện tại nặng : 5500g
 Tiêm chủng: Đã tiêm BCG, Vaccine viêm gan B
 Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4. Khám
4.1. Lúc vào viện
 Trẻ tỉnh, tự thở, môi hồng
 DHST : Nhịp thở 63 l/p SpO2 : 93% ( khí tự nhiên), SpO2: 99%
( thở oxy mask 5l/ phút)
 M : 137l/p nhiệt độ: 36,9 độ C
 Rút lõm lồng ngực, đầu gật gù theo nhịp thở
 Phổi có nhiều rale rít , rale ẩm rải rác
 Da niêm mạc hồng
 Refill < 2s
 Môi, đầu chi không tím
 Khơng phù, khơng XHDD


4. Khám
4.1. Hiện tại ngày thứ 1 sau vào viện:
 Trẻ tỉnh, tự thở, môi hồng SpO2 : 93%-95%
 DHST : Nhịp thở 58l/p
 M : 137l/p nhiệt độ: 36,5 độ C
 Cân nặng: 5500g
 Da niêm mạc hồng
 Refill < 2s
 Mơi, đầu chi khơng tím
 Khơng phù, khơng XHDD,
 Nếp véo da mất nhanh, mắt không trũng


4.2. Khám bộ phận
a. Hô hấp

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở
Thở 58 l/p SpO2: 93-95% ( khí tự nhiên)
 Có RLLN, khơng rút lõm hõm ức, đầu không gật gù theo nhip
thở không phập phồng cánh mũi.
Môi đầu chi khơng tím,
RRPN rõ 2 bên, có rale rít thì thở ra


 b. Tim mạch
 Mỏm tim KLS 4 ngoài đường vú trái 1cm
 Tim đều, tần số 136 l/ph, T1,T2 rõ, khơng có tiếng thổi
bất thường
 Mạch bẹn, mạch cánh tay bắt rõ 2 bên
c.Tiêu hóa
 Bụng cân đối di động theo nhịp thở
 Bụng mềm không chướng
 Gan, lách không sờ thấy
 Ăn sữa công thức, đi phân vàng
 Ăn kém hơn (60ml/ lần ngày 7 lần)


d. Thần kinh:
 Trẻ tỉnh, mệt
 Các thóp khơng phồng.
 Trương lực cơ bình thường, khơng co giật
e. Sinh dục, tiết niệu, hậu môn
 Trẻ nữ, bộ phận SD kiểu hình bình thường
 Hậu mơn bình thường
f. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nữ , 2tháng tuổi vào viện vì ho, sốt. Bệnh diễn biến 3 ngày nay.
Hiện tại ngày thứ 1 vào viện, qua hỏi bệnh thăm khám và tham khảo bệnh
án phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
 Trẻ tỉnh, môi hồng spO2: 99% ( thở oxy mask 5l/ phút), 93-95% tự thở
HC viêm long đường hô hấp trên (+):chảy mũi, ho
 HC SHH (+) độ I: thở nhanh 63 l/phút, thở gắng sức có RRLN, đầu gật
gù theo nhịp thở, khơng tím
 HCNT (+/-): Mệt mỏi, bú kém
 Cơ quan hô hấp: rale rít, rale ẩm nhỏ hạt rải rác 2 bên trường phổi.
Khơng có dấu hiệu mất nước


6. Chẩn đoán sơ bộ
TD Viêm tiểu phế quản– Suy hô hấp độ
1


7. ĐỀ XUẤT CLS
- CTM (số lượng BC, %BCTT), CRP => các marker viêm
- Test nhanh RSV
- XQ tim phổi


CLS đã có ( Ngày 28/09/2020)
CTM
BC
%BCTT
%LYMPHO

HC
Hb
HCT
TC

12,8 G/l
23,6
61,7
3,76 T/l
107
30,5
563

Test nhanh
SRV

Dương tính

XQ ngực thẳng

Hai trường phổi
sáng đều không thấy
tổn thương nhu mô.
Dày nhẹ thành phế
quản. Hình tim
khơng to khơng thấy
bất thường

CRP

0,4


Chẩn đoán xác định
Viêm phế quản phổi do RSV – Suy hô hấp
độ 1


ĐIỀU TRỊ
• Ngun tắc điều trị :
 Chống suy hơ hấp
Điều trị các rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan
Điều trị nguyên nhân
Điều trị triệu chứng


ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
•Thở O2 gọng 2l/phút
• Đặt trẻ nằm nơi thống mát, nới rộng quần áo, thơng
thống đường thở
•Cho trẻ bú đủ
•Thuốc : Albuterol 0,5mg/ lần ( nếu trẻ đáp ứng thì dùng
tiếp)