BỆNH án GIAO BAN tâm THẦN TRẦM cảmx

BỆNH ÁN GIAO BAN
KHOA TÂM THẦN
I/HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên bệnh nhân:
NGUYỄN THỊ MINH HẰNG
2.Giới tính:
Nữ
3.Tuổi:
20
4.Trình độ học vấn:
12/12
5.Tôn giáo:
Không
6.Dân tộc:
Kinh
7.Nghề nghiệp:
Sinh viên Đại học Nha Trang
8.Địa chỉ:
Đào Duy Anh – Tp Huế – Thừa Thiên Huế
9.Người cung cấp thông tin: Mẹ bệnh nhân và Bệnh nhân
10.Ngày vào viện:
10/11/2015
11.Ngày làm bệnh án:
23/11/2015
II/BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện: Không chịu ăn uống.
2.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 6 tháng với biểu hiện mất ngủ đầu giấc (bn thường
lên giường đi ngủ 11-12h tối nhưng đến 3-4h sáng mới ngủ được, thức dậy lúc 7h sáng, không
tỉnh giấc giữa cơn), trong ngày không có buồn ngủ, bn cảm thấy đâu đầu âm ỉ. Bệnh nhân ăn
uống kém, không ngon miệng, không cảm thấy đói, sụt 8kg/6thang. Thường xuyên có cảm giác

buồn rầu, hay khóc, cảm thấy chậm chạp hơn, ít nói, nói chậm hơn. Bệnh nhân ít hoạt động,
giảm hứng thú đọc sách, chơi thể thao, làm việc nhà như trước đây. Xuất hiện ý nghĩ tự ti bản
thân (cảm thấy thất vọng về bản thân và những người xung quanh). Giảm tập trung, chú ý, học
hành sa sút.
3 tháng gần đây, bệnh nhân được gia đình đưa ra Huế để chăm sóc tại nhà, tình trạng
bệnh nhân tiến triển nặng hơn: bệnh nhân ít tiếp xúc , buồn nhiều, ít nói, có nhiều lúc hỏi nhưng
không trả lời, đôi khi cáu gắt vô cớ, mất ngủ vẫn tiếp diễn.
Trong cả 3 ngày trước ngày nhập viên, bệnh nhân hoàn toàn không chịu ăn uống gì, cơ
thể suy nhược, mệt mỏi. Người nhà lo lắng nên đưa vào viện:
Ghi nhận lúc vào viện:
-Mạch: 80 lần/phút
Cân nặng: 45kg
-Huyết áp:110/70 mmHg
Chiều cao: 170cm
o
-Nhiệt độ:37 C
BMI = 15,6
-Tần số thở: 18 lần/phút
Tâm thần:
-Biểu hiện chung: tỉnh táo tiếp xúc kém, hỏi bệnh nhân trả lời chậm.
-Năng lực định hướng: không gian, thời gian, bản thân không rối loạn
-Hội chứng rối loạn ý thức: không có


-Cảm xúc: trầm, buồn, khí sắc giảm.
-Tri giác: không phát hiện ảo giác
-Tư duy
+Hình thức: không nói
+Nội dung: hoang tưởng bị hại
-Hành vi tác phong

+Hoạt động có ý chí: giảm sút, bỏ bê công việc học hành.
+Hoạt động bản năng: mất ngủ, ăn uống kém, nhịn ăn.
-Trí nhớ: giảm sút
-Trí năng: giảm sút
-Chú ý: giảm sút
Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Điều trị ở nhà : không.
Thuốc điều trị :
-Diazepam 10mg/2ml x 01 ống ( sau chuyển qua Diazepam 5mg x 01vien/ngày)
-Aminazin 25mg/2ml x 02 ống ( 10-11/11)
-Glucoza 30%
x 06 chai (10/11)
-Sulpiride 50mg
x 02vien ( 11-23/11)
-Amitriptyline 25mg x 01vien (12/11) ; x 03vien (13-23/11)
-Olanzapine 10mg
x 02vien ( 12-23/11)
-MgB6
x 02vien (12-23/11)
Theo dõi diễn tiến điều trị tại bệnh phòng :
- Từ 10/11 đến 11/11 : bệnh nhân chống đôi ăn uống, uống thuốc, mất ngủ
- Từ 12/11 đến 17/11 : tiếp xúc khó, ăn uống kém, chịu uống thuốc, mất ngủ, khí sắc trầm.
- Từ 18/11 đến 23/11 : tiếp xúc có hợp tác, hành vi tác phong tốt, ăn uống tạm , nhận thức
được điều trị, còn mất ngủ nhưng có giảm bớt (chủ yếu là mất ngủ cuối giấc), khí sắc trầm, tự
tập thể dục, muốn được giặt áo quần thay mẹ.
Điều trị tâm lý
-Liệu pháp âm nhạc (18/11)
III/TIỀN SỬ
1.Tiền sử bản thân
-Con thứ 3 trong một gia đình 4 con.

