BA dinh duong 0610

B. CHUN MƠN
1. Lý do vào viện:

Sốt, đi ngồi phân lỏng


2. Bệnh sử
Cách vào viện 5 ngày, trẻ xuất hiện sốt, sốt thành cơn, kèm
theo ho đờm trẻ được uống thuốc không rõ loại. Sau 2
ngày trẻ xuất hiện đi ngồi phân lỏng, nhiều nước, lợn gợn
phân, khơng lẫn nhầy, khơng lẫn máu, 5 lần/ngày. Khi đi
ngồi, trẻ khơng quấy khóc, khơng quặn mình. Trẻ cịn
sốt, cao nhất 39 độ, có đáp ứng với thuốc hạ sốt. Trẻ
khơng nơn, ăn uống kém, mệt -> vào viện.


3. Tiền sử
Sản khoa: Trẻ đủ tháng, đẻ mổ, đẻ ra khóc ngay. Cân nặng

lúc sinh là 3,1kg. PARA 1001
Tiêm chủng: đầy đủ theo lịch chủng đủ mở rộng, vaccine
rotavirus, phế cầu
Bệnh lý: 1 đợt tiêu chảy nhiễm khuẩn cách vv 20 ngày, điều
trị 12 ngày tại viện tỉnh, sau đtrị trẻ đi ngồi phân sệt, khơng
nhầy máu, 4 lần/ngày
Ni dưỡng: 0-6 tháng tuổi: bú mẹ hoàn toàn
từ 6 tháng tuổi : bú mẹ trung bình 8 lần/ngày, mỗi lần 10-15
phút. Sau bú trẻ ngủ ngoan, Khơng quấy khóc,
Ăn bột bổ sung: 1 bữa/ ngày.
Tăng 2 kg trong 5 tháng (5.3 kg 3/2020-7.3kg 8/2020)

3. Tiền sử
- Sản khoa: Trẻ là con lần 2, PARA 2002, thai 39w đẻ
mổ chủ động, cân nặng khi sinh 2.9kg, sau sinh đẻ ra
khóc ngay, khơng tím
- Phát triển tâm thần vận động: biết nói 2 từ đơn
Biết đi, chưa biết chạy
- Tiêm chủng: đã tiêm phòng đầy đủ
- Dinh dưỡng: Bú mẹ kết hợp với sữa ngoài
- Gia đình: khơng phát hiện ai xung quanh có biểu hiện
bệnh đường tiêu hóa, khơng có bệnh lí di truyền khác


4. Khám hiện tại
1. Khám toàn thân:
 Trẻ tỉnh A/AVPU
 Thể trạng: Cân nặng 9.2 kg. Chiều dài nằm???
 DHST: nhiệt độ: 38.7 độ, mạch 125 l/p , nhịp thở:
25l/p, SpO2: 98%
 Da, niêm mạc hồng,
 Không phù, không xuất huyết dưới da
 Dấu hiệu mất nước (+): Quấy khóc, mắt trũng, khóc
khơng nước mắt, mơi khơ, uống nước háo hức


2. Tiêu hóa
 Bụng mềm, khơng chướng
 Gan lách khơng sờ thấy
 Khơng thấy có khối, khơng có quai ruột nổi
 Hậu môn da đỏ nhiều

 Phân: vàng, nhiều nước, lợn gợn phân, lượng
ít, đi 5l/ ngày


4. Khám hiện tại
2. Tim mạch
 Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở
 Mỏm tim kls V, 1cm ngoài đường vú trái
 Nhịp tim đều, tần số 125l/p
 Khơng phát hiện tiếng tim bệnh lý
 Khơng có tiếng thổi bất thường
 Mạch quay bắt rõ


4. Khám hiện tại
3. Hô hấp
Trẻ tự thở, môi hồng
Kiểu thở bình thường, khơng co kéo cơ hơ hấp phụ,
khơng RLLN
Phổi thơng khí tốt, đều hai bên
Khơng thấy rales
4. Thần kinh:
HCMN(-), HCTALNS(-)
Thóp phẳng
Khơng yếu liệt, trương lực cơ 2 bên đều
5. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


5. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 15 tháng tuổi, vào viện vì sốt, đi ngồi phân

lỏng. Bệnh diễn biến 5 ngày nay. Qua thăm khám và
hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
Phân lỏng, nhiều nước, lợn gợn phân, không nhầy,
không máu, 5l/ngày
Dấu hiệu mất nước (+): quấy khóc, mắt trũng, khóc
khơng nước măt, uống háo hức
Sốt 38.7
Ko suy dinh dưỡng : Cân nặng 9.2 kg
Bụng mềm, không chướng
Các cq khác chưa phát hiện bất thường


6. Chẩn đốn sơ bộ
Tiêu chảy cấp – Có dấu hiệu mất nước –
Theo dõi do nhiễm khuẩn


7. Đề xuất cận lâm sàng







Soi phân: BC, HC, KST
cặn dư phân
Cấy phân tìm Shigela. Salmonella,EAEC, EIEC
Test nhanh tìm rotavirus, adeno virus
CTM: BC ( BC NEU, LYM, BC ưa acid), HC, HCT

SHM:CRP, điện giải đồ, glucose


Kết quả:

- Soi phân: HC (-), BC (++)
Rotavirus (-), Adenovirus (-)
- CTM: BC: 11,12 G/L; %NEUT: 55; %LYM: 31,2
HC: 4,7 T/L; HGB: 118 g/L; MCV: 71,8 fL; MCH:
25,1 pg
- SHM: CRP: 6.17 mg/L


Chẩn đốn xác định
Tiêu chảy cấp có dấu hiệu mất nước


9. Điều trị
Nguyên tắc:
Bồi phụ nước điện giải
Dinh dưỡng hợp lí
Bổ sung vitamin , khống chất
Chỉ định dùng kháng sinh


9. Điều trị:







Bù nước theo phác đồ B: trẻ nặng 9 kg, bù
675ml oresol trong 4h, cho trẻ uống từng thìa 12 phút/lần.
Ở viện: Ringer Glucose 5% x 500ml TMC x 30
giọt/phút.
Bổ sung kẽm:
Men tiêu hóa: Domuvar x 2 ống/ngày chia 2 lần
Kháng sinh: ceftriaxon