BỆNH án GIAO BAN tâm THẦN FINALx

BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA TÂM THẦN
I/HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên bệnh nhân:
LÊ ANH XUÂN
2.Giới tính:
Nam
3.Tuổi:
30
4.Trình độ học vấn:
Tốt nghiệp Đại học Luật thành phố Hồ Chí Minh
5.Tôn giáo:
Không
6.Dân tộc:
Kinh
7.Nghề nghiệp:
Phụ bàn
8.Địa chỉ:
Thôn 8A – Thủy Phù – Hương Thủy – Thừa Thiên Huế
9.Người cung cấp thông tin: Mẹ bệnh nhân và Bệnh nhân
10.Ngày vào viện:
20/10/2015
11.Ngày làm bệnh án:
21/11/2015
II/BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện: Đi lang thang
2.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 5 năm sâu một sang chấn tâm lý trong công việc, từ
trước khi bệnh khởi phát bệnh nhân hay cảm thấy đau đầu và thường dùng Panadol để giảm
đau, ra trường bệnh nhân làm chuyên viên tập sử ở viện kiểm sát Nam Đông trong vòng 3 ngày,
bệnh nhân luôn cảm thấy mình làm việc không bằng người khác, do sự cố cắt tóc sai quy cách,

bệnh nhân luôn cảm thấy mọi người trong viện khinh thường mình, cấp trên ghét mình và đè ép
mình. Sau 3 ngày làm việc, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng mất ngủ, sau đó là hành vi đi lang
thang, gây rối. Khi hỏi lý do thì bệnh nhân nói rằng luôn có một giọng nam văng vẳng bên tai
thôi thúc mình đi, bệnh nhân muốn đi chứ không phải bị ai ép buộc, bệnh nhân cảm thấy mình
có quyền năng hơn người, thấy những người khác là các nhân vật trong tưởng tượng chẳng hạn
em là bồ tát, mẹ là ma cà rồng, các hình ảnh này biến thiên và không cố định. Ngoài ra bệnh
nhân thấy mọi thứ xung quanh nhanh lên, bệnh nhân lại quá chậm. Đôi khi cảm nhận được máu
đang chảy trong cơ thể. Bệnh nhân thấy hoàn loạt ý tưởng xuất hiện khiến bệnh nhân không thể
tập trung được.
Sau đó bệnh nhân được đưa vào bệnh Hương Thủy điều trị, sau khi vào viện 1-2 tuần
đầu, bệnh nhân bỏ đi lang thang, bệnh nhân nảy ý tưởng tự sát và tự đâm đầu mình vào cột điện,
khâu 8 mũi, sau đó bệnh nhân luôn cảm thấy như có bom nguyên tử đang chực phát nổ bất cứ
lúc nào trên đầu mình và ngửi thấy mùi amoniac khắp phòng. Sau đó bệnh nhân được đưa vào
khoa tâm thần bệnh viện Trung ương Huế.
Trong thời gian này bệnh nhân có biểu hiện thu mình lại, khi được ban bè khuyên bảo,
bệnh nhân cảm thấy sợ hãi, không muốn người ta biết nhiều về mình, bệnh nhân sợ người khác
làm bất lợi cho bản thân, khi suy nghĩ bệnh nhân luôn có cảm giác những gì nghĩ trong đầu bị
người khác biết, cảm thấy có người lục lọi phòng của mình. Cảm thấy sợ bị người điều khiển


khi xem tivi ở nơi làm việc, nhưng ở nhà thì không. Sau đợt bệnh này bệnh nhân chuyển nghề
làm phụ bàn.
Trong vòng 5 năm nay bệnh nhân bị tái phát 4 đợt, đều nhập bệnh viên tâm thần tỉnh
Thừa Thiên Huế để điều trị, đây là đợt thứ 4. Các đợt bệnh thường xuất hiện vào mùa mưa.
Nhìn chung các đợt tái phát luôn xuất hiện sau một quá trình ngưng thuốc, lý do của việc ngưng
thuốc theo bệnh nhân là tác dụng gây ngủ của thuốc làm bệnh nhân không tập trung công việc.
Khoảng cách giữa các đợt ngưng thuốc tăng dần, lần tát phát đầu tiên là sau 2-3 tháng ngưng,
lần 3 là nửa năm, và lần này là sau gần một năm ngưng thuốc. Triệu chứng các đợt bệnh là nhẹ
dần theo lời khai bệnh nhân, bệnh nhân thấy giảm số lượng các hình ảnh bồ tát, ma quỷ xuất
hiện, bệnh nhân tỉnh táo hơn, lần tái phát đầu bệnh nhân vào viện vì hành vi lấy dao chặt cột

