PHÂN LOẠI BỆNH BẠCH CẦU CẤPBẰNG DẤU ẤN MIỄN DỊCH TẾ BÀO ppsx

PHÂN LOẠI BỆNH BẠCH CẦU CẤP
BẰNG DẤU ẤN MIỄN DỊCH TẾ BÀO

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Ứng dụng kỹ thuật xác định dấu ấn miễn dịch để
chẩn đoán chính xác phân loại dưới nhóm của bệnh bạch cầu cấp và xem xét tính
khả thi của việc đánh giá bệnh tồn lưu ác tính.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang. Sử dụng bộ kit 3 màu
huỳnh quang của hãng Becton Dickinson (Mỹ) và máy Flow Cytometry Facs
Calibur, tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân bạch cầu cấp tại bệnh viện Truyền
máu Huyết Học từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2006.
Kết quả: Tổng số 220 bệnh nhân (bn) bạch cầu cấp: 117 bn được chẩn
đoán bạch cầu cấp vùng tủy (AML), 98 bn bạch cầu cấp dòng lympho (ALL), và 5
bn Biphenotype. Trong đó, ở trẻ em có 62,92% là ALL và 34,83% AML. Ngược
lại, ở người lớn có 65,65% AML và 32,06% ALL. Các thể bệnh thường gặp trong
nhóm ALL là B-precursor (62,25%) và T-ALL (20,41%); trong nhóm AML là
30,77% M2, 23,93% M1, và 20,51% M4. Có 52,73% bệnh nhân mang dấu ấn dị
loại, thường gặp nhất là CD13, CD15, GLY A, CD33, CD4, CD19, CD5, CD22.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có thể so sánh với các nghiên cứu khác.
Kết luận: Phân tích dấu ấn miễn dịch tế bào có thể xác định rõ các thể
bệnh bạch cầu cấp, hạn chế sai sót khi chẩn đoán bằng hình thái học. Thêm vào
đó, tần suất xuất hiện thường xuyên của các dấu ấn dị loại cho thấy tính khả thi
của việc đánh giá tồn lưu tế bào ác tính sau mỗi đợt điều trị để tiên lượng bệnh.
ABSTRACT
Objective: Application of immunophenotyping to clasify differrent
subtypes of acute leukemia and to estimate the feasibility in evaluating minimal
residual disease.
Method: Cross-sectional research. From Jan. 2005 to Dec. 2006, we used
3-colour-fluorescence panel of Becton Dickinson Company (USA) and Flow
Cytometry Facs Calibur machine to immunophenotype 220 patients with acute
leukemia at Blood Transfusion and Hematology Hospital.

Results: The results as follows: 117 patients with AML, 98 patients with
ALL, và 5 patients with biphenotypic leukemia. There were 62.92% ALL and
34.83% AML in children, 65.65% AML and 32.06% ALL in adults. The common
subtypes were 62.25% B-precursor, 20.41% T-ALL in ALL; 30.77% M2, 23.93%
M1, 20.51% M4 in AML. There was 52.73% cases with aberrant
immunophenotypes mostly CD13, CD15, GLY A, CD33, CD4, CD19, CD5,
CD22. Our results may be comparable with other studies.
Conclusion: Immunophenotyping can determine the subtypes of acute
leukemia and to decrease errors of morphologic classification. In addition, the
frequent expression of aberrant markers is feasible to evaluate minimal residual
disease.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ 1976, việc chẩn đoán và phân loại bệnh bạch cầu cấp hoàn toàn dựa trên
hình thái học và hoá học tế bào theo tiêu chuẩn phân loại của FAB (French –
American- British). Gần đây trên thế giới, việc xác định dấu ấn miễn dịch bằng kỹ
thuật tế bào dòng chảy đã được ứng dụng nhằm phân loại các phụ nhóm của bệnh
bạch cầu cấp như: B-ALL (bạch cầu cấp dòng lympho T), T-ALL (bạch cầu cấp
dòng lympho B), AML (bạch cầu cấp dòng tủy), đặc biệt là những trường hợp
không biệt hóa,
(9,10,12)
Và thực tế việc chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp hiện nay đòi
hỏi phải phối hợp nhiều tiêu chuẩn đánh giá khác nhau về hình thái học, dấu ấn
miễn dịch, di truyền tế bào, và đặc điểm lâm sàng để có chẩn đoán chính xác
(3,8,13)
.
Tại bệnh viện Truyền máu Huyết học, tp HCM chúng tôi đã áp dụng kỹ
thuật xác định dấu ấn miễn dịch trong chẩn đoán bắt đầu từ cuối năm 1999, và
trong những năm tiếp theo kỹ thuật này ngày càng hoàn thiện. Từ năm 2005,
chúng tôi áp dụng thường qui kỹ thuật này với bộ kit phân loại đầy đủ hơn để chẩn
đoán và phân loại chính xác bệnh bạch cầu cấp đồng thời ứng dụng để phát hiện

