benh an mien dich 7102020

CHUN MƠN
1. LÝ DO VÀO VIỆN: khó thỏ, đau bụng
2. BỆNH SỬ:
Trẻ được chẩn đoán hen phế quản tại bệnh viện tỉnh, được dùng ventolin xịt cắt cơn, chưa được dự phịng thuốc gì khác. Ngày qua
trẻ xuất hiện ho từng cơn, ho nhiều về đêm và sáng, kèm theo khó thở, đau bụng thượng vị, trẻ khơng sốt, đại tiểu tiện bình
thường => nhập viện
Khám lúc vào viện:
- Trẻ tỉnh, khơng sốt
- Ho từng cơn, ít đờm
- NT 30l/p, không co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 96%
- Phổi rale rít, rale ngáy 2 bên
- Tim đều ts 90l/p, T1 T2 rõ
- Bụng mềm, ấn đau thượng vị, PƯTB(-)


3. TIỀN SỬ:
a. Bản thân:
- Con lần 1, tiền thai PARA 1001, đẻ thường đủ tháng khóc ngay, Psinh=2700g
- Quá trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh lý nào
- Phát triển tâm thần - vận động: bình thường so với độ tuồi
- Tiêm chủng: đầy đủ
- Bệnh lý:
+ 01/09/2020, trẻ bị ho, GĐ mua thuốc ho(không rõ loại), sau uống tím tái, ngất lịm => vào BV tỉnh CĐ sốc phản vệ độ 3, điều trị 3
ngày(thở oxy) cho ra viện
+ Cơn khó thở từ 1 năm nay, 5 đợt từ 1 tháng trước CĐ hen PQ(BV tỉnh) kê thuốc xịt cắt cơn tại nhà
- Dị ứng:
+ Nổi mày đay do thay đổi thời tiết từ vài tháng tuổi
+ Dị ứng ong(cháo ong), nhộng, tơm đồng
b. Gia đình: Bố bị dị ứng cua

4. KHÁM VÀO VIỆN:
a. Trước khí dung:
- Trẻ tỉnh, nói được câu dài
- Không sốt
- Trẻ tự thở, SpO2 88-89%
- Phổi thơng khí 2 bên kém, rale rít, rale ngáy
- Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp
- Tim đều ts 130l/p, mạch quay đều, bắt rõ
- Bụng mềm, không chướng, gan lách không to
- Đau bụng khi ho nhiều, hết đau khi hết ho


* Xử trí: Khí dung (tăng ventolin 1 �1.5 ống), TD tồn trạng
1
b. Sau khí dung:
- Trẻ tự thở, SpO2 90%
- Phổi thơng khí khá hơn, cịn rale rít, rale ngáy
- Thở nhanh
- Tim đều ts 130l/p


5. KHÁM HIỆN TẠI:
a. Toàn trạng:
- Trẻ tỉnh
- DHST: Nhịp thở 30l/p; M 115l/p; nhiệt độ 37oC, Sp02 96%
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- P = 27kg

b. Bộ phận:
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
+ Không co kéo cơ hô hấp phụ
+ Ho nhiều về đêm, có đờm
+ Cịn khị khè ít
+ Rale rít rải rác đáy phổi P


- Tim mạch:
+ Mỏm tim KLS 5 đường giữa đòn T, không ổ đập bất thường
+ T1 T2 rõ, ts 115l/p
+ Không tiếng thổi bất thường
+ Mạch ngoại vi bắt rõ, chi ấm, refill <2s
- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, di động theo nhịp thở
+ Đau bụng âm ỉ, ấn đau thượng vị
+ PƯTB(-)
+ Gan lách không to
- Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường


TĨM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 9 tuổi vào viện vì khó thở, đau bụng, bệnh diễn biến 2 ngày nay. Qua
hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu chứng sau:
- HC suy hô hấp: NT nhanh 30l/p, có co kéo cơ hơ hấp phụ, spO2 88-89% (hiện tại 96%)
- HC viêm long đường hô hấp trên: ho từng cơn, có đờm, cịn khị khè
- Triệu chứng hơ hấp:
+ Cơn khó thở: nặng về đêm và sáng, trong cơn nói được câu dài

+ Phổi rale rít, rale ngáy 2 bên phổi(hiện cịn rale rít đáy phổi P)
+ Có đáp ứng với ventolin
- Đau bụng thượng vị, đau âm ỉ, tăng khi ho, PƯTB(-)
Tiền sử: Điều trị HPQ tại BV tỉnh 1 tháng trước
Dị ứng: Nổi mày đay do thời tiết, dị ứng ong, nhộng, tôm đồng


CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Hen phế quản - TD viêm dạ dày


CẬN LÂM SÀNG
* CTM:

WBC: 11.19 G/L
%Neu: 84.5%
%Lym: 10.2%
RBC: 6.26 T/L
HGB: 131 g/L
HCT: 41.4%
MCV: 66.1 fL
MCH: 20.9 pg
PLT: 463 G/L

* CRP: 5.57 mg/L


CẬN LÂM SÀNG
* XQ

CẬN LÂM SÀNG
* SA ổ bụng: Hình ảnh siêu âm ổ bụng chưa phát hiện bất thường
* NS tai mũi họng:
- Tai: bt
- Mũi:
+ P: khe, sàn mũi đọng dịch nhầy mủ, khơng có dị hình giải phẫu
+ T: khe, sàn mũi đọng dịch nhầy mủ, khơng có dị hình giải phẫu
- Vòm họng: bt
=> KL: Viêm mũi xoang
* Đề xuất thêm: IgE, nội soi dạ dày


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Cơn hen phế quản cấp - Viêm dạ dày


ĐIỀU TRỊ
* Nguyên tắc:
- Cắt cơn hen cấp
- Dự phòng hen
- Điều trị viêm dạ dày
* Thuốc:
- Methylprednisolon 40mg x 25mg truyền TM
-Ventolin 2,5mg x 01 ống + Pulmicort 0,5mg x 01 ống khí dung
- Esomeprasol 40mg x 25mg truyền TM
- Singulair 5mg x 01 viên uống tối
- Combivent x 01 ống khí dung xen kẽ Ventolin