nhà, lần 2, 3 là tự đi khám vì thấy các hình ảnh thần tiên xuất hiện…
Lần này bệnh tái phát khi bệnh nhân đi Sài Gòn dự đám cưới, trong đám cưới bệnh nhân
vẫn có khả năng hát trước đám đông, tuy nhiên sau đó âm thanh giọng nam lại văng vẳng bên
tai thôi thúc bệnh nhân đi lang thang, bệnh nhân lại cảm thấy mình có năng lực đặc biệt, những
người xung quanh thì có người bị thấy mà cà rồng, bồ tát… nhưng nhìn chung, số lượng ít hơn
lần đầu. Sau đó bệnh nhân được người nhà đưa nhập viện.
Ghi nhận lúc vào viện:
-Mạch: 82lần/phút
-Huyết áp:110/70 mmHg
-Nhiệt độ:37 oC
-Tần số thở: 18 lần/phút
Tâm thần:
-Biểu hiện chung: tỉnh táo tiếp xúc khó, cười linh tinh, phủ định bệnh.
-Năng lực định hướng: không gian, thời gian, bản thân không rối loạn
-Hội chứng rối loạn ý thức: không có
-Cảm xúc: không ổn định, dễ kích thích
-Tri giác: không phát hiện ảo giác
-Tư duy
+Hình thức: nói nhảm
+Nội dung: không phát hiện hoang tưởng
-Hành vi tác phong
+Hoạt động có ý chí: kích động gây rối, đi lang thang
+Hoạt động bản năng: mất ngủ
-Trí nhớ: giảm sút
-Trí năng: giảm sút
-Chú ý: giảm sút
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Thuốc điều trị ở nhà (đã bỏ gần1 năm)
-Sizodon (Trihexyphenidyl HCl) 2mg (Điều trị các dạng Parkinson)

-Diazepam 5mg
-Hazidol (Haloperidol) 1,5 mg
-Trihex (Risperidone) 2mg
Thuốc điều trị lúc vào viện
-Diazepam 10mg/2ml x 01 ống
-Aminazin 25mg/2ml x 04 ống
-Haloperidol 5mg/1ml x 04 ống
Qua quá trình điều trị bệnh nhân có giảm các triệu chứng
Điều trị hiện tai ở bệnh phòng
-Docento (Risperidone) 2mg x02 viên ( 8h-20h)
-Dalekine (Valproate) 0.5 g x 02 viên ( 8h-20h)
-Mgiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h)
Điều trị tâm lý
-Liệu pháp âm nhạc
-Liệu pháp lao động
III/TIỀN SỬ
1.Tiền sử bản thân
-Con đầu trong một gia đình 3 con.
-Tình trạng hôn nhân: Độc thân
-Hiện tại đang sống với bố mẹ
-Hơi sợ nước sau lần té giếng năm lớp 3
-Tính tình tử nhỏ đến lớn: có hơi ương bướng, hay gây rối, dễ cáu gắt, dễ kích động.
Từng bỏ nhà đi do tiêu hết tiền quỹ lớp.
-Quá trình phát triển thể chất, tâm thần: bình thường cho đến lúc phát bệnh.
-Quá trình học tập làm việc
+Trước khi bệnh, học tập và làm việc bình thường, chỉ trừ những tháng gần tốt
nghiệp hay đau đầu thường xuyên dùng Panadol để giảm triệu chứng.
+Sau khi bệnh, khả năng làm việc, sinh hoạt giảm sút.
-Không nghiện rượu, không ma túy.

