Bệnh án giao ban sơ sinh 06 10 2020

B. CHUN MƠN

1.
2.

Lí do vào viện: vàng da, bú kém, chậm tăng cân
Bệnh sử :

Trẻ con lần 1, tiền thai Para 0000, đẻ thường, đẻ non 36 tuần 4 ngày do rỉ ối, chuyển dạ đẻ sau rỉ ối
1,5 ngày, khơng cd kéo dài, 2700g, đẻ ra khóc ngay. Ngày 3 trước ra viện trẻ được khám thấy vàng da
vùng mặt, được bác sĩ tư vấn về theo dõi. Ngày 5 trẻ vàng da xuống tới thân mình và tay chân, vào
viện sản nhi Hưng Yên được chỉ định chiếu đèn 7 ngày (ngày 5-11), vàng da có giảm, chỉ còn vùng
mặt, Bil <200 -> ra viện.


Bệnh sử ( Tiếp)

Về nhà 5 ngày mẹ lại thấy trẻ vàng da tăng dần, vàng như màu nghệ, vàng cả mặt, thân mình, tay
chân và vàng mắt. Trẻ bú mẹ hồn tồn, bú được, đại tiểu tiện bình thường. Mẹ thấy trẻ chậm tăng
cân (tiêm phòng lao lúc 20 ngày tuổi cân 2800g). Trẻ khơng được điều trị gì


Bệnh sử ( Tiếp)

Cách vào viện 5 ngày trẻ quấy nhiều, bú kém hơn, trẻ khơng sốt, khơng ho, cịn vàng mắt, vàng da
đến tay chân, đại tiểu tiện bình thường -> vào viện NHP
Tại viện, trẻ được chẩn đoán NKSS, điều trị kháng sinh ampicilin + tobramycin, cho bú mẹ theo nhu
cầu.
Hiện tại vào viện ngày thứ 5, trẻ cịn vàng da đến tay, chân, khơng sốt, bú được, tiểu trong, phân
vàng hoa cà hoa cải, ngày qua cân 2700g.

3. Tiền sử
- Tiền sử sản khoa:
   + Trẻ con lần 1, tiền thai Para 0000, đẻ thường, đẻ non 36 tuần 4 ngày do rỉ ối, cd đẻ sau rỉ ối 1.5 ngày, 2700g, đẻ ra
khóc ngay.
   + Q trình mang thai của mẹ: Mẹ bị sốt lúc mang thai 2 tháng, dùng thuốc hạ sốt. Khám thai định kì, chưa phát
hiện bất thường. Trước và sau đẻ mẹ trẻ không sốt, không viêm nhiễm âm đạo.
- Tiền sử bệnh tật: Vàng da sau sinh phát hiện từ ngày thứ 3, chiếu đèn 7 ngày (từ ngày 5-11) tại BV sản nhi Hưng Yên.
- Tiêm chủng: trẻ đã được tiêm vaccin VGB ngay sau sinh, tiên BCG lúc 20 ngày tuổi


3. Tiền sử
- Tiền sử gia đình và xung quanh: trong gia đình khơng có ai bị bệnh gan mật, bệnh máu di truyền
- Dinh dưỡng và phát triển thể chất: trẻ bú mẹ hoàn toàn, bú theo nhu cầu, 8-10 lần/ngày đêm, trẻ chậm tăng cân:
cân nặng lúc sinh 2700g, cân nặng lúc 20 ngày  2800g, cân nặng lúc vào viện (27 ngày) 2900g, cân nặng đo hôm qua
(30 ngày): 2700g
- Đặc điểm phát triển tâm thần, vận động: trẻ bú mút tốt, ít đáp ứng tiếng động, cịn các pxss


4. Khám bệnh
4.1. Khám lúc vào viện
- Trẻ tỉnh, thóp phẳng, không sốt 36.8C
- Tự thở, môi hồng, SpO2 98%
- Vàng da V1 -> V4, vàng mắt?
- PXSS (+)
- Bụng mềm, bú tốt
- Gan lách không to
- Tiểu được, phân vàng
- Phổi thơng khí đều 2 bên, khơng rales
- Tim đều, mạch rõ, đầu chi ấm, refill <2s

- Cân nặng: 2900g


4. Khám bệnh
4.2. Khám hiện tại – toàn thân
- Trẻ tỉnh, không sốt, bú được
- Cân nặng:  2700g (< -3SD) -> suy dinh dưỡng nặng
- Chiều cao nằm
- Mạch: 140 lần/phút, nhịp thở: 48 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 oC
- Vàng da V1 -> V5, vàng sáng, vàng củng mạc mắt
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại vi khơng sờ thấy.
- Lơng, tóc, móng: chưa phát hiện bất thường.


