ba huyet hoc

II. Chuyên môn
1. Lý do vào viện: Nổi ban xuất huyết
2. Bệnh sử:
Bệnh ngày thứ 3. Khởi phát bằng xuất hiện nốt xuất huyết ở chân, tự nhiên, màu sắc và kích thước
khơng đồng đều ,khơng quấy khóc,ban mọc tăng dần ,ở chân, tay , bụng , lưng tính chất như trên,
khơng có xuất huyết niêm mạc, củng mạc , không nôn trớ máu ,đại tiện phân vàng, tiểu nước tiểu
vàng trong, không ho, không sốt =>> vv Nhi TW


3. Tiền sử
*Bản thân
- Sản khoa:
Con lần 2, PARA 2002. Thai 39 tuần ,sinh thường, cân nặng khi sinh 3000g, sau sinh khóc
ngay.
Khơng phát hiện bất thường trong thai kỳ, không làm sàng lọc trước sinh.
- Dinh dưỡng:
Trẻ bú mẹ hoàn toàn
- Phát triển tinh thần vận động: trẻ biết hóng chuyện,cổ vững , chưa lẫy =>> bình thường
- Tiêm chủng:
Vaccine phòng VGB, Lao, 2 mũi 6 trong 1.
- Tiền sử bệnh tật: cách 7 ngày sốt sau tiêm phòng mũi 6 trong 1 thứ 2 đã dùng paracetamol.


3. Tiền sử
*Gia đình:
- Các thành viên khác trong gia đình chưa phát hiện bất thường về miễn dịch , huyết học


4.2. Khám
a. Toàn thân
- Trẻ tỉnh táo

- Chiều cao: 56 cm, cân nặng 5,3 kg
- Da niêm mạc hồng
- Các nốt xuất huyết rải rác ở da chân, tay, lưng , bụng , đa hình thái , đa lứa tuổi
khơng có xuất huyết niêm mạc
=>> Mức độ 2
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- DHST:
Mạch: 138ck/p
Nhiệt độ: 36.8oC
Nhịp thở: 38 lần/p nhiệt đọ : 37


b. Bộ phận:
*Thần kinh:
- Trẻ tỉnh A/AVPU
- Khơng có DHTKKT
- Khơng có HCMN
- Khơng có HCTALNS
*Tuần hồn:
- Mỏm tim đập ở kls IV đường vú T
- Tiếng T1, T2 rõ. Tần số 138l\p
- Khơng có tiếng tim bệnh lý.
- Mạch bẹn bắt rõ
*Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, nhịp thở 38l/p
- Phổi thơng khí đều 2 bên, khơng rale


*Tiêu hóa:
- Bụng mềm, khơng chướng

- Gan lách khơng to
*Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường


5. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ nữ 03 tháng tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện vì nổi ban xuất huyết . Bệnh ngày thứ 3. Qua thăm
khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- Có HC xuất huyết : tự nhiên, đa hình thái đa lứa tuổi ở chân tay lưng bụng
khơng có xuất huyết niêm mạc
độ 2
- HC thiếu mau khơng có
- Gan lách khơng to
- Tiền sử : nhiễm khuẩn, dị ứng, sử dụng thuốc , gia đình chưa phát hiện bất thường


6. Chẩn đoán sơ bộ: TD Xuất huyết giảm tiểu cầu vơ căn
7. Chẩn đốn phân biệt:
- Suy tủy : giảm 1 dòng tiểu cầu
- Tăng tiểu cầu
- Rối loạn chức năng tiểu cầu


8. Cận lâm sàng:
- Chỉ định : TPTBMNB, ĐMCB, Độ kết tập tiểu cầu
- Công thức máu:

Hb

MCV

MCH

MCHC

BC

%BCTT

%LYM

TC

102 g/L

80L

26.2 pg

330 g/L

11 G/L

23%

59%

13 G/L

PT(%)

PT(s)

PT(inr)

APTT s

APTT b/c

Fibrinogen

93%

11.4s

1.05

34,6

1.08

1.76g/L

- Đông máu:


9. Chẩn đoán xác định: Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn- gđ cấp
10. Điều trị:
- Liệu pháp corticoid 3-4 ngày
methyprednisolon 4mg/kg truyền TM
- Theo dõi tình trạng xuất huyết