2.Tiền sử gia đình
-Nhà không có ai qua đời vì tự sát. Không ai từng mắc rối loạn tâm thần.
-Mối quan hệ trong gia đình khá đầm ấm. Kinh tế gia đình ổn.
IV/THĂM KHÁM
1.Toàn thân
-Mạch: 80 lần/phút
-Huyết áp:120/80 mmHg
-Nhiệt độ:37 oC
-Tần số thở: 19 lần/phút
Tuyến giáp không lớn


2.Tim mạch – Hô hấp - Tiêu hóa – Thận tiết niệu –Cơ xương khớp: chưa phát hiện bệnh lý
3.Thần kinh:
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Không có dấu thần kinh khu trú
4.Tâm thần:
4.1.Biểu hiện chung
-Ít chú ý vệ sinh cá nhân
4.2.Ý thức
Năng lực đinh hướng
-Không gian: biết được ở đâu
-Thời gian: biết được buổi nào
-Bản thân: biết được mình là ai
-Xung quanh: biết được mẹ là ai, sinh viên là ai…
4.3.Cảm xúc
-Khí sắc bình thường: không buồn rầu, không phải khi nào cũng thấy vui vẻ
-Vẻ mặt bình thường: không buồn rầu, cũng không vui vẻ quá mức
-Lo âu về tương lai
-Không còn dễ kích động và cáu gắt

4.4.Cảm giác và tri giác
Cảm giác: bình thường
-Không còn cảm giác được máu chảy
-Không còn thấy người xung quanh là bồ tát hay ma cà rồng
-Không nghe thấy tiếng văng vẳng bên tai nữa.
-Không còn thấy vật xung quanh di chuyển nhanh
-Không nghe kể về biểu hiện giải thể nhân cách từ bệnh nhân
4.5.Tư duy
-Nói chuyện bình thường, không nhanh không chậm
-Nói tập trung vào chủ đề không rườm rà, không tiếp tuyến, từ ngữ phổ thông
tư duy không bị ngắt quãng, không xung động, không nói năng thô lỗ, tục tĩu.
-Hỏi trả lời đúng chủ đề, không nói lặp, không đáp lặp lại, không nhại lời
-Ngôn ngữ rõ ràng, phổ thông, không bịa từ, không hỗn độn, không loạn ngữ pháp
-Không nhận thấy các ý tưởng nổi bật quá ở bệnh nhân, không có những hành động tự
trấn an, nghi thức
-Không thấy sự sợ hãi thường xuyên ở bệnh nhân.
-Biết được những gì mình thấy trước đây như ma cà rồng, bồ tát, hay những lời nói văng
vẳng bên tai là sai, không thấy dấu hiệu hoang tưởng.
-Cảm giác tư duy của mình bị người ngoài biết giảm nhiều, không nhận thấy lo lắng về
vấn đề này ở bệnh nhân nữa, tuy nhiên khi xem tivi nhiều lúc vẫn thấy sợ hãi bị người trên tivi
chi phối điều khiển.


4.6.Hoạt động
Hoạt động có ý chí
-Vận động bình thường, không run, không động tác thừa, không có động tác bất thường
-Không còn thấy trạng thái phủ định ở bệnh nhân, không lặp lại động tác
-Tic vận động đơn ở miệng: đưa qua hai hàm lại
Hoạt động bản năng
-Ăn uống thường, không đi lang thang.

