Bệnh án giao ban tiêu hóa 06102020

II Chun mơn
Lí do vào viện: Nơn, Đi ngồi phân lỏng nhiều lần
2. Bệnh sử:
 Cách vào viện 2 ngày, trẻ xuất hiện nôn nhiều, nôn sau ăn, nôn
ra thức ăn và dịch tiêu hóa kèm đại tiện phân lỏng nước 6-7
lần/ ngày tràn bỉm, phân vàng, không nhầy máu, khơng sốt.
Gia đình tự cho uống chống nơn, kháng sinh và ORS không đỡ
=> nhập viện.
 Hiện tại, vào viện 10h
Trẻ tỉnh, chơi ngoan
Cịn đi ngồi phân lỏng, khơng lẫn nhầy máu, ngày 6-7 lần, số
lượng ít
Nơn 6-7 lần trong ngày, không sốt.
1.


3/ Tiền sử
3.1.Bản thân:
 Sản khoa: con lần 4, đẻ mổ, đủ tháng 38w cân nặng lúc sinh
3200g, trẻ đẻ ra khóc ngay.
Lúc mang thai mẹ đi khám thai định kì, khơng phát hiện bất
thường.
 Dinh dưỡng: Trẻ ăn cháo 3 bữa trên ngày mỗi lần khoảng
250 ml, kèm sữa công thức và hoa quả. Cân nặng tăng đều
trong thời gian phát triển.
 Phát triển tâm thần vận động: Phù hợp với tuổi
3.2. Gia đình:
Chưa phát hiện bất thường. Đợt này khơng có ai
bị tiêu chảy.

4/ Khám thực thể
Khám lúc vào viện:
 Trẻ tỉnh, không sốt
 Dấu hiệu mất nước (+): Uống háo hức, mắt





trũng, mơi khơ
Refill <2s
Tim đều, phổi thơng khí tốt, khơng rale
Bụng mềm, gan lách không to
Mạch ngoại vi bắt rõ


4/ Khám thực thể
 Khám hiện tại

4.1. Toàn thân
 Trẻ tỉnh, chơi ngoan
 Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ 36.7 độC
Nhịp thở: 25l/ phút
Mạch 120 l/ phút
 Khơng có dấu hiệu mất nước: mắt trũng ít, nếp
véo da mất nhanh, khơng khát.
 Da, niêm mạc hồng, không xuất huyết dưới da
 Refill <2s, đầu chi ấm
 Không phù

4.2. Tiêu hóa
- Miệng họng: mềm, ướt. Lưỡi sạch. Họng không đỏ.
- Bụng mềm, không chướng

- Gan, lách không to
- Phân lỏng són, số lượng ít màu vàng khơng nhầy máu.
4.3. Hơ hấp:
- Trẻ tự thở, đường thở thơng thống, không rút lõm lồng

ngực, không sử dụng cơ hô hấp phụ, lồng ngực di động
đều theo nhịp thở, tần số 25l/ phút
- Phổi rì rào phế nang rõ, khơng rales
4.4. Tim mạch:
 Lồng ngực cân đối, mỏm tim ở KLS V đường giữa đòn (T)
 Tim đều, T1, T2 rõ, không phát hiện tiếng thổi bất thường
 Mạch bẹn bắt rõ, đều 2 bên


4.5. Thần kinh:
 Trẻ tỉnh táo, phản xạ tốt
 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
4.6. Các bộ phận khác: chưa phát hiện gì bất thường


5 Tóm tắt bệnh án
Trẻ nữ, 17 tháng tuổi, vào viện vì Nơn, đi ngồi phân lỏng

nhiều lần. Bệnh diễn biến 2 ngày nay.

Hiện tại, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng,
triệu chứng sau:
Trẻ tỉnh táo
 Đại tiện phân lỏng 6-7 lần/ ngày: Phân vàng không nhầy

máu số lượng mỗi lần ít.
 Có dấu hiệu mất nước
 HC Nôn: Nôn 6-7 lần sau ăn ra thức ăn + dịch tiêu hóa.
 HCNT(-)
TS gia đình: khơng ai mắc tiêu chảy đợt này. Chế độ ăn
không thay đổi bất thường


6/ Chẩn đốn sơ bộ
Tiêu chảy cấp có mất nước theo dõi do rotavirus.


7/ Cận lâm sàng
7.1/ Đề xuất cận lâm sàng
 Soi phân (HC, BC, KST, vi nấm)
 Cặn dư phân
 Mất nước: ĐGĐ
 Công thức máu (BC, công thức BC)
 SHM: CRP


7.2/ Kết quả xét nghiệm
Soi phân HC (-), BC(-)
Vi nấm soi tươi trong phân (-), Đơn bào đường ruột soi tươi (-)
Test nhanh Rotavirus(-), Adenovirus(-)

Cặn dư phân: Hạt mỡ(+), tinh bột, sợi cơ (-). pH: 5,0
CTM:
o BC 10,74 G/l, %NEUT 59.2 %
o HGB: 149 g/l (tăng) HC: 5.46 T/l (tăng) PLT 580 G/L (tăng)

HCT: 41.7% (tăng) MCV 76.4 fL, MCH 27.3pg
CRP: 4.7 mg/L
Na+: 139 mmol/l
K+: 4.4 mmol/l
Cl-: 109 mmol/l


8/Chẩn đốn xác định
Tiêu chảy cấp có mất nước do virus


9/ Điều trị
9.1. Nguyên tắc điều trị
Bồi phụ nước điện giải (phác đồ B)
Đảm bảo dinh dưỡng và vệ sinh
Bổ sung kẽm

9.2. Điều trị cụ thể
- Cho trẻ ăn sữa theo nhu cầu
 Bù nước:
 Oresol ALTTT 400 ml uống đổ thìa trong 4 tiếng
 Oresol ALTTT 50-100ml sau mỗi lần trẻ nơn hoặc

đi ngồi
 Ringerglucose 5% x 500ml truyền TM 80 ml/h

- L-Bio F
x
02 gói, uống chia 2 lần/ ngày
- Kẽm 10mg (ZinC)
x
02 gói, uống 2 lần/ ngày