các dấu ấn dị loại nhằm làm cơ sở đánh giá bệnh ác tính tồn lưu tối thiểu (MRD)
sau điều trị giúp tiên lượng khả năng tái phát bệnh.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp tại BV Truyền Máu Huyết
Học TP.HCM (từ tháng 1/2005 đến tháng 12/2006).
Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Khám lâm sàng hướng tới bệnh bạch cầu cấp.
- Có kết quả huyết đồ.
- Có kết quả tủy đồ chẩn đoán xác định bệnh bạch cầu cấp.
- Chỉ tiến hành khảo sát dấu ấn miễn dịch ở mẫu máu ngoại vi có số nguyên bào
(blast) ≥ 50% hay mẫu tủy có blast ≥ 30%.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân đã được điều trị.
- Lượng dịch tủy xương < 500 µl.
- Mẫu tủy lẫn nhiều máu hay ít tế bào.
Thuốc thử
Của hãng BECTON DICKINSON (Mỹ).
Sử dụng panel 3 màu huỳnh quang gồm:
- Fluorescein Isothiocyanate (FITC).
- Phycoerythrin (PE).
- Per CP.
Qui trình thực hiện
- Sử dụng máu toàn phần có blast ≥ 50% trong chống đông EDTA hay mẫu
tủy co blast ≥ 30% trong chống đông ACD hay Heparin.
- Chuẩn bị 10 ống đựng mẫu máu hoặc mẫu tủy, đánh số thứ tự và lần lượt
ủ với các thuốc thử như sau:
ỐNG

FICT PE

PER
CP
1 IgG
2a
IgG
1
CD
45
2 CD
45
CD
14
CD
45
3 CD 3

CD
19
CD
45
4 CD
10
CD 4

CD
45
5 CD
20
CD
22

CD
45
6 CD 7

CD
33
CD
45
7 HLA-
DR
CD
13
CD
45
8 CD
15
CD 5

CD
45
9 CD
61
GlyA

CD
45
10 CD
34
CD2

CD
45
- Sau khi ủ với các thuốc thử, mẫu được phân tích trên máy Flow
Cytometry Facs Calibur với các phần mềm chuyên biệt để phân tích và thống kê
trên hệ thống máy tính Macintos Quadra 650.
- Dựa trên các biểu đồ có 3 thông số CD 45 FITC, SIDE SCATTER và CD
45 PerCP cho phép phân khu 4 quần thể tế bào bình thường: lymphocyte,
monocyte, granulocyte, hồng cầu nhân và quần thể tế bào blast. Kế tiếp, dựa vào
các dấu ấn miễn dịch của quần thể tế bào blast để xác định thể bạch cầu cấp dựa
vào bảng phân loại trên.
Tiêu chuẩn xếp loại bệnh
AML Bạch cầu cấp dòng tủy
(3, 8, 14)


C
D 13
C
D 33
H
LA-DR
C
D 34
C
D 15
C
D 45
C
D 14
C

D
41/61
G
LY A
M
0
+
+
+

+
++
-

+

-
-
-

-

M
1
+
+
+

+
-

/+
+

-

-

-

M
2
+
+
+

+
/-
+
++
+

-

-

-

M
3
+

+
- -
/+
+
++
+

-

-

-

M
4
+
+
+

-
/+
+
+

+
-

-

M

+
+
+

+
+
+

+
-

-

5 /- ++
M
6
-
/+
+
/-
+

+
-

Y
ẾU
-

-

+
++
M
7
-
+
/-
+

+
-

-

-

+
++
-

ALL Bạch cầu cấp dòng lympho
(2, 6, 10, 16)


D 10 D 19 D 20
C
D 22 R
C
D 34 D 2 D 3 D 4 D 5 D 7

B
-
Precur
sor
/+
-
+
++
P
re-B /-
-
-
B
-ALL /-
+
++
-
T
-ALL /-
-
/+
-
/+
Ghi chú: -/+: âm tính nhiều hơn dương tính.
+/-: dương tính nhiều hơn âm tính.
Ngưỡng dương tính: > 30% đối với các dấu ấn dòng tủy, > 20% đối với các
dấu ấn dòng lympho.
BI PHENOTYPE
Hội đủ 2 tiêu chuẩn:
1. CD 34 +++ (bắt buộc).