4.7.Trí nhớ, trí tuệ
-Trí nhớ ngay lập tức: lặp lại tên bình thường
-Trí nhớ gần: lặp lại được 3 tên đồ vật không liên quan cách đó 5 phút
-Trí nhớ xa: nhớ được cả những kiến thức thời học đại học
4.8.Tập trung chú ý
-Khả năng tập trung tốt, không tập trung quá mức vào các kích thích, cũng không dễ bị
lôi cuốn vào các kích thích không quan trọng. Không lo âu quá mức nhưng cũng biết lo âu về
tương lai của mình (không phân tán chú ý, không tăng cảnh giác, không mất chú ý chọn lọc)
V/CẬN LÂM SÀNG
1.Men gan ( 21/10/2015)
-SGOT:
130.64 U/L
-SGPT:
48.34 U/L
2.10 thông số nước tiểu ( 21/10/2015)
-Bình thường
3.Điện não đồ ( 27/10/2015)
-Giảm đồng bộ, ưu thế nhip beta.
4.Lưu huyết não ( 27/10/2015)
-Bình thường
5.ECG: ( 27/10/2015)
-Nhịp xoang 85 lần/phút
-PR ngắn. ST chênh không đặc hiệu
-Trục trung gian
6.Test tâm lý MMPI/WAIS/WICS (27/10/2015)
-TLS = 35-75.
-Dấu hiệu bệnh lý: hưng cảm nhẹ
7.Test tâm lý BPRS (27/10/2015)
-Tổng số điểm: 55 điểm
VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1.TÓM TẮT (Tính cả triệu chứng của 5 năm trước)
Bệnh nhân nam 30 tuổi khởi bệnh các đây 5 năm với các triệu chứng mất ngủ, đau đầu,
ảo thanh, ảo tưởng, tâm thần tự động và được chẩn đoán tâm thần phân liệt tại khoa tâm thần
bệnh viện Trung ương Huế, đây là lần tái phát thứ 4, bệnh nhân vào viện với lý do đi lang thang.


Quan thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp hỏi tiển sử em rút ra các hội chứng và dấu
chứng sau:
1.1.Rối loạn tư duy
-Hoang tưởng có quyền lực siêu nhiên, hoang tưởng bị chi phối
-Tâm thần tự động: cảm thấy tư duy bị người khác đoán được, cảm giác bị chi phối
1.2.Rối loạn cảm xúc
Cách đây 5 năm
-Khí sắc giảm, không hứng thú làm việc
-Tự ti, tự buộc tội, có ý định tự sát
-Lo âu, mất ngủ
Lúc vào viện
-Cười linh tinh
-Dễ bị cáu gắt, tức giận
-Kích động, hay gây rối
-Test tâm lý MMPI: hưng cảm nhẹ
1.3.Rối loạn hành vi
-Đi lang thang
-Chặt cột nhà
-Vệ sinh các nhân kém
1.4.Rối loạn tri giác
-Loạn cảm giác bản thể: cảm giác máu chảy trong người
-Ảo thanh thật phức tạp, ảo thanh ra lệnh: nghe giọng nam bên tai bảo mình giúp người
-Ảo tưởng: thấy mọi người là ma cà rồng, bồ tát…
-Tri giác sai thực tại: mọi thứ chuyển động nhanh

=>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Tâm thần phân liệt
2.BIỆN LUẬN
2.1.Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10)
Về triệu chứng:
-Tư duy bị bộc lộ
-Ảo thanh: âm thanh giọng nam bên tai
-Hoang tưởng kì quái về các quyền lực siêu nhiên, hoang tưởng bị chi phối
Đáp ứng ¾ tiêu chuẩn chính của bệnh tâm thần phân liệt theo ICD-10
Về thời gian: kéo dài 5 năm > 1 tháng, tiền triệu đau đầu lúc 5 năm trước
Về tiêu chuẩn loại trừ:
-Chưa thấy biểu hiện trầm cảm và hưng cảm rõ rệt
-Không có các bệnh lý thần kinh, nhiễm độc, hay nghiện ma túy, rượu
Vậy, chẩn đoán: Tâm thần phân biệt được xác định theo tiêu chuẩn của ICD-10
2.1.Chẩn đoán thể bệnh
-Trên làm sàng đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt


-Bệnh cảnh lâm sàng 5 năm trước nổi bật bởi triệu chứng hoang tưởng và ảo thanh như ở
trên mô tả
-Về cảm xúc: do không có tại thời điểm bệnh nhân vào viện lần đầu nên chưa xác định
được, nhưng gần đây bệnh nhân có biểu hiện giảm khí sắc nhưng không đến mức cảm xúc cùn
mòn. Không căng trương lực cơ
Như vậy, chẩn đoán Thể Paranoid được đặt ra
Chẩn đoán phân biệt:
Thể thanh xuân:
-Không có triệu chứng cảm xúc cùn mòn biểu hiện rõ thời gian gần đây (trước đó không
rõ ràng nhưng theo người nhà thì tính khí dễ cáu gắt, gây gổ, nên nghĩ có lẽ không có cảm xúc
cùn mòn) dù có cũng không ổn định
-Cảm xúc bình thường và không hề lố lăng
-Hành vi gần đây rõ ràng, có việc làm ổn