-Tình trạng hôn nhân: Độc thân
-Hiện tại đang sống với bố mẹ, lúc đi học thì sống cùng với anh chị ruột.
-Tính tình tử nhỏ đến lớn: vui vẻ, hòa đồng, có bạn bè, hiền lành, vâng lời, thích đọc
truyện đặc biệt là truyện ngôn tình, chơi thể thao, làm việc nhà. Mối quan hệ với anh chị em
trong nhà đầm ấm tuy nhiên không quá thân thiết.
-Quá trình phát triển thể chất, tâm thần: bình thường cho đến lúc phát bệnh.
-Quá trình học tập làm việc


+Trước khi bệnh, học tập và làm việc bình thường, gần thời điểm phát bệnh có
gặp vấn đề về mặt tình cảm, cùng áp lực học tập tăng dẫn đến sa sút học tập.
+Trong quá trình mắc bệnh: khả năng làm việc, sinh hoạt giảm sút nhiều, phải
bảo lưu kết quả học tập ở trường.
2.Tiền sử gia đình
- Không ai từng mắc rối loạn tâm thần.
- Mối quan hệ trong gia đình khá đầm ấm. Kinh tế gia đình ổn.
IV/THĂM KHÁM
1.Toàn thân
-Mạch: 80 lần/phút
-Huyết áp:110/70 mmHg
-Nhiệt độ:37 oC
-Tần số thở: 19 lần/phút
-Tuyến giáp không lớn
2.Tim mạch – Hô hấp – Thận tiết niệu –Cơ xương khớp: chưa phát hiện bệnh lý
3. Tiêu hóa:
- Ăn uống kém, không ngon miệng.
- 13 ngày chưa đại tiện.
- Đau bụng âm ỉ, có cảm giác muốn đại tiện.
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy.
4.Thần kinh:

-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Không có dấu thần kinh khu trú
5.Tâm thần:
5.1.Biểu hiện chung
- Cách ăn mặc, tóc tai gọn gàng.
- Thường xuyên tự vệ sinh cá nhân.
5.2.Ý thức
Năng lực đinh hướng
-Không gian: biết được ở đâu
-Thời gian: biết được buổi nào
-Bản thân: biết được mình là ai
-Xung quanh: biết được mẹ là ai, sinh viên là ai…
5.3.Cảm xúc
- Cảm xúc ức chế : khí sắc giảm ( buồn rầu ủ rũ), mệt mỏi, không thấy hứng thú làm
việc, mất các hứng thú cũ.
- Lo âu
5.4. Cảm giác và tri giác
- Cảm giác bình thường, không có ảo giác


5.5.Tư duy
- Nói chậm
- Nói tập trung vào chủ đề không rườm rà, không tiếp tuyến, từ ngữ phổ thông ,tư duy
không bị ngắt quãng, không xung động, không nói năng thô lỗ, tục tĩu.
- Hỏi trả lời đúng chủ đề, không nói lặp, không đáp lặp lại, không nhại lời
- Ngôn ngữ rõ ràng, phổ thông, không bịa từ, không hỗn độn, không loạn ngữ pháp
- Không thấy sự sợ hãi, không thấy hoang tưởng bị hại ở bệnh nhân.
- Tư duy ức chế : có tư tưởng tự ti, tự buộc tội.
5.6.Hoạt động
Hoạt động có ý chí

- Vận động ức chế : vẻ mặt buồn, giọng nói trầm, đơn điệu, dáng điệu nghèo nàn, động
tác chậm, ít nói, nói chậm, vẻ mặt có chút biểu cảm.
Hoạt động bản năng
-Ăn uống kém.
5.7.Trí nhớ, trí tuệ
-Trí nhớ ngay lập tức: lặp lại tên bình thường
-Trí nhớ gần: lặp lại được 3 tên đồ vật không liên quan cách đó 5 phút
-Trí nhớ xa: nhớ được những chuyện trong quá khứ
V/CẬN LÂM SÀNG
1.Men gan ( 13/11/2015)
-SGOT:
26.17 U/L
-SGPT:
12.64 U/L
2.Điện não đồ( 13/11/2015)
-Giảm đồng bộ, ưu thế nhip beta.
3.Lưu huyết não ( 27/10/2015)
-Bình thường
4.ECG:( 13/11/2015)
-Nhịp xoang 79 lần/phút
-PR ngắn. ST dẹt
-Trục trung gian
5.Test tâm lý BECK/ZUNG (13/11/2015)
Beck TC : 15 → Trầm cảm vừa
6.Test trắc nghiệm RL giấc ngủ (13/11/2015)
- PSQI : 18 ➔ RL giấc ngủ nặng
7.Thang điểm trầm cảm rút gon BECK – 13 mục: (13/11/2015)
A1: Tôi cảm thấy rầu rĩ hoặc buồn bã
B0: tôi chẳng có chuyện gì đặc biệt để phải chán nản hoặc bi quan đối với tương lai
C1:Tôi có cảm tưởng rằng tôi đã thất bại trong cuộc sống của mình nhiều hơn so với phần lớn