2. ít nhất có 2 dấu ấn miễn dịch dòng tủy: CD 13, CD 33, CD 14 và 2 dấu
ấn miễn dịch của dòng lympho (lympho B: CD 10, CD 19 hoặc lympho T: CD 2,
CD 5) dương tính tương đương với quần thể blast.
Phân tích số liệu
Số liệu được thu thập, xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS.
KẾT QUẢ
Kết quả tổng quát
Tổng số trường hợp thu thập được: 220 ca

tần

số
t
ỉ lệ
%
nam: 103 46,82
nữ: 117 53,18
tổng cộng 220 100
Giới
tính
tỉ lệ nam/nữ:

1/1,14 (0,96)
aml: 117 53,18B
ệnh
lý
all: 98 44,55

tần

số
t
ỉ lệ
%
biphenotype:

5 2,27
tổng cộng 220 100
tỉ lệ aml/all:

1,14/1 (1,14)
Nhận xét: nam ít hơn nữ, bệnh AML nhiều hơn ALL.
Phân bố kết quả dấu ấn miễn dịch theo tuổi

TUỔ
I
≤
15 t
≥
16 t
tổn
g cộng
t
ỉ lệ
%
Th
eo y văn
M0 3

5 8 6,84

3-
5%*
AML
M1 4

23

28

23,9
3
15-
20%*

TUỔ
I
≤
15 t
≥
16 t
tổn
g cộng
t
ỉ lệ
%
Th
eo y văn
M2
1

0
26

36

30,7
7
25-
23%*
M3 4

9 13

11,1
1
5-
10%*
M4 6

18

24

20,5
1
20-
30%*
M5 1

0 1 0,85

2-
9%*
M6 2

2 4 3,42

3-
5%*

M7 1

2 3 2,56

3-
12%*

TUỔ
I
≤
15 t
≥
16 t
tổn
g cộng
t
ỉ lệ
%
Th
eo y văn

TỔN
G
3
1
86

11
7
100,
00

B-
precursor
3
2
29

61

62,2
5
63-
68%**
PRE-
B
6

1 7 7,14

9-

16%**
PRE-
T
1

1 2 2,04

1-
6%**
B-
ALL
5

3 8 8,16

3-
4%**
ALL
T-
ALL
1
2
8 20

20,4
1
12-
18%**

TUỔ

I
≤
15 t
≥
16 t
tổn
g cộng
t
ỉ lệ
%
Th
eo y văn
TỔN
G CỘNG
5
6
42

98

100,
00

Biphenoty
pe
2

3 5 2,27

Tổng
cộng

8
9
13
1
22
0
100
Ghi chú: * theo HEMATOLOGY basic principles and practice
(7)
** theo
Williams HEMATOLOGY
(10)

Nhận xét: AML-M2, M4, M1 có tỉ lệ cao ở người lớn > 15 tuổi, ALL phân
typ B-precursor, T-ALL có tỉ lệ cao tương đương nhau ở cả người lớn và trẻ em.
Phân bố kết quả dấu ấn miễn dịch theo giới tính
Phân loại dòng tế bào Giới Tổn
g c
ộng

T
ỉ lệ
%

Na
m
N

ữ
M0 3 5 8 6,84
M1 18 10

28 23,93

M2 11 25

36 30,77

M3 8 5 13 11,11

M4 14 10

24 20,51

M5 1 0 1 0,85
M6 3 1 4 3,42
AML
M7 2 1 3 2,56
Giới
Phân loại dòng tế bào
Na
m
N
ữ
Tổn
g cộng
T
ỉ lệ

%
TỔNG
CỘNG
62 56

117

100,0
0
B-
PRECURSOR
24 37

61 62,25

PRE-B 3 4 7 7,14
PRE-T 1 1 2 2,04
B-ALL 3 5 8 8,16
ALL
T-ALL 8 12

20 20,41

Giới
Phân loại dòng tế bào
Na
m
N
ữ
Tổn

g cộng
T
ỉ lệ
%
TỔNG
CỘNG
39 59

98
100,0
0
Biphenoty
pe
2 3 5 2,27
Tổng
Cộng
103

11
7
220

100
Nhận xét: các dòng xuất hiện với tần suất cao theo thứ tự là AML-M2, M4,
M1, B-PRECURSOR, T-ALL, tương đương nhau ở cả 2 giới.
So sánh kết quả chẩn đoán tủy đồ và immunophenotyping
Tủy đồ
T
ần
số

Immuno
phenotyping
T
ần
số
Tủy đồ
T
ần
số
Immuno
phenotyping
T
ần
số
Theo dõi
AML
58
Theo dõi
AML 0
M0 0 M0 2
M1 1 M1 8
M2 24 M2 62
M3 4 M3 13
M4 5 M4 24
M5 8 M5 1
M6 8 M6 4
Tủy đồ
T
ần
số