-Ngôn ngữ bình thường, liên tục, sống với gia đình được, vẫn có thể hát
-Triệu chứng hoang tưởng, ảo giác nổi trội
Như vậy: không đáp ứng tiêu chuẩn nào trong chẩn đoán thể thanh xuân, nên không nghĩ đến
thể này
Thể căng trương lực:
-Không sững sờ, nói bình thường, không kích động, không biểu hiện căng trương lực
nên không phải thể này.
Thể trầm cảm sau phân liệt:
-Triệu chứng trầm cảm không nổi bật, hiện tại không thấy nên ít nghĩ đến.
Thể di chứng:
-Không chậm chạp, không giảm hoạt động, không cảm xúc cùn mòn, ý tưởng không
nghèo nàn… nên ít nghĩ đến.
Thể đơn thuần:
-Các triệu chứng thuyên giảm theo bệnh nhân và người nhàm các triệu chứng dương tính
như hoang tưởng rõ nên không nghĩ đến,
Tóm lại, chẩn đoán Thể Paranoid đầy đủ tiêu chuẩn và phù hợp với bệnh nhân này
2.3.Chẩn đoán giai đoạn
-Có các biểu hiện rõ ràng về rối loạn tư duy, cảm xúc, hành vi, tri giác của giai đoạn toàn
phát nên em nghĩ đây là giai đoạn toàn phát
2.4.Chẩn đoán nguyên nhân
-Không có tiền sử gia đình… nhưng qua hỏi hồi cứu thì thấy rõ tiền sử sang chấn tâm lý
và biểu hiện trầm cảm 5 năm trước của bệnh nhân nên nghĩ nghĩ nhiều là do nguyên nhân tâm
lý. Tuy có hành vi tự sát có thể gây chấn động não, nhưng bệnh nhân không được điều trị tại
khoa ngoại và có khoảng thời gian hoàn toàn bình thường giữa các đợt điều trị nên em không
nghĩ đến nguyên nhân do tổn thương thực thể sau tại nạn.
2.5.Chẩn đoán phân biệt


-Rối loạn phân liệt cảm xúc: theo dõi không đầy đủ nên không kết luận được, tuy nhiên
theo ghi nhận lúc vào viện thì triệu chứng hưng cảm không rõ rệt lắm, rối loạn cảm xúc không