4. Khám bệnh
4.2. Khám hiện tại – bộ phận
+ Thần kinh
- Trẻ tỉnh A/AVPU
- Thóp phẳng, đường kính 2.2cm, khơng giãn đường liên khớp.
- Còn các phản xạ sơ sinh: phản xạ bú mút, phản xạ tìm kiếm, phản xạ cầm nắm, (moro, bước đi?)
- Tứ chi gấp tự nhiên, gáy mềm.


4. Khám bệnh
4.2. Khám hiện tại – bộ phận
+ Tiêu hóa
- Miệng họng sạch, khơng sưng đỏ
- Bụng mềm, khơng chướng

- Gan lách không to

- Phân vàng hoa cà hoa cải
+ Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Thở đều, nhịp thở 48 lần/phút
- Rì rào phế nang đều ở 2 bên phổi, không rales


4. Khám bệnh
4.2. Khám hiện tại – bộ phận
+ Tim mạch
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 1cm
- Nhịp tim: 140 lần/phút
- T1, T2 rõ, khơng có tiếng tim bất thường.
- Mạch bẹn, cánh tay bắt rõ, đầu chi ấm, refill <2s
+ Cơ quan sinh dục ngoài: trẻ nữ
+ Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường


5. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nữ, 31 ngày tuổi, vào viện vì vàng da, bú kém, chậm tăng cân. Vàng da xuất hiện từ 3 ngày tuổi, đã được chiếu đèn 7 ngày (từ ngày 5-11).
Sau chiếu trẻ còn vàng da, chưa được điều trị gì thêm, cách vào viện 5 ngày trẻ quấy nhiều, bú kém. Hiện ngày thứ 5 sau vào viện,   qua hỏi bệnh
và thăm khám phát hiện triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng vàng da: vàng sáng, V1 -> V5, vàng củng mạc mắt, nước tiểu trong, phân vàng
- Hội chứng thiếu máu (-): Da đỏ, niêm mạc hồng
- Hội chứng nhiễm trùng (+/-): trẻ không sốt, trc vào viện bú kém, quấy nhiều
- Triêụ chứng thần kinh: còn phản xạ sơ sinh, tứ chi gấp tự nhiên, gáy mềm, thóp phẳng. Bú kém, quấy trước vào vào viện
- Triệu chứng tiêu hoá: Bụng không chướng, gan lách không to, bú được, không nơn trớ, đại tiện bình thường

-Cân nặng (30 ngày tuổi) : 2700g
-Tâm thần vận động: trẻ ít đáp ứng tiếng động
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
- tiền sử: đẻ non 36w4d do rỉ ối trc chuyển dạ 1.5 ngày, cân nặng lúc sinh 2700g, mẹ bị sốt lúc thai 2 tháng, uống hạ sốt.


6. Chẩn đoán sơ bộ

Vàng da sơ sinh kéo dài chưa rõ nguyên nhân - TD do tăng Bil tự do/ suy dinh dưỡng nặng


7. ĐỀ XUẤT CLS

- CTM, CRP
- Chức năng gan, mức độ huỷ hoại TB gan: AST, ALT, Pr toàn phần, PT
- Chuyển hoá Bil: Bil TT/TP
- Bài tiết mật: ALP, GGT
- Chức năng tuyến giáp: TSH, FT4
- Điện giải đồ
- Vi sinh: Cấy máu, TORCH, HbsAg
- CĐHA: SA tim (trẻ đẻ non, siêu âm tuyến dưới cịn ƠĐM), SA ổ bụng


CLS đã có
2/10:
CTM: HC/Hb/HCT/MCV/MCH/RDW: 4.56/166/0.485/106.5/36.3/16
BC/NEU%/LYM% (2/10): 7.32/31/49
TC: 49 -> 143 (6/10)
SHM:

-> 241.4 (6/10)

Đơng máu: PT 81%
HbsAg test nhanh: âm tính
Siêu âm bụng, siêu âm tim: chưa phát hiện bất thường


CLS đã có

5/10:
Miễn dịch:

6/10:
Điện giải đồ: bình thường
CRP: 0.88, CTM, SHM


Chẩn đoán xác định

Vàng da kéo dài tăng Bilirubin tự do – Suy dinh dưỡng nặng – Nhiễm trùng sơ sinh CMV (+), HSV (+),
Rubella(+)


Điều trị

-

Kháng sinh: Ampicillin + Tobramycin
Cụ thể:
Ampicillin 150mg tiêm TMC x 2 lần/ngày

Tobramycin 15mg tiêm TM 1 lần/ngày

-

Dinh dưỡng: sữa mẹ