Immuno
phenotyping
T
ần
số
M7 0 M7 3
Tổng cộng 108

Tổng cộng 117


Theo Dõi
ALL
62
theo dõi
ALL
0
ALL-L1 1 B-precursor

37
ALL-L2 30 PRE-B 7
ALL-3 1 PRE-T 2
B-ALL 32
T-ALL 20
Tủy đồ
T
ần
số
Immuno
phenotyping

T
ần
số
Tổng cộng 101

Tổng cộng 89
Biphenotype

2 Biphenotype 5
Không phân
biệt được AML v
à
ALL
9
Không phân
biệt được AML v
à
ALL 0
Tổng cộng 220

Tổng cộng 103

Nhận xét: có sự sai biệt lớn khi phân định type trong chẩn đoán giữa tủy đồ
và Immunotyping.
Dấu ấn dị loại
Có 116 trường hợp xuất hiện dấu ấn dị loại (chiếm 52,73%).
Số lượng dấu ấn dị loại xuất hiện

Tần
số

T
ỉ lệ
%
Có 1 d
ấu
ấn
65 56,04
Có 2 d
ấu
ấn 38 32,76
Có 3 –
5
dấu ấn
13 11,21
Tổng
cộng
116 100
Nhận xét: đa phần xuất hiện thêm 1 dấu ấn dị loại.
Sự xuất hiện của các dấu ấn dị loại trong bệnh bạch cầu cấp:
Dấu
ấn
Precursor
B-ALL
B-ALL

T-
ALL
AML

dòng

tủy

CD13

65,56% 52,13% 0,5% ++
CD15

13,51% 6,25% 0,5% ++
GLYA

35,14% 31,25% 0,5% ++
CD33

16,21% 12,5% 0,5% ++
dòng lympho
CD 4 8,1% 9,38% ++ 28,2%
CD 5 2,7% 0 ++ 6,0%
CD19

++ ++ 0,5% 7,69%
CD
22
++ ++ 0 5,13%
Nhận xét: những dấu ấn dòng tủy thường gặp trong ALL là CD13, GLYA,
CD33, CD15. Những dấu ấn dòng lympho thường xuất hiện trong AML là CD4,
CD5, CD19, CD22.
BÀN LUẬN
Phân tích phân bố benh bạch cầu cấp theo tuổi
Chúng tôi ghi nhận:
- Trẻ em ≤ 15 tuổi: đa số là thể bệnh ALL (56/89 trường hợp – 62,92%),

chủ yếu là B-precursor và T-ALL. Bên cạnh đó cũng có một số không nhỏ bệnh
nhân trẻ em mắc chứng AML (31/89 trường hợp – 34,83%), chủ yếu là type M2
và M4. Ngoài ra còn có 2 trường hợp Biphenotypic (2/89 – 2,25%).
- Người lớn (từ 16 tuổi trở lên): đa số là AML (86/131 – 65,65%), Thể bệnh
thường gặp nhất là M2 (30,77%), các thể bệnh khác lần lượt là M1 (23,93%), M4
(20,51%). Bên cạnh đó có khoảng 1/3 bệnh nhân được xác định ALL (42/131 –
32,06%), chủ yếu cũng là B-precursor và T-ALL. Ngoài ra còn có 3 trường hợp
Biphenotypic (3/131 – 2,29%).
- Trong nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML), thể M2 thường gặp
nhiều nhất (chiếm 30,77% bệnh lý AML), kế đến là M1 (chiếm 23,93%), M4
(20,51%). Điều này phù hợp với kết quả nước ngoài
(1, 7, 11)
. Không có sự khác biệt
giữa nam và nữ (p<0,05).
- Tuy nhiên, nhờ có kỹ thuật này, chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt lớn
giữa kết quả hình thái học và dấu ấn miễn dịch, 8 trường hợp M0 (6,84%) và 3
trường hợp M7 (2,56%) trong khi hình thái học không phát hiện được. Và đặc biệt
là có 58 trường hợp hình thái học chẩn đoán AML nhưng không rõ phân loại type,
và 9 trường hợp phức tạp không phân định được AML hay ALL, tất cả những
trường hợp này đều được làm rõ bằng dấu ấn miễn dịch.
- Trong nhóm bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (ALL), số lượng bệnh nhân
gần bằng nhau giữa hai nhóm tuổi (57% <16 tuổi và 43% > 16 tuổi). Các type
thường gặp là B-precursor (62,25%) và T-ALL (20,41%). Không có sự khác biệt
giữa nam và nữ (p<0,05). Chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt khi so sánh
với các tác giả nước ngoài, B-precursor thường gặp với tỉ lệ cao ở cả người lớn và
trẻ em (63-68%), tiếp đến là T-ALL và Pre-B. Pre-B thường gặp ở trẻ em hơn, và
ngược lại T-ALL có tần suất cao hơn ở người lớn.
(5, 10, 12)