mọi người xung quanh


D1:Tôi không thấy thích thú dễ chịu với hoàn cảnh xung quanh
E1 Tôi cảm thấy mình xấu xa tồi tệ gần như thường xuyên
F0 : Tôi không cảm thấy thất vọng về bản thân mình
G1: tôi có cảm giác chán sống
H0: tôi vẫn còn quan tâm đến người khác
I1: tôi cố gắng tránh phải quyết định 1 công việc nào đó
J2: tôi cảm thấy có 1 sự thay đổi thường xuyên về bề ngoài cơ thể mình và nó làm cho tôi có vẻ
xấu xí, vô duyên
K2: tôi phải cố gắng rất nhiều để làm dù là bất cứ việc gì
L3: tôi hoàn toàn không thề làm bất cứ việc nhỏ nào
M2: hiện tại tôi ăn thấy kém ngon miệng hơn so với trước đây rất nhiều
8.Thang điểm đánh giá chất lượng giất ngủ PITTSBURGH, trong tháng qua:
1/ giờ đi ngủ thường là 23h
2/ số phút chợp mắt thường là 2 h
3/ giờ thức giâc thường là 6h
4/ số giờ ngủ được mỗi đêm thường là 3-4h
VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1.TÓM TẮT
Bệnh nhân nữ 20 tuổi khởi bệnh các đây 6 tháng với các triệu chứng mất ngủ, giảm khí
sắc, ăn uống kém, gần đây tình trạng bệnh nặng hơn, không chịu ăn uống nên vào viện. Qua
thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp hỏi tiển sử em rút ra các hội chứng và dấu chứng
sau:
1. Hội chứng Rối loạn trầm cảm:
- Cảm xúc ức chế
- Tư duy ức chế
- Vận động ức chế
- Các triệu chứng kết hợp: mệt mỏi, đau đầu, táo bón, gầy ốm, mất ngủ, lo âu

2. Test trắc nghiệm tâm lý: Trầm cảm vừa
Test đánh giá giấc ngủ : RL giấc ngủ nặng
=>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Rối loạn Trầm cảm
2.BIỆN LUẬN
2.1.Chẩn đoán bệnh (Theo tiêu chuẩn ICD-10)
Về triệu chứng: - Bệnh nhân có cả 3 triệu chứng đặc trưng gồm: khí sắc trầm, mất mọi quan
tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.
- Có 5/7 triệu chứng phổ biến
- 2/5 tc ở mức độ nặng: Không ăn uống, mất ngủ cuối giấc.
Về thời gian: kéo dài 6 tháng.
Về ảnh hưởng của bệnh: Bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được.
Vậy, chẩn đoán: Trầm cảm mức độ nặng được xác định theo tiêu chuẩn của ICD-10.


2.5.Chẩn đoán phân biệt
-Rối loạn phân liệt cảm xúc: Không nghĩ đến ở bệnh nhân do không có các biểu hiện
của loạn thần đặc trưng trong TTPL như ảo thanh lời nói, hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng
kì quái…
- Các triệu chứng âm tính của TTPL: Không nghĩ đến do biểu hiện cảm xúc ở bệnh
nhân không phải là bang quan, thờ ơ, vô cảm giống như các tc(-) của TTPL mà là cảm giác
buồn rầu, chán nản, kèm các ý nghĩ tiêu cực.
2.4.Chẩn đoán nguyên nhân
Cho tới thời điểm hiện tại , có thể khẳng định trầm cảm ở bệnh nhân là nguyên phát chứ
không phải là một bệnh lý tâm thần nào khác có trầm cảm đi kèm do bệnh nhân không có biểu
hiện của các rối loạn tâm thần nào khác ngoài trầm cảm.
Trầm cảm ở bệnh nhân nguyên nhân do căn nguyên tâm lý do có sang chấn tâm lý về
mặt tình cảm rõ ràng từ bên ngoài tác động lên. Cụ thể bệnh nhân có vấn đề trong chuyện tình
cảm cần được chia sẻ, tuy nhiên gia đình, người thân không hiểu được tâm tư của bệnh nhân,
chỉ khuyên bảo những điều có phần hơi cứng nhắc, hơn nữa bệnh nhân bệnh nhân trước đây
sống hiền lành lại hay đọc nhiều truyện tình yêu phi thực tế nên dễ có cái nhìn lệch lạc về tình