phải là nền tảng trong đợt này (Theo DSM IV cho rằng RLCX phải là nền tảng, tuy nhiên theo
ICD-10 thì không nhất thiết)(các đợt trước không rõ) nên em ít nghĩ đến bệnh nhân bị rối loạn
phân liệt cảm xúc nhưng cũng không thể loại trừ bởi bệnh này rất hay gặp, vậy nên em dưa
RLPLCX vào chẩn đoán phân biệt hàng thứ nhất.
-Rối loạn cảm xúc có các triệu chứng loạn thần: khí sắc phù hợp với hoang tưởng
(nghĩ là có quyền năng nên khí sắc vui vẻ, cười linh tinh như ghi nhận lúc vào viện) nên em
không nghĩ đến có triệu chứng loạn thần ở trường hợp này.
3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:
Bệnh chính: Tâm thần phân liệt thể Paranoid giai đoạn toàn phát
Chẩn đoán phân biệt: Rối loạn phân liệt cảm xúc
VII/BIỆN LUẬN – ĐIỀU TRỊ
1.Hướng điều trị chung
-Điều trị bằng thuốc vẫn là chủ yếu, cần điều trị lâu dài kết hợp nhiều phương pháp
thuốc, bên cạnh đó nguyên nhân gây TTPL nghĩ là yếu tố tâm lý nên cần phối hợp thêm tâm lý
liệu pháp, ngoài ra cũng cần các liệu pháp giúp bệnh nhân tái thích ứng xã hội.
-Đối với bệnh nhân chẩn đoán tâm thần phân liệt thể paranoid với các triệu chứng hoang
tưởng và ảo giác là chính nên nhóm thuốc dc ưu tiên lựa chọn là Haloperidol và Risperidone.
-Ngoài ra không loại trừ RLCXPL nếu như theo (ICD-10) và lúc vào viện bệnh nhân có
tăng khí sắc nên có thể xem xét phối hợp Valproate.
-Đây là lần tái phát thứ 4 vậy nên bệnh nhân phải sử dụng thuốc suốt đời.
2.Biện luận
-Tuy nhiên, trong quá trình điều trị trước đây bệnh đã được dùng Haloperidol, Diazepam
và Risperidone song do tác dụng phụ là buồn ngủ khiến không làm việc được nên nhiều lần bỏ
thuốc dẫn đến tái phát bệnh, mà liệu trình hiện tai cần phải duy trì suốt đời, vậy nên cần tránh
tác dụng phụ này để đảm bảo bệnh nhân sử dụng thuốc liên tục được. Biện pháp là, trước nên
ngưng Diazepam và Haloperidol và chỉ dụng Risperidone liều thấp tăng dần để đánh giá khả
năng đáp ứng thuốc và có gây tác dụng buồn ngủ nhiều không tránh trường hợp tiếp tục bỏ
thuốc (Thuốc này ít có td kháng cholinergic nên ít gây ngủ gà). Ngoài ra phối hợp Valproate để
chỉnh khí sắc. Đánh giá sau một tháng dùng thuốc thì thấy bệnh nhân cũng không buồn ngủ
thường xuyên và các triệu chứng đều cải thiện hết vậy nên biện pháp này tốt.

-Về mặt liều lượng, nếu điều trị từ đầu thì nên tăng dần liều, nhưng bệnh nhân đã nằm
viện một tháng và được căn chỉnh liều phù hợp ở bệnh phòng nên chúng em tiếp tục sử dụng
liều điều trị duy trì của bệnh phòng.
-Về liệu pháp tâm lý, rất cần thiết ở bệnh nhân Tâm thần phân liệt đặc biệt là ở bệnh
nhân này nghĩ nhiều đến nguyên nhân là một yếu tố tâm lý vậy nên LPTLý là không thể thiếu.
Hiện tại bệnh phòng có sử dụng liệp pháp âm nhac và liệu pháp lao động cho kết quả khá tốt
vậy ta nên tiếp tục các biện pháp này.


-Về điều trị tái hòa nhập xã hội, cần kiếm cho bệnh nhân viêc làm đề bớt lo âu, stress…
tránh tái phát. Bệnh nhân làm nghề phụ bàn là nghề không cần phải suy nghĩ quá nhiều là khá
thích hợp, tuy nhiên bệnh nhân có nguyện vọng là tiếp tục à việc trong ngành pháp luật. Trong
tình cảnh bệnh tình chưa ổn định, việc suy nghĩ nhiều đem lại stress cho bệnh nhân nên em kiến
nghị nen khuyên bệnh nhân từ từ, nên đợi bệnh tình ổn định.
3.Điều trị cụ thể
-Risperidone 2mg x02 viên ( 8h-20h)
-Valproate 0.5 g x 02 viên ( 8h-20h)
-Magiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h)
VIII/TIÊN LƯỢNG
1.Tiên lượng gần: Tốt
Đáp ứng điều trị
2.Tiên lượng xa: Khá
Tái phát nhiều lần và điều trị không liên tục do tác dụng phụ của thuốc.
Tuy nhiên hiện tại tác dụng phụ gây ngủ đã giảm nên hy vọng bệnh nhân có thể sử dụng
thuốc liên tục.
Như vậy bệnh nhân phải dùng thuốc cả đời nhưng có thể thực hiện được nên tiên lượng
xa về khả năng tái phát đánh giá là khá.
IX/DỰ PHÒNG
Giảm stress, tăng cường các hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập xã hội và khoan làm
tiếp công việc về Luật pháp.