BA dinh duong 0710

B. CHUN MƠN
1.

Lý do vào viện:
Nơn, đi ngồi phân lỏng


2. Bệnh sử
Cách vào viện 1 ngày, trẻ xuất hiện nôn, 20 lần /ngày, nôn ra thức ăn kèm dịch vàng, khơng lẫn máu.
Sau 8h, Trẻ đi ngồi phân lỏng, nhiều nước, lợn gợn phân, không lẫn nhầy, không lẫn máu, 3
lần/ngày. Khi đi ngồi, trẻ khơng quấy khóc, khơng quặn mình. Trẻ kích thích quấy khóc, khơng sốt,
khơng ăn uống được -> vào viện


3. Tiền sử
Sản khoa: Trẻ đủ tháng, đẻ thường, đẻ ra khóc ngay. Cân nặng lúc sinh là 3 kg. PARA 1001
Tiêm chủng: đầy đủ theo lịch chủng đủ mở rộng
Tiêm phịng vaccine rotavirus, phế cầu

Ni dưỡng:
+ 0-6 tháng tuổi: bú mẹ hoàn toàn
+ từ 6 tháng tuổi : trẻ uống sữa công thức 140ml/lần, ngày 6-7 lần. Ăn cháo bổ sung: 2 bữa/
ngày.
+ Không tăng cân trong 3 tháng này


3. Tiền sử




Phát triển tâm thần vận động: bình thường
Bệnh lí: Chưa phát hiện gì bất thường
Dịch tễ: trẻ đi nhà trẻ, chưa phát hiện trẻ xung quanh có biểu hiện đường tiêu hóa

- Gia đình: khơng phát hiện ai xung quanh có biểu hiện bệnh đường tiêu hóa


4. Khám lúc vào viện:









Trẻ tỉnh, kích thích quấy khóc
t = 38,4 độ C, mạch 152 l/ph, HA = 90/60 mmHg
Đi ngồi phân lỏng nước, khơng nhầy máu
Nơn ra sữa, dịch vàng, số lượng ít
Dấu hiệu mất nước (+): Quấy khóc, mắt trũng,mơi khơ, uống nước háo hức
Bụng mềm , gan lách không to
Tim đều, không tiếng tim bất thường ,chi ấm
Phổi thơng khí rõ, khơng rale


4. Khám hiện tại
1. Khám toàn thân:




Trẻ tỉnh A/AVPU
Thể trạng: Cân nặng: 10 kg (-2SD – 0SD)
Chiều dài nằm?






DHST: nhiệt độ: 36.9 độ, mạch 120 l/p , nhịp thở: 35l/p, SpO2: 98%
Da, niêm mạc hồng, đầu chi ấm , nếp véo da mất nhanh
Dấu hiệu mất nước (-)
Không phù, không xuất huyết dưới da


2. Tiêu hóa






Bụng mềm, khơng chướng
Gan lách khơng sờ thấy
Khơng thấy có khối, khơng có quai ruột nổi
Phân: vàng, nhiều nước, lợn gợn phân, số lượng ít, đi 3l/ ngày

4. Khám hiện tại
2. Tim mạch








Lồng ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở
Mỏm tim kls V, 1cm ngoài đường vú trái
Nhịp tim đều, tần số 119l/p
Không phát hiện tiếng tim bệnh lý
Khơng có tiếng thổi bất thường
Mạch quay bắt rõ


4. Khám hiện tại
3. Hô hấp

Trẻ tự thở, môi hồng
Kiểu thở bình thường, khơng co kéo cơ hơ hấp phụ, khơng RLLN
Phổi thơng khí tốt, đều hai bên
Khơng thấy rales
4. Thần kinh:

HCMN(-), HCTALNS(-)
Không yếu liệt, trương lực cơ 2 bên đều

5. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường


5. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 17 tháng tuổi, vào viện vì nơn, đi ngồi phân lỏng. Bệnh diễn biến 2
ngày nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng
sau:

Nôn ra sữa và dịch vàng, số lượng ít 20 lần/ngày
Phân lỏng, nhiều nước, lợn gợn phân, không nhầy, không máu, 3l/ngày
Dấu hiệu mất nước (+): kích thích quấy khóc, uống háo hức, mắt trũng, nếp véo
da mất nhanh

trẻ sốt từng cơn,

cao nhất 38.4 độ C, trong cơn sốt trẻ mệt , ngoài cơn trẻ tỉnh

tiếp xúc tốt

Ko suy dinh dưỡng : Cân nặng 10 kg (-2 SD – 0SD)
Bụng mềm, không chướng
Các cq khác chưa phát hiện bất thường


6. Chẩn đốn sơ bộ
Tiêu chảy cấp – Có dấu hiệu mất nước- TD do virus


7. Đề xuất cận lâm sàng







Soi phân: BC, HC, KST
cặn dư phân
Test nhanh tìm rotavirus, adeno virus
CTM: BC ( BC NEU, LYM, BC ưa acid), HC, HCT
SHM:CRP, điện giải đồ, glucose


CLS đã có


Vi sinh:

+ soi phân: hồng cầu, bạch cầu (-)
đơn bào đường ruột (-)
vi nấm (-)
+ Cặn dư phân: tinh bột (-)
PH=6
hạt mỡ (-)
sợi cơ (+)


CLS đã có


CTM: BC: 11,61G/L; %NEUT: 72,1; %LYM: 22,5

HC: 4,63 T/L; HGB: 122 g/L; MCV: 74,3 fL; MCH: 26,3 pg




SHM: CRP: 9.97 mg/L
SA OB: Quai ruột giãn, lòng chứa nhiều dịch, nhu động tăng


Chẩn đốn xác định
Tiêu chảy cấp có dấu hiệu mất nước


9. Điều trị
Nguyên tắc:

Cho trẻ nhập viện
Bồi phụ nước điện giải
Dinh dưỡng hợp lí
Bổ sung vitamin , khống chất
Chỉ định dùng kháng sinh


9. Điều trị:


Bù nước theo phác đồ B: trẻ nặng 10 kg, bù 750 ml oresol trong 4h, cho trẻ uống
từng thìa 1-2 phút/lần.
Ở viện: Ringer Glucose 5% x 500ml TMC x 20 giọt/phút.





Thuốc chống nơn:
Hidrasec 30mg x 1,5 gói uống mỗi lần ½ gói, ngày 3 lần
Bổ sung kẽm:
Zinc-kid 70mg x 2 gói uống mỗi lần 1 gói, ngày 2 lần



Men tiêu hóa:
L- Bio x 2 gói

uống mỗi lần 1 gói, ngày 2 lần