yêu. Do đó bệnh nhân càng dễ cảm thấy thất vọng về bản thân và những người xung quanh, dẫn
đến buồn rầu, sống thu mình lại.
2.5 Biện luận điều trị:
- Điều trị bằng tâm lý liệu pháp là chủ yếu, tuy nhiên, tình trạng rối loạn giấc ngủ của
bệnh nhân nặng nề nên cần điều trị thuốc an thần, kết hợp thêm thuốc chống trầm cảm, chỉnh
khí sắc. Bên cạnh đó cần hỗ trợ về mặt dinh dưỡng tránh để bệnh nhân suy kiệt.
- Về liệu pháp tâm lý, cần có sự tương tác giữa bệnh nhân, gia đình và bác sĩ trị liệu, liệu
pháp tương tác cá nhân và liệu pháp nhận thức hành vi giúp bệnh nhân hiểu rõ, giải quyết được
phần nào những vấn đề rắc rối trong quan hệ cá nhân, giúp bệnh nhân nhận ra và sửa chữa
những niềm tin lệch lạc, những hành vi kém thích nghi để từ đó thay đổi tâm trạng, cải thiện
triệu chứng.
3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:
Trầm cảm mức độ nặng do căn nguyên tâm lý
VII.ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
-Diazepam 5mg x 01 viên (20h)
-Amitryptyline 25mg x 03 viên ( 8h-20h)
-Olanzapine 10mg x 01 viên (20h)
-Magiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h)
VIII/TIÊN LƯỢNG
1.Tiên lượng gần: Tốt
Đáp ứng điều trị: ăn uống được, giảm mất ngủ, hoạt bát hơn, tuân thủ điều trị, không còn
cảm thấy lo âu, căng thẳng, tuy nhiên khí sắc còn trầm, buồn.
2.Tiên lượng xa: Tốt


Nếu có thể giúp bệnh nhân vượt qua sang chấn tâm lý thì các triệu chứng trầm cảm hoàn
toàn có thể biến mất.
Bệnh nhân là nữ, mới mắc trầm cảm lần đầu, cuộc sống công việc của bệnh nhân trước
đây nhìn chung là tốt.
Bệnh nhân tuy được chẩn đoán là trầm cảm mức độ nặng nhưng qua điều trị thấy đáp

ứng tốt, các triệu chứng nặng trước đây như mất ngủ, chán ăn có dấu hiệu tốt lên.
IX/DỰ PHÒNG
Tăng cường các hoạt động vui chơi giải trí, hòa nhập xã hội tuy nhiên nên cho bệnh
nhân ngừng tạm thời công việc học tập lại để tránh căng thẳng, lo âu.

MỘT SỐ CÂU HỎI THẢO LUẬN (K ĐÁP ÁN)
1. Mô tả các khái niệm mất ngủ đầu giấc, giữa giấc, cuối giấc. Tình trạng mất ngủ ở bệnh nhân
đã kéo dài và bệnh nhân đã quen với tình trạng này, trong ngày bệnh nhân không thấy mệt mỏi
nhiều, vậy có cần điều trị không?
2. Mô tả và giải thích triệu chứng đau đầu ở bệnh nhân.
3. Bệnh nhân cảm thấy chậm chạp hơn, thấy mọi thứ nhanh hơn ➔ có phải là tri giác sai thực tại
hay không?
4. Giải thích triệu chứng Hoang tưởng bị hại lúc nhập viện.
5. Điều trị và theo dõi tình trạng táo bón ở bệnh nhân.
6. Tiêu chuẩn gì để chẩn đoán mức độ nặng ở bệnh nhân? Các triệu chứng phổ biến như thế nào
thì được gọi là nặng.
7. Liệu pháp âm nhạc ở bệnh nhân cụ thể là như thế nào
8. Phân biệt Tự ti, ý tưởng bị buộc tội và Hoang tưởng bị buộc tội.
9. Đánh giá trí nhớ, trí năng, tri giác ở bệnh nhân ntn?
10. Điện não đồ Giảm đồng bộ ưu thế beta nói lên điều gì?
11. Olanzapine điều trị nhằm mục đích gì?
12. Tiêu chuẩn để tiên lượng ở bệnh nhân.
13. Cần đưa bệnh Viêm tuyến giáp Hashimoto vào để theo dõi, chẩn đoán phân biệt hay không?
14. Test tâm lý ở đây có mục đích gì khi mà chẩn đoán đã dựa theo ICD-10
15.